Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Инвалидность как медико-социальная проблема (аналитический обзор литературы) .13
1.1. Современное представление об инвалидности среди трудоспособного населения 13
1.2. Медико-социальные аспекты первичной инвалидности .. 19
Глава II. Объекты и методы исследования 30
2.1. Социально-гигиенические методы исследования первичной инвалидности 30
2.2. Математико-статистические методы 36
Глава III. Медико-социальные особенности лиц трудоспособного возраста с первичной инвалидностью 41
3.1. Социально-демографический аспект первичной инвалидности 41
3.1.1. Нозологическая структура причин первичной инвалидности у лиц трудоспособного возраста в республике Ингушетия .52
3.2. Сравнительный анализ медико-социальных черт инвалидов с первичной инвалидностью, проживающих в городе/селе.. 54
Заключение 73
Глава IV. Организация медицинской помощи лицам с первичной инвалидностью 75
4.1. Организация медицинской помощи в поликлинике 75
4.2. Организация медицинской помощи в стационарном учреждении 84
4.3. Организация реабилитационных услуг инвалидам в республике 88
4.4. Оценка потенциальных резервов здравоохранения республики по снижению уровня предотвратимых потерь в связи с первичной инвалидностью 97
4.4.1. Удовлетворённость инвалидов качеством медицинской помощи и реабилитационными услугами на этапах здравоохранения республики 100
4.4.2. Оценка мнений специалистов с высшим и средним медицинским образованием в ЛПУ на этапах здравоохранения республики о качестве медицинской помощи и реабилитационных услуг лицам трудоспособного возраста с первичной инвалидностью 102
4.4.3. Анализ мнений экспертов БМСЭ о качестве реабилитационных услуг и
организации медицинской помощи инвалидам 103
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Литература
- Медико-социальные аспекты первичной инвалидности
- Математико-статистические методы
- Сравнительный анализ медико-социальных черт инвалидов с первичной инвалидностью, проживающих в городе/селе..
- Удовлетворённость инвалидов качеством медицинской помощи и реабилитационными услугами на этапах здравоохранения республики
Медико-социальные аспекты первичной инвалидности
Снижение качества медицинской помощи и увеличение рисков безопасности пациентов в условиях лечебно-профилактического комплекса демонстрируют неуклонный рост трендовых показателей смертности, предотвратимой смертности и инвалидности среди населения развитых стран мира [6-7;9;38;53;59;131;132]. Под первичной инвалидностью понимается установление у пациента впервые в жизни инвалидности по поводу заболеваний, осложнени й или па толог иче с ки х на р уш е н ий. В связи с этим, одной из важнейших проблем современной медицины является увеличение лиц с хронической патологией, значительную долю которых можно было бы избежать повышением качества медицинской помощи.
Важным является факт регистрации предотвратимых потерь не только у лиц с тяжёлой сердечно-сосудистой патологией, прогрессирующим атеросклерозом, микро- и макрососудистыми осложнениями (ИБС, ишемическая болезнь мозга, окклюзионные заболевания артерий нижних конечностей, хроническая почечная недостаточность, др.), но и при заболеваниях, которые на уровне современной медицины хорошо диагностируются и лечатся, не допуская инвалидности: многие заболевания костно-мышечной системы, хирургическая патология и её осложнения, сахарный диабет, беременность и послеродовый период [68;169]. Особенно важным моментом профилактической медицины, ориентированной на предупреждение развития инвалидности (вторично-третичная профилактика) является изучение, прогнозирование и объективизация рисков, провоцирующих ухудшение клинического течения заболевания у пациентов с различной патологией. В связи с этим, раннее выявление и устранение факторов риска хронической патологии и осложнений у лиц трудоспособного возраста, является чрезвычайно важным для профилактики предотвратимых потерь в связи с инвалидностью [38-39;53;98;139;142].
Концепция факторов риска (ФР) - основа профилактики предотвратимых потерь в связи с инвалидностью и смертностью, лежащая в основе научного направления о факторах риска заболеваний и патологических состояний, разработана академиком Ю.П. Лисицыным (1999 год) [74]. Нельзя не учитывать модель формирования патологических состояний (В.М. Дильман, 1996 г.), детализирующей процентное распределение между модифицируемыми (медико-социальные - профессия, условия жизни, достаток на душу населения, семейное положение, др.), немодифицируемыми (медико-биологические - возраст, пол, генетическая и наследственная предрасположенность), эколого-антропогенными (метеозависимость, геомагнитные свойства Земли, солнечная активность, радиационный фон, др.) и организационными показателями здравоохранения (время доставки больного по экстренному вызову, длительность нахождения в реанимационном отделении; сложность доставки больного в стационарные учреждения и СМП, др. (рис. 1) [48].
Для профилактики предотвратимых потерь в связи с инвалидностью наибольший интерес представляют модифицируемые (медико-социальные) и организационные факторы риска, действующие на человеческий объект максимально (до 55-58%) [24;105]. Организационные ФР, влияющие на 10-12% - являются важнейшими аспектами предотвратимой инвалидности у лиц трудоспособного возраста [24;105]. В первую очередь это медицинские и врачебные ошибки, медицинская халатность и небрежность, несовместимые со стандартами качества медицинской помощи в современных условиях. Медицинские ошибки (индивидуальные, интерактивные, административные), определенные как вред, причиненный пациентам неправильной медицинской тактикой, выявляются у 3,7% всех госпитализированных больных и у 12,5% обращающихся в амбулаторные учреждения [52-53;139;142]. При этом в 13,6% случаев ВО приводят к предотвратимой смерти пациентов, а в 22,6% случаев - к предотвратимым потерям в связи с инвалидностью [69;75;80;98]. Научные исследования по этому вопросу установили, что около 1/2 всех МО обусловлены профессиональными незнаниями и неграмотностью в использовании технических возможностей, являющихся устранимыми современной медициной. Можно отметить, что осознание неадекватности прежних представлений о незначительной роли медицины в формировании здоровья пришло и к нашим учёным. Так основоположник доктрины о ФР -Ю.П. Лисицын (2002) приводит данные о более существенной роли здравоохранения (до 40%) в формировании показателей здоровья населения, в том числе в инвалидности [74]. Отечественные учёные отмечают, что инвалидность и смертность населения в современных условиях коррелируют с современными методами лечения, уровнем, своевременностью и качеством оказания медицинской помощи у 80% трудоспособного населения. По результатам ряда работ следует, что многие заболевания даже у людей старших возрастных групп (65-75 лет и старше) относятся к категории излечиваемых в условиях современной медицины [22;76;129;140].
Математико-статистические методы
При изучении социально-демографического аспекта предотвратимых потерь в связи с инвалидностью наибольшее внимание обращено на оценку следующих показателей: 1) уровень и динамика первичной инвалидности в республике; 2) динамика первичной инвалидности по нозологическим формам; 3) динамика первичной инвалидности по степеням тяжести групп инвалидности в возрастных категориях инвалидов; 4) Структура причин первичной инвалидности в городе/селе.
Многогранность проблемы, позволяющей оценить динамику трендовых показателей первичной инвалидности у лиц трудоспособного возраста в Ингушетии в сравнении их с общероссийскими показателями, позволяет отметить, что среди общего численного состава и в структуре трудоспособного населения доля лиц с первичной инвалидностью выросла за последние 5 лет на 6,8% (с 12,8% до 19,6%). Так в 2012 году впервые было признано инвалидами 48,9% лиц трудоспособного возраста на 10 тыс. трудоспособного населения.
Данные о численном составе населения и трендовых подъёмах уровня первичной инвалидности у лиц трудоспособного возраста представлены на рисунке 3.
Представленный график демонстрирует, что на фоне ежегодного снижения численного состава населения в республике Ингушетия за период с 2009-2012гг. наблюдается стабильный подъём уровня первичной инвалидности у лиц трудоспособного возраста (средний показатель - 19,9%о на 10000 чел. в 3-4 раза выше среднероссийского показателя - 12,8%о), что требует детальной проработки механизмов её формирования [70].
В ходе организационного эксперимента установлено увеличение вклада первичной инвалидности в общий показатель предотвратимых потерь у лиц трудоспособного возраста. Прежде всего, увеличение предотвратимых потерь в связи с инвалидностью коснулось инвалидов молодого рабочего возраста (19 - 39 лет), у которых этот показатель оказался выше, чем в других возрастных категориях (49-50 и 50-60 лет - 9,7%) в среднем в 4,4 раза (р 0,01). Численность лиц с установленным фактом предотвратимой инвалидности в республике, прежде всего, возросло за счёт инвалидов молодого рабочего возраста, тогда как рост трендового уровня первичной инвалидности связан с инвалидами старших возрастных категорий рабочего возраста (40-49 и 50-60 лет), у которых устанавливают бессрочную группы инвалидности (табл. 3). Достоверность между показателями по возрасту и итогом: р 0,05; р 0,01; р 0,001
Практически весь стимулированный прирост первичной инвалидности в 2009-2012г.г. дали лица старшего рабочего возраста: если в возрастных группах до 40 лет у женщин и 50 лет у мужчин вообще никакой реакции на дополнительные льготы для инвалидов не последовало, а в группах лиц 40-49 года у женщин и 50-60 лет у мужчин показатель в 2012 году вырос в сравнении с 2008 году на 18,5%, то у лиц старшего рабочего возраста прирост первичной инвалидности в 2009-2012г.г. составил 84,6 %о, притом, что в 2009 году прирост первичной инвалидности был в 1,8 раза (р0,001). Тем не менее, во всех возрастных группах по окончании стимулированного притока новых инвалидов, показатель не вернулся на прежнюю траекторию, как это имеет место в других регионах РФ. Интенсивность сокращения в целом за период в значительной мере определялась масштабами отклика на расширение социальных льгот для инвалидов. Так, у лиц молодого рабочего возраста (18-29 и 30-39 лет), где такой отклик практически отсутствовал, первичная инвалидность за 5 лет также увеличилась в 1,3 раза, а у лиц старшего рабочего возраста (50-60 лет), где этот отклик был максимальным -уровни первичной инвалидности выше, в среднем в 4-5 раз, чем у лиц молодого рабочего возраста (р0,01). Наиболее высокие показатели первичной инвалидности выявлены у лиц 50-60 лет (334,9%о), тогда как её уровни у лиц в возрастной категории 40-49 лет (251,5%о) выросли в 1,2 раза (р0,05). Каждый четвертый среди впервые признанных инвалидами, утратил трудоспособность в возрасте 40 лет (женщины) и 45 лет (мужчины). Если первичная инвалидность представлена лицами старших возрастных групп (старше 40 лет), то предотвратимая инвалидность - лицами молодого рабочего возраста (19-29 и 30-39 лет). Уровень первичной инвалидности среди трудоспособного населения республики выше, чем в целом по России, позволяя прогнозировать увеличение числа предотвратимых потерь в связи с инвалидностью на фоне стремительного подъёма первичной инвалидности у лиц трудоспособного возраста.
Сравнительный анализ медико-социальных черт инвалидов с первичной инвалидностью, проживающих в городе/селе..
Наиболее частыми причинами первичной инвалидности у женщин являются: сердечно-сосудистая патология (23,5%) и цереброваскулярные болезни (22,8%), злокачественные новообразования (19,9%), болезни костно-мышечной системы (8,9%); нервно-психические расстройства (3,9%); сахарный диабет (4,0%). Следует отметить, что вклад болезней дыхательной системы, глаз и лор - патологии у женщин в структуру первичной инвалидности снизился за последние годы до 12,5%.
У мужчин инвалидов с первичной инвалидностью доминируют: травмы и отравления – 15,3%; цереброваскулярные и сердечно-сосудистые болезни (37,6%); болезни костно-мышечной системы (12,5%); нервно-психические расстройства (10,1%); сахарный диабет (4,1%), прочая патология (17,8%) и туберкулёз (2,6%), вклад которого у инвалидов мужчин за последние годы снизился с 3,1% до 2,9% (рис. 11).
Нозологическая структура причин первичной инвалидности у лиц трудоспособного возраста в республике
За последние годы установлено увеличение вклада сердечнососудистой патологии в нозологическую структуру первичной инвалидности, как у мужчин, так и у женщин в городе и сельской местности с 46,1% до 49,5% (р0,982). Прежде всего, выросла первичная инвалидность по причине ишемической патологии сердца и цереброваскулярных расстройств. Лица, проживающие в сельской местности, продолжают держать высокие позиции по уровню артериальной гипертензии, хотя в целом в республике снизилась доля ГБ в структуре сердечно - сосудистой патологии, уступив первое место ИМ и цереброваскулярной патологии (рис. 12).
Структура основных причин первичной инвалидности при сердечно сосудистой патологии Прежде всего, при сердечно-сосудистой патологии инвалидность I группы была установлена при выявлении СН 3 степени, II группу - при СН 2Бст и III группу инвалидности – при СН 2Аст при выявлении ИБС, после перенесённого ИМ и на фоне артериальной гипертонии.
Второе место в нозологической структуре причин первичной инвалидности занимает онкологическая патология в которой основные ранги занимают: доброкачественные опухоли различной локализации (34,5%); злокачественные опухоли различной локализации (42,1%) и онкологические заболевания кожных и слизистых (23,4%)(рис. 13).
Онкологическая патология у жителей села и города, мужчин и женщин, занимает второе ранговое место в структуре причин первичного выхода на инвалидность с тенденцией увеличения её вклада с 13,8% до 24,5% за последние 5 лет наблюдения. В структуре предотвратимых потерь в связи с инвалидностью входят состояния, связанные с поздним выявлением опухолей, поздним установлением инфаркта миокарда, инсульта, которые в условиях раннего их выявления сохранили бы потенциальные резервы здоровья населения. Следует отметить, что такая патология, как: рак молочной и предстательной железы, шейки матки и рак кожи также свидетельствуют об их позднем выявлении и проблемах с узкими специалистами, которых недостаточно на уровне первого-второго этапов республиканского здравоохранения.
Наиболее часто I группу инвалидности при онкопатологии устанавливали у 25,7% лиц трудоспособного возраста; II группу - при операбельной онкологической патологии - у 50,7% инвалидов и III группу инвалидности - при операбельной опухоли и благоприятном клиническом/ трудовом прогнозе у 23,6% лиц трудоспособного возраста.
У жителей из сельской местности установлен рост первичных случаев инвалидности по причине хирургической (4,5%), онкологической (30,5%), сердечно-сосудистой (49,5%) и нервно-психической патологии (3,9%). Наиболее частыми причинами установления первичной инвалидности у лиц трудоспособного возраста при нервно-психических расстройствах являются пограничные соматические расстройства (16,7%); поражения периферической (29,5%) и центральной нервной системы (20,6%) и прочая патология (33,2%), при которой I группу инвалидности установили у 45,0% лиц; II группу - у 25,05% и III группу инвалидности - у 30,0% лиц трудоспособного возраста. Следует отметить, что за последние 5 лет наблюдения в республике вырос вклад нервно-психических расстройств в нозологической структуре первичной инвалидности (с 3,2% до 4,6%; р0,05), прежде всего, у лиц среднего рабочего возраста (29-39 лет).
Третье место в нозологической структуре занимают болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, в том числе травматической этиологии, доля которых в нозологической структуре причин первичной/предотвратимой инвалидности за последние 5 лет выросла с 6,7% до 9,1%, превышая среднероссийский показатель в 1,4 раза (7,8%). Прежде всего, нами обращено внимание на проблему, связанную с некачественным лечением дегенеративных заболеваний суставов (22,0%) и позвоночника (35,4%), суставов инфекционно-аллергической этиологии (22,0%), заболеваний мышечной и хрящевой тканей (10,1%) и прочих расстройств (9,6%)(рис.14).
Исследование показало, что при заболеваниях костно-мышечной системы и соединительной ткани I группа инвалидности была установлена у 20,1% лиц, II группа - у 35,5% лиц и III группа инвалидности - у 44,4% лиц трудоспособного возраста.
Пятое место в нозологической структуре причин первичной инвалидности у лиц трудоспособного возраста занимают болезни эндокринной системы (4,0%). При установлении первичной инвалидности наиболее частыми причинами предотвратимых потерь являются: осложнения СД (63,8%) (сосудистые - 23,0%/неврологические - 58,5%/прочие - 18,5%), тяжёлая патология щитовидной железы (6,1%) и нарушения обмена веществ (30,1%), входящих в раздел прочей патологии. При этом на долю СД у лиц трудоспособного возраста приходится 88,0% от всей эндокринной патологии (рис. 15).
Удовлетворённость инвалидов качеством медицинской помощи и реабилитационными услугами на этапах здравоохранения республики
Табличный материал свидетельствует, что лишь у 14,6% инвалидов после проведения реабилитационных услуг на уровне поликлиники, выявлено улучшение в состоянии здоровья; у 71,7% - после реабилитации на втором этапе; у 79,3% - после завершения всех этапов лечения. Слабая организация реабилитационной помощи на уровне первичного звена указывает на потенциальный его резерв в данном сегменте республиканского здравоохранения. Следует отметить, что расширение реабилитационных услуг и полная реализация реабилитационных программ, разработанных инвалидам на втором-третьем этапах здравоохранения республики, способствовало изменению структуры инвалидности по группам: в 2008 году доминировала II группа (50,4%) и III группа инвалидности (40,4%) при низкой доле I группы (9,2%); в 2012 г. доля инвалидов III группы стала занимать 74,7%, против 25,3% инвалидов I (8,7%) и II групп (1 6,6%).
Удовлетворённость инвалидов качеством медицинской помощи и реабилитационными услугами на этапах здравоохранения республики
Нами получена оценка мнений инвалидов по следующим аспектам качества медицинской помощи и степени их удовлетворённости медицинской помощью и объёмом реабилитационных услуг в республике.
Так, на очень низкое качество указывали 1,5% инвалидов респондентов; на низкое качество - 2,5%; на средний уровень качества -41,0% инвалидов; отмечали высокое качество республиканской помощи -52,1% и очень высокое - 2,9%. По данным опроса и анкетирования инвалидов следует, что 47,5% инвалидов довольны уровнем и качеством медицинской помощи Центре профилактики; 32,1% - в ЦРБ и 20,4% - в поликлинике.
Из обследуемых инвалидов - 45,0% высказались с неодобрением по поводу качества медицинской помощи на всех этапах здравоохранения республики, но прежде всего - в поликлинике, где, по мнению респондентов, самый низкий показатель благоприятного исхода в лечении. Так, у мужчин инвалидов, пролеченных на уровне первичного звена здравоохранения без предоставления реабилитационных услуг, выявлены наиболее плохие прогнозы в отношении выздоровления и профессиональной реабилитации. В связи с этим 45,9% мужчин инвалидов, не прошедших полную (профессиональную, медицинскую, социально-психологическую) реабилитацию на первом этапе лечения, не смогли получить вакантные рабочие места по состоянию здоровья. Из 57,7 % инвалидов с благоприятным исходом заболевания, прошедших лечение только на уровне второго этапа здравоохранения, были трудоустроены лишь 18,9% инвалидов. Исследование показало, что широкое использование реабилитационных услуг на уровне второго-третьего этапов здравоохранения, способствует снижение уровня предотвратимых потерь в среднем на 30-40% и на треть повышает перспективу инвалидов на трудоустройство. По мнению инвалидов на первом этапе здравоохранения республики следует расширить доступность в реабилитационных услугах в среднем на 58,5%; на втором этапе – на 30%, на третьем этапе – 4-5,0% инвалидов.
Оценка мнений специалистов с высшим и средним медицинским образованием в ЛПУ на этапах здравоохранения республики о качестве медицинской помощи и реабилитационных услуг лицам трудоспособного возраста с первичной инвалидностью
Изучение мнений специалистов и СМП, работавших в ЛПУ на различных этапах республиканского здравоохранения позволило по иному, взглянуть на проблему первичной инвалидности и предотвратимых потерь здоровья в связи с ней (табл. 20).
В ходе анкетирования специалистов и СМП из разных учреждений республиканского здравоохранения были получены материалы, позволяющие увидеть дополнительные резервы республиканского здравоохранения. Так, у 100% врачей и 41,1% СМП сформировалось мнение о том, что власть и государство должно повысить уровень мотивированности работников (средний уровень заработной платы врача – 5,5 тыс., СМП – 3,800 руб.). По мнению 88,8% врачей и 76,4% СМП снижение уровня первичной инвалидности возможно на основе оптимизации применения высокотехнологичных методов диагностики/лечения и применения качественных лекарственных препаратов для инвалидов и лиц трудоспособного возраста; около 86,6% врачей и 35,2% СМП считают, что необходимо повышение квалификационных уровней медицинских работников ЛПУ в республике, прежне всего, на первом-втором этапах. Также высокий рейтинг респондентов установлен по вопросу уровня медицинской грамотности трудоспособного населения (врачи - 89,6% и СМП -38,3%). Отдельные мнения у врачей указывают на необходимость повышения уровня морально-нравственных категорий в медицинской среде (80,7%) и улучшить информированность специалистов в отношении инвалидизирующих факторов и ущерба по причине предотвратимых потерь в республике, что напрямую связано с показателями финансирования ЛПУ -80,0%.
По мнению специалистов БМСЭ достаточно низкие показатели преемственности между стационарными и амбулаторными учреждениями; службой скорой и неотложной медицинской помощи и стационаром; реабилитационной службой и поликлиникой существенно снижают показатели качества медицинской помощи инвалидам. Эксперты БМСЭ указывают, что 37,3% инвалидов не были своевременно направлены на лечение в профильные отделения ЦРБ; примерно 70,5% инвалидов не были своевременно направлены в реабилитационные отделения ЦРБ или Центра профилактики; лишь у 38,5% инвалидов, вызвавших СМП, вызовы были переданы в поликлинику; у 20,3% инвалидов были несвоевременно выполнены необходимые диагностические обследования на уровне ЦРБ; у 12,5% - не были применены высокотехнологичные методы лечения; у 54,0% - на уровне поликлиники, что удлинило период обострения заболевания и вызвало осложнения; у 74,9% инвалидов отмечены факты несоблюдения медицинским персоналом рекомендаций специалистов-работников реабилитационных служб республики (табл. 21).
Эффективность работы с лицами-инвалидами Эксперты БМСЭ n=39 чел Абс.ч. % 1. Тип ЛПУ 39 15,3 2. Преемственностью м/у ЛПУ 31 23,0 3. Квалификации персонала 15 38,4 4. Доступность мед./реабил. помощи 29 30,7 5. Качество диагностики на этапах ЛПУ 39 23,0 6. Качество лечения на этапах ЛПУ 12 30,7 7. Просвещенность больных по вопросам здоровья и ЗОЖ 39 23,0 8. Своевременность доставки в стационар 38 25,4 10. Преемственность м/у этапами 39 20,5 11. Применение высоких технологий 29 30,7 Экспертами БМСЭ выявлены и проанализированы все случаи низкого качества медицинской помощи на этапах ЛПУ республики. По мнению экспертов БМСЭ, у 22,5% инвалидов причиной увеличения первичной инвалидности у лиц трудоспособного возраста являются: неправильная диагностика и недодиагностика на первом этапе- у 13,5%; неправильное применение или отсутствие применения стандартов ведения больных – у 17,8% - на первом этапе и 5,7% - на втором этапе; у 22,0% инвалидов -отсутствие должной преемственности между ЛПУ первого-второго- третьего этапами; у 19,4% - несвоевременная доставка в стационарные учреждения республики; у 18,5% - дефекты в оказании стационарных услуг; у 12,8% -отсутствие своевременных реабилитационных услуг.
По мнению 45,6% экспертов БМСЭ устранение выявленных недостатков возможно; 30,6% - сложно; 23,8% - невозможно. Большинство экспертов БМСЭ (98,5%) считают, что качество медицинской помощи и реабилитационных услуг на этапах республиканского здравоохранения следует улучшать за счёт активного использования высоких технологии, увеличения объёма реабилитационных услуг и увеличения их реализации на первом-втором этапе здравоохранения республики. Значительная доля экспертов (76,5%) считают, что прежде всего, следует повысить уровень организации медицинской помощи инвалидам: на первом этапе в среднем на 18,5%; на втором этапе - в среднем на 6,5%; на третьем этапе - в среднем на 3,7%. По мнению 63,5% экспертов БМСЭ следует повысить роль дополнительных образовательных программ и курсов профессиональной переподготовки врачебного и сестринского персонала по вопросам инвалидности и предотвратимых потерь; 43,5% считают, что надо обратить внимание на квалификационный уровень специалистов, работающих с инвалидами на этапах республиканского здравоохранения; 79,5% экспертов -указывают на необходимость повышения уровня медицинской информированности трудоспособного населения.
