Введение к работе
Актуальность проблемы. Заболевания нижних дыхательных путей занимают одно из первых мест в структуре заболеваемости и смертности населения. Преобладающей формой среди них являются ВП (Синопальников и др., 2007). По расчетам специалистов, общее число больных ВП в Российской Федерации превышает 1500000 человек ежегодно. Среди некоторых категорий населения (военнослужащие, люди пожилого возраста) уровень заболеваемости ВП превышает 40%о, а смертность от этих инфекций среди пожилых людей составляет 15-30%о (Чучалин и др., 2006).
Эффективное лечение пневмоний (в том числе и внебольничных) невозможно без точной расшифровки этиологического фактора. Тенденции последних лет свидетельствуют об изменении микробного пейзажа при гнойно-воспалительных заболеваниях легких. В структуре этиологически значимых агентов при ВП, наряду с традиционными возбудителями (прежде всего, пневмококками, а также микоплазмами, легионеллами, хламидиями), обладающими природными факторами вирулентности, все чаще встречаются различные УПМ (Лукьяненко и др., 2009). Это представители нормофлоры верхних дыхательных путей: стрептококки, КОС, энтеробактерии, НФГОБ и другие (Козлов и др., 2009). В отличие от аналогичных авирулентных культур штаммы, выделенные от больных ВП, характеризуются приобретенными патогенными свойствами, такими как лекарственная устойчивость, наличие факторов персистенции и адгезии, способности к выделению ферментов, токсинов (фосфолипаз, гемолизинов и др.) и к пленкообразованию. Наличие подобных свойств повышает патогенный потенциал микробов, придавая им высокую экологическую пластичность и способность активно участвовать в воспалительном процессе (Бухарин и др., 2011).
Повышение уровня лекарственной устойчивости клинически значимой микрофлоры и, соответственно, снижение эффективности антибиотикотерапии ВП стимулирует поиски альтернативных способов лечения. В этом плане весьма привлекательны антисептики как общедоступные, распространенные и эффективные препараты для лечения инфекционных заболеваний (Гудкова и др., 2003).
Исходя из этого, проведение исследований, направленных на обнаружение и оценку факторов приобретенной вирулентности УПМ, выделенных из нижних дыхательных путей у пациентов с ВП, а также на лабораторное обоснование возможности применения антисептиков для терапии ВП, представляется актуальным и необходимым для улучшения микробиологической диагностики ВП, оптимизации лечения и предупреждения затяжного течения инфекции.
Цель исследования - оценка родовой и видовой структуры, а также приобретенных факторов вирулентности условно патогенной микрофлоры нижних дыхательных путей у пациентов с внебольничными пневмониями.
Основные задачи исследования
1. Уточнить этиологическую структуру внебольничных пневмоний в условиях
пульмонологического отделения многопрофильного стационара.
-
Определить уровень и динамику лекарственной устойчивости условно патогенных микроорганизмов, выделенных из нижних дыхательных путей больных внебольничными пневмониями в диагностически значимых концентрациях.
-
Оценить с микробиологических и клинико-лабораторных позиций возможности использования антисептиков в лечении больных внебольничными пневмониями.
-
Исследовать факторы вирулентности (антагонистические, адгезивные свойства и способность к пленкообразованию) культур условно патогенных возбудителей внебольничных пневмоний.
Научная новизна. Уточнена этиологическая структура ВП у пациентов пульмонологического отделения многопрофильной больницы; показана доминирующая роль грамположительной кокковой флоры. Проанализирован спектр антибиотикорезистентности всех видов микрофлоры за 6 лет; составлена локальная база данных для эмпирической терапии внебольничных пневмоний.
Установлена высокая встречаемость пленкообразования и выраженность этого признака у исследованных микробных культур. Доказана высокая эффективность in vitro антисептиков: хлоргексидина, диоксидина и мирамистина - против возбудителей ВП и отсутствие токсического действия этих препаратов на процесс фагоцитоза.
Выявлена высокая антагонистическая активность культур клинически значимых микроорганизмов, выделенных из нижних дыхательных путей больных ВП. Впервые для исследования микробного антагонизма возбудителей ВП использован метод подавления биолюминесценции тест-штамма E.coli lum+ С-50. Обнаружена гетерогенность микробных культур по выраженности и направленности антагонизма, а также срокам его проявления, что указывает на множественность механизмов
5 реализации данного признака. Разработана и использована в работе полезная модель «Устройство для посева тест-штаммов» для оптимизации изучения антагонизма микроорганизмов методом совместного культивирования.
Теоретическое и практическое значение работы. Полученные данные расширяют представление об этиологической структуре возбудителей внебольничных пневмоний. Обнаружена выраженная антагонистическая активность исследованных микроорганизмов, что расширяет представление о патогенезе данного заболевания. Выявлен высокий потенциал антисептических препаратов в отношении этиологически значимых УПМ, выделенных из нижних дыхательных путей при ВП.
Показана целесообразность проведения микробиологических исследований чувствительности микробных культур к антисептикам для обоснованного выбора препарата. Сохранение чувствительности к антисептикам у антибиотикорезистентных штаммов свидетельствует о возможности применения антисептических препаратов в случаях неэффективной антибиотикотерапии.
Выявлена значимость исследования антагонистической активности
бактериальных и грибковых культур как дополнительного фактора вирулентности.
Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре микробиологии и вирусологии а также на кафедре эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А.Вагнера при проведении лекционных и практических занятий для студентов и врачей-слушателей ФПК.
Получен патент на полезную модель № 112613 от 20.01.2012г. Разработанное устройство для посева тест-штаммов позволяет снизить трудозатраты и ускорить постановку тестов на выявление микробного антагонизма. Устройство внедрено в научном отделе филиала ФГУП НПО Микроген «Пермское НПО «Биомед».
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Этиологически значимую микрофлору при внебольничных пневмониях
характеризуют полиморфизм структуры с преобладанием грамположительной
кокковой флоры (прежде всего, стрептококков и коагулазоотрицательных
стафилококков), а также растущий уровень антибиотикорезистентности.
2. Исследуемые антисептики обладают высоким антимикробным потенциалом
против этиологически значимой условно патогенной респираторной микрофлоры и не
влияют на фагоцитарный механизм защиты организма больного.
3. Культуры условно патогенных микроорганизмов, выделенных в
диагностически значимой концентрации из нижних дыхательных путей, обладают
комплексом приобретенных факторов вирулентности.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на Научных сессиях ПГМА (2008, 2009), Всероссийской научно-практической конференции НПО Биомед (Демидково, 2008), Научно-практических конференциях молодых ученых (Пермь, 2008-2011), Международных дистанционных научно-практических конференциях (Пермь, 2009, 2010).
Всего по теме диссертации опубликовано 26 научных работ: 10 статей, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, и получен 1 патент на полезную модель № 112613 от 20.01.2012 г.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 104 страницах машинописного текста, содержит 11 рисунков и 14 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 198 наименований работ, в том числе 100 отечественных и 98 зарубежных авторов.
Связь работы с научными программами и собственный вклад автора. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития РФ (номер госрегистрации 0120.0800814).
Научные положения и выводы диссертации полностью базируются на результатах собственных исследований автора.
