Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Среди проявлений алкогольной висцеропатии язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки занимает одно из ведущих мест (Buzjas G.M., 1997). В морфогенезе поражения гастродуоденальной слизистой при хроническом алкоголизме существенную роль играет повышение секреции соляной кислоты и пепсина, приводящее к обратной диффузии ионов Н+, что сопровождается вазопаралити-ческим эффектом, нарушением процессов регенерации и общим иммуносупрессивным влиянием (Лебедев СП. с соавт., 1984). В широкомасштабном исследовании W.H. Aldoori, E.L. Giovannncci, Е.В. Rimm et al. (1997), однако, было показано, что употребление алкоголя, кофеинсодержащих напитков и курение достоверно не связаны с риском развития гасродуоденальных язв. Отечественные эпидемиологические исследования также не выявили корреляции между злоупотреблением алкоголем и частотой пептических язв и не представили доказательств отрицательного влияния алкоголя на быстроту заживления язвенного дефекта, течение и прогноз заболевания (Моисеев B.C. с соавт., 1990). Однако эти результаты, по мнению тех же авторов, находятся в известном противоречии с повседневными клиническими наблюдениями, из которых следует, что алкоголь замедляет процесс заживления язвы, способствует возникновению рецидивов болезни, развитию осложнений. В результате у больных алкоголизмом мужчин язвенная болезнь регистрируется в 6 раз чаще (Хазанов А.И.,1998).
Взиамосвязанности хронического алкоголизма и язвенной болезни был посвящен немногочисленный ряд работ (Гущин А.Н. и др., 1973; Здорик Ф.Л., 1990; Крылов Е.Н., Лорие Н.Ю., 1994). Следует признать, что преморбидные, клинические и психопатологические особенности этих пациентов освещены в литературе недостаточно и требуют клинического изучения.
Признание роли Helicobacter pylori в патогенезе язвенной болезни обусловило интерес в изучении возможного влияния алкоголизма на клинические проявления этой инфекции. Так, в исследовании G. Cammarota, A. Tursi, Т. Montalto et al. (1995) на примере 253 историй больных с язвенной болезнью, ассоциированной
с Helicobacter pylori, было показано, что употребление алкоголя не оказывает заметного влияния на течение данной инфекции. С этим не согласуются данные Ch.S. Lieber (1997), который считает, что систематическое употребление алкоголя повышает колонизационные способности Helicobacter pylori.
Несмотря на различие мнений о связи между хеликобактериозом и алкоголизмом, по-видимому большинству таких пациентов показана антихеликобактерная терапия, т.к. рецидивы язвенной болезни, возникающие при персистенции Helicobacter pylori в 100% случаев в течение двух лет, могут сопровождаться у них фатальными язвенными кровотечениями.
В соответствии с утвержденными Министерством здравоохранения РФ стандартами диагностики и лечения болезней органов пищеварения (Григорьев П.Я., Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И. и др., 1998), при лечении больных язвенной болезнью с хроническим алкоголизмом нами была использована тройная антихеликобактерная терапия, включающая один антисекреторный (ранитидин или омепразол) и два антибактериальных препарата (метронидазол и джозамицин). Возможные изменения во взаимодействии антихелико-бактерных препаратов, обусловленные алкогольным поражением печени и влияющие на эффективность и безопасность лечения язвенной болезни, послужили предметом настоящего исследования.
Определить эффективность, взаимодействие и безопасность антихеликобактерных препаратов у больных язвенной болезнью с хроническим алкоголизмом с учетом преморбидных и клинико-психопатологических особенностей данных пациентов.
-
Установить преморбидные факторы, клинические и психопатологические особенности хронического алкоголизма у больных язвенной болезнью.
-
Определить эффективность антихеликобактерной терапии в составе ранитидина (омепразола), метронидазола и джозамицина у больных язвенной болезнью с хроническим алкоголизмом.
-
Рассмотреть взаимодействие антихеликобактерных препаратов у пациентов с хроїшческим алкоголизмом с помощью мониторинга концентраций ранитидина и омепразола в крови.
4. Оценить переносимость антихеликобактерных препаратов и частоту развития побочных эффектов у больных язвенной болезнью с хроническим алкоголизмом.
Впервые установлено, что уровень образования, социальный статус и семейное положение пациентов с хроническим алкоголизмом являются факторами, предрасполагающими к развитию язвенной болезни. Клинические проявления язвенной болезни устраняются у данных пациентов в более поздние сроки, на что достоверно не оказывают влияния стадия алкоголизма, исходное состояние печени и вид антисекреторного препарата. Клиническая эффективность комбинированной антихеликобактерной терапии у больных с хроническим алкоголизмом незначительно ниже по сравнению с больными, не злоупотребляющих алкоголем. Присоединение метронидазола и джозамицина у больных с хроническим алкоголизмом сопровождается снижением концеїгграции ранитидина, в то время как у не злоупотребляющих алкоголем в процессе комбинированной терапии биодоступность ранитидина возрастает. При применении омепразола с антихеликобактерными препаратами наблюдается тенденция к повышению его концентрации в крови, статистически достоверная у больных, не злоупотребляющих алкоголем. Побочные эффекты комбинированного антихеликобактерного лечения чаще развиваются у больных с хроническим алкоголизмом, и при использовании ранитидина по частоте вдвое превосходят режим с применением омепразола.
Обострению язвенной болезни и последующей госпитализации в терапевтический стационар у больных с хроническим алкоголизмом в большинстве случаев (90%) предшествует алкоголизация. У больных с хроническим алкоголизмом и язвенной болезнью клинически выявляются астенодепрессивный, психопатоподобный и энцефалопатический синдромы, которые требуют специальной коррекции. Картина абстиненции у больных язвенной болезнью характеризуется висцеральными нарушениями: синдромом желудочной и кишечной диспепсии, а также болевым синдромом. Антихеликобактерная терапия с омепразолом приводит к нормацидному состоянию секреции, за счет чего суточную дозу
препарата можно снижать до 20 мг. По данным мониторинга концентрации ранитидина в процессе комбинированной антихеликобактерной терапии у больных с хроническим алкоголизмом необходимо осуществлять коррекцию дозы препарата. Больным с хроническим алкоголизмом предпочтительнее назначать комбинированную аіггихеликобактерную терапию с омепразолом. Тяжести побочных эффектов антихеликобактерной терапии у больных с алкогольным поражением печени соответствует исходный уровень повышения трансаминаз в крови, а прогностическим критерием их развития может служить достоверный однонаправленный рост концентрации ранитидина и омепразола в крови.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Новые медицинские технологии - в практику здравоохранения», посвященной 850-летию г. Москвы (Москва, 1997); на 2-м конгрессе Европейской Ассоциации клинических фармакологов и терапевтов (Берлин, 1997); на итоговой научной конференции молодых ученых, посвященной 75-летию ММСИ (Москва, 1997); на научно-практической конференции ММСИ «Актуальные проблемы медицины» (Москва, 1998); на V Международной Конференции «Актуальные вопросы клинической фармакологии» (Москва, 1998); на 2-й Украинской международной научной конференции «Актуальные проблемы клинической фармакологии» (Украина, Винница, 1998); на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов (Австрия, 1998); на 12 Международном симпозиуме по метаболической и антиоксидантной терапии (Франция, 1998); на Четвертой Российской конференции «Гепатология сегодня»; на научной конференции кафедр клинической фармакологии и внутренних болезней, внутренних болезней №5, наркологии и психиатрии ФПДО ММСИ и сотрудников городской клинической больницы № 50.
ПУБЛИКА НИИ. По теме диссертации опубликовано 14 работ.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования внедрены в практику лечения больных язвенной болезнью с хроническим алкоголизмом в гастроэнтерологических отделениях ГКБ № 50; 17 наркологической больницы г. Москвы, а также используются в научно-педагогическом процессе на кафедрах клинической фармакологии и внутренних болезней, психиатрии и наркологии ММСИ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, трех глав с изложением полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который насчитывает 200 отечественных и зарубежных источников. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и включает 13 таблиц, 3 рисунка и 2 схемы.
