Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы обеспечения медицинских организаций ресурсами в современных условиях
1.1. Исторический анализ подходов к ресурсному обеспечению здравоохранения.
1.2. Регламентация обращения медицинских изделий 17
1.3. Технологии обеспечения ресурсами учреждений здравоохранения в 26
современных условиях.
Глава 2. Материалы и методы исследования
Глава 3 Технологии и анализ обеспечения лечебно- диагностического процесса медицинскими изделиями
3.1. Состояние обеспечения лечебно-диагностического процесса 52
медицинскими изделиями в медицинских организациях различного типа и уровня
3.2. Технологии деятельности персонала медицинских организаций по обеспечению лечебно-диагностического процесса медицинскими изделиями
Глава 4. Проблемы обеспечения лечебно-диагностического процесса медицинскими изделиями по данным социологического исследования
4.1. Мнение медицинских работников о проблемах обеспечения и использования медицинских изделий при оказании медицинской помощи
4.2. Мнение организаторов здравоохранения о состоянии и направлениях оптимизации ресурсного обеспечения деятельности медицинской организации
Глава 5. Совершенствование процессов обеспечения медицинскими изделиями деятельности медицинской организации
5.1. Обоснование модели управления ресурсами лечебно-профилактической медицинской организации
5.2. Опыт использования процессной модели обеспечения медицинскими изделиями деятельности медицинской организации
Заключение 138
Выводы 145
Практические рекомендации 148
Список литературы
- Регламентация обращения медицинских изделий
- Технологии деятельности персонала медицинских организаций по обеспечению лечебно-диагностического процесса медицинскими изделиями
- Мнение организаторов здравоохранения о состоянии и направлениях оптимизации ресурсного обеспечения деятельности медицинской организации
- Опыт использования процессной модели обеспечения медицинскими изделиями деятельности медицинской организации
Регламентация обращения медицинских изделий
Здравоохранение, как и любая отрасль не может существовать без необходимых ресурсов. Однако проблема ресурсного обеспечения здравоохранения имеет целый ряд особенностей, связанных как со спецификой отрасли, так и движением ресурсных потоков в здравоохранении [205].
В условиях реформирования здравоохранения планированию развития деятельности лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) отводится особая роль. Объемы ресурсного обеспечения деятельности ЛПУ не соответствуют возрастающему значению здравоохранения как формы социальной защиты населения в условиях рыночных отношений [21, 28, 56, 114]. Наличие комплекса ресурсов – медицинского оборудования, медикаментов, медицинских изделий (МИ) и др., определяет объем и структуру оказываемой ЛПУ медицинской помощи, вопросы оптимизации которой становятся наиболее существенными для здравоохранения [35, 80].
Оптимизация ресурсного обеспечения здравоохранения возможна только на основе научного анализа всех элементов, включенных в данный процесс. Решение этой проблемы непосредственно связано с повышением качества медицинской помощи и в целом определяет эффективность системы здравоохранения [98, 123, 182].
Анализ современного процесса обеспечения медицинской организации МИ невозможен вне исторического развития принципов ресурсного обеспечения системы здравоохранения. Сущность происходящих трансформационных процессов в системе здравоохранения наиболее полно может быть раскрыта только в контексте смены исторических подходов к ресурсному обеспечению здравоохранения [65, 197].
Советская система здравоохранения в своем функционировании опиралась на следующие принципы: государственное управление и собственность, бесплатное медицинское обслуживание всех граждан, связь науки и практики, акцент на развитие профилактической медицины [103].
В основе стратегии ресурсного обеспечения в рамках данной системы лежал принцип планирования. Пятилетние планы предусматривали вопросы нормирования, оборудования, обеспечения персоналом системы здравоохранения. Центральное правительство принимало решения о количестве больниц, необходимых ресурсах. Таким образом, процесс планирования ресурсов был строго централизованным [219]. Изначально в основе данного механизма ресурсного обеспечения лежал принцип ориентации не на спрос, а на предложение, не на потребности, а на возможности [99].
В условиях жесткой централизации и планирования, финансирования здравоохранения по остаточному принципу, отсутствовала объективная необходимость оценки экономической эффективности затрат на ресурсное обеспечение здравоохранения в целом и на обеспечение изделиями медицинского назначения (ИМН) в частности. Вследствие этого не было потребности, а скорее возможности четкой дифференциации групп медицинских изделий, количественного нормирования обеспечения лечебно-диагностического процесса ИМН, контроля над данным потоком ресурсов. Данная ситуация порождала колоссальный дефицит ИМН, а также неэффективные формы преодоления данного дефицита, например, многоразовое использование ИМН [57, 152].
Форма хозяйствования в здравоохранении отражала в условиях командно-административной системы ее основополагающие черты [104]. Во-первых, иерархическая многоуровневая подчиненность; во-вторых, определение на уровне высших звеньев управления целей развития ЛПУ и путей их достижения; в-третьих, текущая координация и текущий контроль деятельности нижестоящих звеньев; в-четвертых, доведение до ЛПУ обязательных к исполнению адресных плановых заданий, к выполнению которых привязывалась система оценки и стимулирования [75, 166].
Процесс обеспечения ЛПУ ИМН был включен в общий поток материально-технического оснащения и характеризовался жесткой регламентацией расходов по нормативам, привязанным к показателям, косвенным образом определявших реальный объем работы учреждений здравоохранения (количество жителей, количество коек), а также административными методами регулирования, с помощью которых при отсутствии материальных стимулов к улучшению количественных и качественных показателей можно было поддерживать трудовую и финансовую дисциплину, уровень оказания медицинской помощи [67, 96, 204].
Требовались изменения, в результате которых был бы преодолен затратный метод планирования и финансирования, произошло бы расширение самостоятельности организаций здравоохранения в использовании бюджетных ресурсов и привлечении дополнительных внебюджетных средств за счет хозрасчетной деятельности. Необходимо было изменение структуры здравоохранения в сторону ее большей гибкости и децентрализации функций, переход от выделения средств по смете расходов к финансированию по долговременным нормативам, комплексно отражающим деятельность медицинской организации [12, 66, 159, 171].
Нормативы должны были служить основой для определения финансовых потребностей учреждений здравоохранения, возмещения материальных затрат, в том числе на проведение лечебно-диагностических мероприятий, формирование средств на оплату труда, создание необходимой материально-технической базы [87, 92, 98].
Технологии деятельности персонала медицинских организаций по обеспечению лечебно-диагностического процесса медицинскими изделиями
Организация контроля расходования медицинских изделий на уровне структурных подразделений медицинской организации имеет разнообразные формы. В большинстве случаев ответственным лицом является главная медицинская сестра, на втором месте по частоте – заведующий соответствующим структурным подразделением. В единичных случаях ответственным лицом, осуществляющим контроль расходования медицинских изделий в подразделении выступает медицинский работник, использующий расходные материалы и материально ответственное лицо по подразделению.
Периодичность проведения операций по учету расходования медицинских изделий в медицинских организациях может быть разной. По данным фармацевтических работников в более, чем половине случаев осуществляется ежеквартально или по мере отпуска медицинских изделий в лечебно-диагностические подразделения (табл. 9). Ежеквартальный учет расходования характерен в большей степени для государственного сектора здравоохранения. В медицинских организациях негосударственного сектора здравоохранения учет расходования осуществляется чаще ежедневно (55,5%).
Администрация медицинской организации производит контроль ресурсного обеспечения медицинской организации в основном на уровне закупок, которые достаточно хорошо регламентированы в части отношений, направленных на обеспечение государственных и муниципальных нужд. Медицинские организации государственного (муниципального) сектора здравоохранения в целях повышения эффективности, результативности осуществления закупок товаров, работ, услуг, обеспечения гласности и прозрачности осуществления таких закупок, предотвращения коррупции и других злоупотреблений в сфере таких закупок руководствуются федеральными законами и другими нормативно-правовыми актами федерального уровня, жестко регламентирующими весь процесс закупки медицинских изделий. Надо отметить, что при этом администрация медицинской организации не получает информацию об удовлетворенности обеспечением медицинского персонала и пациентов, которая необходима для планирования управленческих решений и корректирующих решений для осуществления оптимального ресурсообеспе-чения медицинской организации медицинскими изделиями.
В целом ситуация ресурсного обеспечения характеризуется отсутствием регламентированных информационных потоков и сформированных технологий управления (управленческих циклов).
К большинству работников аптек медицинских организаций информация от медицинских работников о закупленных медицинских изделиях в форме жалоб и положительных отзывов поступают редко – один раз в месяц или один раз в 3-6 месяцев (76,7%). При этом большинство фармацевтических работников (73,3%) указали, что чаще, чем положительные поступают негативные отзывы (жалобы). Исходя из выше изложенного, сложно предположить, каким образом происходит учет мнения медицинских работников. Возможно, что мнение учитывается только при резко негативном отношении к тому или иному медицинскому изделию (аллергия, неподходящие технические характеристики и т.п.). Только 13,3% респондентов отметили, что информация поступает часто (еженедельно), что отражает отсутствие регуляр 69 ной и организованной обратной связи между фармацевтами (провизорами) и медицинским персоналом медицинской организации, непосредственно использующим медицинские изделия.
При оценке фармацевтическими работниками ситуации с обеспечением медицинским расходным имуществом деятельности медицинской организации получены следующие данные. 40,0% фармацевтических работников считают финансовые возможности своих медицинских организаций, достаточными для минимального уровня обеспечения медицинскими изделиями, 26,7% – достаточными для оптимального уровня обеспечения медицинскими изделиями и 33,3% респондентов считают финансовые возможности своих медицинских организаций недостаточными для обеспечения необходимыми расходными материалами (табл. 10).
Надо отметить, что сотрудники больничных аптек негосударственного сектора здравоохранения в подавляющем большинстве (77,8%) считают финансовые возможности своей медицинской организации достаточными для оптимального обеспечения расходным медицинским имуществом. Это может быть связано с одной стороны с возможностью медицинских организаций негосударственного сектора закупать любой вид расходного медицинского имущества, опираясь на потребность медицинского персонала, с другой сто 70 роны, эти организации, как любой коммерческий объект, целью которого является извлечение максимального количества прибыли, могут вообще не придавать значение характеристикам приобретаемого расходного имущества, обращая внимание лишь на ценовую категорию последнего.
Тогда как мнение фармацевтических работников государственного сектора здравоохранения распределились практически равномерно, по 46,7% респондентов считают финансовые возможности своей медицинской организации достаточными для минимального обеспечения медицинскими изделиями и недостаточными.
Фармацевтические работники по причинам особенностей образования и должностных функций более информированные в сфере фармацевтического рынка (в т.ч. рынка медицинских изделий) и играют значимую роль в процессах ресурсного обеспечения. В целях уточнения возможных направлений оптимизации ресурсного обеспечения проанализировано их мнение о значимости отдельных характеристик расходного медицинского имущества и участия в процессах ресурсного обеспечения различных групп персонала медицинской организации.
Мнение организаторов здравоохранения о состоянии и направлениях оптимизации ресурсного обеспечения деятельности медицинской организации
Превалирующее большинство организаторов здравоохранения (92,0%) считают, что адекватное обеспечение лечебно-диагностического процесса медицинскими изделиями влияет на повышение качества медицинской помощи (показатели медицинской результативности) в значительной степени и 8,0% считают, что влияет, но не в значительной степени (табл. 46). Все сотрудника органов управления здравоохранением также считают, что адекватное обеспечение лечебно-диагностического процесса медицинскими изделиями влияет на повышение качества медицинской помощи, причем в значительной степени. 70% организаторов здравоохранения считают, что качество медицинских изделий влияет на удовлетворенность пациентов при оказании медицинской помощи, 24,7% респондентов также считают, что качество медицинских изделий влияет на удовлетворенность пациентов, но только при оказании специализированной медицинской помощи и лишь 5,3% считают, что качество медицинских изделий не влияет на оказании медицинской помощи (табл. 47). Все сотрудники органов управления здравоохранением считают, что качество медицинских изделий влияет на удовлетворенность пациентов при оказании медицинской помощи в общем (83,3% респондентов) или только при оказании специализированной медицинской помощи (16,7% респондентов).
Значительно реже, по мнению главных врачей, необходимо устанавливать нормативы объема расходование медицинских изделий на койко-день и на 1 койку в год (12,0% и 2,0% респондентов соответственно). Мнение сотрудников органов управления здравоохранением отличается от мнения остальных групп респондентов. Половина сотрудников органов управления здравоохранением считают необходимым устанавливать нормативы объема расходования медицинских изделий на законченный случай лечения, 22,2 % респондентов – на процедуру и 16,7% опрошенных – на одну койку в год.
Половина опрошенных врачей-организаторов считают, что нормы расходования медицинских изделий должны устанавливаться на уровне медицинской организации, 20,6% – на федеральном уровне и по 14,7% на уровне муниципальных органов управления здравоохранением и на уровне органов управления здравоохранением субъекта РФ (табл. 49).
Среди опрошенных организаторов здравоохранения 73,3% считают необходимым закрепление параметров ресурсного обеспечения в технологических стандартах выполнения медицинских манипуляций, а 26,7% – не видят в этом необходимости. Только представители органов управления здравоохранением имеют другие представления – 33,3% не видят необходимости закрепление параметров ресурсного обеспечения в стандартах.
Большинство организаторов здравоохранения (93,3%) уверены в необходимости закрепления параметров ресурсного обеспечения в стандартах оказания медицинской помощи в стационарных условиях и лишь 6,7% респондентов считают, что в этом нет необходимости (табл. 50).
По мнению организаторов здравоохранения, параметры ресурсного обеспечения в технологических стандартах выполнения медицинской манипуляции должны представляться в виде перечня медицинских изделий с техническими и стоимостными характеристиками на одну услугу или расходов на одну манипуляцию – 58,6% и 24,7% респондентов соответственно (табл. 51). Надо отметить, что никто из сотрудников органов управления здравоохранением не отметили такую форму представления формы параметров ресурсного обеспечения как расходы на одну манипуляцию. техническими и стоимостными ха- рактеристиками ИТОГО 150 100 100 100 32 100 18 100 46,7% организаторов здравоохранения считают, что параметры ресурсного обеспечения в стандарте медицинской помощи должны представляться в виде перечня медицинских изделий с техническими и стоимостными характеристиками на случай лечения по конкретной нозологии (табл. 52). Остальные опрошенные указали, что параметры ресурсного обеспечения в стандарте медицинской помощи должны представляться либо как затраты на медицинские изделия и расходные материалы на случай лечения по конкретной нозологии, либо как затраты на медицинские изделия и расходные материалы на один койко-день, либо как затраты на медицинские изделия и расходные материалы на пролеченного больного профильного отделения (28,0%, 16,7% и 5,3 % респондентов соответственно).
Таким образом, проблема обеспеченности медицинской организации медицинскими изделиями является актуальной для медицинских работников непосредственно использующих их в своей деятельности. При этом процесс обеспечения медицинскими изделиями лечебно-диагностического процесса решается односторонне, так как отсутствует обратная связь с медицинскими работниками, непосредственно использующими их в своей практической деятельности. Медицинские работники не полностью удовлетворены характеристиками используемого расходного медицинского имущества, его коли 111 чеством и сроками предоставления, что чаще характеризует наличие дефицита изучаемых ресурсов в профессиональной деятельности специалистов и негативно влияет на результативность медицинской помощи.
Отсутствие у медицинских работников возможности влиять на процесс формирования потребности в медицинских изделиях приводит к невозможности четкого управления процессами ресурсного обеспечения и, следовательно, к перманентному противоречию между фактическим и необходимым их количеством, что негативно отражается на качестве медицинской помощи и эффективности системы здравоохранения в целом.
Результаты проведенного опроса организаторов здравоохранения свидетельствуют о том, что для руководителей медицинских организаций проблема обеспечения медицинскими изделиями является актуальной, при этом отсутствуют четкие механизмы формирования заказа медицинские изделия, выделения средств на их закупку, определения их доли в общей структуре расходов медицинской организации и организационные технологии учета и анализа эффективности использования расходных медицинских материалов.
Опыт использования процессной модели обеспечения медицинскими изделиями деятельности медицинской организации
При изучении технологий деятельности медицинской организации в сфере обеспечения лечебно-диагностического процесса медицинскими изделиями установлены основные проблемы: потребность в медицинских изделиях формируется без должного медико-экономического обоснования; взаимодействие различных групп персонала медицинской организации (ответственных лиц различного уровня) не регламентировано и на практике практически отсутствует; отсутствует регламентированный документооборот при реализации соответствующих процессов и постоянный контроль за показателями ресурсного обеспечения; должным образом не организован учет использования медицинских изделий, не изучается влияние медицинских изделий на медицинскую помощь и удовлетворенность пациентов. Таким образом, деятельность медицинских организаций по обеспечению лечебно-диагностического процесса одним из важнейших ресурсов – медицинскими изделиями нуждается в совершенствовании.
При изучении мнений различных групп персонала медицинских организаций установлено, что большая часть респондентов в целом (70,3%) считают, что ресурсное обеспечение медицинскими изделиями влияет на качество оказание медицинской помощи и что качество медицинских изделий влияет на удовлетворенность пациентов при оказании им медицинской помощи (75,0%).
При этом полностью удовлетворены уровнем обеспеченности медицинскими изделиями лишь 7,3% опрошенных, существенное количество медицинского персонала (18,4%) не удовлетворены ресурсным обеспечением своего лечебного учреждения, доля лиц, частично или вполне удовлетворенных уровнем ресурсного обеспечения своей профессиональной деятельности, составила 44,3% и 29,0% в соответственно. Уровень удовлетворенности медицинских работников в первую очередь зависит от регулярности снабжения (61,7% респондентов) и качества расходного материала (56,0%), а также от удобства использования (42,7% респондентов) и рациональности ассортимента (37,7%). Причем если врачи больше обращают внимание на качество расходного материала (64,2%), то медицинские сестры в качестве фактора удовлетворенности чаще отмечают регулярность снабжения (62,0%).
Следует также указать, что медицинский персонал (врачи-специалисты, операционные сестры и т.д.) практически изолирован от влияния на процессы ресурсного обеспечения (64,0% опрошенных отметили, что не имеют возможности влиять на выбор приобретаемых для осуществления профессиональной деятельности медицинских изделий). Таким образом, выбор медицинских изделий осуществляется в отрыве от мнения персонала, непосредственно его использующего в профессиональной деятельности.
Результаты опроса организаторов здравоохранения показали, что превалирующее большинство организаторов здравоохранения (92,0%), также как и медицинские работники, считают, что адекватное обеспечение лечебно-диагностического процесса медицинскими изделиями в значительной степени влияет на повышение качества медицинской помощи (показатели медицинской результативности) и считают, что качество медицинских изделий влияет на удовлетворенность пациентов при оказании медицинской помощи (70% опрошенных организаторов здравоохранения).
Доля организаторов здравоохранения, полностью удовлетворенных обеспечением медицинскими изделиями также как и медицинских работников, невелика – 10%, большинство опрошенных (53,3%) частично удовлетворенны обеспечением медицинской организации медицинскими изделиями.
Большинство организаторов здравоохранения (73,3%) считают необходимым оптимизацию системы обеспечения медицинскими изделиями медицинской организации. При этом в качестве основных направлений оптимизации выделены: организация взаимодействия различных групп персонала по поводу ресурсного обеспечения (75,3% респондентов), учет и контроль за расходованием (64,0%), анализ эффективности использования (66,0%) и нормирование и стандартизация медицинских изделий (42,7%).
На основании результатов проведенного исследования нами разработана процессная модель ресурсного обеспечения медицинскими изделиями деятельности медицинской организации.
Основными элементами модели выступает целый ряд подсистем: подразделения медицинской организации, осуществляющие организацию закупки медицинских изделий; аптека медицинской организации, принимающая, распределяющая и списывающая расходное медицинское имущество; структурные подразделения, в которых непосредственно в процессе оказания медицинских услуг пациентам используются медицинские изделия, и формируется информация о потребности на расходные материалы.
Управление материальным потоком в медицинском учреждении представляет собой процесс целенаправленного воздействия на структурные подразделения, которые одновременно занимаются продвижением, использованием материальных и информационных потоков и являются пунктом реализации готовой продукции – оказания медицинской услуги. С помощью информации о плане-задании и стандартов оказания медицинской помощи, а также ретроспективного анализа деятельности определяется количество возможных медицинских манипуляций, формируется комплексный план оказания медицинских услуг и материального (ресурсного) обеспечения, в соответствии с которым организуется деятельность. По результатам мониторинга удовлетворенности вырабатываются управленческие решения, направляемые на устранение отклонений от графика выполнения медицинских услуг. Таким образом, в системе управления материальными потоками лечебно-профилактического учреждения должна осуществляться циркуляция информации с формированием замкнутого контура управления с обратной связью.
