Введение к работе
Актуальность темы. Качество медицинской помощи традиционно определяется использованием достижений медицинской науки и практики, доступностью современных технологий профилактики, диагностики и лечения (Линденбратен А.Л., 1994; Щепин О.П. с соавт., 2002). Однако внедрение новых технологий иногда неоправданно тормозится из-за финансовых ограничений, необходимости изменения сложившихся вариантов организации помощи, недостаточной квалификации медицинских работников и других факторов (ВОЗ, 2010). В то же время новые технологии не обязательно дают существенные преимущества в результатах лечения, но почти всегда требуют дополнительных расходов. Включение новых технологий в стандарты лечения, клинические рекомендации, перечни лекарственных препаратов, финансируемых за счет средств системы здравоохранения, может способствовать их более широкому применению, но улучшение результатов оказания медицинской помощи следует ожидать только в случае надежных доказательств их преимуществ перед стандартными подходами (Авксентьева М.В., Омельяновский В.В., 2010).
Одной из новых технологий, с которой связывают надежды на улучшение исходов лечения многих заболеваний, является фармакогенетическое тестирование (ФГТ) – выявление генетических особенностей пациентов, влияющих на фармакологический ответ (Кукес В.Г. с соавт., 2004; Сычев Д.А. с соавт., 2007). Интенсивное развитие фармакогенетики в последние годы привело к появлению понятия «персонализированной (персонифицированной) медицины» - медицины, в основе которой лежит индивидуальный подход к выбору лекарственного препарата (ЛП) и его режима дозирования с учетом факторов, влияющих на фармакологический ответ у конкретного пациента.
В основе ФГТ лежит выявление аллельных вариантов генов системы биотрансформации и транспортеров ЛП (генотипирование пациентов), определяющих фармакологический ответ. В настоящее время уже разработано несколько фармакогенетических тестов, однако темпы внедрения фармакогенетики в реальную клиническую практику низки. Зарубежные авторы отмечают, что ряд проблем (организационных, экономических и др.) ограничивает применение ФГТ в клинической практике, среди них высокая стоимость и низкая физическая доступность ФГТ, отсутствие убедительного клинико-экономического обоснования целесообразности применения, а также недостаточный уровень знаний в области клинической фармакогенетики у медицинских работников (Fruech F.W., 2004; Limdi N.A., Veenstra D.L. 2010). Однако в российском здравоохранении распространенность применения, доступность и экономическая приемлемость ФГТ не изучались, не проводилось исследований проблем, препятствующих внедрению фармакогенетики.
Одним из препаратов, для прогнозирования фармакологического ответа на который разработан фармакогенетический тест, является варфарин. Он доказано эффективен для профилактики тромбоэмболических осложнений и широко применяется для лечения больных с различными болезнями системы кровообращения (БСК) (Andersen L.V., 2008; , ; 2010), занимающими первое место в структуре причин смерти и инвалидности, в том числе трудоспособного населения. Однако применение варфарина сопровождается высокой частотой неблагоприятных побочных реакций (НПР) – кровотечений, в том числе тяжелых, угрожающих жизни. Показано, что риск кровотечений выше у больных с определенным вариантом генотипа (Limdi N.A. с соавт., 2008), соответственно подбор дозы варфарина по результатам ФГТ может повысить безопасность терапии, предотвратить кровотечения и уменьшить расходы системы здравоохранение на их лечение. Однако результаты зарубежных исследований о целесообразности применения ФГТ перед назначением варфарина противоречивы (You J.H. с соавт., 2004; . с соавт., 2010; Meckley L.M., 2010), а отечественных исследований по этому вопросу не проводилось. Вышесказанное определило выполнение части настоящей работы на примере оценки фармакогенетического подхода к дозированию варфарина.
Цель настоящего исследования: организационно-экономическое обоснование внедрения фармакогенетического тестирования в практическое здравоохранение.
Задачи исследования:
-
Оценить уровень информированности в области фармакогенетического тестирования у студентов, врачей и организаторов здравоохранения.
-
Выявить организационные и экономические проблемы, затрудняющие применение фармакогенетических тестов в практике.
-
Провести клинико-экономический анализ применения фармакогенетического тестирования (на примере назначения варфарина).
-
Разработать рекомендации по внедрению фармакогенетического тестирования в практическое здравоохранение.
Научная новизна. Впервые в российском здравоохранении был изучен уровень информированности врачей, организаторов здравоохранения и студентов медицинских вузов в области фармакогенетического тестирования. Выявлены организационные и экономические проблемы, затрудняющие применение фармакогенетических тестов в практике, изучены физическая и экономическая доступность фармакогенетического тестирования. Проведен клинико-экономический анализ применения фармакогенетического тестирования (на примере назначении варфарина). Обоснованы рекомендации по внедрению фармакогенетического тестирования в практическое здравоохранение.
Практическая значимость работы. Внедрение результатов работы будет способствовать рациональному применения фармакогенетических тестов в российском здравоохранении, повышению качества и эффективности медицинской помощи больным, нуждающимся в терапии варфарином для профилактики инсультов и инфарктов миокарда. Результаты работы используются в ГКБ г. Москвы №23 «Медсантруд», в СМ-клинике, в учебном процессе на кафедре общественного здравоохранения и профилактической медицины Факультета управления и экономики здравоохранения и кафедре клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.
Разработанные предложения по внедрению и рациональному применению фармакогенетического тестирования в практическом здравоохранении рекомендуются для использования органами управления здравоохранениями и медицинскими организациями. Методика проведения клинико-экономического анализа целесообразности применения фармакогенетического подхода к дозированию варфарина может быть использована для определения затрат и результатов применения варфарина на уровне региона.
Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр общественного здравоохранения и профилактической медицины факультета управления и экономики здравоохранения, общественного здоровья и здравоохранения медико-профилактического факультета, клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России 25.05.2011 г.
Результаты исследования доложены и обсуждены на медицинских конференциях и конгрессах: заседании «Клиническая фармакогенетика: проблемы экономики и стандартизации» в рамках XII Международного конгресса МОО «Общество фармакоэкономических исследований» (Москва, 2009); симпозиуме «Роль персонализированной медицины в клинической фармакологии» наVI научно-практической конференции «Биомедицина и биомоделирование» (Москва, 2010), пленуме МОО «Общество фармакоэкономических исследований» на XVIII Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011).
Личный вклад автора. Лично К.В. Герасимовой разработаны анкеты и регистрационные карты для сбора данных, осуществлены сбор и обработка материала, анализ и обобщение полученных данных, описание результатов исследования с формулировкой выводов и практических рекомендаций. В работах, выполненных в соавторстве, К.В. Герасимовой лично проведена статистическая обработка данных, анализ и описание полученных результатов.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Рациональному применению фармакогенетических тестов препятствуют плохая информированность врачей о возможностях фармакогенетики, ограниченное число лабораторий, проводящих генетическое тестирование, его высокая стоимость, отсутствие единых подходов к организации тестирования, отсутствие фармакогенетического тестирования в стандартах медицинской помощи и инструкциях по применению лекарственных препаратов, несогласованность порядков оказания медицинской помощи в части рекомендаций по применению тестирования.
3. Экономическая приемлемость применения фармакогенетического подхода к дозированию варфарина в условиях российского здравоохранения определяется ценой фармакогенетического теста.
4. Для рационального применения фармакогенетических тестов в целях повышения качества и эффективности медицинской помощи при социально-значимых заболеваниях необходимы мероприятия по обучению медицинских работников; обоснованному включению фармакогенетического тестирования в стандарты медицинской помощи и инструкции по применению лекарственных препаратов; стандартизации работы лабораторий, проводящих тестирование; эффективному взаимодействию лечащих врачей и клинических фармакологов при определении показаний к проведению тестирования.
Публикации. По результатам работы опубликовано 11 печатных работ, из них 5 статей, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных работ.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение и 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология. Результаты проведённого исследования соответствуют пунктам паспорта общественного здоровья и здравоохранения: 3 (исследование организации медицинской помощи населению, разработка новых организационных моделей и технологий профилактики, оказания медицинской помощи и реабилитации населения; изучение качества внебольничной и стационарной медицинской помощи) и 6 (разработка научных проблем экономики, планирования, нормирования труда медицинских работников и финансирования здравоохранения, менеджмента и маркетинга). Изучение потребности населения в медицинской помощи.); пункту 17 паспорта фармакологии, клинической фармакологии (фармакоэкономические исследования стоимости различных лечебных и профилактических режимов назначения лекарственных средств).
Структура и объем диссертации.Диссертация изложена на 178 страницах основного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 151 источник из них 61 зарубежный, и приложений. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 22 рисунками.
