Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
Глава 1. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭТИОЛОГИИ,
ПАТОГЕНЕЗА ,И ЛЕЧЕНИЯ УГРЕВОЙ БОЛЕЗНИ (ОБЗОР
ЛИТЕРАТУРЫ) і 12
Характеристика и свойства возбудителей угревой болезни 12
Современные представления о патогенезе угревой болезни 16
Современные методы лечения 22
Возможность использования липосомальных форм лекарственных средств влечении акне 31
Строениелипосом 31
Взаимодействие липосом с клетками макроорганизма 33
Применение липосомальных лекарственных средств 36
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 44
Общая схема исследования 44
Материалы исследования 44
Методы исследования 47
Глава 3. ХАРАКТЕРИСТИКА МИКРОБИОЦЕНОЗА АКНЕ-
ЭЛЕМЕНТОВ У ПАЦИЕНТОВ С УГРЕВОЙ БОЛЕЗНЬЮ И
ОЦЕНКА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ МИКРООРГАНИЗМОВ К
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ 64
Состав выделенных микроорганизмов 64
Чувствительность выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам 65
Глава 4. ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ
СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЮЩИХСЯ В ЛЕЧЕНИИ УГРЕВОЙ БОЛЕЗНИ
72
4.1. Сложившаяся практика применения антибактериальных препаратов
у пациентов с угревой болезнью 72
Особенности применения антибактериальных препаратов у пациентов с угревой болезнью 72
Замена антибактериальных препаратов в прогрессе лечения. 1'4
Режимы введения антибактериальных средств 75
4.2. Проспективный анализ эффективности терапии угревой болезни с
применением доксициклина 77
Глава 5. ИЗУЧЕНИЕ СВОЙСТВ ЛИПОСОМАЛЬНЫХ ФОРМ
ЦЕФАЗОЛИНА 81
Оценка органолептических свойств лекарственных форм цефазолина 82
Результаты определения противомикробной активности цефазолина в различных лекарственных формах микробиологическим методом 82
Изучение пенетрирующей способности липосом 87
\
Особенности проникновения раствора трипанового синего в кожу мышей 88
Особенности проникновения геля с трипановым синим в кожу мышей 92
Особенности проникновения липосомального геля с включением трипанового синего в кожу мышей 93
Особенности проникновения липосомалъной эмульсии с включением трипанового синего в кожу мышей 95
Глава 6. ПРИМЕНЕНИЕ ЛИПОСОМАЛЬНОГО ГЕЛЯ
ЦЕФАЗОЛИНА В ЛЕЧЕНИИ УГРЕВОЙ БОЛЕЗНИ 97
Клиническая характеристика больных 97
Параклинические исследования 99
Микробиологическое подтверждение эмпирического выбора антибактериальной терапии 100
Оценка эффективности лечения угревой болезни с использованием липосомального геля цефазолина 101
6.4.1. Оценка эффективности наружной терапии 105
6.5. Микробиологический мониторинг эффективности терапии с
применением липосомального геля цефазолина 107
6.6. Оценка качества жизни 107
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 111
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 119
ВЫВОДЫ : 121
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 123
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ Микроорганизмы
В. subtilis - Bacillus subtilis
P. acnes — Propionibacterium acnes
P. aeruginosa — Pseudomonas aeruginosa
S. aureus — Staphylococcus aureus
S. epidermidis - Staphylococcus epidermidis
Другая аббревиатура АГК - альфа-гидроксикислоты ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ВРО - бензоилпероксид ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
КККВД - Краевой клинический кожно-венерологическом диспансер МІЖ - минимальная подавляющая концентрация ПССГ - половые стероидсвязывающие глобулины ПЭГ - полиэтиленгликоль ФЛ - фосфолипиды NCCLS - национальный комитет по клиническим и лабораторным
стандартам рН - отрицательный логарифм концентрации водородных ионов
Введение к работе
Актуальность исследования
Проблема угревой болезни одна из самых актуальных в современной дерматологии. Акне встречается у 85 % людей в возрасте от 12 до 25 лет (Фицпатрик Д.Е., Эллинг Д.Л., 1999). Угревая болезнь существенно ухудшает качество жизни молодых людей, приводит к серьезным косметическим проблемам, что, в свою очередь, определяет развитие психоэмоциональных нарушений (Монахов С.А., Иванов О.Л., Самгин М.А., 2003). Однако на современном этапе остается недостаточно изученным ряд важнейших аспектов этиологии и патогенеза угревой болезни. Так до сих пор продолжается дискуссия о роли различных микроорганизмов в развитии акне.
В настоящее время Propionibacterium acnes (P. acnes) считают основными микроорганизмами, участвующими в развитии угревой болезни (Гусаков Н.И., 2004; Суворова К.Н., Некрасова Л.В., Сысоева Т.А., 2005; Ozolins М., Eady Е.А., Avery A. et al., 2005; Dreno В., Bettoli V., Ochsendorf F., 2004). Однако при микробиологическом исследовании содержимого угревых элементов выделяется и аэробная условно-патогенная микрофлора, в частности стафилококки (Рахманова С.Н., Юцковский А.Д., Диго Р.Н., 2005). При этом микроорганизмы присутствуют в виде монокультуры или в ассоциации с другими сапрофитными бактериями. В микробных ассоциациях микроорганизмы характеризуются естественной и приобретенной устойчивостью к антибиотикам, успешно выживают и сохраняют свою вирулентность (Кириченко И.М., 2006).
Базовыми препаратами для лечения угревой болезни являются антибактериальные средства. В соответствии со стандартами антибактериальной терапии, ориентированными в основном на ведущую роль P. acnes в развитии угревой болезни, препаратами выбора являются антибиотики группы тетрациклинов (доксициклин) и макролидов (эритромицин) (Аравийская Е.А., Красносельских Т.В., Соколовский Е.В., 1998; Страчунский
Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н., 2000). Длительный прием противомик-робных препаратов без исследования микробиоценоза акне-элементов, на разных этапах течения угревой болезни, приводит к развитию резистентности нормальной микрофлоры кожи, усиленному росту патогенной микрофлоры.
Согласно основным положениям клинической микробиологии, выбор антибактериального средства должен опираться на данные о составе микроорганизмов, участвующих в развитии патологического процесса и сведения о чувствительности установленных патогенов к противомикроб-ным препаратам (Покровский В.И., Поздеев O.K., 1999). Такой подход должен быть реализован у каждого конкретного пациента и может иметь выраженные региональные особенности, обусловленные сложившейся практикой применения антибиотиков. В связи с этим представлялось необходимым изучить состав основных микроорганизмов, участвующих в развитии угревой болезни, определить их чувствительность к антибактериальным препаратам, рекомендуемым для лечения акне, а также к широкому спектру других противомикробных препаратов.
Результативность антибиотикотерапии зависит от ряда факторов, в том числе и от способности препаратов проникать в «орган-мишень». Для некоторых антибиотиков, к которым определяется высокая чувствительность патогенных микроорганизмов, лимитирующим моментом является плохая проницаемость в кожу. Решением проблемы может быть включение этих средств в липосомы. Инкапсулированные в липосомы препараты могу глубоко проникать в кожу и ее придатки (Hoffman R.M., 1998; Мига S., Pirot F., Manconi М., 2007). Антибиотики, иммобилизированные в липосомы, не подвергаются действию экзогенных гидролаз, что является одним из возможных путей борьбы с антибиотикорезистентностью (Сазыкин Ю.О., Навашин П.С., 1995). Липосомальные формы противомикробных средств, оказывают в рамках паразитоценоза двоякое действие: бактерицидное - на микроорганизм и иммуностимулирующее - на ткани хозяина
(Ефременко В.И., Кузякова Л.М., Таран Т.В., 1999). При попадании в макроорганизм липосомальные лекарственные препараты по сравнению с на-тивными обладают выраженным пролонгированным действием (Patel Н., 1985; Foldvari М., Geztes A., Mezei М., 1990). Дозированное, постоянное поступление препаратов через кожу исключает большие перепады концентраций, неизбежные при парентеральном пути введения (Shaw I.E., 1979).
В связи с этим представлялось целесообразным изучить эффективность липосомальных лекарственных форм традиционных антибиотических препаратов, к которым сохранена высокая чувствительность патогенных микроорганизмов у пациентов с угревой болезнью, и определить некоторые фармакологические характеристики липосомальных антибиотиков в эксперименте in vivo et in vitro.
Цель исследования
Изучить состав микроорганизмов, участвующих в развитии угревой болезни, и его динамику под влиянием липосомальных форм антибиотиков для повышения эффективности лечения акне.
Задачи исследования
Определить состав основных возбудителей, участвующих в развитии угревой болезни.
Изучить чувствительность выделенных микроорганизмов к широкому спектру антибиотиков.
Оценить сложившуюся практику лечения угревой болезни антибактериальными препаратами и ее соответствие стандартам терапии. В проспективном исследовании оценить эффективность лечения акне антибиотиками, рекомендуемыми в стандартах лечения.
Изучить свойства липосомальных лекарственных форм антибиотика, обладающего высокой противомикробной активностью в отношении выделенных микроорганизмов, с оценкой проницаемости в кожу у экспериментальных животных и определением его противомикробной активно-
сти в липосомальных и нелипосомальных лекарственных формах микробиологическим методом.
Провести клиническую оценку эффективности применения липосомальной формы антибиотика в сравнении с традиционными лекарственными препаратами, рекомендуемыми стандартами антибактериальной терапии (лосьон «Зинерит»). Изучить изменение микробиоценоза акне-элементов под влиянием липосомальных форм антибиотика.
Разработать алгоритм антибактериальной терапии угревой болезни с учетом региональных особенностей состава патогенных микроорганизмов и их чувствительности к противомикробным препаратам.
Научная новизна
Установлено, что у пациентов со средней степенью тяжести течения угревой болезни, при микробиологическом исследовании, преимущественно выделяется Staphylococcus aureus (S. aureus), резистентный к тетрациклиновым и макролидным антибиотикам, но чувствительный к защищенным пенициллинам, цефалоспоринам, фторхинолонам и аминогли-козидам.
Впервые показано длительное сохранение противомикробной активности цефазолина в липосомальных лекарственных формах по сравнению с нелипосомальными формами антибиотика.
Впервые в сравнительном рандомизированном исследовании показаны преимущества липосомальной формы цефазолина по сравнению с лосьоном «Зинерит» при лечении пациентов с угревой болезнью.
Впервые показано, что сочетание парентеральной терапии антибактериальными средствами (цефазолин) с последующим местным применением противомикробных средств (цефазолин - липосомальная форма) существенно улучшало качество жизни пациентов с акне.
Практическая и теоретическая значимость работы Полученные результаты исследования существенно дополнили имеющиеся сведения о роли P. acnes и Staphylococcus spp. в развитии и те-
чении угревой болезни. При этом установлена доминирующая роль S. aureus, устойчивого к основным, регламентируемым стандартами фармакотерапии антибактериальным препаратам (тетрациклины и макроли-ды), и его высокая чувствительность к цефазолину.
Продемонстрирована необходимость проведения микробиологического исследования отделяемого акне-элементов с целью индивидуализации применения антибактериальных препаратов у пациентов с угревой болезнью. Показана целесообразность применения липосомального геля це-фазолина наружно в сочетании с парентеральным применением антибиотика.
Теоретические положения и практически значимые результаты диссертационной работы включены в цикл лекций и практических занятий для студентов на кафедрах микробиологии, клинической фармакологии, дерматовенерологии и косметологии Ставропольской государственной медицинской академии. Отдельные теоретические положения работы и результаты экспериментальных исследований внедрены в работу Центра красоты и здоровья «Альпика» г. Ставрополь. По итогам работы были разработаны стандарты лечения угревой болезни в Краевом клиническом кожно-венерологическом диспансере г. Ставрополь.
Материалы диссертации легли в основу методических рекомендаций: «Микробйоценоз акне-элементов у пациентов с угревой болезнью и его коррекция липосомальными формами антибиотиков».
Основные положения, выносимые на защиту
Основным микроорганизмом, выделенным из биологического материала пациентов с папуло-пустулезной формой угревой болезни, является S. aureus, чувствительный к цефазолину, в связи с чем, последний рекомендован для терапии акне.
Результаты бактериологического исследования и оценка сложившейся практики применения антибиотиков показали, что выделенная микрофлора менее чувствительна к тем противомикробным препаратам, которые
чаще всего применяются практическими врачами для лечения угревой болезни.
Иммобилизация цефазолина в липосомы способствует глубокому проникновению антибиотика в кожу и ее придатки при местном использовании.
Липосомальный гель цефазолина обладает большей клинической результативностью, чем препарат сравнения - лосьон «Зинерит».
5. Разработанный алгоритм лечения пациентов с угревой болезнью
обеспечил высокую эффективность терапии и способствовал повышению
качества жизни больных.
Апробация диссертации
Фрагменты исследования были представлены на научно-практической конференции дерматовенерологов, посвященной 50-летию Краевого кожно-венерологического диспансера (Ставрополь, 2001), межвузовской конференции молодых ученых СГМА (Ставрополь, 2005), XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005). Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Клиническая фармакология - практическому здравоохранению» (Ставрополь, 2005), на научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия: теория и практика применения лекарств» (Хабаровск, 2007).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе одна из них в периодическом издании из перечня ведущих рецензируемых научных журналов, утвержденных ВАК Министерства образования и науки России и рекомендованных для публикации основных научных результатов диссертации на соискание искомой ученой степени.
Структура и объем диссертации
Материалы диссертации изложены на 143 страницах компьютерного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и
методов исследования, четыре главы собственных исследований, обсуждение результатов, заключение, выводы и практические рекомендации, список литературы, включающий 89 отечественных и 116 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 10 таблицами.
