Содержание к диссертации
Введение
Часть 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы
1.1. Роль антисептической обработки корневых каналов на эффективность эндодонтического лечения 10
1.2. Характеристика микрофлоры корневого канала и периапикальных тканей при периодонтите 14
1.3. Этиология и классификация периодонтита 15
1.4. Антисептические растворы для медикаментозной обработки корневых каналов 17
1.5. Антисептический препарат «Октенисепт» 23
Часть 2. Собственные исследования
Глава 1. Материал и методы исследования 37
Глава 2. Исследование поверхности корневого канала на разных этапах эндодонтической обработки с помощью сканирующей электронной микроскопии 48
Глава 3. Изучение микробной флоры корневых каналов и эффективности медикаментозной обработки корневых каналов антисептическим раствором «Октенисепт» 59
Глава 4. Изучение чувствительности штаммов возбудителей хронического периодонтита к антисептическому раствору «Октенисепт » 63
4.1. Клинико - рентгенологическая оценка эффективности применения «Октенисепта» в качестве антисептика для медикаментозной обработки корневых каналов при лечении хронического верхушечного периодонтита 66
Обсуждение результатов и заключение 83
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Литература 90
Приложение 114
- Характеристика микрофлоры корневого канала и периапикальных тканей при периодонтите
- Исследование поверхности корневого канала на разных этапах эндодонтической обработки с помощью сканирующей электронной микроскопии
- Изучение чувствительности штаммов возбудителей хронического периодонтита к антисептическому раствору «Октенисепт
- Клинико - рентгенологическая оценка эффективности применения «Октенисепта» в качестве антисептика для медикаментозной обработки корневых каналов при лечении хронического верхушечного периодонтита
Введение к работе
В настоящее время проблеме эндодонтического лечения зубов при различных формах верхушечного периодонтита уделяется большое внимание. Такие осложнения кариеса, как пульпит и периодонтит, являются распространённой стоматологической патологией, а частой причиной воспалительных заболеваний челюстно — лицевой области являются зубы с некачественно обработанными или обтурированными корневыми каналами [9,40].
В связи с этим, основное значение для достижения положительного результата в ближайшие и отдалённые сроки при лечении имеет адекватное эндодонтическое лечение, играющее' важную роль в профилактике стоматологических заболеваний челюстно — лицевой области. [14,31]
Этиологическим фактором возникновения верхушечного периодонтита в подавляющем большинстве случаев > является микрофлора. В системе корневых каналах и периапикальных тканях она представлена ассоциациями различных видов условно - патогенных микроорганизмов: различные виды стафилококков, стрептококков, спирохет и других. Определённое место в патогенезе периодонтита занимает и анаэробная микрофлора, для роста которой в корневых каналах возникают благоприятные условия. Помимо этих микроорганизмов в корневых каналах встречаются различные виды грибов рода Candida и простейшие. [17,29]
Такое многообразие микробной флоры создаёт определённые )
трудности при лечении периодонтита.
В целом в литературе сформировалось мнение, что если между полостью рта и корневым каналом имеется связь, то в нём развивается бактериальная флора, способная вызвать деструктивные изменения в периодонте [36]. В одном из наиболее полных исследований Simdqvist
G. (1993) по данному вопросу показано, что образующаяся среда в корневом канале стимулирует избирательный рост бактерий. При этом почти 90% встречающихся в канале микроорганизмов являются анаэробными, а чем продолжительнее инфицирование корневого канала, тем более представители таких облигатно — анаэробных групп бактерий как бактероиды, фузобактерии, извитые формы, а также пептострептококки преобладают.
В последние годьъ появились данные о выделении из корневых каналов у больных с хроническими формами верхушечного периодонтита представителей трудно культивируемых видов анаэробных бактерий (Prevotella intermeda, Prevotella endodontis, Porphyromonas spp.), полученных с помощью специальных методов культивирования [75,119]
Поэтому одним из необходимых условий, определяющих эффективность эндодонтической терапии, является антибактериальная обработка корневых каналов зуба, обеспечивающая активное воздействие на флору макро — и микроканалов посредством специально разработанных антисептиков.
Список используемых для этой цели лекарственных средств велик, но наиболее часто в клинической практике, а в частности, в эндодонтии применяются различные препараты, обладающие окислительными, гидролизирующими свойствами, оказывая бактерицидный- и протеолитический эффект, растворяя при этом как жизнеспособные, так и некротизированные ткани. Также они приводят к высвобождению активных радикалов, которые помимо окисления сульфгидрильных групп бактериальных ферментов, вызывают раздражение периапикальных тканей [35,71,72]. В то же время снижение концентраций растворов до величин, безопасных для тканей периодонта, резко ослабляет их антибактериальные свойства.
В связи с этим дальнейший поиск оптимальных комбинаций препаратов для медикаментозной обработки. корневых канал ов остаётся актуальнойтіроблемой в клинической стоматологии.
Цель работы.
Повышение эффективности эндод оптического лечения зубов с
хроническими формами верхушечного периодонтита путём
использования в качестве антисептического раствора: для
медикаментозной обработки корневых каналов препарата «Октенисепт» -
Задачи исследования Г.. Дать характеристику микробной флоры корневых каналов больных с различными; формами хронического верхушечного: периодонтита.
Провести электронно - микроскопическое исследование' поверхности корневого дентина; до его инструментальной и медикаментозной обработки; и- на различных этапах обработки корневого іканала:
Провести исследования антибактериальной активности препарата «Октенисепт» по отношению к микробной флоре корневых каналові у больных с хроническими формами, верхушечного периодонтита:
Провести анализ ближайших и отдаленных результатов использования антисептического раствора; «Октенисепт». для медикаментозной; обработки корневых каналов у больных с, хроническими формами верхушечного периодонтита;
Научнаяновизна исследований
1. Впервые; проведено изучение антибактериальной активности
препарата «Октенисепт» и получены данные о чувствительности
микроорганизмов^ выделенных из инфицированных корневых
каналов у больных с различными формами хронического;
верхушечного периодонтита к выше названному антисептическому препарату.
Обоснован выбор «Октенисепта» в качестве антисептического раствора для эндодонтического лечения как препарата, обладающего сильным антибактериальным действием.
Клинически и рентгенологически доказана эффективность эндодонтической терапии различных форм хронического верхушечного периодонтита с применением препарата «Октенисепт».
Практическая значимость На основании данных исследований и учёта чувствительности микроорганизмов, выделенных у больных с различными формами верхушечного периодонтита, разработаны показания для применения антисептического раствора «Октенисепт» в качестве средства для медикаментозной обработки корневых каналов зубов при различных формах хронического верхушечного периодонтита.
Внедрения результатов исследования
Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику кафедры терапевтической стоматологии РУДН, а также в клиническую практику врачей-стоматологов Института стоматологии новых технологий, Финского стоматологического центра «Киитос», центра эстетической стоматологии «Апполония» а также стоматологического отделения поликлиники №25 при РУДН. Полученные результаты внедрены в программу лекционного курса кафедр терапевтической стоматологии и микробиологии РУДН
Основные положения, выносимые на защиту
Клинические изоляты, выделенные у больных с различными формами хронического периодонтита, обладают высокой чувствительностью к Октенисепту, что позволяет обосновать целесообразность применения данного антисептика для эндодонтической обработки.
Высокий клинический эффект достигается при обтурации корневого канала после его механической и медикаментозной обработки при сочетанном применении антисептического раствора «Октенисепт» с раствором ЭДТА, которые с точки зрения химической совместимости допускаются при комбинации во время эндодонтической обработки.
Публикации
По теме - диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 в журналах из перечня ВАК РФ.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на VII Международной научно - практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006), Итоговой и региональной конференциях молодых учёных, МГМСУ (Москва, 2007). Апробация диссертации-проведена на совместном совещании сотрудников кафедры терапевтической стоматологии РУДН и кафедры микробиологии РУДН (6 февраля 2008).
Объём и структура работы
Диссертационная работа содержит 114 страниц машинописного текста. Работа построена по традиционному плану: состоит из введения, обзора' литературы, 4 глав собственного исследования, обсуждения
результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Иллюстрирована 4 таблицами и 41 рисунками и фотографиями.
Библиография включает 240 источников, в том числе 79 отечественных и 161 иностранных авторов.
ЧАСТЬ 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Роль антисептической обработки, корневых каналов на эффективность эндодонтического лечения.
Исследования последних лет указывают на значительный рост острых воспалительных процессов в челюстно — лицевой области одонтогенного характера [37,51].
По данным Бажанова Н.Н. и соавт., причиной флегмон в 98-99% случаев служат нелеченные и плохо леченные зубы с периодонтитом [9]
Шаргородский А.Г. и Зубакин И.С. анализируя' динамику числа воспалительных заболеваний в челюстно - лицевой области одонтогенного происхождения, отмечают их постоянный рост. [17,24,49]
Одной из основных причин возникновения і одонтогенных верхнечелюстных синуситов является распространение инфекции от верхушек корней зубов верхней челюсти, примыкающих к верхнечелюстной пазухе, в том числе от радикулярных кист [11,12].
Осложнения кариеса зубов, являющиеся результатом нелеченого или плохо леченого кариеса, представляет собой одну из основных проблем стоматологии. По мнению группы авторов, они являются причиной острых воспалительных процессов в челюстно — лицевой области- и требуют стационарного лечения [16,17].
Проблема эндодонтического лечения является чрезвычайно актуальной!
В структуре стоматологической помощи — врачи - стоматологи на поликлиническом приеме затрачивают на лечение пульпита и периодонтита до 50% рабочего времени. [16,28,34,46]
Несмотря на появление новых материалов для пломбирования корневых каналов^ новых технологий и инструментов, количество ошибок и осложнений, возникающих в результате эндодонтического лечения, не уменьшаются. При этом следует отметить, что применение новых технологий позволяет, с одной стороны, значительно сократить время * лечения, с другой стороны — неправильное их использование приводит к появлению трудно устранимых ошибок [43].
Инструментальная обработка корневых каналов значительно уменьшает количество бактерий [15], однако, оставшиеся в канале микроорганизмы сохраняют жизненный потенциал и способность к размножению. Это указывает на необходимость дезинфекционной, обработки корневого канала [17]
Промывание корневых каналов с помощью жидкостей, обладающих
антимикробной активностью и растворяющих поврежденные ткани,
является неотъемлемой частью эндодонтической механической
обработки, проводимой перед пломбированием [31].
Борьба с инфекцией, безопасность для периодонта и герметичность пломбирования корней останутся, безусловно, актуальными и в настоящее время. Предложено большое количество средств и способов инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов [28,31].
Для этого используются антисептики: декамин, декаметоксин, хлорамин, йодинол, хлоргексидина биглюконат, бензалконюг хлорид, гипохлорит натрия, перекись водорода, марганцевокислый калий, этилендиаминтетрацетат натрий, цитрат натрия, гидроксид кальция, диметилсульфоксид (димексид) и антибиотики различных групп. [19,20,41,45,75,76]
Важность биомеханической подготовки как основного метода сокращения микрофлоры корневых каналов доказана в экспериментах in
vitro; которые показали, что;такая' подготовка,.как промывание*канала и медикаментозная- терапия; ведут к значительному снижению бактериальной*обсемененности. Хотя-полная стерильность, канала корня с использованием этих методов не достигалась, однако количество остаточных микроорганизмов было; слишком> мало, чтобы вызвать повторную инфекцию и влиять на*:., исход-; эндодонтической« терапии 18;76]i
Микроскопические исследования» корневых каналов;, до; ш после: различной их обработки продемонстрировали, что инструментальные методы^ безусловно, более полноценно удаляют фрагменты корневой^ пульпы* со * стенок каналов. Однако ? было установлено ; что в результате; инструментальной обработки с помощью» К- и; Н —файлов? мелкие фрагменты пульпы и крошки дентина1 «спекаются» и- привариваются к стенкам і корневого канала; образуя тонкий? слой; который? был? назван «смазанным»; так как.оншерекрьіваетустБящентинньіх;канальцеВі.За счёт этого слоя; в. толще дентина сохраняются недоступные антисептикам колонии? патогенных микроорганизмов! и существенно* ухудшается адгезия пломбировочных материалов. Бактерии, которые остаются в; глубоких; слоях дентина корневых каналов, и, цементе, могут .размножаться; и проникать в периапикальные ткани и; вызывать осложнения*[46;125,186].
Вї исследовании- установили, что механическая обработка в сочетании с ирригацией физиологическим раствором* обеспечивает стерильность .каналов в 20% случаев, в то время как замена NaGL на: 5% раствор гипохлорита натрия приводит, к стерильности; каналов: в 50%. случаев; а. дополнение последней схемы однократным временным-пломбированием канала гидроксидом кальция/ повышает процент стерилизации каналов до 97% [18,46,75].
В настоящее время известно гораздо больше о свойствах микроорганизмов, связанных с пульпо-периодонтальной патологией. Исследования Дж. Кантаторе показал, что такие микроорганизмы как Enterococcus faecalis или Candida albicans обладают резистентностью к гидроксиду кальция или хлорофенолу, а также к некоторым используемым ирригационным растворам [46].
Первоочередная проблема, возникающая с самого - начала эндодонтического лечения, связана с риском бактериальной контаминации, даже в зубах с жизнеспособной пульпой, которая и при закрытой полости-зуба характеризуется микробным обсеменением более чем в'7% случаев.
Этот показатель характеризуется экспоненциальным*ростом до 80% при хроническом пульпите, остром верхушечном периодонтите и некрозе пульпы. Инфицирование корневых каналов обычно связано с наличием» рентгенологических признаков периапикальнои патологии и клинической симптоматикой острого или хронического периодонтита.
Было установлено снижение количества микроорганизмов в дентинных канальцах при использовании комбинации перекиси водорода, гипохлорита натрия и этилдиаминтетраацетата (ЭДТА), однако применение гипохлорита натрия также связано с определёнными проблемами, такими как токсичность, запах и обесцвечивание зубов, подвергающихся обработке [17, 28,31].
Другие химические агенты типа хлоргексидина были предложены как возможно альтернативные промывные жидкости для корневых каналов. И в поисках более* совершенного промывного средства, сравнивали1 in vitro антимикробную активность 5,25% раствора гипохлорита натрия с таковой 2,0% водного хлоргексидина глюконата в системе корневых каналов [115].
Образцы для бактериологического исследования забирались сразу же после прохождения канала, после инструментальной обработки и промывания. Промывание хлоргексидином и гипохлоритом значительно уменьшало количество микробной флоры по сравнению с физиологическим раствором [34]. Вместе с тем, активность хлоргексидина снижается в кислой среде.
Слой «замазки» и осколки могут быть удалены ультразвуковым промыванием и, как результат, дентинные канальцы могут открыться и даже расшириться. Кроме этого, промывание ЭДТА может помочь-удалить кальцифицированные осколки из дентинных канальцев, хотя для эффективного воздействия все же необходим ультразвук. Проводили обработку корневого канала с использованием 1% гипохлорита натрия и 15%ЭДТА под влиянием ультразвука [13,14,102].
При таком сочетанном применении стенки канала после эндодонтической обработки имели, меньший слой «смазки». В' то^же время доказали, что 17% раствор ЭДТА хорошо снимает слой «смазки» Bv течение 1 минуты, увеличение времени обработки приводит к эрозиям в просвете корневого канала.
Эффективность как 5% раствора гипохлорита натрия и сочетания хлоргексидина и цетримида в отношении типовых штаммов анаэробных бактерий, Actinomyces odontolyticus АТСС 17929, Fusobacterium nucleatum АТСС 25586, Prevotella melaninogenica АТСС 25845, Porphyromonas gingivalis АТСС 35277, а также гемолитических стрептококков [103,168].
1.2. Этиология и классификация периодонтита
По этиологии периодонтиты различают
инфекционные,
травматические,
медикаментозные.
Классификация верхушечного периодонтита (МГМСУ, 1987)
Острый периодонтит (periodontitis acuta).
Хронический фиброзный периодонтит (periodontitis chronica fibrosa).
Хронический гранулирующий периодонтит (periodontitis chronica granulans).
Хронический гранулематозный периодонтит, или гранулема (periodontitis chronica granulomatosa seu granuloma).
Хронический периодонтит в стадии обострения (periodontitis chronica exacerbata).
1.3. Характеристика микрофлоры корневого канала и периапикальных тканей при периодонтите
Необходимо отметить, что одним из наиболее значимых этиологических факторов в развитии патологических процессов периодонта является резидентная микрофлора полости рта [75,76]. Возможные входные ворота для микроорганизмов в ткани периодонта через пульпу зуба представлены глубокими кариозными процессами, трещинами эмали и дентина после травматических повреждений, инфекцией открытых дентинных канальцев, добавочными каналами, апикальным отверстием и даже системными путями кровообращения.
Также в исследованиях Sunde Р.Т. et al. (2000) при использовании
молекулярно- генетических методов, идентифицировали
микроорганизмы в повреждённом периодонте зубов при проведении хирургического лечения. Выделены Campylobacter gracilis, Porphyromonas endodontalis, Propionibacterium, Capnocytophaga gingivalis, Fusobacterium nucleatum spp. nucleatum, Fusobacterium nucleatum spp.polymorphum, Prevotellae, Treponemae, Streptococcus constellatus и Actinomyces naeslundii. Actinobacillus actinomycetemcomitans и Bacteroides
forsythus были обнаружены более чем в 60% случаев. Авторы предполагают, что, помимо эндодонтического, возможен и пародонтальный путь проникновения инфекции в периодонт.
Однако, микросреда дентинных канальцев в корнях зубов, подобно таковой в коронковом дентине, является анаэробной и способствует росту определённой группы облигатных и факультативных анаэробных бактерий, Peptostreptococcus sp., Eubacterium sp., Veillonella sp., Bacteroides sp., Capnocytophaga sp., Actinomyces Israeli, Actinomyces sp. Также часто выделяют культуры факультативно — анаэробных бактерий, преимущественно, микроаэрофильных - Streptococcus salivarius, Lactobacillus sp., а также — Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, Bacillus subtilis и грибы рода Candida (C.albicans).
По данным Peciuliene V., et.al (2001) наиболее часто высевают Enterococcus faecalis, т.е. из корневых каналов 33 зубов были выделены дрожжеподобные грибы в шести случаях, в трёх из которых - вместе с Е. faecalis. Кишечная группа Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и Proteus mirabilis выделены в трёх зубах, в то время как Е. faecalis были изолированы в 21 корневом канале.
Siqueira J.F. Jr et.al. при изучении 54 зубов с инфицированной пульпой с помощью ПЦР были найдены в Porphyromonas endodontalis в 42,6% случаев, Porphyromonas gingivalis - в 27,8%, Prevotella negrescens в 7,4%, P. endodontalis был найден в 70% образцов гноя, P.gingivalis - в 40%. Высокая распространённость Porphyromonas endodontalis и Porphyromonas gingivalis позволили авторам сделать предположение, что они играют важную роль в этиологии периодонтита.
В 2002 г. Siqueira J.F. Jr et.al получены более полные данные о составе микрофлоры периодонтальных очагов. При изучении 91 инфицированного зуба при обострении хронического верхушечного
периодонтита с помощью ПЦР установили, что в околоверхушечном очаге Streptococcus anginosus был обнаружен в 16,7 %, Fusobacterium micleatiim в 14,3% и Bacteroides forsythus в 7,1% случаях. Не выделялись Actinomyces Israeli, Actinobacillus actinomycetemcomitans или грибы. В каналах В. forsythus был найден в 20% случаев (16'из 80), S. anginosus в 12% (6'ИЗ 50): F. nucleatum в 10% (6 из 60) A. Israeli в 5% (2 из 40). Грибы присутствовали только в одном из 50 случаев (2%). При этом корреляции между выделенными видами и клиническими признаками не выявлено.
Выделение трепонем также было отмечено Siqueira J.F. Jr et.al (2001): T.denticola были обнаружены в 10 корневых каналах у пациентов с периодонтитом вне обострения* (34,5%), в 8 изЛ5 корневых каналовпри обострении^ периодонтита (53,3%) и в 5 из 10 зубов с острым периодонтитом в стадии экссудации - 50%. В целом Т. denticola были* обнаружены, в 23 из 54 случаев (42,6%). Это- позволило сделать заключение о возможности вовлечения, Т. denticola в развитии воспалительных заболеваний периодонта.
Беря во внимание, что микрофлора при. периодонтите представлена
ассоциациями, можно сделать предположение, что особая агрессивность
одонтогенной инфекции во многом обусловлена взаимодополнением
факторов патогенности отдельных видову что создаёт определённую
вариабильность в клиническом проявлении инфекции, а
полиэтиологичность её затрудняет тактику проведения
антибактериальной терапии.
Г.4. Антисептические растворы для медикаментозной обработки корневых каналов
По данным Иванова B.C. и Балашова- В.Н. (1990), проводивших многоформный анализ эффективности лечения периодонтита, всего в 8% случаев она зависит от качества инструментальной обработки каналов.
Основная задача химической обработки — удаление органических и неорганических остатков пульпы и дентина, а также микроорганизмов из системы корневого канала
Для повышения качества обработки корневых каналов сочетают применение механических средств с химическими.
Среди антисептических средств, применяемых для обработки корневых каналов, долгое время занимали ведущее место такие препараты как фенол, формалин, «царская водка», серная и соляная кислоты, следует отметить, что данные препараты обладают токсичностью.
До настоящего, временя для медикаментозной обработки- корневых каналов клиницисты широко использовали 3% перекись водорода.
В последние время широкое распространение получили антисептики, которые позволяют при оптимальном' выборе концентрации добиться хорошо стерилизованного эффекта.
Большой интерес у клиницистов вызывает применение таких антисептических средств, как хлоргексидина биглюконат и гипохлорит натрия, содержащих хлор. Ringel обнаружил, что 2,5% раствор гипохлорита натрия обладает антимикробной активностью, что может, связано с его способностью растворять органические субстанции.
Гипохлорит натрия (NaOCl) - это натриевая соль хлорноватистой кислоты, обладает одновременно окислительными и гидролизирующими свойствами: он оказывает бактерицидный и протеолитический эффекты.
Готовые к употреблению растворы гипохлорита натрия для эндодонтии имеют выраженную щелочную реакцию, гипертонические свойства и номинальную концентрацию 1-5% активного хлора.
Точный механизм антимикробной активности NaOCl не до конца ясен, но он может определяться формированием гипохлористой'кислоты и высвобождением активного хлора, который приводит к окислению
сульфгидрильных групп важных бактериальных ферментов. Однако, нет единого мнения по вопросу об оптимальной концентрации гипохлорита натрия для применения в эндодонтии. Spangberg продемонстрировал, что 5,25% раствор гипохлорита натрия является слишком токсичным, а устранение наиболее типичных для инфицированных корневых каналов бактерий возможно > с применением раствора в значительно меньшей концентрации. [31].
Гипохлорит натрия обладает выраженными растворяющими свойствами в отношении остатков пульпы, даже находящихся в боковых и дополнительных каналах, а также отчасти эффективен в отношении коллагенового матрикса предентина; однако, его воздействие на калькосфериты и на неорганический матрикс смазанного слоя незначительно. Растворяющий эффект определяется концентрацией гипохлорита натрия: максимальная выраженность эффекта проявляется у 5% раствора NaOCl.
По данным Маргарян Э.Г. (2007) при применении 3% раствора
гипохлорита натрия в периапикальных тканей кроликов самцов после
последующего морфологического (макроскопического и
гистологического) исследования определяли в кусочках апикального периодонта с окружающими мягкими тканями острое асептическое воспаление, отёк, полнокровие и наличие фибриновых тромбов в сосудах периодонта экспериментальных животных, а также выявлены участки некроза.
Перекись водорода широко применяется в качестве раствора для промывания корневых каналов поочередно с NaOCl благодаря кратковременному, но выраженному эффекту пенообразования при смешении данных веществ, что способствует механическому вымыванию тканевых остатков и микроорганизмов из канала.
Shiozawa утверждает, что использование перекиси водорода ведет к образованию двух видов активного кислорода (ROS): радикала анион супероксида (02-) и радикала гидроксила ('ОН). Оба ROS активны и демонстрируют более выраженный антибактериальный эффект по отношению к Streptococcus sp. и к Staphylococcus aureus, чем чистая перекись водорода. Однако,- активные радикалы ROS могут вызывать -раздражение периапикальных тканей; в связи с этим рекомендуется промывать корневой канал чистой дистиллированной водой перед пломбированием.
Антибактериальный, эффект хлоргексидина биглюконата в концентрации от 0,2 до 2% показан во многих исследованиях. Leonardo в исследовании "in vivo" показал 100% устранение Streptococcus mutans и 78% анаэробных микроорганизмов при использовании 2% раствора хлоргексидин биглюконата.
Vahdaty подтвердил дезинфицирующий* эффект хлоргексидина относительно бактерий, находящихся в дентинных канальцах, Hakan-Sen выявил противогрибковый эффект относительно Candida albicans. Растворяющая эффективность хлоргексидина относительно органических и минерализованных тканей не выражена. Хлоргексидин может быть использован для краткосрочного временного заполнения корневых каналов [34]. Данный препарат подавляет микробную активность in vivo в течение 48 часов после применения. По данным Пхакадзе Т.Я. (1995), хлоргексидин слабо эффективен в отношении микобактерий, некоторых грамотрицательных бактерий {Pseudomonas spp., Proteus spp.\ дрожжей и дерматофитов. Крайне низка его активность в отношении синегнойной палочки (Богомолова Н.С., 1995). Для достижения максимального сокращения количества микроорганизмов на тканях при применении препаратов хлоргексидина требуется достаточно продолжительный период времени.
По данным Маргарян Э.Г. (2007) при сравнительном анализе результатов применения 0,2% раствора хлоргексидина и 0,01% мирамистина позволило установить, что обсеменённость содержимого корневого канала при применении 0,01% мирамистина снижалась незначительно, а полная элиминация возбудителя происходила в 20% случаев, а при применении 0,2% хлоргексидина биглюконата полная деконтаминация наблюдалась в 57% случаев.
По данным фирмы «Шюльке и Майр» эффективность препаратов хлогекисдина сильно (до 1000 раз) снижается в присутствии крови, гноя, мыла, а также в кислой среде, что говорит о нецелесообразности его использования при эндодонтической обработке.
Кислотами, применяемыми в эндодонтии для промывания каналов, являются фосфорная и лимонная в концентрации от 6% до 30%. Растворы кислот высоко эффективны для удаления» минерального' компонента смазанного слоя корневого канала и при лечении облитерированных каналов. Тем не менее, поскольку их эффективность как антисептиков и органических растворителей ограничена, рекомендуется сочетанное использование с гипохлоритом натрия. В одном из исследований Дж. Кантаторе изучил эффективность двух различных комбинаций ирригационных растворов (NaOCl + ЭДТА и NaOCl + ортофосфорная и лимонная кислота) для удаления «смазанного слоя». Полученные результаты свидетельствуют о том, что обе концентрации оказались эффективны, хотя применение ЭДТА характеризовалось более щадящим воздействием на перитубулярный и интертубулярный дентин, в то время как ортофосфорная кислота продемонстрировала более агрессивный эффект с признаками деминерализации дентина на стенках канала.
Поскольку растворы кислот быстро инактивируются в присутствии минерализованных опилок, необходимо периодически обновлять раствор, особенно если он замутнен или начинает высыхать. После
применения кислот рекомендуется промыть канал дистиллированной водой, так как существует тенденция к кристаллизации и выпадению преципитата на стенках канала.
ЭДТА обычно применяется в эндодонтии в виде жидкости или геля в качестве хелатного агента, извлекающего ионы кальция из гидроксилапатита, тем самым растворяя минеральную фракцию «смазанного слоя» корневого канала. Эффективность растворов ЭДТА зависит, главным образом, от их рН. Оптимальное значение рН должно находиться в пределах от 6 до 10. Большинство готовых форм основаны на динатриевой соли ЭДТА с нейтральным значением рН и обеспечивают хелатное изомолярное связывание с кальцием до полного расходования ЭДТА. Этим объясняется важность постоянного обновления раствора в корневом канале для использования активного ЭДТА. O'Connell в одном из последних исследований указывает на то, что изолированное применение ЭДТА без гипохлорита натрия ни в одном случае не обеспечило полного удаления «смазанного слоя» корневого канала [102,103].
Динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (EDTA) большинством признается как наиболее эффективный хелатный агент и смазочный материал (например RC-Prep, Premier Dental Products Co., Pennsylvania, USA) в современной эндодонтической практике. Она применяется в эндодонтическом лечении для того, чтобы усилить хемомеханическое расширение каналов (Walton & Torabinejad 1996), удалить смазанный слой (Meryon et al. 1987), и очистить и помочь в дезинфекции дентинных стенок (Yoshida et al. 1995). Наиболее часто применяемый раствор - это 15% динатриевая соль EDTA в нейтральном растворе.
ЭДТА обычно применяется в эндодонтии в виде жидкости или геля в качестве хелатного агента, извлекающего ионы кальция из
гидроксилапатита, тем самым растворяет минеральную фракцию «смазанного слоя» корневого канала. Большинство готовых форм основаны на динатриевой соли ЭДТА с нейтральным значением рН и обеспечивают хелатное изомолярное связывание с кальцием до полного расходования ЭДТА. Большая комплексная молекула может присоединить только один ион кальция: а в узких каналах лишь несколько молекул соприкасаются со стенкой, поэтому эффективность вещества в узких каналах меньше, чем в широких. Но в широких следует соблюдать осторожность, так как при размягчении дентина есть, опасность образования ступенек или, перфорации корня. Этот риск возрастает, когда^ хелаты используют для прохождения облитерированных корневых каналов. Этим объясняется важность постоянного обновления раствора в корневом канале для использования активного ЭДТА.
1.5. Антисептический препарат «Октенисепт»
Антисептическое средство «Октенисепт» разработан и предложен фирмой «Шюльке и Майр» и включает ряд веществ, в том числе Октенидиндигидрохлорид - 0,1%, феноксиэтанол - 2% и другие функциональные добавки. [1,3,4,5,22,130]
Октенидиндигидрохлорид (октенидин) относится к ряду биспиридинов в группе бигуанидов.
Каждая молекула октенидина содержит два катион - активных центра, в которых положительный заряд разделён на два атома азота — мезомера. [2,6,23]
Это строение выделяет октенидин от, например, бензалькониумхлорида или цетилпиридиниумхлорида. Для последних положительный заряд ограничивается одним центром и одним атомом азота. Это различие объясняет, почему абсорбированный октенидин
сохраняет противомикробное действие при аппликации на кожу, слизистую оболочку и раны.[1,7,8,36,65,66,116,129,133].
Расщепление хлоранилина исключено, поскольку октенидин, в противоположность хлоргексидину, не обладает гуанитидин -структурой. Гидролиз также не происходит, поскольку октинидин не содержит структур эфиров, амидов или ангидридов кислот.
Октенидин — порошкообразное вещество, хорошо растворимое в воде. Не всасывается через кожу, слизистые оболочки и раны. Не проникает в кровеносное русло. Обладает сильным бактерицидным, противовирусным и фунгицидным.действием.
Механизм антимикробного действия данного соединения связан с реакцией октенидина со структурами стенок клеток и клеточных мембран патогенов, что приводит к их гибели.
Феноксиэтанол можно отнести к производным этанола. Описан в Немецкой фармакопее феноксиэтанол (DAB 10) и применяется в лекарственных препаратах, а также для консервирования вакцин, используемых для прививок, и косметических препаратов. Здоровая кожа переносит феноксиэтанол в неразбавленном состоянии без каких -либо реакций. Высокая антимикробная активность октенидина (массовая доля октенидин дигидрохлорида составляет 0,09-0,11%) в Октенисепте синергически усиливается феноксиэтанолом (соединением из группы пропиловых спиртов) - другим действующим веществом препарата, образуя необычайно сильный обеззараживающий комплекс. Поскольку содержание спирта крайне незначительно (массовая доля 2-феноксиэтанола составляет 1,8-2,2%), применение препарата не сопровождается болевыми ощущениями [68,69,81,115,131].
Ни одно из известных на сегодня средств для местной антисептической обработки не обладает сопоставимой силой и спектром антимикробной активности. Октенисепт подавляет вирусы (в
т.ч. герпеса; СПИД — а, гепатитов); бактерии; (: в: т.ч. туберкулёза), грибы; хламидии;. микоплазму, простейшие. Устойчивых штаммов к октенидину не обнаружено грі 4,13 2;, 140; 142];
Изучение проводили как; в отделе исследований и развития фирмы «Шюльке: и Майр», так и в других специализированных научных учреждениях Германии.
Содержание:1 октенидиндйгидрохлорида в; рецептуре антисептика составляет всего лишь 0;1 г (на 100 мл воды): Это; подчёркивает, с одной, стороны; необычайно; высокое антисептическое действие этого нового химического агента; ас другой — демонстрируетоптимальность „ еге комбинирования с феноксиэтанолом; последний; как было отмечено: выше; дополнительно синергическиусиливаетэто.действие [93,95]
Исследования, проведённые^ в Научно - исследовательском;
институте урологии: Минздрава России, показали, что высокая
антимикробная активность. Октенисепта; сохраняется даже при.
разведении препарата до; 1:16: [38]^ ;
Токсичность и; переносимость v Октенисепта оценивали в доклинических экспериментах (в опытах in vitro и на животных, in vivo) и в клинических условиях.
Острая токсичность была значительно і ниже, чем у других; химических антимикробных соединений, используемых в опытах на? животных: EDjo Октенисепта, составила только; 11,9 мл/кг [216]. Препараты на основе октенидина-характеризуются отсутствием какого-либо местного раздражающего или сенсибилизирующего эффекта (даже у больных с экземой), явлений? острой' или* хронической^ токсичности-(ІіЕ>50 препаратов октенидина в 4 - 6 раз выше, чем у препаратов хлоргексидина, соответственно Октенисепт - LD50 - 15мл/кг и хлоргексидин 2,5 г/кг). [1,3,6].
Опыты на сенсибилизирующее действие на морских свинках по Б. Магнуссону и М. Клингману не выявили эффектов сенсибилизации после аппликации Октенисепта [215,217].
В ходе клинических испытаний исследовалась переносимость препарата Октенисепт для пациентов, страдающих язвами (трофические язвы и язвы смешанного генеза). При этом у одних пациентов язвы обрабатывались препаратом октенисепт, а у других — физиологическим раствором. Соответствующие субстанции наносились при смене повязки в течение 5 дней в неделю. Критериями оценки служили парестезия, сухость, зуд, раздражение и экзема. Поражения кожи оценивались в отношении размера, образования гноя, периулькулярной экземы, повышения температуры и болей. Оценка результатов лечения на основании этих критериев была в целом позитивной, и при подведении итогов исследований был сделан вывод о том, что «... местная переносимость сравнима с результатом действия физиологического раствора по той же схеме лечения...» Период исследования составил 14 дней. [114,118,153,158]
Указанные исследования проводились, в основном, в опытах на слизистых в акушерско-гинекологической практике и в дальнейшем нашли своё отражение в обобщённом отчёте, представленном фирмой «Шюльке и Майр» в International Journal of Feto — Maternal Medicine [82].
Дальнейшая оценка переносимости, в основном, в опытах на слизистых в акушерско-гинекологической практике полностью подтвердила это заключение.
Была проведена проверка влияния Октенисепта на местные иммуномодулирующие реакции кожных покровов, в т.ч. на асептическое воспаление, а также на процессы гранулирования и реэпителизации тканей. Как известно, в этих процессах задействовано
множество факторов иммунной системы, взаимодействие которых ведёт к восстановлению исходного состояния.
Примерами важных факторов регулирования в этой связи являются фактор некроза опухоли (ТМР - а) и тромбоцитарный фактор роста (Platelet Derived Growth Factor АВ, т.е. PDGF - АВ).
Фактор роста ТМР - а является одним из важнейших факторов при острых воспалительных реакциях. Выделяемый активными макрофагами, этот протеин обладает многосторонним действием на окружающие ткани, например, повышение проницаемости стенок сосудов, увеличение количества фибробластов и активизация лимфоцитов [94,112,169]
Тромбоцитарный фактор роста (Platelet Derived Growth Factor АВ =
PDGF - АВ) представляет один из наиболее эффективных факторов
( роста в процессе заживления ран. Фактор PDGF — АВ стимулирует
/ процесс деления клеток фибробластов (т.е. оказывает митогенетическое
воздействие) и вызывает увеличение синтеза гиалуроновой кислоты и фибронектина [143,145,146,171]
Исследовалось влияние препарата Октенисепт различных концентраций (от 0,0001 до 1000 мкг/мл крови) на эти оба эти факторы в свежеполученной цельной крови человека.
При этом в первой серии опытов проверялось стимулирующее воздействие исключительно препарата октенисепт.
Во второй серии опытов система стимулировалась
* липополисахаридами (LPS - 1Р5Д0 мкг/мл) и определялось влияние
препарата октенисепт на вызванное таким образом высвобождение факторов ТМР - а и PDGF - АВ.
Применение одного препарата Октенисепт не вызывало высвобождение фактора ТМР-а. При перенесении результатов моделирования на рану этот эффект свидетельствовал о том, что в
случае применения препарата Октенисепт в. ране отсутствовали воспалительные реакции, причину которых можно было бы» отнести на счет воздействия препарата.
Если в результате дачи LPS искусственно активизировалась секреция ТМР-а, и, тем самым, воспалительные реакции, присутствие препарата Октенисепт также не оказывало влияние на степень этого высвобождения. Воздействие одного-лишь-препарата также не вело к высвобождению фактора PDGF-AB. Однако, если это высвобождение вначале было'инициировано добавлением LPS,.оно стимулировалось в зависимости от дозы препарата > Октенисепт. Отсюда можно сделать вывод о том, что препарат октенисепт вследствие активизации высвобождения факторов PDGF — АВ, может действовать как дополнительный стимулятор процесса заживления раны, а отсутствие воспалительных раневых реакций свидетельствовало1 о том, что препарат не усиливает выделения ТМР - а. Сделан вывод, что средства на основе октенидина способствует процессам заживления ран.
Отсутствие негативного влияния Октенисепта. на процесс заживления.раны подтверждено как в опытах на животных, так и в большом количестве наблюдений в клинике.
Результаты этих исследований представлены в обобщённых публикациях фирмы «Шюльке и Майр» (Clinical experiences. Adjuvant and supportive wound care with Octenisept. "Octenisept". Schulke&Mayr и в работах отдельных исследований.
Установлено отсутствие нарушения процесса заживления ран- на коже лабораторных животных [143,192]:
Проведённые исследования демонстрируют, что октенисепт не только необычайно эффективно подавляет патогены, но ускоряет процессы заживления в травмированных тканях (раны, ожоги, швы и т.п.).
Октенисепт применяют в.целях лечения инфекций в хирургической практике, гинекологии и акушерстве, урологии, оториноларингологии, проктологии, дермато — венерологии, педиатрии, используют для обработки ран, ожогов, швов, лечения дифтерии, обеззараживания слизистых и прилегающей кожи перед и после различных медицинских манипуляций и т.д.[25,81,84,154,156].
В отделении акушерства и гинекологии больницы г. Клагенфурт (Австрия) применяли октенисепт у 1800 больных для антисептической обработки слизистой и кожных покровов мочеполовой области.
Результатами* оказались: отсутствие побочного действия, купирование воспалительной реакции [213].
В отделении урологии госпиталя Вильгельмины (Вена) сообщили об использовании Октенисепта (в разведении 1:1 бидистиллированной водой) для лечения хронических инфекций мочевых путей при пиурии у 36 человек. Побочных реакций не наблюдали. Воспалительный процесс был купирован. [215].
Австрийский бактериологический и^ серологический
исследовательский'центр г. Вены провёл исследование антимикробной активности Октенисепта при вагинальной аппликации у 25 пациентов. Доказана его высокая остаточная активность [211].
С сентября 1992 г. до июля 1993 г. G. Newmann проводил широкое исследование на 560 женщинах (в том числе 43 беременных) по переносимости Октенисепта в качестве вагинального антисептика в гинекологической практике и клинике при амбулаторных операциях [176,177]
В опубликованном годовом отчёте (G. Newmann, 1993) сказано, что антисептик показал себя чрезвычайно совместимым с тканями. Признаков раздражения, аллергических или клеточно - токсических реакций не отмечено [175,178]
G. Newmann and H. - P. Harke наряду с хорошей переносимостью отмечают высокую терапевтическую эффективность лечения октенисептом вагинитов, вульвовагинитов, кольпитов и других патологических состояний в гинекологии и акушерстве. Под наблюдением находилось 61 пациентка. Октенисепт применяли неразбавленным, вспрыскивая его аппликатором. Лечение проводили в течение 7 дней, 1 раз в день, вспрыскивая до 2 мл антисептика. По мнению исследователей, октенисепт с учётом его широкого спектра антимикробной активности является серьёзной альтернативой лечения химиотерапевтическими средствами.
Хорошие результаты получены при использовании Октенисепта в хирургической амбулатории и больничной практике, особенно в лечении ран и воспалительных процессов.
Ressel и Dannenberg (1994) показали хороший результат лечения Октенисептом 142 пациентов с пролежнями, язвами голени, ожоговыми ранами, фистульными абсцессами и некоторой другой хирургической патологией.
В отчетах (Biel С. und Ressel М., 1996) описано применение Октенисепта в случаях обработки ран и абсцессов у больных, страдающих диабетом, или у лиц преклонного возраста, перенесших различные оперативные вмешательства. Во всех случаях дополнительное применение данного антисептика способствовало быстрому гранулированию и заживлению травмированных тканей. Особенно ценным обстоятельством данного наблюдения является высокая антисептическая и репаративная эффективность Октенисепта даже в случаях снижения общей сопротивляемости организма. Как
известно, лица, страдающие диабетом, и пожилого возраста относятся к
і данной категории людей.
C.Tizian и J.Hond (1994) сообщили о результатах 3-летнего использования Октенисепта в пластической хирургии как для профилактики в качестве антисептического средства, так и для промывания в процессе лечения. Побочных эффектов не наблюдали. Результаты лечения очень хорошие.
В наблюдении Biermann F. (1993) за более чем 1000 пациентов в амбулаторных условиях при уходе за ссадинами, укушенными и резаными ранами, не наблюдалось какого-либо побочного действия (как напр., покраснение, отечность и т.д.), в то же время заживление раневых поражений происходило очень быстро. Аналогичные результаты в хирургической амбулатории получены (Frick D., 1995) у 48 больных.
В больнице г.Клагенфурт Октенисептом в течение 2 лет (в разбавлении дистиллированной водой 1:1) обрабатывали ожоговые раны, а также повреждения тканей иного происхождения. Отмечена (Pachinger W., 1996) переносимость, отсутствие побочных эффектов и выраженное микробиологическое действие.
M.Baerecke, A.Hiemetzberger, H.Piza (1993) описали случаи применения Октенисепта у пациента больницы' Лайнц (г.Вена) с тяжелым ожогом кожных покровов (80%) 2 и 3 степени в качестве вспомогательного лечения в течение 3 месяцев. Проводили обмывание тела больного дважды в день, что помогло предотвратить инфицирование на протяжении всего периода применения препарата.
W.Kreuzer (1992) проводил наблюдение за 35 пациентами, у которых в ходе операции на брюшной полости проводили промывание Октенисептом (разведение дистиллированной водой в соотношении 1:4). Побочных эффектов не отмечено. Воспаление не возникало или было ликвидировано в случае септических состояний.
При промывании Октенисептом (разведение 1: 1 дистиллированной водой) костей и мягких тканей в 14 случаях, пострадавших в результате несчастных случаев, ни у одного пациента не было зарегистрировано послеоперационного инфицирования или тканевой несовместимости к этой субстанции [169].
Сообщили о вспомогательном промывании Октенисептом раны у больного с гангреной Фурнье. Спустя 6 месяцев пациент был выписан, причем последующее наблюдение показало отсутствие каких-либо осложнений в зажившей ране [192, 203,214].
Широкие клинические испытания местной переносимости и, системных воздействий, активности и возможных нежелательных явлений, взаимодействия с сопутствующей терапией при применении Октенисепта изучали у 54 детей в возрасте 6-14 лет при лечении слизистой-. и граничащей с ней кожи в вагинальной сфере перед диагностическими и оперативными вмешательствами. В заключительном отчете как местная, так и общая переносимость оценены врачами как «очень хорошая». [93, 232]
В детской клинике «Святого Галена» г. Оберштайн осуществляли в течение 1998-2000 гг. наблюдение за переносимостью Октенисепта недоношенными. Дезинфекцию кожи проводили перед введением венозных канюль, центральных и периферийных катетеров, в рамках ухода за пупком и обеззараживания слизистой перед введением мочевого катетера. Наблюдение проводили за 49 недоношенными. Показана хорошая местная и системная переносимость препарата. (R.Moder und S.Shavit, 1993).
Октенисепт применяли в гнойном и чистом операционном зале хирургического отделения детской больницы (P.Rappert, 1991) у детей в возрасте от 1 дня до 6 лет обоих полов. Осуществлял общую
антисептику слизистых вагины и головки пениса, лечение ран- после операции. Препарат переносился. Побочные явления*не обнаружены.
K.Bobmann und Subeler (1993) проводили изучение эффективности действия Октенисепта против возбудителя дифтерии на 30 добровольцах при обработке полости рта. Отмечена очень хорошая переносимость и выраженное подавление Corynbacterium diphteriae антисептиком.
P. Francioli and G.Pappalardo (1992) при оценке действия Октенисепта и Корсодила на а - гемолитический стрептококк установили снижение количества микробов при полоскании полости рта Октенисептом. (1,2 Log-Stufen) в сравнении с Корсодилом (0,8 Log-Stufen).
A.Kramer, M.Exner et all (1993) указывают на чрезвычайно хорошую переносимость полосканий полости рта Октенисептом. Поскольку, по* мнению * исследователей, антисептик препятствует проникновению инфекции в мягкие ткани или трещины при* переломах, обусловленных, остеомиелитом, и воспалению' костного мозга, они предлагают применять Октенисепт для антисептической обработки челюстных участков полости рта. Одновременно также отмечается надежный, ровный спектр подавления Октенисептом как грам-позитивных, так и грам-негативных бактерий, в т.ч. и коринобактерий.
В книге «Проявление на глазах при ВИЧ-инфекции», Ева-Мария Фабрициус, 1992 («Augenmanifestationen bei HIV-Infektionen", Е.-М-Fabricius, 1992) рекомендует проводить обработку кожи век и конъюнктивы с целью профилактики заражения> ВИЧ-инфекцией* и гепатитом работников инфекционных лечебных учреждений при попадании на них заразного биоматериала (кровь, секреты и т. п.) или при предоперационной подготовке. Поскольку, как отмечает автор, испытания Октенисепта на роговице кролика не выявили никакого раздражения.
В 2000 г. в Германии журнал «ЭКО-ТЕСТ» опубликовал результаты проведенного тестирования 23 наиболее часто используемых средств для обработки ран. Заключение: Почти половина из них «не достойна» быть рекомендована для обработки и дезинфекции ран. Может быть рекомендован в полном объеме, как по составу, так и по упаковке, только Октенисепт (Zeitschiift „ЭКО-TEST", 7' 2000).
На основании публикации в. журнале „ЭКО-TEST", издательство «Апотекен Шпигельферлаг» совместно с Федеральным союзом Германских аптекарей провело репрезентативный опрос среди работников аптек. Октенисепт был поставлен на первое место. Было подчеркнуто: Октенисепт имеет широкий1 спектр действия, совершенно нетоксичен и что важно для пациента, безболезнен и не оставляет следов. Имеет преимущества в цене. Хорошо подходит для диабетиков и детей. Должен быть в каждой аптечке дома, в* поезде, у автолюбителей г и спортсменов. („Octenisept wurde von Apothekern zum Preparat des Jahres 2001", Norderstedt, Juni, 2001)
Уникальные свойства Октенисепта явились основанием для признания Октенисепта «Медикаментом 2001 года» в Германии.
Октенисепт длительное время широко используется и в российских лечебно-профилактических учреждениях.
В хирургии Малиновский Н.Н. с соавторами. (1997), Рубашная Е.Н. и др. (1997) показали, что октенисепт является наиболее эффективным средством защиты раны и операционного поля от микробного загрязнения по сравнению с распространенными сегодня вг практике антисептиками [48,49,224,229]
В Научном центре хирургии РАМН обработка послеоперационных ран и слизистых оболочек октенисептом проводится с 1993 года [52,54,59,60,61].
Отмечается его высокая»активность, низкая токсичность и удобство в применении (Богомолова Н.С. и Пхакадзе Т.Я., 1995, 1998), [62,63,83; 137,225,233].
Научно - исследовательский институт трансплантологии и искусственных органові МЗ РФ, обобщая 6 - летний опыт применения Октенисепта при всех видах операций (в том числе на открытом сердце, трансплантации жизненно важных органов), а также для промывания полостей, обработки слизистых' и раневых поверхностей, не выявил никаких побочных эффектов и рекомендовал препарат для хирургической практики*[73,136,138;226].
В Медцентре управления делами Президента РФ применяли Октенисепт более 6 лет в. целях- обеззараживания ран, лечения и предупреждения воспалений слизистых и-закрытых полостей. Показана его безопасность і для пациентов и высокая эффективность. Сделан был вывод- Октенисепт является шагом вперед в борьбе-с госпитальными инфекциями.
Использование Октенисепта в комплексе с другими средствами фирмы «Шюльке и Майр» с 1995 в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН [33,58,82] привело к кардинальному снижению осложнении инфекционного характера, в т.ч. после гинекологических операций в 4 раза, в акушерстве в 2,1 раза, а после эндоскопических операций в 2,2'раза. Препарат рекомендован для всех родовспомогательных учреждений России.
Как было отмечено фармакологическим 1 комитетом Минздрава России1 (Ю. Бобков, 1994) равных по своим* характеристикам Октенисепту в области антисептической практики препаратов в России нет.
Таким образом, антисептическая обработка корневых каналов при периодонтите является важной частью эндодонтического лечения.
Имеющийся арсенал лекарственных средств и методов ограничен применением лишь небольшой группы антисептиков (хлоргексидин, гипохлорит натрия, ЭДТА, препараты йода, перекись водорода). Однако в последнее десятилетие появились данные об эффективных антисептиках групп бигуанидов, в частности, антисептический раствор «Октенисепт», обладающий низкой токсичностью.
Вместе с тем данные по чувствительности микрофлоры корневого канала к этому соединению крайне малочисленны. Не изучена его возможность проникать в дентин, а также их влияние на стенки корневого канала. Также актуальным вопросом является отсутствие негативного влияния данного антисептика на химическую природу ЭДТА — содержащих эндолубрикантов, постоянно используемых во время эндодонтического лечения. Всё это и привело к изучению свойств препарата «Октенисепт».
ЧАСТЬ 2 СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Характеристика микрофлоры корневого канала и периапикальных тканей при периодонтите
Необходимо отметить, что одним из наиболее значимых этиологических факторов в развитии патологических процессов периодонта является резидентная микрофлора полости рта [75,76]. Возможные входные ворота для микроорганизмов в ткани периодонта через пульпу зуба представлены глубокими кариозными процессами, трещинами эмали и дентина после травматических повреждений, инфекцией открытых дентинных канальцев, добавочными каналами, апикальным отверстием и даже системными путями кровообращения.
Также в исследованиях Sunde Р.Т. et al. (2000) при использовании молекулярно- генетических методов, идентифицировали микроорганизмы в повреждённом периодонте зубов при проведении хирургического лечения. Выделены Campylobacter gracilis, Porphyromonas endodontalis, Propionibacterium, Capnocytophaga gingivalis, Fusobacterium nucleatum spp. nucleatum, Fusobacterium nucleatum spp.polymorphum, Prevotellae, Treponemae, Streptococcus constellatus и Actinomyces naeslundii. Actinobacillus actinomycetemcomitans и Bacteroides forsythus были обнаружены более чем в 60% случаев. Авторы предполагают, что, помимо эндодонтического, возможен и пародонтальный путь проникновения инфекции в периодонт.
Однако, микросреда дентинных канальцев в корнях зубов, подобно таковой в коронковом дентине, является анаэробной и способствует росту определённой группы облигатных и факультативных анаэробных бактерий, Peptostreptococcus sp., Eubacterium sp., Veillonella sp., Bacteroides sp., Capnocytophaga sp., Actinomyces Israeli, Actinomyces sp. Также часто выделяют культуры факультативно — анаэробных бактерий, преимущественно, микроаэрофильных - Streptococcus salivarius, Lactobacillus sp., а также — Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, Bacillus subtilis и грибы рода Candida (C.albicans).
По данным Peciuliene V., et.al (2001) наиболее часто высевают Enterococcus faecalis, т.е. из корневых каналов 33 зубов были выделены дрожжеподобные грибы в шести случаях, в трёх из которых - вместе с Е. faecalis. Кишечная группа Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и Proteus mirabilis выделены в трёх зубах, в то время как Е. faecalis были изолированы в 21 корневом канале.
Siqueira J.F. Jr et.al. при изучении 54 зубов с инфицированной пульпой с помощью ПЦР были найдены в Porphyromonas endodontalis в 42,6% случаев, Porphyromonas gingivalis - в 27,8%, Prevotella negrescens в 7,4%, P. endodontalis был найден в 70% образцов гноя, P.gingivalis - в 40%. Высокая распространённость Porphyromonas endodontalis и Porphyromonas gingivalis позволили авторам сделать предположение, что они играют важную роль в этиологии периодонтита.
В 2002 г. Siqueira J.F. Jr et.al получены более полные данные о составе микрофлоры периодонтальных очагов. При изучении 91 инфицированного зуба при обострении хронического верхушечного периодонтита с помощью ПЦР установили, что в околоверхушечном очаге Streptococcus anginosus был обнаружен в 16,7 %, Fusobacterium micleatiim в 14,3% и Bacteroides forsythus в 7,1% случаях. Не выделялись Actinomyces Israeli, Actinobacillus actinomycetemcomitans или грибы. В каналах В. forsythus был найден в 20% случаев (16 из 80), S. anginosus в 12% (6 ИЗ 50): F. nucleatum в 10% (6 из 60) A. Israeli в 5% (2 из 40). Грибы присутствовали только в одном из 50 случаев (2%). При этом корреляции между выделенными видами и клиническими признаками не выявлено.
Выделение трепонем также было отмечено Siqueira J.F. Jr et.al (2001): T.denticola были обнаружены в 10 корневых каналах у пациентов с периодонтитом вне обострения (34,5%), в 8 изЛ5 корневых каналовпри обострении периодонтита (53,3%) и в 5 из 10 зубов с острым периодонтитом в стадии экссудации - 50%. В целом Т. denticola были обнаружены, в 23 из 54 случаев (42,6%). Это- позволило сделать заключение о возможности вовлечения, Т. denticola в развитии воспалительных заболеваний периодонта.
Беря во внимание, что микрофлора при. периодонтите представлена ассоциациями, можно сделать предположение, что особая агрессивность одонтогенной инфекции во многом обусловлена взаимодополнением факторов патогенности отдельных видову что создаёт определённую вариабильность в клиническом проявлении инфекции, а полиэтиологичность её затрудняет тактику проведения антибактериальной терапии
Исследование поверхности корневого канала на разных этапах эндодонтической обработки с помощью сканирующей электронной микроскопии
В независимости от метода подготовки материала к микроскопии, оценку эффективности раскрытия дентинных трубочек осуществляли на основании сопоставления их количества, среднего диаметра, и толщины перегородок между дентинными канальцами в разных группах исследуемых образцов.
Первая группа. Удаление распада пульпы из корневого канала без его инструментальной и химической обработки.
Поверхность корневых каналов была покрыта толстым, неравномерной толщины, местами как бы многослойным и отчётливо тяжистым органическим налётом (рис. 5,6,7)
Эта тяжистость являлась основной характеристикой органического налёта. Тяжи образовывали ажурные многоярусные конструкции, скрывающие поверхность корневого канала. Изредка, там, где плёнка, покрывающая стенку канала, была удалена, с трудом можно было различить отдельные устья дентинных трубочек. А там, где они были видны, вход в устья дентинных трубочек частично прикрывался тяжами органического налёта.
корневого канала. В некоторых местах под ней видна поверхность предентина. X 1500.
Вторая группа. Удаление распада пульпы и инструментальная обработка корневого канала без его химической обработки (контрольная группа).
В этой группе наблюдений стенка корневого канала была покрыта плотным «смазанным слоем», обтурирующим большую часть дентинных трубочек. На поверхности «смазанного слоя» обнаруживались множественные параллельные бороздки - следы механической обработки корневого канала (рис.7)
Рис.7 (а,б,в) . Электронограммы. Стенки корневых каналов после удаления распада пульпы и инструментальной обработки корневого канала без его химической обработки. Стенку корневого канала покрывает плотный и массивный «смазанный слой». Отмечаются спрессованные дентинные опилки и чешуйчатые структуры «смазанного слоя». На поверхности последнего, покрывающего стенку корневого канала, видны прямые параллельные борозды, оставленные механическим инструментом, а также дентинные опилки.
Таким образом, одной лишь инструментальной обработки оказывалось недостаточно для удаления органических остатков, имеющихся на поверхности корневого канала. В значительной части случаев дентинные трубочки оставались прикрытыми налётом. В тех же случаях, когда они оставались открытыми, органический материал, оставшийся после удаления пульпы, плотным и ровным слоем покрывал поверхность предентина, резко сглаживая её рельеф. Оба указанных момента, по всей видимости, резко снижали способность стенки корневого канала к адгезии.
Третья группа. Удаление распада пульпы и инструментальная обработка корневого канала в сочетании с антисептическим раствором «Октенисепт».
Поверхность корневых каналов так же, как и в первой группе объектов исследования, была покрыта тяжами и конгломератами органического налёта, скрывающего поверхность корневого канала. В местах, где плёнка органического налёта, покрывающая стенку канала, была удалена, можно различить отдельные устья дентинных трубочек. А там, где они были видны, вход в устья дентинных трубочек частично прикрывался тяжами органического налёта. (Рис. 8)
Изучение чувствительности штаммов возбудителей хронического периодонтита к антисептическому раствору «Октенисепт
Отмечаем резкое снижение частоты выявляемых всех видов микроорганизмов после обработки каналов, лишь некоторые виды, удавалось выявить после санации, что, вероятно, может быть, связано со временем экспозиции препарата в корневом канале. Частота выделения некоторых пародонтопатогенных видов достигает 4,8%, актиномицетов -2,4%, фузобактерий - 2,4% (у одного пациента).
Количественное исследование показало, что все перечисленные виды обнаруживались в крайне малых количествах (не более 10 КОЕ), причём пародонтопатогены выявлялись преимущественно при проведении ПЦР, но не при культуральном исследовании.
Рисунок 11. Частота выделения микробной флоры из корневых каналов у пациентов с хроническим гранулирующим и гранулематозным периодонтитом до и после обработки раствором октенисепт. Следовательно, изучение микробной- флоры у пациентов с хроническим периодонтитом выявило доминирование флоры, представленной микроаэрофильными стрептококками с гемолитической активностью, а также пародонтопатогенными актиномицетами, бактероидами, фузобактериями и трепонемами (рис.11).
Таким образом, применение Октенисепта в качестве антисептического раствора для медикаментозной обработки корневых каналов у больных с хроническим периодонтитом позволяет обеспечить надёжную деконтаминацию корневых каналов, что препятствует дальнейшему поддержанию воспалительного процесса и. приводит к статистически достоверному уменьшению микробной обсеменённости в системе корневых каналов зубов (Р 0,05).
Исследование чувствительности к антисептическому раствору «Октенисепт» проводили к таким представителям условно патогенных микроорганизмов, как Enterococcus faecalis, Streptococcus mutans, Streptococcus intermedius, Actinomyces spp., Bacteroides forsithus, Veilonella spp., Fus о bacterium necroforum, Staphylococcus spp., Candida albicans, Prevotella endodontis, Porphyromonas gingivalis.
Оценку чувствительности проводили с помощью кассетного микрометода на 5 % кровяном гемин — агаре. Посевы культивировали в бескислородной газовой смеси (80% азота, 10% углекислого газа, 10% водорода) в течении 3-х суток. Исследовали диапазон концентраций раствора «Октенисепт» от 0,1 до 0,011 мг/мл. Схема изучения чувствительности к октенисепту на примере штамма клинического изолята Enterococcus faecalis ( в титре 106) отображена на рис. 12.
1. faecalis Результаты исследования (табл. 2) показали, что минимальная подавляющая концентрация МПК до октенисепта находилась в пределах от 0,011 до 0,014 мг/мл, что и позволило нам использовать данный препарат как средство для санации корневых каналов при лечении периодонтита.
Клинико - рентгенологическая оценка эффективности применения «Октенисепта» в качестве антисептика для медикаментозной обработки корневых каналов при лечении хронического верхушечного периодонтита
Одним из наиболее частых осложнений эндодонтического лечения являются так называемые постпломбировочные боли. Как было указано в обзоре литературы, одной из причин возникновения таких болей является сохранение и последующая активация сохранившейся микрофлоры периапикального очага и корневого канала. В связи с эти нами было проведено обследование 131 пациента, которым было проведено лечение 287 зубов с деструктивными формами периодонтита.
В результате комплексного обследования все пациенты, у которых диагностирован хронический периодонтит, были разделены на три группы:
I группа -34 пациента с хроническим гранулирующим периодонтитом (Periodontitis chronica granulans) - 26%, у которых было выявлено 68 зубов с периапикальными очагами (27%), в том числе с процессами в стадии обострения (19 зубов).
II группа - 55 пациентов с хроническим гранулематозным периодонтитом (Periodontitis chronica granulomatosa) - 42%, у которых было выявлено 138 зубов с периапикальными очагами (48%), в том числе с процессами в стадии обострения (43 зуба).
III группа - 42 пациента с хроническим фиброзным периодонтитом (Periodontitis chronica fibrosa) - 32%, у которых было выявлено 81 зубов с периапикальными очагами (28,2%), в том числе с процессами в стадии обострения (29 зубов).
Эффективность проведённого эндодонтического лечения оценивали по отдалённым результатам. Нами была сделана оценка отдалённых результатов проведённого комплекса эндодонтического лечения спустя 2-3 года после лечения у 103 человек (197 зубов). Остальные либо не явились, либо сроки лечения у них были менее года.
Всем пациентам проведён рентгенологический контроль и осмотр. Следует отметить, что ни у одного из повторно обследованных пациентов в течение 2-3 лет вылеченные зубы как не были удалены, так и не давали обострения хронического воспаления. У 69 человек на данные пролеченные зубы были зафиксированы несъёмные конструкции.
Данные рентгенологического исследования свидетельствуют о высокой клинической эффективности использованного «Октенисепта» в качестве антисептического раствора для медикаментозной обработки корневых каналов у больных с хроническими формами верхушечного периодонтита в отдалённые сроки (2-3 года) после лечения.
При оценке рентгенограмм сравнивали рентгенологическую картину до лечения, непосредственно после окончания эндодонтического лечения и в отдалённые сроки наблюдения 2-3 года у 103 пациентов.
Отсутствие регресса деструктивных изменений не было отмечено ни у одного из пациентов.
Периодонтит является одним из наиболее распространенных стоматологических заболеваний /11; 31; 42/. Анализ отечественной и зарубежной литературы показывает, что несмотря на достигнутые успехи в лечении периодонтита остается высокий процент осложнений 20-30% /14; 17; 172/. В связи с этим, вопрос усовершенствований методов лечения данной патологии сохраняет свою актуальность и на сегодняшний день.
Поэтому одним из необходимых условий, определяющих эффективность эндодонтической терапии, является антибактериальная обработка корневых каналов зуба, обеспечивающая активное воздействие на флору макро - и микроканалов.
Список используемых для этой цели лекарственных средств велик, но наиболее часто в клинической практике, а в частности, в эндодонтии применяются различные препараты, обладающие окислительными, гидролизирующими свойствами, оказывая бактерицидный и протеолитический эффект, растворяя как витальные, так и некротизированные ткани. Также они приводят к высвобождению активных радикалов, которые помимо окисления сульфгидрильных групп бактериальных ферментов, вызывают раздражение периапикальных тканей [35,71,72].
В то же время снижение концентраций растворов до величин, безопасных для тканей периодонта, резко ослабляет их антибактериальные свойства.
В связи с этим дальнейший поиск оптимальных комбинаций препаратов для медикаментозной обработки корневых каналов остаётся актуальной проблемой в клинической стоматологии.
Целью работы явилось повышение эффективности эндодонтического лечения зубов с хроническими формами верхушечного периодонтита путём использования в качестве антисептического раствора для медикаментозной обработки корневых каналов препарат «Октенисепт».
Антисептическое средство «Октенисепт» разработан и предложен фирмой «Шюльке и Майр» и включает ряд веществ, в том числе Октенидиндигидрохлорид - 0,1%, феноксиэтанол - 2% и другие функциональные добавки. [1,3,4,5,22,130]
Октенидиндигидрохлорид (октенидин) относится к ряду биспиридинов в группе бигуанидов.
Механизм антимикробного действия данного соединения связан с реакцией октенидина со структурами стенок клеток и клеточных мембран патогенов, что приводит к их гибели.
Феноксиэтанол можно отнести к производным этанола.
Высокая антимикробная активность октенидина (массовая доля октенидин дигидрохлорида составляет 0,09-0,11%) в Октенисепте синергически усиливается феноксиэтанолом (соединением из группы пропиловых спиртов) - другим действующим веществом препарата, образуя необычайно сильный обеззараживающий комплекс. Поскольку содержание спирта крайне незначительно (массовая доля 2-феноксиэтанола составляет 1,8-2,2%), применение препарата не сопровождается болевыми ощущениями [68,69,81,115,131].
Для достижения поставленной цели было проведено обследование и лечение 131 больного, у которых диагностирован хронический периодонтит, и в результате все больные были разделены разделены на три группы:
I группа - 34 пациента с хроническим гранулирующим периодонтитом (Periodontitis chronica granulans) - 26%, у которых было выявлено 68 зубов с периапикальными очагами (27%), в том числе с процессами в стадии обострения (19 зубов).
II группа - 55 пациентов с хроническим гранулематозным периодонтитом (Periodontitis chronica granulomatosa) - 42%, у которых было выявлено 138 зубов с периапикальными очагами (48%), в том числе с процессами в стадии обострения (43 зуба).
III группа - 42 пациента с хроническим фиброзным периодонтитом (Periodontitis chronica fibrosa) - 32%, у которых было выявлено 81 зубов с периапикальными очагами (28,2%), в том числе с процессами в стадии обострения (29 зубов).
