Введение к работе
Актуальность. В последние годы наблюдается бурное развитие эндовидеохирургии и её становление, как самостоятельного направления в медицинской науке, поскольку она ориентирована на минимизацию операционной травмы, сокращение длительности и повышение качества лечения больных. При этом она является естественным продолжением традиционной абдоминальной хирургии, отличаясь от неё лишь величиной доступа, прецизионностью манипуляций, инструментарием и высокотехнологическим оборудованием [С.И. Емельянов и соавт., 2001; А.Д. Тимошин и соавт., 2003; Ю.И. Галлингер, 2005; 2006; И.В. Федоров и соавт., 2007; 2009; И.В. Федоров и соавт., 2013; W.F. Hasaniah et all., 2002].
Эндовидеохирургическая технология является альтернативой традиционной холецистэктомии, поскольку сопровождается низкой летальностью (до 1%), сопоставимой с традиционной холецистэктомией частотой повреждения холедоха (0,32% - 0,59%), низкой частотой повторных операций (0,5% - 1%) и осложнений (2% - 3%) [С.А Бычков, 2002; Ю.И. Галлингер и соавт., 2002; Ю.Н. Ульянов и соавт., 2002; Н.А Майстренко и соавт., 2004; Ю.И. Галлингер и соавт., 2005; Н.Н. Артемова, 2007; J.G. Maxwel et all., 1998; P. Bruncak et all., 2002; C.H.Chau et all., 2002].
Большинство авторов отмечают существенные преимущества лапароскопии в лечении гинекологических заболеваний, заключающиеся в малой травматизации, хорошем косметическом эффекте, уменьшении сроков госпитализации и более быстрой реабилитации [Е.П. Куликов и соавт., 1995; И.В. Федоров и соавт., 2007; 2013].
Широкое использование лапароскопии в дифференциальной диагностике острых хирургических заболеваний позволяет точно установить диагноз, а во многих случаях - избежать ненужной лапаротомии [В.Н. Запорожан и соавт., 2000; Л.В. Адамян и соавт., 2002]. По мнению Guth A., Pacher H. (1998), лапароскопия стала полезным диагностическим средством при оценке травмы живота, так как от 16 до 50% случаях диагностическая лапаротомия оказывалась неоправданной.
В то же время вопрос о целесообразности применения эндовидеохирургии при травмах живота по прежнему остаётся дискутабельным [А.М. Хаджибаев и соавт., 2009; Г.М. Рутенбург и соавт., 2012; G.K. Kaban et all., 2008; H.P. Becker et all., 2009].
В последние годы появились сообщения о применении эндохирургической технологии в лечении эхинококкоза печени. Однако, нет единого мнения о показаниях, тактике, технике и отдаленных результатах лапароскопической эхинококкэктомии из печени [В.П. Стрекаловский, В.А. Кубышкин, 1997; Ф.Ш. Рашидов, 2000; М.А. Хамидов, 2003; Ш.Д. Ачилов, 2004; Т.Г. Гульмурадов и соавт., 2006; 2009; Д.С. Сангов, 2013; G. Khoury et all., 1994; 1996; R. Seven, 2000].
Анализ современной литературы свидетельствует о том, что при эндохирургических операциях не исключены осложнения, характерные для операций широким лапаротомным доступом, а также принципиально новые осложнения, связанные с использованием эндохирургической технологии. Это диктует необходимость глубокого изучения и анализа ошибок и осложнений видеолапароскопических вмешательств [А.С. Балалыкин, 2004; 2006].
Несмотря на убедительные преимущества лапароскопической технологии перед традиционными хирургическим вмешательствами, существует ряд нерешенных вопросов тактического использования эндовидеохирургии, особенно в неотложной хирургии, что обусловлено сложностью организации работы, дороговизной используемого эндовидеооборудования и недостаточным финансированием.
В Республике Таджикистан внедрение новых медицинских технологий в условиях перехода к рыночным отношениям сопровождается определенными трудностями. Из-за нечеткой организации труда дорогостоящая медицинская техника используется нерационально и неэффективно. При этом нередко неоправданно расширяются показания к хирургическим операциям, что чревато увеличением частоты осложнений и затрат на лечение [А. Ахмедов, 2002].
Единичность научных исследований по вышеуказанным аспектам в Республике Таджикистан, необходимость совершенствования эндохирургии в новых экономических условиях, а также научное обоснование медико-социальных аспектов видеолапароскопических вмешательств требуют проведения более глубоких изысканий в данном направлении. Это определило выбор темы нашего исследования.
Цель работы. Улучшение диагностики и результатов хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости и малого таза путем применения видеоэндохирургической технологии и совершенствование организации эндоскопической службы в новых социально - экономических условиях.
Задачи исследования.
-
Изучить социально-гигиенические аспекты применения видеолапароскопической технологии в хирургии.
-
Провести сравнительную оценку эффективности эндохирургических и традиционных операций на органах брюшной полости и малого таза.
-
Оптимизировать показания и противопоказания к видеоэндохирургическим вмешательствам на органах брюшной полости и малого таза.
-
Изучить причины и механизмы развития осложнений при эндохирургических операциях и разработать эффективные меры их профилактики.
-
Оценить медико-социальную эффективность применения эндохирургических технологий при хирургических и гинекологических заболеваниях.
-
Разработать организационные меры по оптимизации эндовидеохирургической службы в новых социально- экономических условиях.
Научная новизна. Впервые в Республике Таджикистан изучены социально-гигиенические аспекты применение видеолапароскопической технологии в хирургической службе. Впервые на основе сравнительной оценки результатов лапароскопических и традиционных операций оптимизированы показания и противопоказания к видеоэндохирургическим вмешательствам, включая разработку мероприятий по формированию службы диагностической и хирургической видеолапароскопии в условиях госпитального сектора.
На основании изучения влияния эндохирургической технологии на функцию сердечно-сосудистой системы и легких разработаны эффективные меры по снижению риска напряженного карбоксиперитонеума.
Систематизированы причины неудач, ошибок и осложнений при эндохирургических вмешательствах и разработаны рекомендации по тактике и методам их диагностики и лечения.
Впервые в РТ обоснована социально-экономическая эффективность внедрения эндохирургических технологий, разработаны научно-методические рекомендации по оптимизации службы эндовидеохирургии.
Практическая значимость. Полученные результаты явились основой для оптимизации лечения пациентов с заболеваниями органов брюшной полости и малого таза с применением лапароскопической технологии.
Совершенствование организации службы эндовидеохирургии, разработка и внедрение новых диагностических и лечебных методов позволят добиться определенного экономического эффекта за счет значительного сокращения сроков госпитализации и затрат на лечение больных.
Полученные результаты обосновали необходимость организации в многопрофильных больницах отделений эндоскопической хирургии.
Результаты эндоскопических хирургических операций на органах брюшной полости и малого таза выявили их преимущество перед традиционным оперативным доступом.
Определена существенная роль диагностической и лечебной лапароскопии при травмах органов брюшной полости.
Проведенный анализ ошибок и осложнений, развившихся при эндоскопических операциях, позволил разработать научно – обоснованные рекомендации по мерам их профилактики и выбора оптимальной хирургической тактики лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Видеоэндохирургическая технология является методом выбора лечения больных с заболеваниями органов брюшной полости и малого таза при условии возможности использования лапароскопического портала и напряженного карбоксиперитонеума.
-
Применение видеолапароскопических технологий обусловлено их высокой медицинской и социально-экономической эффективностью.
-
Неотложная видеолапароскопия при острых абдоминальных и гинекологических заболеваниях позволяет своевременно установить точный диагноза и избежать напрасной лапаротомии.
-
Видеолапароскопическая эхинококкэктомия является эффективным и минимально инвазивным методом лечения неосложненного эхинококкоза печени при условии строгого подбора больных и соблюдения мер профилактики диссеминации эхинококкоза.
-
Для совершенствования хирургической службы и улучшения показателей её деятельности необходимо внедрение современной эндовидеохирургической технологии.
Личный вклад диссертанта. Автором самостоятельно проведен набор клинического материала, выполнен сравнительный анализ полученных результатов и их статистическая обработка с отражением в диссертации.
Апробация работы. Основные материалы диссертационной работы обсуждены на: III, IV и V съездах хирургов Таджикистана (Душанбе, 2000, 2005, 2011 гг.); X юбилейном Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006); Республиканской научно-практической конференции с международным участием: «Роль современной медицинской технологии в улучшении качества жизни пациента» (Турсунзаде, 2007); Республиканской научно-практической конференции хирургов (Курган-тюбе, 2007); 1 съезде травматологов-ортопедов Таджикистана (Душанбе, 2009); научно-практической конференции хирургов Хатлонской области «Актуальные вопросы хирургии» (Курган-тюбе, 2011); Республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию государственной независимости Республики Таджикистан (Душанбе, 2011); научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров Республики Таджикистан (Душанбе, 2012, 2013); на совместном заседании кафедр общественного здоровья, экономики и управления (менеджмента) здравоохранением с курсом медицинской статистики и кафедры сердечно-сосудистой и пластической хирургии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе, 2011); заседании объединенного межкафедрального экспертного совета по терапевтическим, общественным и хирургическим дисциплинам Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе, 2011); заседании межкафедрального экспертного совета Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе, 2013).
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан, отделений эндоскопической хирургии Городской клинической больницы №5 г. Душанбе и Хатлонской областной больницы, а также в учебный процесс кафедр Института последипломного образования медицинских кадров Республики Таджикистан: общественного здоровья, экономики и управления (менеджмента) здравоохранением с курсом медицинской статистики; хирургии; травматологии и ортопедии; акушерства и гинекологии, а также кафедр: хирургических болезней №2; эндохирургии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино.
Публикации. Результаты диссертационной работы отражены в 31 печатной работе, из которых 1 – монография, 12 опубликованы в журналах, рецензируемых ВАК Российской Федерации.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 213 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 56 таблицами. Библиографический указатель включает 448 литературных источников, из них 322 на русском и 126 на иностранных языках.
