Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы.
1.1. Родовой и видовой состав микроорганизмов возбудителей внутрибольничных пневмоний у больных реанимационного профиля
1.2. Современные методы микробиологической и иммунологической диагностики внутрибольничной пневмонии
Собственные исследования
Глава 2. Материалы и методы и характер изученных обработки результатов 40
2.1. Методы взятия материала для бактериологического исследования
2.2. Методы бактериологического исследования 33
2.3. Лабораторно-клинические критерии диагностики пневмонии, количество биологических материалов
2.4. Методы статистической исследования
Глава 3. Данные микробиологического мониторинга возбудителей внутрибольничных пневмоний за многолетний период (1996-2005 гг.) Количество больных с внутрибольничной пневмонией при неотложной патологии в подразделениях различного профиля Встречаемость и чувствительность к антибактериальным препаратам ведущих возбудителей внутрибольничной пневмонии
Глава 4. Мониторинг микрофлоры нижних дыхательных путей у больных в нейрохирургической, общей и ожоговой реанимации
4.1. Микрофлора нижних дыхательных путей у больных с внутричерепными кровоизлияниями различной этиологии 61
4.2. Микрофлора нижних дыхательных путей у больных с политравмой 70
4.3. Микрофлора нижних дыхательных путей у больных с ингаляционной травмой
Обсуждение результатов 87
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы 105
- Родовой и видовой состав микроорганизмов возбудителей внутрибольничных пневмоний у больных реанимационного профиля
- Методы бактериологического исследования
- Микрофлора нижних дыхательных путей у больных с внутричерепными кровоизлияниями различной этиологии
- Микрофлора нижних дыхательных путей у больных с политравмой
Введение к работе
Инфекционные заболевания и осложнения занимают одно из ведущих мест в патологии человека (53, 128). Важная роль принадлежит гнойно-септическим заболеваниям, в том числе внутрибольничным, вызванным как эндогенной микрофлорой, так и устойчивыми к антибиотикам госпитальными штаммами возбудителей (19, 30, 33, 38, 117). Несмотря на то, что в последние годы значительно повысилась эффективность комплексного лечения больных с жизнеугрожающими состояниями, отмечается увеличение количества пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями (ГВЗ),.в частности, с внутрибольничной пневмонией (ВБП) - одним из ведущих осложнений у госпитализированных в отделения реанимации (30, 47, 48, 60, 115).
Специфическими факторами риска развития пневмонии являются: интубация; проведение искусственной вентиляции легких; поражения центральной нервной системы, в частности, влияющие на функцию дыхания; травмы грудной клетки; нарушения микробиоценоза верхних дыхательных путей; хронические легочные заболевания. Именно их обычно указывают в качестве основных причин, способствующих возникновению внутрибольничных пневмоний (15, 18, 108, 109).
Известно, что внутрибольничная пневмония развивается у 0,5-15% госпитализированных больных, а в отделениях реанимации и интенсивной терапии у 15 — 20 %. Возникновение внутрибольничной пневмонии увеличивает продолжительность пребывания больных в стационаре на 4 - 13 дней, приводя к существенному экономическому ущербу (7, ПО, 125).
В структуре нозокомиальных инфекций ВБП занимает второе место по распространенности и первое по причинам летального исхода (от 8% до 70%) (4, 47, 68, 84, 101, 106, 111, 116). У пациентов, находящихся на искуственной вентиляции легких, вероятность развития пневмоний возрастает в 20 раз (73, 83, 88). Летальность при внутрибольничных пневмониях составляет 8 - 20%, а при сочетанной патологии достигает ЗО - 33%, причем у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), может достигать 40-70% (26, 27, 39, 48, 63, 68).
Отсутствует единое мнение о ведущей этиологической роли различных микроорганизмов в возникновении ВБП в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) (4, 30). Неясным остается также вопрос о характере и роли микробной колонизации нижних дыхательных путей (НДП) у больных, находящихся на лечении в отделениях реанимации.
Цель исследования
Изучить микрофлору нижних дыхательных путей у больных с пневмонией в динамике лечения в отделениях реанимации.
Задачи исследования
1. Оценить распространенность внутрибольничной пневмонии среди других гнойно-воспалительных заболеваний в различных отделениях реанимации стационара скорой помощи;
2. изучить видовой состав микрофлоры нижних дыхательных путей у больных с внутрибольничной пневмонией и без нее в динамике их лечения в нейрохирургической, общей и ожоговой реанимации;
3. провести сравнительный анализ частоты встречаемости среди ведущих возбудителей пневмонии штаммов микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам, применяемым в клинической практике;
4. оценить способность микроорганизмов разной таксономической принадлежности к сосуществованию в отделяемом нижних дыхательных путей больных во время их лечения в нейрохирургической, общей и ожоговой реанимации.
Научная новизна
Впервые проанализированы данные мониторинга возбудителей ГВЗ за десятилетний период (1996-2005гг.) и отмечены индивидуальные особенности встречаемости ведущих возбудителей ВБП в различных реанимационных отделениях стационара. Выявлено широкое распространение пневмонии смешанной микробной этиологии с преобладанием ассоциаций Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa или S. aureus и Klebsiella spp.
Обнаружено, что в динамике лечения больных с пневмонией этиологическая роль S.aureus и других ее возбудителей (P. aeruginosa, других неферментирующих микроорганизмов, Е.соИ и проч.) возрастает. В группе пациентов без пневмонии частота выявления этиологически значимых микроорганизмов, за исключением Klebsiella spp., снижается.
Выявлена взаимосвязь значений коэффициентов экологической общности как возбудителей инфекции, так и представителей индигенной флоры верхних дыхательных путей, и возникновения ВБП.
Практическая значимость работы
Установлено, что в нейрохирургической, общей и ожоговой реанимации возбудителями пневмонии являются микроорганизмы различной таксономической принадлежности, отличающиеся по лекарственной чувствительности.
С помощью данных компьютерного мониторинга определены антибиотики, наиболее эффективные in vitro в отношении ведущих возбудителей ВБП, характерных для каждого из рассмотренных отделений реанимации. Установлена целесообразность тестирования основных механизмов устойчивости ведущих возбудителей пневмоний к антибиотикам. Полученные при изучении микрофлоры отделяемого нижних дыхательных путей данные о высоком уровне лекарственной устойчивости выделяемых микроорганизмов предполагают целесообразность использования в комплексном лечении больных реанимационных отделений пробиотических и симбиотических препаратов.
Положения, выносимые на защиту
1. Нижние дыхательные пути больных, находящихся на лечении в отделениях реанимации, как при пневмонии, так и без нее часто содержат микроорганизмы в
диагностически значимом количестве (от 103 до 105, в зависимости от вида исследуемого материала).
2. У больных с различными травматическими повреждениями в период лечения в реанимационных отделениях внутрибольничная пневмония чаще протекает как смешанная инфекция. Присутствие в отделяемом нижних дыхательных путей больных ассоциаций S. aureus и Pseudomonas spp. или S. aureus и Klebsiella spp. уже в первые дни пребывания в ОРИТ, характерно для развития пневмонии и является неблагоприятным прогностическим признаком.
3. Для пациентов, у которых не развилась пневмония, в отделеляемом нижних дыхательных путей характерно наличие оральных Streptococcus spp. и других представителей нормофлоры верхних дыхательных путей.
4. Экологическую общность микроорганизмов в отделяемом нижних дыхательных путей больных без пневмонии характеризуют меньшие значения коэффициента Жаккарда, чем при пневмонии, что свидетельствует о более выраженной антагонистической активности микроорганизмов у больных контрольной группы.
Апробация материалов диссертации
Апробация работы проведена на совместном заседании проблемно-плановой комиссии №2 НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ММА им. И.М. Сеченова и МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (протокол № 1 от 28 июня 2007 г.). Основные результаты работы доложены и обсуждены на четвертой и пятой научно-практических конференциях «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» (Москва, 13-14 апреля 2006 г., и 5-6 апреля 2007г.), на заседании секции медицинской и фармацевтической микробиологии Московского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (20 марта 2007г).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования используются в лекциях для интернов и ординаторов, а также в клинических подразделениях института НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Материалы диссертации учтены при составлении информационных писем Департамента Здравоохранения Правительства Москвы «Местное лечение ингаляционной травмы». М. -2003 г. и «О мерах профилактики инфекционных осложнений у пострадавших с сочетанной травмой в период реанимации», М. - 2007 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, из которых 6 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 115 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 60 источников отечественных и 68 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 13 рисунками.
Родовой и видовой состав микроорганизмов возбудителей внутрибольничных пневмоний у больных реанимационного профиля
Пневмония это инфекционно-воспалительное поражение легочной ткани, ее распираторных отделов (альвеолит). В стандартах диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких дано следующее определение: "Пневмония -инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаления и экссудацией паренхимы". Клинически сходные поражения легких не инфекционной этиологии называют пневмонитами (20, 39, 42).
Внутрибольничными (нозокомиальными, госпитальными) пневмониями называют острые инфекционные заболевания нижнего отдела дыхательных путей, возникшие у пациентов в результате их поступления в стационар или обращения за помощью в лечебно-профилактическое учреждение другого типа. Обычно они начинаются не ранее, чем через 48 часов после госпитализации (15, 20, 36, 39, 127).
Внутрибольничные пневмонии развиваются у 0,5-15% госпитализированных больных, а в отделениях реанимации и интенсивной терапии у 15 -20 % (115). Пневмонии являются одной из основных нозологических форм внутрибольничных инфекций (ВБИ). Их доля составляет от 10 до 25 % от всех случаев внутрибольничных инфекций (30, 37, 54, ПО). При этом в структуре нозокомиальных инфекций они занимают второе место по распространенности и первое по причинам летального исхода (4, 28,47, 68, 84, 101, 106, 111, 116). Вероятность возникновения пневмоний достигает 5 -10 на 1000 госпитализированных, причем у отдельных контингентов больных она колеблется от 33 до 71% (47, 66).
Существует, однако, мнение, что заболеваемость внутрибольничными пневмониями завышена И за них принимают другие заболевания со сходной клинической картиной, например, инфаркт легкого (71,115).
Факторы риска возникновения внутрибольничных пневмоний можно подразделить на общие и специфические для данного заболевания. Из общих факторов, следует указать на нарушения функции муковисцеральной системы. Большое значение имеют длительность пребывания больного в стационаре, в частности, в отделении интенсивной терапии; тяжесть травмы или хирургического вмешательства; пожилой, возраст; наличие иммунодефицита и антибиотикотерапия (4, 25).
Специфическими факторами риска развития ВБП являются: проведение искусственной вентиляции легких; поражения центральной нервной системы, в частности, влияющие на функцию дыхания; травмы грудной клетки; нарушения микробиоценоза верхних дыхательных путей; интубация (15, 18, 83,109).
У больных, находящихся на искусственной вентиляции легких, увеличение риска возникновения пневмоний пропорционально длительности аппаратного дыхания (30). Однако имеются данные (87), что в первые 5 суток вероятность их развития составляет 3,3%, в интервале с 5-х по 10-е сутки она ниже - 2,3%, и уменьшается к 15-м суткам до 1,3%.
Возникновение внутрибольничной пневмонии увеличивает продолжительность пребывания больных в стационаре на 4 - 13 дней, приводя к существенному экономическому ущербу (7, 110, 125).
Летальность при внутрибольничной пневмонии составляет 8 - 20%, а в группах больных с сочетанной патологией она достигает 30 - 33%. В среднем, в отделениях реанимации и интенсивной терапии летальность составляет 26%, причем у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, может достигать 40-70% (26, 27, 48, 63, 68).
Наиболее вероятными возбудителями при ранних пневмониях у пациентов, не получавших антибиотики, являются Haemophius influenzae типа "b" (Hib), Streptococcus pneumoniae, S. aureus, представители различньтх родов семейства Enterobacteriaceae и Branchamella catarrhalis. При поздних пневмониях у больных, получающих лечение антибиотиками, ведущими возбудителями являются S. aureus, Enterobacteriaceae, В. catarrhalis, P. aeruginosa, Acinetobacter spp., облигатно-анаэробные бактерии, грибы и простейшие (4, 5, 35, 44, 107, 124). По мнению Дж. Бартлетт (4), наибольшей проблемой бактериологической диагностики нозокомиальных пневмоний являются не ложноотрицательные, а ложноположительные результаты. Следует с осторожностью относиться и даже игнорировать информацию о роли в легочной патологии Staphylococcus epidermidis, Micrococcus spp., Enterococcus spp., грамположительных палочек (кроме нокардий), гемофильных палочек (кроме Н. influenzae) и дрожжеподобных грибов. Аналогичного мнения придерживаются и другие авторы (35, 107).
Основным из разделов классификации пневмоний является этиологическая, в частности должен быть установлен ее возбудитель или возбудители (в случаях смешанных инфекций). В действующем в России нормативном документе (39) в качестве наиболее частых возбудителей госпитальной пневмонии указаны: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis; Legionella pneumophila, Haemophilus influenzae, анаэробы, вирусы, Aspergillus, Candida, Pneumocystis carini.
Имеются данные о полимикробном характере внебольничных и большинства госпитальных пневмоний, причем анаэробные микроорганизмы, в том числе в смешанных популяциях с аэробными, обнаруживают у 35-50% пациентов, (30, 47, 65, 121). При пневмониях смешанной этиологии летальность достигает 23,6% (113). Большая, чем при пневмониях смешанной этиологии, летальность была только при заболеваниях, вызванных S. aureus (31,8%), Е. coli (35,3%), Klebsiella spp. (35,7%) и P. aeruginosa (61,1%). При пневмониях, вызванных Streptococcus spp., в том числе S. pneumoniae, Proteus spp., Chlamydia spp., Mycoplasma spp., вирусами и легионеллами летальность была значительно ниже.
Кондратенко Г.П. с соавт. (23) выделяют два типа смешанных популяций микроорганизмов - этиологический и неэтиологический. Первый характеризует выявление в мокроте высоких концентраций двух видов микроорганизмов, второй -присутствие одного микроорганизма в большом количестве, а другого в малом. Этиологически значимые ассоциации появлялись в мокроте больных с низкими показателями неспецифической резистентности. Наиболее часто, по мнению А.Н. Кокосова (20), возбудителями внутрибольничных пневмоний являются Staphylococcus spp., Klebsiella spp. и Pseudomonas spp. Другие исследователи указывают на ведущую этиологическую роль не только этих, но и других микроорганизмов, что вероятно, обусловлено наблюдением за отличающимися контингентами пациентов и использованием различных способов микробиологического исследования. Этими же причинами обусловлены противоречия и в результатах ряда исследований, крометого, в них отсутствуют данные о распространенности смешанных инфекций при внутрибольничных пневмониях, хотя А.И. Синопальников (47) считает, что эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что не менее половины внутрибольничных пневмоний вызваны более чем одним микроорганизмом. Кроме того, если при внебольничных пневмониях отмечена зависимость распространенности от климатических факторов, то при госпитальных эта проблема не изучена.: Следует отметить, что в работе М. Fine с соавторами (113), как и в других известных нам источниках, отсутствует четкая доказательная база того, что Р. aeruginosa, например, привела к летальному исходу заболевания, а не явилась следствием иммунодепрессивного состояния у ослабленного пациента, подвергающегося, к тому же, селективному воздействию антибиотикотерапии.
Одни исследователи считают, что при внутрибольничных пневмониях основными возбудителями являются Staphylococcus spp., в том числе и некоагулиругощие плазму, Klebsiella spp. и Pseudomonas spp. Другие авторы указывают на частое обнаружение облигатно-анаэробных микроорганизмов, S. pneumoniae и Н. influenzae (15,110, 123).
Легочную патологию иногда вызывают и облигатно-анаэробные микроорганизмы, такие как Fusobacterium nucleatum, облигатно-анаэробные грамположительные кокки, анаэробные Corynebacterium spp. Для анаэробных пневмоний характерно вялое течение, локализация в нижнем сегменте чаще правого легкого, абсцедирование (119), причем они являются типичным примером аспирационной пневмонии, чаще встречающихся при внебольничных заболеваниях (15). В условиях стационара анаэробные пневмонии обычно развиваются после операций на органах брюшной полости, а так лее у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии. В норме у человека во время глубокого сна так же происходит аспирация секрета из верхних в нижние дыхательные пути. При этом аспирируется небольшое его количество, содержащее нормальную рото - фарингиальную микрофлору, что не приводит к возникновению инфекции нижних дыхательных путей (109).
Б.А. Шендеровым (56) проведена работа по обобщению многочисленных данных о микрофлоре дыхательных путей человека. Можно считать установленным, что гортань, трахея, бронхи, бронхиолы и альвеолы у здоровых людей стерильны. Индигенная микрофлора носовых ходов в основном представлена Micrococcus spp., Neisseria spp., Staphylococcus spp;, а в начальных отделах и пропионибактериями. В области носоглотки кроме перечисленной микрофлоры обычно присутствуют Branchamella spp., Streptococcus spp., Haemophilus spp. и различные облигатные анаэробы. Микрофлора полости рта представлена более чем 300 видами микроорганизмов, в основном анаэробных, причем их количество в слюне может превышать 109 КОЕ/мл и содержать условно-патогенные энтеробактерии, гемофильные палочки. Наиболее колонизирована ротоглотка, особенно миндалины. К постоянным обитателям слизистой глотки относят S. pneumoniae, Streptococcus spp. (кроме S. pyogenes), Enterococcus faecalis и представители родов Actinomyces, Bacteroides, Fusobacterium, Haemophilus, Micrococcus, Neisseria, Peptostreptococcus, Staphylococcus, Veillonella. Эти микроорганизмы обнаружены у 90 - 100% обследованных в количестве 103"4 КОЕ /мл. Транзиторное носительство, добавочные и случайные микроорганизмы выявлены не более чем у 50% лиц и их количество не превышало 104 КОЕ/мл. К этим микроорганизмам отнесены наряду с различными облигатными анаэробами представители родов Bacillus, Corynebacterium, Lactobacillus и Bifidumbacterium. Кроме того, среди спектра их представителей указаны Moraxella spp., Acinetobacter spp., Clostridium spp., Chlamydia spp., Mycoplasma spp., вирусы и грибы (32, 56), которые являются потенциальными патогенами при пневмониях.
Методы бактериологического исследования
Предварительную обработку ОНДП проводили согласно действующим нормативным документам и рекомендациям (17, 35, 40, 48), а также с помощью гомогенизации мокроты на магнитной мешалке.
Важным этапом исследования отделяемого нижних дыхательных путей считали микроскопию. При поступлении мокроты в лабораторию врач - бактериолог должен визуально оценить ее характер. Для лабораторного исследования отбирают пробы, содержащие слизисто-гнойную, зеленую или желтую мокроту, мокроту с прожилками крови или зелеными включениями. При отсутствии подозрения на легочный туберкулез нецелесообразно подвергать бактериологическому исследованию пенистые и слизистые образцы мокроты белого и серого цвета, а также пробы содержащие частицы пищи (35).
В мазках, окрашенных по Граму, прежде всего, оценивают содержание эпителиальных клеток и лейкоцитов. Не рекомендуется подвергать дальнейшему микробиологическому исследованию образцы, если при объективе х-10 (малое увеличение) число клеток плоского эпителия равно или превышает число нейтрофилов (14,15,35,110, 118).
Если при микроскопии под малым увеличением количество и состав клеточных элементов в поле зрения позволяет сделать вывод о правильном сборе мокроты, препарат просматривают с иммерсионным объективом, обычно х-90 или 100. Бактериоскопия позволяет наметить план дальнейшего исследования, а в ряде случаев, даже, провести ориентировочную идентификацию возбудителей. Так, обнаружение ланцетовидных грамположительных диплококков, окруженных светлым ободком из неприкрашенных капсул, позволяет предположить присутствие в мокроте S. pneumoniae. Наличие мелких грамотрицательных кокобактерий свидетельствует о предполагаемом инфицировании мокроты Н. influenzae (35, 85). Следует отметить, что даже ориентировочная экспресс-диагностика микробной этиологии пневмоний возможна только при проведении исследований опытным специалистом.
Имеющиеся в ассортименте врача-бактериолога производственные коммерческие тест-системы для экспресс-индикации микроорганизмов в ОНДП в основном рассчитаны на быструю диагностику внебольничной пневмонии, которую могут вызывать S. pneumoniae, Н. influenzae, Mycoplasma spp. и Chlamydia spp., выявляемые с помощью латекс-агглготинациопного теста или при иммуно-хроматографии в течение нескольких минут не только при исследовании колоний с плотных питательных сред, но и в материале от пациента.
Исходя из вышеперечисленного, поступивший в лабораторию материал микроскопировали, а результаты учитывали при планировании хода и интерпретации результатов исследования. В мазках, окрашенных по Граму, прежде всего, оценивали содержание эпителиальных клеток и лейкоцитов. Не подвергали дальнейшему микробиологическому исследованию образцы с содержанием в поле зрения при объективе х-10 (малое увеличение) более 10 клеток плоского эпителия (что свидетельствует о значительной примеси слюны и контаминации образца микрофлорой ротовой полости), а также если количество клеток эпителия равно или превышает число нейтрофилов в бронхиальном секрете (15, 17, 35, 110, 118).
Бактериоскопия позволяла наметить план дальнейшего исследования, а в ряде случаев провести ориентировочную идентификацию возбудителей.
Следует отметить, что результаты микроскопии окрашенных по Граму мазков отделяемого нижних дыхательных путей рассматриваются в приложениях к Приказу МЗ РФ № 300 (39), как один из показателей, определяющих назначение больным с пневмониями тех или иных антибактериальных препаратов.
Предварительную индикацию и идентификацию Streptococcus spp., в том числе S. pneumoniae, а также H. influenzae, проводили в течении нескольких минут с помощью латекс-агглютинационных тестов ("BioMerieux").
У больных с пневмонией пытались выделить гемокультуры и изучить, при ее наличии, плевральную жидкость (62,120).
В качестве сред для первичного посева отделяемого нижних дыхательных путей использовали: кровяной агар с диском, содержащим оптохин; шоколадный агар (для Н. influenzae), агар МакКонки или Левина, дифференциально-селективную среду для стафилококков, например маннит-солевой агар, MRSA селективный агар, бульон Шадлера, среду Сабуро. Использовали сертифицированные в России питательные среды производства "Pronadisa" (Испания), "BioMerieux" (Франция), "BIO-RAD Laboratories" (USA) и отечественных изготовителей.
Посевы инкубировали 18 - 24 часа при 37С, а среду Сабуро до 5-ти дней. Чашки с кровяным и шоколадным агарами культивировали в атмосфере С02, а в ряде случаев и в анаэробных условиях.
При культуральной диагностике исследованию на облигатно- анаэробные неспорообразующие микроорганизмы подвергали только аспираты из нижних отделов дыхательных путей (транстрахеальные аспираты). Для культивирования в аэробных и анаэробных условиях ОНДП засевали на две чашки Петри: с агаром Шадлера и с шоколадным агаром. Один комплект чашек культивировали в термостате в условиях доступа кислорода, другой в микроанаэростате со специальной газовой смесью ("BioMerieux"). Выборочно культурально исследовали мокроту с целью обнаружения микоплазм с помощью диагностической системы производства "BioMerieux".
Идентификацию микроорганизмов осуществляли, используя производственные тест-системы производства "Плива-Лахема" (Чехия) и "BioMerieux" (Франция), а также латекс-агглютинационные тесты ("BioMerieux") для индентификации S. aureus.
Чувствительность клинических изолятов к антибактериальным препаратам изучали диско-диффузионным методом на среде Мюллера-Хинтона с применением стандартных бумажных дисков (в основном производства "BioMerieux", "BIO-RAD Laboratories") и интерпретировали результаты в соответствии с инструкциями фирм-производителей. У части штаммов лекарственную чувствительность определяли методом разведений в бульоне Мюллера-Хинтона (BBL, США) согласно современным рекомендациям (102, 103). Кроме того, использовали микротестсистемы "ТПКтестСтаф", "ШКтест Ps", "ТПКтестСг-", а так же метод элюции.
Более 50 культур S. aureus были исследованы с помощью латексного агглютинационного теста для идентификации штаммов MRSA с изолирующей среды. Данный метод позволяет в течение 20 минут проводить у штаммов золотистого стафилококка детекцию ПСБ 2а. В 48 случаях его результаты совпали с данными тестирования диск-диффузионным методом при полном совпадении результатов с тест-штаммами. Однако, из-за трудоемкости данного агглютинационного метода (необходимость предварительной экстракции материала из колоний на плотной среде, гомогенизации и центрифугирования) и высокой стоимости расходных материалов, данный метод в дальнейшем в лаборатории не нашел применения.
Детекцию БЛРС проводили на чашках Петри, куда помещали диск с тикарциллином и тикарциллин/клавуланатом. У продуцирующих БЛРС штаммов неферментирующих и кишечных бактерий после 18-24 часового культивирования при 35С, учитывали различия более 6 мм диаметра зон подавления роста (10). Часть культур энтеробактерий в рамках проведения многоцентрового исследования тестирована на продукцию БЛРС серийными разведениями (при этом получены результаты, существенно превышающие данные диск-диффузионного теста о распространенности БЛРС продуцирующих штаммов кишечной палочки и клебсиелл).
При рассмотрении данных о распространенности резистентных к антибиотикам возбудителей ВБП умеренно чувствительные культуры относили к чувствительным, т.к. известно, что повышение доз химиопрепаратов при лечении больных дает положительный клинический эффект.
Микрофлора нижних дыхательных путей у больных с внутричерепными кровоизлияниями различной этиологии
Задачей данного раздела работы явилось изучение микрофлоры нижнего отдела дыхательных путей пациентов с внутричерепными кровоизлияниями и выявление специфических особенностей ее состава при пневмонии.
В динамике обследовано 52 больных с травматическими и нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями (ВК) и тяжестью состояния 5-9 баллов по шкале комы Глазго, находившихся на лечении в нейрохирургическом ОРИТ. В зависимости от наличия воспалительных процессов в легких больных разделили на 2 группы: основная включала 40 пациентов с ВБП, контрольная - 12 больных без пневмонии, (табл. с 7 по 10, рис. 8,9).
Об этиологической значимости микроорганизмов судили на основании значений показателей заражаемости и постоянства для каждого микроорганизма.
Всего (при 1-4 исследованиях суммарно) у больных основной группы по сравнению с контрольной достоверно выше были значения показателя заражаемости синегнойной палочки (87,5 и 41,7% соответственно), и прочими неферментирующими бактериями, представленными родами Acinetobacter, Ghrysiomonas, Flavimonas и Burkholderia, которые обнаружены у 20,8% обследованных с пневмонией и не выявлены в контрольной группе (р 0,05) (табл. 7). Всего неферментирующие микроорганизмы обнаружены в ОНДП 90% больных основной и 41,7% контрольной группы (р 0,05).
Отделяемое нижних дыхательных путей около половины пациентов из обеих групп содержало Е. coli и Klebsiella spp., однако в основной группе значительно чаще обнаружены прочие бактерии семейства кишечных (65,0% против 33,3%, р 0,05), в основном представленные микроорганизмами родов Proteus и Serratia. В обеих группах в ОНДП S. aureus выявлен примерно с одинаковой частотой, у 57,1 и 50,0% больных. Всего среди больных без пневмонии в отделяемом НДП чаще, чем при ее наличии, в диагностических титрах обнаружены лишь Streptococcus spp., как правило, оральные, и прочие микроорганизмы (р 0,05), представленные нейссериями, дрожжеподобными грибами. Этиологическая значимость последних, как возбудителей ВБП сомнительна, данные микроорганизмы являются представителями нормофлоры верхних дыхательных путей.
Анализ результатов расчета значений показателей постоянства дал сходные результаты с полученными нами при рассмотрении коэффициента заражаемости и показал большую этиологическую значимость P. aeruginosa и прочих неферментирующих бактерий при пневмониях, чем без нее (р 0,05; табл.8). Неферментирующие бактерии обнаружены в 56,8% проб ОНДП больных основной группы, что достоверно больше, чем в контрольной (30,0%; р 0,05).
Достоверных различий показателей постоянства эшерихий и клебсиелл в сравниваемых группах не выявлено. Прочие представители семейства Enterobacteriaceae, среди которых преобладали Proteus, Serratia и др., в основной группе присутствовали значительно чаще.
В целом энтеробактерии выявлены в 68,2% проб от больных основной группы, что достоверно больше чем в контрольной (43,3%; р 0,05).
В образцах ОНДП от больных основной и контрольной групп S. aureus выявлен практически с одинаковой частотой - в 25,0 и 30,0% соответственно.
В контрольной группе оральные стрептококки, являющиеся, как правило, представителями нормальной флоры верхних дыхательных путей, обнаруживали чаще, чем у больных с пневмониями (23,3% против 3,0%; р 0,05). У больных без пневмонии также было больше проб, не содержащих микроорганизмы в диагностических титрах (16,7% и 9,9% соответственно, р 0,05).
Сравнительный анализ динамики значений показателей постоянства микроорганизмов, обнаруженных в ОНДП больных с пневмонией и без нее при 1, 2, и 3-4 обследованиях, позволил выявить существенные различия для доминирующих микроорганизмов (рис. 8). Установлено, что синегнойная палочка (рис. 8 а) при первом обследовании в группе с пневмонией выявлена достоверно чаще (в 30,0%), чем без нее (в 8,3% проб; р 0,05). Далее отмечена выраженная тенденция к увеличению показателей постоянства данного микроорганизма, достигших к 21 - 22 суткам в сравниваемых группах 66,0 и 42,9 % соответственно. При этом увеличение значений показателя в группе с пневмонией было достоверным на всех этапах обследования (р 0,05).
Для других неферментирующих бактерий величина показателя постоянства (рис. 8 б) при первом обследовании в группе с пневмонией составила 17,5%, затем отмечено снижение к 7-8 суткам до 10,3 %, а к 14-15 до 7,6%. В контрольной группе нефементирующие микроорганизмы (за исключением P. aeruginosa) не обнаружены в течение всего периода наблюдения (р 0,05).
Показатели постоянства Е. coli в группе больных с пневмонией и без нее (рис. 8 в) при первом обследовании были сходными (20,0% и 25,0%). При втором исследовании ОНДП (на 7-8 сутки) больных с пневмонией значение показателя достоверно возросло до 35,9% (р 0,05), а затем, на 14-22 сутки, уменьшились до 26,4%. В группе без пневмоний показатель постоянства для E.coli снижался и, к концу наблюдений, кишечная палочка в посевах отсутствовала (р 0,05).
Показатель постоянства для Klebsiella spp. у пациентов с пневмонией в течении всего срока наблюдения был стабилен и оставался на уровне 27,5%-22%, в контрольной же группе нарастал с 6,3% до 43,0% к 14-15 суткам.
Микрофлора нижних дыхательных путей у больных с политравмой
В данном разделе работы представлены результаты изучения микробной обсемененности отделяемого нижнего и верхнего отделов дыхательных путей в динамике лечения пациентов с тяжелой политравмой в отделении общей реанимации и выявление специфических особенностей родового и видового состава микрофлоры при развитии пневмонии. Также рассмотрены изменения качественного и количественного состава микрофлоры в динамике лечения больных.
Обследовано 45 больных с тяжелой политравмой (по шкале ISS 25 баллов), находившихся на лечении в отделении общей реанимации и интенсивной терапии. У 31 из них (основная группа) на основании комплекса клинико-инструментальных данных была установлена пневмония, а у 14 (контрольная группа) пневмония отсутствовала.
Материал из НДП для бактериологических исследований забирали на 2-3 (1 исследование) и на 5-7 сутки госпитализации (2 исследование) при проведении больным санационной фибробронхоскопии. По показаниям изучали так же кровь и плевральную жидкость.
Всего бактериологически изучено 82 образца биологических материалов, из которых выделено 116 штаммов микроорганизмов.
У больных основной группы по сравнению с контрольной (табл.11) достоверно выше были значения показателя заражаемости S. aureus (58,1%) и Klebsiella spp. (54,8%), которые обнаружены более чем у половины обследованных (р 0,05). В контрольной группе из НДП S. aureus выделен лишь у 7,1 % больных, a Klebsiella spp. -у 14,3%. У больных без пневмонии в отделяемом НДП чаще, чем при ее наличии, обнаружены лишь Enterococcus spp., этиологическая значимость которых сомнительна, и Streptococcus spp.- представители нормофлоры ВДП.
Анализ результатов расчета значений показателей постоянства (для 1 и 2 обследования суммарно), дал сходные результаты (табл.12). У пациентов основной группы по сравнению с контрольной достоверно выше были значения показателя постоянства для Е. соН (15,5% и 4,2% соответственно), бактерий рода Klebsiella (31,0% и 12,5%) и суммарно энтеро бактерий (58,6% и 25,0%; р 0,05). Также у больных с пневмонией значительно выше, чем при ее отсутствии, был показатель постоянства для S. aureus (39,7% и 8,3%; р 0,05).
Сравнительный анализ значений показателей постоянства микроорганизмов, обнаруженных в ОНДП пациентов с политравмой в динамике лечения, позволил выявить следующее (рис. 10).
С 1-2 по 5-7 сутки в основной группе содержание P. aeruginosa увеличилось с 12,9±6,0% до 20,8±8,5%, в контрольной группе произошло снижение данного показателя (с 15,4±10,4% до 0±7,7%; рис. 10 а). Достоверность различий в обеих группах и между группами отсутствовала. Показатели постоянства для прочих неферментирующих бактерий в динамике наблюдения от 1-2 до 5-7 суток в обеих группах практически не отличались (6,5+4,4% и 8,3+5,7% в основной, 7,7+7,7% и 0±7,7% в контрольной; рис. 10 б).
От первого ко второму исследованию в группе с пневмонией с 22,6+7,5% до 4,1+4,1% снизилась частота присутствия в отделяемом нижних дыхательных путей Е. coli (р 0,05; рис. 10 в). В контрольной группе данный показатель таюке снизился (с 7,7±7,7% при первом исследовании до 0±7,7% при втором), но различия не были достоверны.
Показатель постоянства для Klebsiella spp. от первого ко второму исследованию увеличился с 22,6±7,5% до 45,8±10,4% в основной группе и с 1,1+1,1% до 20,0+13,3% в контрольной (рис. 10 г). Различия в группах и между ними не были достоверны.
Количество проб, содержащих энтеробактерии, увеличивалось в обеих группах (с 12,9±6,0% до 20,8±8,4% в основной и с 15,4+10,4% до 20,0+13,3% в контрольной) (рис.10 д), но не достоверно.
При 1 исследовании материала из НДП больных, у которых развилась пневмония (рис. 10 е), достоверно чаще, чем в контрольной, выделяли S. aureus (35,5±8,6%; р 0,05). В динамике наблюдения отмечена тенденция к увеличению его этиологической значимости. При 2 исследовании в группе больных с пневмонией S. aureus обнаружен в 41,7±10,3% проб. В контрольной группе значения показателя постоянства для золотистого стафилококка были достоверно ниже (7,7±7,7% и 10,0±10,0% соответственно; р 0,05).
