Профилактика тромбоэмболических осложнений у беременных с угрозой развития венозного тромбоза Шабанова Надежда Александровна

Введение к работе

Актуальность проблемы. Тромбоэмболические осложнения (ТЭО) в акушерской практике являются актуальной проблемой современной медицины, что обусловлено высокой распространенностью и отсутствием тенденции к снижению данных осложнений, нередко приводящих к гибели пациенток. Стоит отметить, что в экономически развитых странах за последние 30 лет удалось снизить материнскую смертность от кровотечений, сепсиса и тяжелых форм ге- стоза; при этом тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) вышла на первое место среди причин материнской смертности (Доброхотова Ю.Э., 2006; De Swiet M., 2000; Chang J., 2003; Bauersachs R.M., 2009). По некоторым данным, до 11% материнской смертности при беременности связано с ТЭЛА (Deneux-Tharaux C., 2005; Berg C.J., 2010). Известно, что частота тромбоэмболических осложнений во время беременности составляет 2-5 случаев на 1000 родов, что в 5-6 раз больше, чем в общей популяции (Доброхотова Ю. Э., 2006; Макацария А.Д., 2009; McColl M.D., 1997; Anderson F.AJr., 2003; Bick R.L., 2006). Вероятно, истинная частота ТЭО, связанных с беременностью, еще больше, так как тромбоз глубоких вен (ТГВ) в 38% случаев, а ТЭЛА в 22% случаев развивается уже после выписки из акушерского стационара (Ray J.G., 1999). Столь высокая частота развития ТЭО в акушерстве, по-видимому, связана со значительной долей беременных старшей возрастной группы, высокой частотой индуцированной беременности, большим количеством пациенток, у которых наблюдается угроза прерывания беременности с необходимостью применения гормональных средств и длительного токолиза, а также значительным числом воспалительных заболеваний. Летальность от ТЭЛА в России составляет 1,5-2,7 на 10000 родов, а доля ТЭО в структуре материнской смертности - от 2,8 до 18,3% (Макаров О.В., 1998).

В этиологии ТЭО существенная роль принадлежит нарушениям в системе гемостаза, в частности, наследственным (генетически обусловленным) и приобретенным тромбофилиям (ТФ) (Макацария А.Д., 2003; Баркаган З.С., 2004). Однако в мировой литературе встречаются лишь единичные сведения о распространенности различных форм ТФ у беременных. Четко не обозначены группы высокого риска развития венозных тромбозов (ВТ) при беременности, недостаточно данных об особенностях системы гемостаза у пациенток данных групп.

Использование антикоагулянтов является эффективным методом профилактики и лечения ВТ у беременных (Озолиня Л.А.,1999; Бицадзе В.О., 2000; Bates S.M., 2008; Andersen A.S., 2010). Вместе с тем, общепринятых схем назначения и контроля эффективности антикоагулянтной терапии у беременных пока не существует, не разработан единый алгоритм обследования и ведения данных больных в акушерско-гинекологической практике. Особенно недостаточно освещены хирургические методы профилактики ТЭЛА у беременных и родильниц с венозными тромбозами.

Учитывая столь высокую медицинскую и социальную значимость венозного тромбоза в акушерской практике, его профилактику следует рассматривать как важный и обязательный элемент врачебной работы, включающей оценку индивидуального риска, выбор методов и средств профилактики, проведение мониторинга ее эффективности.

Цель исследования. Определить группы высокого риска развития венозного тромбоза, связанного с беременностью, и патогенетически обосновать медикаментозную и хирургическую профилактику тромбоэмболических осложнений у беременных с угрозой развития венозного тромбоза. Задачи исследования

1. Определить частоту генетически обусловленных форм тромбофилии у женщин с венозными тромбозами, связанными с беременностью.

2. Исследовать коагулологические показатели у беременных и родильниц с венозными тромбозами.

3. Выделить группы высокого риска развития тромботических осложнений, связанных с беременностью.

4. Исследовать показатели свертывающей системы крови в трех триместрах беременности и в доношенном сроке у беременных группы высокого риска развития венозных тромбозов, получавших патогенетическую профилактику тромботических осложнений.

5. Изучить особенности течения беременности и ее исходы у женщин группы высокого риска развития венозных тромбозов, на фоне проводимой профилактики.

6. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургической профилактики ТЭЛА методом каваклипирования.

Научная новизна и теоретическая значимость работы На основании клинико-лабораторных данных и данных анамнеза разработаны критерии включения женщин в группу высокого риска развития ТЭО, связанных с беременностью. Проведен анализ генетических факторов нарушения свертывающей системы крови у беременных и родильниц с ВТ. Доказано значение мультигенной тромбофилии, мутации фактора V Лейден (F5 1691G>A), 20210G>A в гене протромбина (F2), 5G>4G в -675 положении промоторной области гена PAI-1, 677C>T в гене MTHFR в развитии тромботических осложнений. Впервые проведена оценка коагуляционных показателей и маркеров активации внутрисосудистого свертывания крови у беременных группы высокого риска развития ВТ на протяжении трех триместров беременности и при доношенной беременности. Доказано наличие активации внутрисосудистого свертывания крови и тромбоцитарного звена гемостаза с I триместра беременности у женщин группы высокого риска развития ВТ и патогенетически обосновано применение антикоагулянтной и антиагрегантной терапии с I триместра, а также рекомендовано динамическое исследование параметров гемостаза на фоне проводимой терапии. Впервые у беременных и родильниц с ВТ показана безопасность и эффективность хирургической профилактики ТЭО методом каваклипирования при эмбологенном характере тромба.

Практическая значимость работы

Существенно дополнена программа обследования беременных группы высокого риска развития ВТ. Доказана необходимость мониторинга показателей системы гемостаза на протяжении всей беременности. В группе высокого риска развития ВТ обосновано применение антикоагулянтной и антиагрегант- ной терапии с I триместра беременности курсами, а при наличии в анамнезе тромбоза глубоких вен или ТЭЛА - непрерывно на протяжении всей беременности. Введено в практику измерение анти-Ха активности препаратов в крови с целью подбора дозы и контроля эффективности антикоагулянтной терапии низкомолекулярными гепаринами.

Основные положения, выносимые на защиту

6. 1. У беременных и родильниц с венозными тромбозами и тромбоэмболиче- скими осложнениями частота сочетания неблагоприятных генотипов одновременно по трем и более генам тромбофилии, а также выявление неблагоприятных гомозиготных генотипов статистически значимо выше, чем в группе с физиологическим течением беременности. В группе с тромбозами мутация Лейден в гене фактора V (F5 1691G>A) обнаружена в 8,9 раз чаще, мутация 20210G>A в гене протромбина в 4,7 раз, полиморфизм 677 C>T гена MTHFR в 1,5 раза и неблагоприятный вариант 4G в -675 положении промоторной области гена PAI- 1 в 1,2 раза чаще, чем в группе с физиологическим течением беременности.

   2. Риск возникновения тромбозов, связанных с беременностью, зависит от наличия генетических и приобретенных факторов риска, при этом отношение шансов развития венозных тромбозов максимально (OR>20) при наличии ан- тифосфолипидного синдрома и отягощенного тромботического анамнеза; увеличивается более чем в 10 раз (OR>10) при наличии таких факторов риска как: мутация F5 1691G>A (Лейден), варикозная болезнь, отягощенный акушерский анамнез и индуцированная беременность.

   3. У беременных, относящихся к группе высокого риска развития венозных тромбозов, с первого триместра беременности наблюдается активация внутри- сосудистого свертывания крови и тромбоцитарного звена гемостаза, что выражается в повышении уровня Д-димера, растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и индуцированной агрегации тромбоцитов.

   4. Применение антикоагулянтной (низкомолекулярные гепарины-НМГ) и антиагрегантной терапии (курантил и тромбо-асс) с первого триместра беременности курсами, а при наличии в анамнезе тромбоза глубоких вен или ТЭЛА - непрерывно на протяжении всей беременности, под контролем анти-Ха активности гепаринов в крови, является патогенетически обоснованным у беременных группы высокого риска развития венозных тромбозов и приводит к достоверному снижению концентрации Д-димера и нормализации агрегационной активности тромбоцитов, что позволяет эффективно предотвратить тромботические осложнения, а также значительно улучшить исходы беременности в сравнении с группой беременных со случившимися тромбозами.

   5. Показанием для хирургической профилактики ТЭЛА методом кавакли- пирования является возникновение эмбологенных венозных тромбозов.

   Апробация и внедрение результатов работы в практику

   Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению», Москва, 2008; на Всероссийской научной конференции с международным участием «Успенские чтения», г. Тверь, 2008; на Всероссийской научно-практической конференции «Посттромботическая болезнь», Санкт-Петербург, 2009; на конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии», Санкт-Петербург, 2010; на выездном заседании общества акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа РФ, г. Великий Новгород, 2010; на X Юбилейном Всероссийском форуме «Мать и Дитя», Москва, 2010; на заседании общества акушеров- гинекологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа РФ, Санкт-Петербург, 2010; на XI съезде хирургов Российской Федерации, г. Волгоград, 2011; на Национальном конгрессе «Дискуссионные вопросы современного акушерства», Санкт-Петербург, 2011.

   Основные положения диссертации внедрены в работу отделения патологии беременности НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН и клиники акушерства и гинекологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Материалы диссертации представлены в методическом пособии, рекомендованном Обществом акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа РФ.

   По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 5 - в рецензируемых научных журналах и изданиях.

   Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, клинической характеристики обследованных женщин, главы с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 85 отечественных и 138 зарубежных источников. Материалы диссертации иллюстрированы 37 таблицами и 16 рисунками.

   Похожие диссертации на Профилактика тромбоэмболических осложнений у беременных с угрозой развития венозного тромбоза

   

   Патогенез, прогнозирование и профилактика тромбоэмболических осложнений при ведении беременности и родоразрешении больных с заболеваниями сердца и высоким риском развития тромбозовАляутдина Ольга Сергеевна

   

   Материнско-плодовые взаимоотношения регуляции кардиоритма при угрозе преждевременных родов, возможности их коррекции в профилактике акушерских и перинатальных осложненийКарась Ирина Юрьевна

   

   Прогнозирование и профилактика осложнений беременности на фоне вирусных гепатитов [Электронный ресурс]Кувшинова Тамара Дементьевна

   

   Профилактика осложнений в родах и послеродовом периоде у больных с гестозом, обусловленных антифосфолипидным синдромомАрутюнян Армине Манвеловна

   

   Профилактика осложнений беременности и родов у пациенток с ожирением и нейроциркуляторной дистонией.Эфендиева- Мустафаева Динара Исамудиновна

   

   Особенности профилактики осложнений беременности у женщин с ожирением [Электронный ресурс]Прохорович Татьяна Ивановна

   

   Профилактика осложнений течения беременности, родов при гестационном сахарном диабете с использованием усовершенствованного метода физиопсихопрофилактической подготовкиМамаева Елена Владимировна

   Гнойно-воспалительные заболевания придатков матки, факторы риска, прогноз и профилактика осложнений в послеоперационном периодеАбу-Гтейш, Хелал Мухамед Али

   Клинико-параклиническое обоснование профилактики осложнений в родах у беременных с поздним гестозомШмидт-Рошкович, Любовь Федоровна

   Профилактика осложнений гестационного периода после острой респираторной вирусной инфекцииМихайлова Светлана Викторовна