Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
ГЛАВА 2. Методы исследования и общая характеристика больных
2.1.Методы исследования
2.2.Характеристика больных до операции
ГЛАВА 3. Коррекция обструкции легочного кровотока
3.1. Стенозы искусственного ствола легочной артерии
3.2. Стенозы легочной артерии
3.3. Аневризма проксимального отдела искусственного ствола ЛА
3.4. Обсуждение
ГЛАВА 4. Коррекция клапанной патологии
4.1. Протезирование системного трикуспидального клапана
4.2. Репротезирование системного трикуспидального клапана
4.3. Протезирование системного трикуспидального и венозного митрального клапанов
4.4. Протезирование аортального клапана
4.5. Обсуждение
ГЛАВА 5. Коррекция септальных дефектов и ОАП
5.1. Реканализация ДМЖП
5.2. Реканализация ДМПП
5.3. Реканализация ОАП
5.4. Обсуждение
ГЛАВА 6. Коррекция нарушений ритма сердца
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Характеристика больных до операции
- Стенозы легочной артерии
- Репротезирование системного трикуспидального клапана
- Реканализация ДМПП
Характеристика больных до операции
В период 1970 по 2013 год в отделении хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей старше 3 лет НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН в отдаленные сроки после первичной коррекции ВПС при КТМС были повторно оперированы 52 пациента. Временной интервал между первичной и повторной операциями был в среднем 7,5±2,6 лет.
Возраст пациентов колебался от 6 до 53 лет (в среднем 18,2±4,6 лет). Количество пациентов мужского пола составило 30 (58%) исследованных, а женского - 22 (42%) больных (табл. 1).
Информация о естественном течении порока, ранее выполненных радикальных и паллиативных вмешательствах, течении ближайшего и отдаленного послеоперативного периода была получена из медицинских карт стационарных больных, находившихся на лечении в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, а также других медицинских документов пациентов (амбулаторных карт, выписных эпикризов других клиник).
При госпитализации в НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН все больные подвергались обследованию по стандартному протоколу с применением вышеописанных методик. Обследование больных в отдаленные сроки после коррекции КТМС показало, что у 22 (42,4%) пациентов из 52 ранее реоперированных была снижена толерантность к физической нагрузке, манифестировали сердцебиения и другие нарушения ритма сердца.
Недостаточность кровообращения II-В стадии отмечалась у 11 (21,2%) больных и III стадия - у 5 (9,6%). Эти пациенты соответствовали III-IV функциональным классам по классификации NYHA. В 12 случаях эти симптомы появились непосредственно после первой операции, из них в 2 случаях состояние больных ухудшилось через 2-6 месяцев после коррекции в результате развившегося инфекционного эндокардита. В 2 случаях жалобы манифестировали через 5-6 лет после операции.
У остальных 36 (69,2%) пациентов отмечалась удовлетворительная толерантность к физическим нагрузкам, весо-ростовые показатели находились в пределах возрастных лимитов. У этих пациентов регистрировался II функциональный класс по NYHA (табл.2). Концентрация гемоглобина у данных пациентов в среднем составила 132,2±1,2 г/л, оксигенация крови в среднем - 96,9±3,7%.
При физикальном обследовании у 36 (69,2%) больных выявлялся сердечный горб. Расположение верхушечного толчка сердца определялось в зависимости от положения сердца в грудной клетке: справа или слева от грудины. У больных, у которых отмечалась реканализация ДМЖП, определялось систолическое дрожание над сердцем. Границы относительной сердечной тупости были расширены у пациентов с недостаточностью артериального трикуспидального клапана.
Одной из характерных аускультативных находок у большинства больных после коррекции ВПС при КТМС был акцент 2 тона во II межреберье слева от грудины, обусловленный близким расположением клапанов аорты к передней грудной стенке.
У большинства больных имелся систолический шум над сердцем, интенсивность которого зависела от сопутствующих внутрисердечных дефектов. У пациентов с реканализацией ДМЖП выслушивался громкий систолический шум в III-IV межреберьях слева от грудины. Систолический шум стеноза ЛА при КТМС обычно выслушивался справа от грудины, достаточно низко, что может симулировать аортальный стеноз
На ФКГ 1 тон был без особенностей. Амплитуда аортального компонента 2 тона увеличена, во II межреберье слева от грудины 2 тон был больше, чем справа. Отношение между аортальным и легочным компонентами составляло 6:1. Во всех случаях отмечалось усиление 2 тона слева от грудины. Систолический шум имел, как правило, веретенообразную или ромбовидную конфигурацию, и начинался непосредственно после 1 тона в фазе изгнания крови. Интенсивность шума была различной. В половине случаев обнаруживался отчетливый громкий систолический шум. Диастолический шум при аускультации выслушивался при недостаточности аортального клапана и при дисфункции кондуита. На ЭКГ были выявлены расстройства атриовентрикулярной проводимости, которые отмечены у 50% больных, причем у трети из них диагностирована атриовентрикулярная блокада высокой степени. Эти изменения присутствовали в основном у 16 пациентов после коррекции КТМС в сочетании со стенозом ЛА или ДМЖП.
При сочетании КТМС с недостаточностью артериального атриовентрикулярного клапана наблюдались отклонение электрической оси сердца влево, более выраженные ЭКГ признаки гипертрофии ЛЖ - высокие зубцы R в V5-V6, смещение переходной зоны в грудных отведениях вправо, инверсия зубца Т в 1 и 2 стандартном отведениях, а так же в отведениях V5-V6, смещение интервала S вниз в V5-V6.
Нормальная или горизонтальная электрическая ось сердца отмечалась у пациентов с умеренно повышенным давлением в венозном ЛЖ после коррекции КТМС с ДМЖП, при сочетании КТМС с остаточным стенозом ЛА, а также в группе больных с ДМЖП и стенозом ЛА. При повышении давления в венозном ЛЖ до уровня системного артериального давления и, следовательно, при более выраженной перегрузке ЛЖ, электрическая ось сердца отклонялась больше вправо - от вертикального ее положения до выраженной правограммы.
Рентгенологические признаки КТМС также соответствовали типу и выраженности остаточных ВПС.
У всех пациентов с реканализацией большого ДМЖП выявлено значительное усиление легочного рисунка в связи с артериальной гиперволемией. Кардиоторакальный индекс у этой группы больных варьировал от 53 до 65,2%. Объем сердца составил 126-138% от возрастной нормы, а у 1 больного имелось значительное увеличение объема сердца до 166% от нормы.
Рентгенологическое исследование у больных с остаточным стенозом ЛА показало, что легочный рисунок был не изменен у большинства больных и у трети пациентов он несколько обеднен с извитыми сосудами. У больных с недостаточностью артериального трикуспидального клапана выявлялось усиление легочного рисунка за счет артериального и венозного русла (в основном в прикорневых зонах), увеличение размеров левого предсердия в косых проекциях, отклонение контрастированного пищевода и кардиомегалия у всех пациентов. Кардиоторакальный индекс составил 48-72,7%. У всех больных имелось увеличение правых и левых отделов сердца.
По данным эхокардиографии у 4 (5,0%) пациентов была выявлена реканализация ДМЖП диаметром 6-9 мм. Реканализация ДМПП отмечена в 8 (10,0%) случаях, ОАП - в 12 (15,0%). Диаметр сообщения между правым и левым предсердиями составил 8-10 мм. Во всех случаях отмечен лево-правый сброс.
Стенозы легочной артерии
Коррекция стенозов клапана, ствола, ветвей ЛА в отдаленные сроки после коррекции ВПС при КТМС выполнена 12 пациентам. В 2 (16,7%) случаях выполнена открытая операция, в 10 (83,3%) – эндоваскулярные вмешательства.
Возраст больных при реоперации в среднем составил 14,9+7,3 лет (6-39 лет). Промежуток между радикальной коррекцией и повторной операцией составил в среднем 3,5+1,5 лет (2-13 лет). Из них больных мужского и женского пола было по 6 пациентов в каждой гендерной группе.
В момент госпитализации все пациенты жаловались на повышенную утомляемость при физической нагрузке, сердцебиения, одышку при нагрузке. Недостаточность кровообращения 2-А стадии отмечалась у 2 (16,7%) больных. У данных больных регистрировался III функциональный класс (NYHA), ко II функциональному классу отнесены остальные 10 (83,3%) пациентов –. У всех больных имелся систолический шум слева от грудины.
На ЭКГ у всех больных отмечался синусовый ритм. Нормальная электрическая ось сердца выявлена у 1 (8,4%) больного, горизонтальная - у 11 (91,6%). При рентгенографии грудной клетки легочный рисунок был не изменен у 11 больных и у 1 пациентов он был несколько обеднен с извитыми сосудами.
По данным ЭхоКГ выявлены следующие причины остаточной обструкции ЛА: стенозы ветвей ЛА - у 4 (33,3%) больных, у 8 (66,7%) пациентов наблюдалось уплотнение и утолщение створок клапана легочной артерии, что резко ограничивало их подвижность. При выполнении допплеркардиографии у всех этих пациентов отмечался турбулентный поток соответственно в стволе ЛА или ее ветвях (табл. 9). Максимальный градиент систолического давления между венозным ЛЖ и ЛА был до 98 мм рт.ст. (56,3±14,2 мм рт.ст.). Максимальное расчетное давление в ЛЖ составило 108 мм рт.ст. (76,6±15,3 мм рт.ст.).По эхокардиограмме у 1 (27,3%) больного была найдена реканализация ДМЖП. Размер межжелудочкового сообщения составил 8 мм.
У 2 больных успешно выполнены открытые операции. В одном случае выполнена имплантация ксеноперикардиального клапаносодержащего кондуита между венозным ЛЖ и стволом ЛА, в другом случае удалось выполнить комиссуротомию клапана ЛА с хорошим эффектом.
У больного 13 лет, через 4 года после пластики ДМЖП и вальвулопластики клапана ЛА по данным ЭхоКГ отмечено увеличение градиента систолического давления между левым желудочком и легочной артерии 67 мм рт.ст. Выполнена катетеризация сердца и ангиокардиография. Соотношение давлений в желудочках было 0,83, систолическое давление в венозном ЛЖ - 84 мм рт.ст. При выполнении повторной операции вскрыт выводной отдел венозного ЛЖ. Через клапан ЛА прошел буж 12 мм. Створки клапана ЛА деформированы, комиссуры расширены, створки провисают в желудочек. Между венозным ЛЖ и ЛА имплантирован ксеноперикардиальный клапаносодержащий кондуит диаметром 18 мм. Давление после операции в венозном ЛЖ снизилось до 56 мм рт.ст., а в легочной артерии до 36 мм рт.ст.
У второго пациента в возрасте 11 лет, по прошествии 2 лет после пластики ДМЖП была диагностирована реканализация ДМЖП диаметром 8 мм и клапанный стеноз клапана легочной артерии (р 45 мм рт.ст.). Выполнена катетеризация сердца и ангиокоронарография. По данным обследования, сотношение систолических давлений в желудочках было 0,8, систолическое давление в венозном ЛЖ – 74 мм рт.ст, а в легочной артерии до 32 мм рт.ст. Во время выполнения повторной операции вскрыт выводной отдел венозного ЛЖ. По верхнему краю выявлена реканализация ДМЖП диаметром 7 мм, которая ушита 2 П-образными швами на прокладках. Через клапан ЛА прошел буж 14 мм. Створки клапана ЛА деформированы, спаяны по комиссурам. Выполнена комиссуротомия по 3 комиссурам. Через клапан прошел буж 17. После операции по данным ЭхоКГ сброс на уровне межжелудочковой перегородки отсутствует. Давление в венозном ЛЖ снизилось до 50 мм рт.ст., а в легочной артерии до 36 мм рт.ст., градиент систолического давления в легочной артерии достоверно снизился до 14 мм рт.ст. Эндоваскулярному лечению в отдаленные сроки после радикальной коррекции ВПС при КТМС подвергнуто 10 больных (оперировали акад. РАМН. Б.Г.Алекян, д.м.н. М.Г.Пурсанов). Отмечались следующие остаточные дефекты: в 6 случаях - клапанный стеноз легочной артерии, в 1 случае найден стеноз устья левой легочной артерии, в 1 случае диагностирован стеноз правой легочной артерии, в 2 случаях - поражение устьев правой и левой легочных артерий.
До выполнения процедур у больных со стенозами ЛА во время измерения гемодинамических показателей малого круга кровообращения у всех пациентов были найдены высокие показатели соотношений систолических давлений в правом и левом желудочках в среднем – 0,88+0,21, давление в ЛЖ – 80,9+12,4 мм рт.ст. У 6 больных со стенозом клапана ЛА систолического давления в среднем был 58,4+15,5 мм рт.ст., а систолическое давление в легочной артерии было в среднем 22,9+14,2 мм рт.ст.
Репротезирование системного трикуспидального клапана
Репротезирование системного трикуспидального клапана Репротезирование артериального трикуспидального клапана в отдаленные сроки после коррекции ВПС при КТМС выполнено у 5 пациентов. 60% (3 пациентов) составили лица мужского пола, а 40% (2 больных) было женского пола. Возраст больных в среднем был 16,5±11,0 лет (4-28 лет). Временной промежуток между операциями был в пределах 3-6 лет, в среднем составил 5,1+1,6 года. При проведении радикальной коррекции порока выполнено: изолированное протезирование артериального ТК при КТМС у 1 (20%) больного, пластика ДМЖП и протезирование ТК - у 3 (60%), пластика ДМЖП, протезирование ТК и имплантация кондуита между венозным ЛЖ и ЛА - у 1. Во время первой операции были имплантированы следующие механические протезы: St.Jude - 2 пациентам, МИКС - 3. Размер имплантируемых протезов при первичной коррекции в среднем составил -23,4±3,1мм.
Всем больным после первичного протезирования артериального трикуспидального клапана механическим протезом выполнена его замена. Причинами репротезирования явились: несоответствие диаметра протеза возрасту пациента (перерост протеза) - у 2 (40%) больных, дисфункция протеза с развитием паннуса и выраженной малоподвижности створок - у 3 (60%).
Общее состояние пациентов было средней-степени тяжести: степень недостаточность кровообращения 2-А отмечалась у 3 больных, 2-Б степени у 2 пациентов. Все пациенты постоянно принимали различные лекарственные препараты, в обязательном порядке Варфарин. Все пациенты жаловались на повышенную утомляемость, сердцебиение, одышку. Перенесенный инфекционный эндокардит был выявлен у 1 (20%) больного.
У всех больных имелся диастолический шум над верхушкой сердца с проведением в подмышечную область.
На ЭКГ отмечался синусовый ритм, наблюдались отклонение электрической оси сердца влево, более выраженные ЭКГ признаки гипертрофии ЛЖ и левого предсердия.
При рентгенографии грудной клетки выявлялось усиление легочного рисунка за счет артериального и венозного русла (в основном в прикорневых зонах), увеличение размеров левого предсердия в косых проекциях, отклонение контрастированного пищевода и кардиомегалия у всех пациентов. Кардиоторакальный индекс составил 56,8-70,3%. У всех больных имелось увеличение всех камер сердца. Результаты эхокардиографии показали, что во всех 5 случаях выявлена дисфункция ранее имплантированного механического протеза в позиции левого артериального атриовентрикулярного клапана. Пиковый градиент диастолического давления на протезе в среднем был 2,9+14,3 мм рт.ст. (15-28 мм рт.ст.), а средний составил 12,4+6,8 мм рт.ст. (9-16 мм рт.ст.). Подвижность створок была ограничена, выявлялся турбулентный диастолический поток из левого предсердия в артериальный ПЖ. Площадь эффективного отверстия протеза составила - 1,25±0,20 см2/м2. Отмечалось увеличение размеров левого предсердия до 5,8±1,1 см и давления в венозном ЛЖ в среднем до 49,3±12,1 мм рт.ст. Фракция выброса артериального ПЖ составила 59,7±4,1% (рис. 19). А Б А. Подвижность створок клапана ограничена, виден выраженный паннус на манжетке протеза,
Б. При цветной допплерографии виден турбулентный поток крови из ЛП в артериальный ПЖ.
Показаниями к проведению репротезирования явились: жалобы на повышенную утомляемость и одышку при физической нагрузке, а также на перебои в работе сердца, расширение границ сердечной тени по данным рентгенологического метода исследования, увеличение диастолического и среднего траспротезных градиентов давления, уменьшение площади эффективного отверстия протеза при ЭхоКГ исследовании. Искусственный клапан сердца, при реоперациях, имплантировали непосредственно в аннулярную позицию с фиксацией его «П»-образными швами. В 1 (20%) случае был применен клапан МИКС, в 4 (80%) - St.Jude (табл. 15). Операция проводилась по стандартной методике, через срединную рестернотомию в условиях икусственного кровообращения (187,3+34,1 мин.), пережатия аорты (124,4+27,3 мин.), фармакохолодовой кардиоплегии (Кустодиол), гипотермии (28 С в прямой кишке). После срединной рестернотомии вскрывалось правое предсердие, межпредсердная перегородка. При осмотре протеза в позиции артериального атриовентрикулярного клапана во всех случаях определялся циркулярный паннус (со стороны желудочковой и предсердной поверхностей), который в 3 (60%) случаях являлся основной причиной дисфункции протеза. В 2 (40%) случаях изменения клапана были минимальными, но до операции определялось несоответствие диаметра протеза возрасту пациента (перерост) (рис. 20). При статистической обработке материала зависимости развития паннуса от типа протеза и возраста на момент его имплантации, не было выявлено (р 0,005). А Б
А. Больной М., 8 лет, через 6 лет после операции отмечается перерост протеза. Изменения клапана минимальны,
Б. Больной К., 16 лет, через 4 года после операции выявляется значительный паннус на протезе.
Техника реимплантации протеза достаточно типичная и хорошо отработана. Пораженный механический протез иссекают скальпелем или ножницами вдоль манжетки клапана. На остатки фиброзного кольца циркулярно накладывают П-образные швы. В случаях, при истончении и разрушении фиброзного кольца, накладываются П-образные швы на прокладках. Во время следует помнить о том, слишком глубокое проведение нити в зонах огибающей артерии и атриовентрикулярного узла могут привести к их повреждению. Протез должен без усилий проходить через фиброзное кольцо клапана.
После этого проводят и завязывают швы через опорное кольцо протеза, который позиционируют в область иссеченного клапана. При имплантации двустворчатых протезов необходимо, чтобы линия смыкания створок протеза соответствовала передней створке ТК, поскольку это улучшает внутрипротезную гемодинамику. На предсердные разрезы накладывают двухрядным непрерывным проленовым шов нитью Prolene 4/0 или 5/0. (рис. 21).
Реканализация ДМПП
Коррекция остаточного ДМПП выполнена 8 больным. В 7 (87,5%) случаях выполнена открытая операция с искусственным кровообращением, в 1 (12,5%) – эндоваскулярное закрытие дефекта окклюдером Amplatzer.
Возраст больных на момент повторной операции был в среднем 19,5±11,8 лет. Интервал между первичной и повторной операциями составил в среднем 7,5+4,9 лет. Пациентов мужского пола было 50% (4 больных), и, соответственно, 4 больных (также, 50%) было женского пола. При выполнении первичной операции в 3 (37,5%) случаях выполнялась пластика ДМПП синтетической заплатой, в 5 (62,5%) - ушивание дефекта. Первичные операции кроме коррекции ДМПП заключались в: пластике ДМЖП, имплантации искусственного ствола ЛА у 5 (62,5%) больных, пластике ДМЖП – у 2 (25%) больных, имплантации искусственного ствола ЛА – у 1 (12,5%).
Перед повторной операцией все пациенты жаловались на общую слабость, одышку при умеренных физических нагрузках перебои в работе сердца. Недостаточность кровообращения 1 степени была у 5 (62,5%) пациентов, 2-А степени - у 3 (37,5%).
Аускультативно у 3 (37,5%) больных выслушивался невыраженный систолический шум во 2-3 межреберье слева от грудины, похожий на 114 таковой при ДМПП и появляющийся в связи с увеличением тока крови через ФК легочного клапана. У 2 из них над верхушкой сердца дополнительно выслушивался систолический шум недостаточности артериального ТК. У 5 больных систолический шум над областью сердца был более грубым, локализовался вдоль грудины и был обусловлен стенозом кондуита. По данным рентгенологического исследования регистрировалось выраженное усиление легочного рисунка по сосудистому варианту, увеличение тени сердца. КТИ в среднем был 59,3±5,4% (53%-71%). Отмечалось увеличение правых отделов сердца. По данным ЭхоКГ в 8 случаях выявлялся перерыв эхосигнала на уровне межпредсердной перегородки. С помощью цветной допплер-ЭхоКГ выявлялся лево-правый сброс из левого в правое предсердие (рис. 27). А Б В Рис. 27. ЭхоКГ б-ных с реканализацией ДМПП. A. Выявляется небольшое межпредсердное сообщение диаметром 4-5 мм (стрелка), Б. Отмечается межпредсердное сообщение (ASD) диаметром 10-12 мм, B. Чрезпищеводная ЭхоКГ. Стрелкой указано смещение края заплаты в сторону левого предсердия (стрелка). Виден сброс крови слева-направо. Обозначения: LA – ЛП, LV – ЛЖ, RA – ПП, RV – ПЖ. Величина сброса на уровне межпредсердной перегородки (диаметр струи) составила в среднем 12,4±4,9 мм (7-19 мм). В 62,5% случаев (5 пациентов) диаметр дефекта не превышал 10 мм, а в 37,5% случаев (3 пациентов) колебался в пределах от 11 до 20 мм. Фракция выброса 115 артериального ПЖ до операции составила 58,6+6,1% с колебаниями от 50 до 62%.
В 1 случае ДМПП был изолированным, в 2-х сочетался с выраженной недостаточностью артериального ТК (до 3 степени). Причина недостаточности ТК: расширение фиброзного кольца до 31-35 мм, миксоматоз, деформация створок. По данным ЭхоКГ у этих 3 больных расчетное давление в венозном ЛЖ составило в среднем равно 45,2+2,1 мм рт.ст., градиент систолического давления между левым желудочком и легочной артерией был 8,8+3,3 мм рт.ст.
У 5 оставшихся больных выявлена дисфункция кондуита между венозным ЛЖ и ЛА. В 3 случаях определялась недостаточность кондуита 2-3 степени по причине имплантации бесклапанных кондуитов (аутоперикардиальных, ксеноперикардиальный, синтетический Гор-Текс). Во всех случаях выявлен стеноз кондуита с градиентом систолического давления 61,2+7,9 мм рт.ст.
АКГ выполнена 7 пациентам. Во всех случаях сброса на межжелудочковой перегородки не выявлено. В 2-х случаях подтверждено наличие выраженной недостаточности артериального ТК. У 5 больных выявлен стеноз кондуита: проксимального отдела - у 2, дистального - у 1, проксимального и дистального отделов - у 2. Соотношение систолических давлений в желудочках составило 0,81+0,06, систолическое давление в венозном ЛЖ - 92,3+9,6 мм рт.ст., градиент систолического давления между левым желудочком и легочной артерии был 58,5+12,5 мм рт.ст., систолическое давление в легочной артерии составило 36,2+4,3 мм рт.ст.
Таким образом, наличие признаков недостаточности кровообращения после первой операции закрытия ДМПП в сочетании с систолическим шумом в проекции ЛА, усиление легочного рисунка и увеличение ПП и ПЖ при рентгенографии позволяет заподозрить реканализацию ДМПП. Решающее значение в постановке окончательного диагноза имеет ЭхоКГ. 116 Открытое хирургическое вмешательство. У 7 пациентов реоперации выполнялись в условиях ИК продолжительностью от 20 до 196 минут, в среднем - 152,4±34,8 минут, ректальная температура в среднем была 30,3±3,1С, длительность пережатия аорты в среднем - 114,7±27,9 минут. После срединной рестернотомии, выделения сердца из спаек, подключения ИК, пережатия полых вен, пережатия восходящей аорты и введения кардиоплегического раствора выполнялся продолжительный разрез ПП вдоль атриовентрикулярной борозды. В 50% случаях (у 4 пациентов) обнаружен ДМПП диаметром 6-9 мм в области овальной ямки, в 2 (25%) случаях диаметром 10-12 мм - у НПВ, в 1 (12,5%) случае диаметром 17 мм - у ВПВ. Все обнаруженные дефекты размерами были с твердыми омозолелыми краями, в 3 случаях были ушиты непрерывным обвивным или 2-4 отдельными Z-образными швами, в 4 - выполнена пластика большого ДМПП ксеноперикардиальной заплатой. Причиной реканализации в 2 случаях было частичное прорезывание швов по причине сильного натяжения краев дефекта. В других 4 случаях причиной реканализации было прорезывание швов, которые были поверхностно наложены за край дефекта. В 1 случае был обнаружен разрыв проленовой нити. Одновременно с повторными операциями на межпредсердной перегородке были корригированы сопутствующие пороки: протезирование артериального ТК - у 2 больных, операция Даниельсона при стенозах кондуита - у 5. Эндоваскулярное лечение. Эндоваскулярное закрытие реканализации ДМПП выполнено у 1 больного 14 лет, через 7 лет после пластики ДМЖП, ушивания ДМПП и имплантации ксеноперикардиального клапаносодержащего кондуита 18 мм. Через 3 года после коррекции выявлена реканализация ДМПП. Размер имплантированного окклюдера составил 18 мм. 117 Для эндоваскулярного закрытия ДМПП отбор пациентов происходил на основании принципов, предложенных K.Amplatz (2003): 1. Клинически выраженный ДМПП, 2. Лево-правый сброс на уровне предсердий, 3. Перегрузка объемом правых камер, 4. Наличие достаточной протяженности стенки МПП (свыше 5 мм) от краев дефекта до коронарного синуса, устья правой верхней легочной вены, полых вен, атриовентрикулярных клапанов, 5. Отсутствие аномального дренажа легочных вен, 6. Нормальное общелегочное сопротивление. ЭхоКГ: размер реканализации ДМПП - 14 мм, сброс на межжелудочковой перегородке отсутствует, функция кондуита удовлетворительная. Градиент давления между венозным ЛЖ и ЛА - 35 мм рт.ст., фракция выброса ПЖ - 56%. Имеются все края дефекта, расстояние до клапанов аорты, трикуспидального клапана, устьев легочных вен - не менее 5 мм.
Непосредственно перед установкой окклюдера проводилось зондирование камер сердца. Давление в ЛА составило 33 мм рт.ст., в аорте 112 мм рт.ст. Размер дефекта, определенный с помощью измерительного баллона, составил 16 мм. Окклюдер диаметром 18 мм прикреплялся к металлическому фиксатору и через доставляющий катетер транспортировался в левое предсердие. Из доставляющей системы высвобождался и раскрывался левый диск окклюдера. Проводилось подтягивание доставляющего катетера, при этом левопредсердный диск подтягивался к межпредсердной перегородке до соприкосновения с ней раскрытого левого диска. В полости правого предсердия освобождали правопредсердный диск. С целью контроля положения окклюдера производили низкоамплитудные движения доставляющего устройства назад (рис. 28).
