Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Микробиологическая характеристика ОГЗЛП 12
1.2. Прогнозирование тяжести течения ОГЗЛП 17
1.3. Биологические свойства микрофлоры в прогнозировании течения заболеваний 19
1.4. Регуляция биологических свойств бактериальных патогенов 23
1.5. Применение окситоцина в хирургической клинике 29
1.6. Местное лечение острых нагноительных лёгочно-плев-ральных процессов 30
1.7. Местная профилактика эмпиемы плевры после пнев-монэктомии 43
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 49
2.1. Клиническая характеристика обследованных лиц 49
2.1.1. Клиническая характеристика больных ОГЗЛП 49
2.1.2. Клиническая характеристика пациентов, перенесших пневмонэктомию 56
2.2. Методика бактериологических исследований 57
2.2.1. Методика выделения бактериальной культуры и
её видовая идентификация 57
2.2.2. Методика определения микробной обсеменён-ности 58
2.2.3. Методика определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам 59
2.2.4. Методики определения биологических свойств выделенной микрофлоры 59
2.2.5. Методика изучения регуляции АЛА и АКА ос новных видов возбудителей 65
2.3. Методики местного лечения больных ОГЗЛП 66
2.4. Методики местного лечения больных, перенесших пне-вмонэктомию 68
2.5. Методики статистической обработки материалов 69
ГЛАВА 3. Видовая характеристика микрофлоры при ОГЗЛП (клинико-бактериологические параллели) 71
ГЛАВА 4. Прогнозирование тяжести течения ОГЗЛП 87
ГЛАВА 5. Экспериментальная регуляция факторов персистенции микроорганизмов 114
ГЛАВА 6. Результаты местного лечения ОГЗЛП 130
6.1. Результаты лечения больных острым абсцессом лёгкого 131
6.2. Результаты лечения больных острым пиотораксом 144
6.3. Микробиологическая динамика при лечении ОГЗЛП 157
ГЛАВА 7. Местная профилактика эмпием плевры после пневмонэктомий 167
Заключение 185
Выводы 199
Практические рекомендации 200
Указатель литературы 202
Приложение 236
- Микробиологическая характеристика ОГЗЛП
- Регуляция биологических свойств бактериальных патогенов
- Клиническая характеристика пациентов, перенесших пневмонэктомию
- Результаты лечения больных острым абсцессом лёгкого
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема лечения острых гнойных заболеваний легких и плевры остаётся до настоящего времени весьма актуальной (Вельских А.Н. и соавт., 1994; Цеймах Е.А., 1999; Gavazzi G. et al., 2001; Hoyos A., Sundaresan S., 2002). Заболевания, протекающие с выраженной интоксикацией и дыхательной недостаточностью (Мартыненко В.А., 1995), на фоне иммунодефицита (Jebrak G. et al., 1998; Helfritzsch H. et al., 2000), требуют проведения многогранной и целенаправленной антибактериально-дезинтоксикацион-ной, бронхо-муколитической и иммунокоррегирующей терапии (Кабанов А.Н., Ситко Л.А., 1985; Гостищев В.К. и соавт., 2001), адекватность которой в основном зависит от раннего и правильного прогнозирования тяжести течения процесса (Huang Н.С, 1999; Кулаков А.В. и соавт., 2001). Вместе с тем, одним из незыблемых принципов комплексного лечения пациентов с данной патологией является санация гнойного очага, которая, как правило, осуществляется путем его промывания растворами антисептиков и введения антибиотиков (Колос А.И., Удод В.М., 1990; Романчишен А.Ф., Бахар СМ., 2001). Однако, рост резистентных к последним форм микроорганизмов (Колесников И.С и соавт., 1983) и малая эффективность парентеральной антибиотикотерапии ввиду нарушений микроциркуляции в гнойном очаге (Вельских А.Н. и соавт., 1994; Шойхет Я.Н. и соавт., 1998) диктует необходимость поиска новых способов местного антибактериального воздействия (Бисенков Л.Н., Саламатов А.В., 1998; Блашенцева С.А., 2001).
В последние годы внимание уделяют изучению биологических характеристик возбудителей с целью оценки и прогнозирования тяжести течения различных заболеваний (Бухарин О.В., 1999). В ряде работ хирургического профиля (Швецов С.А., 1994; Фадеев СБ., 1998; Курлаев П.П., 2000) показана значимость биологических свойств бактериальных патогенов в прогно-
зировании неблагоприятного течения некоторых инфекционно-воспали-тельных заболеваний, в которых возбудителями являлись стафилококк и кишечная палочка. Однако, не оценена роль патогенных факторов микроорганизмов в тяжести течения патологического процесса при острых гнойных заболеваниях лёгких и плевры, существенную роль в этиологии которых играют неспорообразующие анаэробы, как в монокультуре, так и в ассоциации с аэробами (Вишневский А.А. и соавт., 1986; Кабанов А.Н. и соавт., 1993; Потапенков М.А., Шипулин П.П., 1995).
Открытым остаётся вопрос изучения влияния лекарственных средств на биологические свойства возбудителей. Одним из эффективных регуляторов персистентного потенциала бактерий оказался гормон задней доли гипофиза окситоцин (Курлаев П.П., 1989; Чернова О.Л., 1999), применяемый с успехом в сочетании с антибиотиками при местном лечении ряда аэробных инфекций (Гавриленко В.Г., 2000; Забиров Р.А. и соавт., 2000). К сожалению, регулирующий эффект окситоцина на патогенные характеристики возбудителей анаэробной природы не изучен.
Не исследована возможность местного применения окситоцина г. комплексной профилактике возникновения эмпием плевры после пневмо-нэктомий, где традиционно в послеоперационном периоде используются антибактериальные препараты (Потанин В.Г. и соавт., 2001; Miller J.D., 2001), но возникновение эмпиемы плевры без бронхиального свища по-прежнему является одним из ведущих постпневмонэктомических осложнений (Padberg W.M. et al., 2000; Schneiter D. et al., 2002).
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования явилось изучение биологических свойств возбудителей с их последующей коррекцией для разработки новых-способов прогнозирования тяжести течения, лечения и профилактики острых гнойных заболеваний легких и плевры.
Для реализации этой цели были решены следующие задачи: 1). изучить микробный пейзаж нагноительного очага у больных с острыми гнойными заболеваниями лёгких и плевры и выявить наиболее часто встречаемых возбудителей;
2). выявить информативные биологические характеристики микрофлоры у больных с разной тяжестью течения заболевания и разработать математическую модель прогнозирования развития процесса;
3). разработать способ местного лечения острых гнойных заболеваний лёгких и плевры на основе экспериментальных данных по влиянию различных лекарственных средств, включая окситоцин, на персистентныи потенциал наиболее этиологически значимых возбудителей;
4). сравнить эффективность разных методов местного лечения (комплексы «антибиотик+окситоцин», традиционная локальная терапия) у больных острыми нагноительными заболеваниями лёгких и плевры; 5). оценить эффективность сочетанного местного применения антибиотиков с окситоцином для профилактики возникновения эмпием плевры при пост-пневмонэктомических гидротораксах в сравнении с моноантибиотико-терапией.
Научная новизна
Микроорганизмы, выделенные из гнойных очагов в лёгких и плевре, обладают широким набором патогенных свойств, включая персистентные характеристики.
Наиболее информативными признаками, определяющими тяжесть те-^ чения острых нагноительных процессов лёгких и плевры, оказались антили-зоцимная, антикомплементарная и гемолитическая активности, позволившие разработать математическую модель прогнозирования развития варианта заболевания («Способ прогнозирования неблагоприятного течения острых ограниченных гнойно-воспалительных заболеваний лёгких и плев-
ры микробной этиологии» - положительное решение на выдачу патента РФ на изобретение по заявке №2003122107/15; 2004г.).
В эксперименте in vitro впервые проведена регуляция персистентных' признаков наиболее часто встречаемых возбудителей острых гнойных заболеваний лёгких и плевры, как аэробного, так и анаэробного спектра препаратами, используемыми в местной терапии ограниченных гнойных процессов. Сочетание двух лекарственных средств (антибиотика и окситоцина) выявило синергидный эффект препаратов в отношении подавления перси-стентного потенциала изучаемых возбудителей.
Экспериментально-клиническим путём обоснованы преимущества локального применения комплексов «антибиотик+окситоцин» по сравнению с традиционной терапией через снижение патогенных свойств возбудителя, быстрой его элиминации из очага нагноения и значительного сокращения сроков лечения («Способ лечения ограниченных гнойно-воспалительных заболеваний лёгких и плевры стафилококковой этиологии» - патент РФ № 2192880; 2002г.).
Разработан способ профилактики эмпиемы плевры после пневмонэк-томии при сочетанном местном применении окситоцина с антибиотиками, позволивший снизить сроки послеоперационного периода и улучшить результаты лечения.
Научно-практическое значение
Выявленная зависимость между степенью выраженности патогенных свойств возбудителя и тяжестью течения острых нагноительных процессов лёгких и плевры расширяет представление о роли микробного фактора в патогенезе заболеваний и позволяет обосновать дополнительный критерий в диагностике неблагоприятного течения болезни и при подборе адекватного лечения.
Разработанные способы местного лечения острых гнойных заболеваний лёгких и плевры, основанные на подавлении персистентного потенциа-
ла возбудителей, позволили применением у больных консервативных методов терапии значительно сократить сроки лечения, улучшить его результаты и способствовали предотвращению перехода процесса в хроническую форму.
Предложенный способ профилактики нагноений остаточной плевральной полости после пневмонэктомии уменьшал её инфицирование, не связанное с несостоятельностью культи бронха, и способствовал сокращению сроков лечения.
Внедрение в практику
По материалам диссертации разработано пособие для врачей («Прогнозирование тяжести течения и местное лечение острых ограниченных гнойно-воспалительных заболеваний лёгких и плевры», утверждённое секцией по хирургии Учёного Совета Минздрава России; протокол №7 от 18.11.03г.).
Разработанные способы прогнозирования тяжести течения и местного лечения острых нагноительных лёгочно-плевральных заболеваний прошли апробацию и внедрены в клиническую практику Отделенческой клинической больницы станции Оренбург и ряда лечебных учреждений города и Южно-Уральской железной дороги («Лечение гнойно-воспалительных заболеваний». Методические рекомендации для врачей ЮУЖД МПС, Челябинск, 2001; акты внедрения в практику Отделенческой клинической больницы станции Оренбург, Отделенческой больницы станции Орск, Узловой больницы станции Бузулук, Муниципальной городской клинической больницы имени Н.И.Пирогова, г.Оренбург).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Биологические свойства микроорганизмов с их последующей коррекцией - основа разработки новых методов лечения и профилактики острых гнойных заболеваний лёгких и плевры.
Степень выраженности патогенных свойств возбудителей острых нагноительных лёгочно-плевральных процессов, на основе которых разработана математическая диагностическая модель, позволяет использовать её для прогнозирования тяжести течения заболевания.
Антибиотико-окситоциновые комплексы, снижающие персистент-ный потенциал как аэробных, так и анаэробных возбудителей острых гнойных заболеваний лёгких и плевры, - база создания местных малоинвазив-ных консервативных методик лечения и профилактики указанной патологии.
Апробация работы Материалы диссертации доложены на: областной научно-практической конференции хирургов (Оренбург, 2000); научно-практических конференциях врачей Приволжского военного округа (Оренбург, 2000, 2002); 3 Российском научном форуме «Хирургия 2001» (Москва, 2001); Всероссийской научно-практической конференции хирургов (Пятигорск, 2001); заседании проблемной комиссии межведомственного научного совета по хирургии «Инфекция в хирургии» (Москва, 2001); совместных заседаниях проблемных комиссий «Микробиология» и «Хирургия» Оренбургской государственной медицинской академии (2002); Международном конгрессе хирургов (Петрозаводск, 2002); IY Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» (Москва, 2002); 4 Российском научном форуме «Хирургия 2002» (Москва, 2002); научно-практической конференции хирургов Южно-Уральской железной дороги (Челябинск, 2002); Международной конференции «Хирургические инфекции» (Москва, 2003); V Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» (Москва, 2003); IV Российской конференции «Персистенция микроорганизмов» (Оренбург, 2003); совместном заседании Учёного совета института клеточного и внутриклеточного симбиоза
УрО РАН и проблемной комиссии «Хирургия» Оренбургской государственной медицинской академии (2003).
Экспериментальный и микробиологический разделы работы выполнены в Институте клеточного и внутриклеточного симбиоза Уральского отделения Российской Академии наук (директор - член-корреспондент РАН, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор О.В.Бухарин).
Клинический раздел работы выполнен в Отделенческой клинической больнице станции Оренбург (главный врач - А.А.Гандыбин).
Математическая обработка материала с помощью пакета программ для многомерных критериев с использованием IBM - совместимого персонального компьютера выполнена в Оренбургском филиале Московского государственного университета коммерции (консультант - кандидат геолого-минералогических наук В.Н.Руденко).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, в том числе 9 -в центральной печати; издано пособие для врачей, утверждённое секцией по хирургии Учёного Совета МЗ РФ, методические рекомендации в системе лечебных учреждений ЮУЖД МПС; получены патент РФ на изобретение и положительное решение на выдачу патента РФ на изобретение.
Объём и структура диссертации
Текст диссертации изложен на 243 страницах машинописи, содержит введение, 7 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, включающий 193 отечественных и 162 иностранных источников, и приложение. Иллюстрации представлены 11 выписками из историй болезни, 21 рентгенограммами, 42 таблицами, 42 рисунками.
Микробиологическая характеристика ОГЗЛП
В последние годы на фоне значительного роста числа больных острым абсцессом лёгкого и острой эмпиемой плевры, являющихся, как правило, осложнениями пневмоний, лёгочных ателектазов, травм и оперативных вмешательств (Frey DJ. et al., 1999; Косолобов Н.Н. и соавт., 2000; Селезнёв Ю.П. и соавт., 2000), происходит изменение видового состава инициирующей микрофлоры, рост её агрессивности и антибиотикорезистентности (По-тапенков М.А., Шипулин П.П., 1995; Wong С. A. et al., 1995; Успенский Л.В. и соавт., 1997). Вместе с тем, именно знание этиологии воспалительного процесса во многом облегчает проведение адекватной терапии, что улучшает прогноз и снижает высокий уровень смертности у этой группы пациентов (Левашев Ю.Н., Походзей И.В., 1989; Lindstrom ST., Kolbe J., 1999).
При госпитализации больных с абсцессом лёгкого и пиотораксом диагноз устанавливается по клинико-рентгенологическим данным, а подтверждается трансторакальной пункцией, при которой происходит взятие содержимого полости на бактериологическое исследование. Изучение микробного состава мокроты также информативно, однако, материал, полученный непосредственно из гнойного очага, является более «чистым» в плане идентификации возбудителя (Репа Grinan N. et al., 1990; Bartlett J.G., 1993; Hammond J.M., 1995; Ris H.B. et al., 1999). Даже материал, взятый при фиб-робронхоскопии, считается контаминированным аэробной микрофлорой верхних дыхательных путей (Колкер И.И. и соавт., 1987).
Исследуя микробный пейзаж полученного материала, авторы не во всех случаях отмечают рост культур. Так, Miyazaki Т., Mori Т. (1991) при обследовании 98 больных получили 78% положительных результатов посева на микрофлору; Alfageme I. et al. (1993) смогли изучить возбудителей у 76 из обследованных 82 пациентов, a Konishi М. et al. (1998) - у 15 из 20. При абсцессе лёгкого Chen С.Н. et al. (1993) отмечают высеваемость микрофлоры в 81,2% случаев, a Chan P.W. et al. (2000) из 54 больных с эмпиемой плевры получили положительный результат посевов у 17 (31%).
Идентификация культур, выделенных при острых нагноительных заболеваниях лёгких и плевры, показывает наличие широкого микробного спектра (Левашев Ю.Н., Кобрин Л.И., 1986; Wiedemann Н.Р., Rice T.W., 1995). Вместе с тем, Chen K.Y. et al. (2000) делят всех возбудителей, выделенных из содержимого гнойных полостей в лёгком и плевре, на четыре группы: грамположительные аэробы, грамотрицательные аэробы, анаэробы и смешанная микрофлора. Авторы, выделив у 139 больных 163 штамма, в 47 случаях идентифицировали грамположительных аэробов, в 59 - грамот-рицательных; у 14 пациентов - анаэробов и в 19 случаях микрофлора имела смешанный характер. Hammond J.M. et al. (1995) при обследовании 34 па-, циентов с клиническими и рентгенологическими проявлениями абсцесса лёгкого в 44% случаев отметили наличие анаэробов, в 19% - аэробов и в 22% - смешанную аэробно-анаэробную микрофлору. По данным Krasnik М. et al. (1996), при исследовании плеврального пунктата у больных, страдающих эмпиемой плевры, более чем в 50% случаев имелась смешанная микрофлора с наиболее частым возбудителем - анаэробом. Анализируя истории болезни 197 пациентов, находящихся на стационарном лечении по поводу эмпиемы плевры, Brook I., Frazier E.N. (1993) изучили 343 штамма (216 аэробов и 127 анаэробов). Оказалось, что в 64% случаев возбудителями в монокультуре были аэробы, в 13% - также в монокультуре анаэробы и в 23% - сочетание патогенов обеих групп. Из 75 бактериологических исследований содержимого плевральной полости Miyazaki Т., Mori Т. (1991) выделили только аэробов в 31 случае, только анаэробов - в 23 посевах, а смешанную микрофлору - в 21 случае. Несколько иные данные получили А1-fageme I. et al. (1993) при изучении результатов 76 посевов на микрофлору у больных с эмпиемой плевры: анаэробы были выделены у 25, а аэробы - у 47 пациентов, причём, в монокультуре - в 43, а в смешанном варианте (в среднем - 2,63 штамма на 1 больного) - в 33 случаях. При изучении содержимого абсцесса лёгкого у 15 больных Konishi М. et al. (1998) в 10 случаях диагностировали смешанную микрофлору, в 2 - выделили только аэробов, в 3 -только анаэробов; в среднем - от одного пациента было выделено 2,7 вида бактерий.
Идентифицируя возбудителя, авторы отмечают разнообразие микрофлоры. Однако, среди аэробов преобладают Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus spp., а анаэробы, в основном, представлены родами Peptostreptococcus, Рерococcus, Bacteroides, Fusobacterium, Prevotella, Porphyromonas (Колкер И.И. и соавт., 1987; Даниленко М.В. и соавт., 1989; Слепуха И.М., Мельник В.М., 1990; Sriussadaporn S., Pootsuwan P., 1995; Stovroff М. et al., 1995; Фёдоров В.Д. и соавт., 1996; Hirshberg В. et al., 1999; Hoffer F.A. et al., 1999; Yilmaz E. et al., 2002).
При достаточно пёстрой картине микробной обсеменённости гнойных полостей в лёгком и плевре в литературе последних лет всё более отчётливо авторы обращают внимание на значительную роль неклостридиальных анаэробов в этиологии этих грозных заболеваний (Цуман В.Г. и соавт., 1987; Потапенков М.А., Шипулин П.П., 1995; Успенский Л.В. и соавт., 1997; Verma Р., 2000; Allewelt М., Lode Н., 2001). В тех случаях, когда посев на микрофлору производится только на наличие аэробов, имеется значительный процент отрицательных результатов, что косвенно указывает на присутствие анаэробных возбудителей (Колесников И.С. и соавт., 1983; Лева-шев Ю.Н., Походзей И.В., 1989; Лесницкий Л.С. и соавт., 1989; Малиновский А.Ф. и соавт., 1996; Mandal А.К. et al., 1997). Grillo LA. et al. (1995) в 40%, a Hardie W. (1996) в 44% случаев не получили роста микрофлоры.
Регуляция биологических свойств бактериальных патогенов
Накопленные знания по зависимости тяжести течения заболевания и способности к хронизации процесса от уровня биологических свойств выделенной микрофлоры указали на необходимость регуляции этого бактериального потенциала, тем более, что угнетение персистентных характеристик возбудителя затрудняет его внутриклеточное паразитирование, повышая тем самым эффективность лекарственных воздействий (Бухарин О.В., 1999).
Ряд работ посвящено изучению влияния антибиотиков на персистент-ные свойства возбудителей с целью использования последних в качестве маркёра эффективности лечения.
АЛА урофлоры может быть использована как критерий результативности антибактериальной терапии (Заикина О.Л., 1995). Челпаченко О.Е. (1993) воздействовала на АЛА и АИА энтеробактерий (возбудителей пиелонефрита) 12 антибиотиками и по результатам их влияния разделила последних на три группы: ингибирующие (гентамицин, бруламицин, сизоми-цин, амикацин), индифферентные (группы полусинтетических пеницилли-нов и широкого спектра действия) и стимулирующие (левомицетин, морфо-циклин). Было также отмечено разнонаправленное действие некоторых препаратов на признаки возбудителя. Так, полусинтетические пенициллины стимулировали АИА Е. coli, не изменяя её АЛА. Данные эксперимента были апробированы в клинике, где ингибирующие антибиотики изменяли АЛА и АИА энтеробактерий на 100%, а индифферентные - не более 20%.
Зыкова Л.С. (1986) воздействовала на АЛА уроштамма Е. coli 38 антибиотиками. Угнетали признак рифампицин, цефотаксим, тобрамицин, си-зомицин, амикацин, гентамицин и другие препараты. Индифферентное действие оказалось у ампициллина, ампиокса, цефазолина, карбенициллина, морфоциклина и других антибиотиков. Левомицетин стимулировал АЛА возбудителя. Полученные результаты были также подтверждены в клинике.
Сходные клинические данные были получены Первушиной Л.А. (1990). При лечении пациенток с воспалительными заболеваниями женских половых органов антибиотиками, ингибирующими АЛА эшерихий и стафилококка, инициирующих эндометрит, эффект наблюдался у 55,6 - 80% больных. В случае применения левомицетина, усиливающего АЛА возбудителя, положительный результат был достигнут менее, чем у половины больных, а у 20 - 37,5% пациенток наблюдалась лишь частичная ремиссия. Подобный эффект был отмечен при лечении пациенток хроническим сальпингитом: после применения левомицетина - ремиссия - не более 10-11 месяцев; при использовании других антибиотиков - у 72 - 80% женщин ремиссия достигала 3 лет.
В работе Курлаева П.П. и соавт. (1996) указывается на ингибицию АЛА стафилококков, инициирующих постиньекционные абсцессы, при местном использовании гентамицина с окситоцином. Применяя подобный ок-ситоцин-антибиотиковый комплекс в локальной терапии у больных ГНОЙ-; ным гайморитом, Райцелис И.В. (2000) также отмечает снижение уровня АЛА и АИА стафилококка и микробной обсеменённости гаймаровой пазухи.
Лосин Е.И. (1984), Бухарин О.В. и соавт. (1987) отметили ингиби-рующий эффект гентамицина, мономицина, канамицина, рифампицина, по-лимиксина М в отношении антилизоцимнои активности клинических штаммов сальмонелл. Персистирующая способность возбудителя оказалась индифферентной к воздействию ампициллина, цефалоридина, цефазолина, оксациллина, ампиокса, ристомицина, лизоцима. Левомицетин оказывал на АЛА сальмонелл стимулирующий эффект.
Федосеева К.Е. (1985) изучала влияние антибиотиков на АЛА шигелл. Оказалось, что из наиболее часто применяемых в клинике антибактериальных препаратов тетрациклин угнетал изучаемый признак, а левомицетин его стимулировал. При использовании последнего антибиотика в клинике происходило повышение АЛА, более длительным оказались периоды лихорадки, диареи; затягивалось очищение организма от возбудителя. У 32,1% больных сформировалось реконвалесцентное бактерионосительство. В случаях же применения тетрациклина значительно снижалась АЛА, гораздо быстрее происходила нормализация температуры и стула; бактерионосительство развивалось лишь в 9,1% случаев. Полученные результаты позволили автору рекомендовать подбор антибиотиков по их воздействию на АЛА возбудителя.
Сходные данные опубликованы в работе Бухарина О.В. и соавт. (1991), изучавших влияние 23 антибиотиков, наиболее часто употребляемых в клинике, на АЛА основных возбудителей оппортунистических инфекций, вызываемых условно-патогенной микрофлорой. По характеру влияния на АЛА бактерий субингибиторных концентраций антибактериальных препаратов последние также были разделены на ингибирующие (цефалоспорины, макролиды, аминогликозиды, рифампицин), индифферентные (группа пенициллинов) и стимулирующие (левомицетин).
Для регуляции персистентных свойств бактериальных патогенов используются не только антибиотики. Чернова О.Л. (1989) в эксперименте на 40 штаммах золотистого стафилококка изучала динамику АЛА под действием 10 различных санирующих препаратов. В результате оказалось, что наиболее активно (на 77 - 87%) ингибировал этот признак гормон задней доли гипофиза окситоцин.
Клиническая характеристика пациентов, перенесших пневмонэктомию
Выделение и идентификацию до вида аэробных микроорганизмов проводили в соответствии с «Унифицированными методами лабораторной диагностики инфекционных заболеваний» (Приказ МЗ СССР №535), а также с использованием тест-системы «Lachema» (Чехия); неспорообразующих анаэробов — в соответствии с Anaerob Laboratory Manual (1977), а также, руководствуясь «Методами микробиологического анализа неспорообразных анаэробных бактерий» (М-ТОО «Лабинформ», 1995) и, используя тест-системы «Lachema» (Чехия).
Материалом для работы служило содержимое гнойной полости, эвакуированное из очага во время пункции. 1мл гноя помещали в пустую стерильную пробирку для посева на аэробную микрофлору и 1мл гноя — в специальные контейнеры для посева на анаэробную микрофлору - «vacutainer GasPak» (Becton Dickinson Microbiology Systems (BDMS), США). Время от момента забора до начала исследования не превышало 24 часа.
Выполняли секторные посевы по Gould (Руководство к практическим занятиям по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии, 2002). Для этого бактериологической петлёй, диаметром 3 мм, производили посев (30-40 штрихов) исследуемого материала на 1-й сектор чашек Петри с питательными средами, в зависимости от вида микроорганизма: для аэро бов - 5% кровяной агар, для анаэробов - Schaedler-arap. После этого петлю прожигали и выполняли четыре штриховых посева из 1-го сектора во 2-й, аналогичным образом - из 2-го сектора в 3-й и из 3-го в 4-й, прожигая петлю после пересева с каждого сектора. Чашки инкубировали в термостате при 37С в течение 24 - 48 часов. Для анаэробов создавали дополнительные анаэробные условия с помощью газогенераторных пакетов «GasPak» (BDMS, США) в анаэробной камере «GasPak» (BDMS, США). Подсчитывали число колоний, выросших в разных секторах. Количество бактерий в 1 мл жидкости определяли по расчётной таблице.
Идентификацию выделенных штаммов микроорганизмов проводили на основании культуральных, морфологических, тинкториальных, биохимических и антигенных свойств. Биохимический профиль выделенных аэробных микроорганизмов оценивали с помощью коммерческих тест-систем фирмы «LACHEMA» (Чехия): «ENTEROtest» (1 и 2), «STREPTOtest», «NEFERMtest», «STAPHYtest».
Идентификацию анаэробных микроорганизмов проводили после вскрытия анаэростата с первичными посевами через 2-3 суток. Выросшие колонии исследовали по следующей схеме: морфология, аэротолерантность, подвижность микроорганизмов, наличие каталазной активности, ин-долообразование, редукция нитратов, образование сероводорода, гидролиз эскулина, устойчивость к канамицину и жёлчи. При этом, использовалась коммерческая тест-система «ANAEROtest» фирмы «LACHEMA» (Чехия). 2.2.2. Методика определения микробной обсеменённости
Количество микроорганизмов определяли (Биргер М.О. и соавт., 1982) путём посева материала в разведении 10 2 - 10 12 на соответствующие питательные среды. Все посевы инкубировали в термостате при 37С.
Чувствительность определяли методом дисковой диффузии (Биргер М.О. и соавт., 1982). На плотную питательную среду (для аэробов - 1,5% мясо-пептонный агар, для анаэробов - Schaedler-arap) наносили 2 мл взвеси микроорганизмов на физиологическом растворе хлорида натрия, соответствующей стандарту мутности 0,5 по Мак Фарланду. Равномерное покрытие всей поверхности достигали покачиванием взвеси по дну чашки в различные стороны. Избыток бактериальной взвеси отсасывали. Чашки подсушивали и наносили на поверхность агара стандартные диски с антибиотиками разных групп, наиболее часто применяемыми при лечении нагноительных заболеваний лёгких и плевры; не более 3 - 4 на одну чашку. Инкубацию чашек проводили при соответствующих условиях (для аэробов - 24 ч при 37С; для анаэробов - 24-48 ч при 37С, в анаэростате, используя газогенераторные пакеты). После инкубации отмечали зоны торможения роста культур исследуемых микроорганизмов вокруг дисков. Чувствительность бактерий к антибиотикам определяли путём сравнения полученных зон с имеющимися табличными стандартами.
Результаты лечения больных острым абсцессом лёгкого
Вопросы лечения в гнойной хирургии лёгких и плевры вызывают интерес исследователей на протяжении многих десятилетий (Angelillo-Mackinlay Т. et al., 1999; Гостищев В.К. и соавт., 2001). Увеличивается число пациентов с тяжёлым течением заболевания, остаётся высокой летальность, не редки случаи хронизации процесса (Цеймах Е.А., 1999; Sousa A. et al., 2000). Трудности лечения связаны с поздним поступлением больных в хирургический стационар, частым сочетанным поражением легких и плевры, резким снижением иммунитета пациентов, малой эффективностью парентеральной этиотропнои терапии из-за нарушений микроциркуляции в очаге, наличием антибиотикорезистентной микрофлоры (Шойхет Я.Н. и соавт., 1998; Schneiter D. et al., 2001).
В связи с этим, продолжаются поиски новых способов лечения, в том числе местной санации гнойных полостей (Потапенков М.А., Шипулин П.П., 1995).
С этой целью нами разработан способ локальной терапии ограниченных гнойных процессов в легких и плевре путем промывания полости раствором антисептика с последующим сочетанным применением антибиотиков и окситоцина. Использование этого гормона в гнойной хирургии нашло широкое применение в последние годы (Гавриленко В.Г., 2000; Курлаев П.П. и соавт., 2000). Внедрение способа в клинике основано на положительных результатах экспериментального воздействия комплексов «анти-биотик+окситоцин» на персистентные свойства этиологически значимых бактериальных патогенов.
Нами оценены результаты лечения 146 пациентов: 51 больного острым абсцессом лёгкого и 95 - с острым пиотораксом (в 52 случаях - с эмпиемой плевры и в 43 - с пиопневмотораксом, в том числе 10 его сочетаний с абсцессом лёгкого).
При поступлении пациентов в приёмный покой стационара оценивалось общее состояние, по которому определялось место их пребывания (22,6% больных были сразу госпитализированы в реанимационное отделение), назначалось совместно с терапевтом общеклиническое обследование и комплексное лечение, включающее стандартную общую (антибактериальную, дезинтоксикационную, бронхо-муколитическую, иммунокоррегирую-щую) и местную терапию. Последняя проводилась с применением или без применения окситоцина, что явилось основанием разделения пациентов с поражением лёгких и плевры на две равноценные по паспортным данным и тяжести заболевания группы.
Результаты лечения больных острым абсцессом лёгкого
До местного применения окситоцина в клинике проанализированы результаты лечения 15 больных (группа сравнения) с острым абсцессом лёгкого, без сочетанной гнойной плевральной патологии, которым в процессе лечения после пункции полости в лёгком, эвакуации её содержимого, проводилось обильное промывание раствором антисептика и введение среднетерапевтической дозы антибиотика. Основную группу составили 36 больных, в местную лечебную схему которых входил окситоцин.
Мужчин было 46, женщин - 5. Их возрастной состав представлен в таблице 18. Подавляющее большинство больных оказалось в самом трудоспособном возрасте от 31 до 60 лет (82,3%). На преобладание мужчин трудоспособного возраста среди этой патологии также указывают Мезинов О.А. и соавт. (2003).
Жизненно важные органы были поражены у 62,7% больных. Причём основу составляла патология органов дыхания в виде хронического бронхита, пневмосклероза, эмфиземы лёгких, что, вероятно, явилось фоном для возникновения деструктивного процесса.
До госпитализации в хирургическое отделение 51 больного, 66,7% пациентов проходили стационарное лечение в терапевтических отделениях, 3,9% - амбулаторное, а 29,4% больных за медицинской помощью не обращалось (рис. 30). Последняя цифра характеризует социальную структуру пациентов с данной патологией. Вместе с тем, при обращении к участковому терапевту или к врачу «Скорой помощи» больные, как правило, направлялись в стационар. Средние сроки от начала заболевания до госпитализации составили 16,4 ± 2,4 дня (табл.20).
Состояние при госпитализации оценивалось у 13,7% больных как удовлетворительное, у 41,2% - средней степени тяжести, у 45,1% - тяжёлое.
У всех пациентов отмечалось наличие мокроты, в 68,6% случаев — зловонной. Её цвет и запах, как правило, находились в зависимости от вида микрофлоры, а её количество - от величины абсцесса, диаметра и проходимости дренирующего бронха (табл. 23).
Как видно из результатов, представленных в таблице 24 и на рисунке 31,75- 80% больных поступали в стационар с лабораторными признаками значительной интоксикации. Это было связано с наличием гнойной полости, как правило, сопровождавшейся перифокальной пневмонией, деструкцией лёгочной ткани. Высокий уровень СОЭ у большинства пациентов свидетельствовал не только о степени выраженности процесса, но и длительности заболевания.
