Введение к работе
Актуальность темы диссертации
В лечении пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) широко используется оперативные методы реваскуляризации миокарда: аортокоронарное шунтирование (АКШ) и маммарокоро-нарное шунтирование (МКШ). Кроме этого, применяются операции на аневризмах сердца - резекция аневризмы сердца (РАС) и их пликация. Начиная с 1968 года, в США выполнено около 1 млн. операций АКШ (Mc'Intosh, 1982). Доказано, что хирургическая ре-васкуляризация миокарда восстанавливает кровообращение в бассейне пораженных атеросклерозом коронарных артерий и приводит к улучшению состояния больных с наиболее тяжелыми формами ИБС (Б.В.Петровский и-соавт. 1978, Ю.В.Белов, 1987). Однако операция не влияет на факторы риска и патогенетические механизмы прогрессирования ИБС, поэтому важное значение в устойчивости положительных результатов хирургической реваскуляризации миокарда имеют последующие реабилитационные мероприятия. На первом этапе реабилитации непосредственно после операции проводится восстановительное лечение больных в местных санаториях (Г.В.Громова с соавт., 1976, 1985; М.П.Огто, 1979, Т.А.Князева с соавт., 1983; Е.А.Сорокина с соавт., 1984). Однако возвращение к труду оперированных больных остается значительно ниже их истинных возможностей (Oberman et al., 1982), в частности, процент нетрудоспособных больных после операции остается выше доопе-рационного показателя (М.Д.Князев с соавт., 1982).
Применение природных факторов низкогорных курортов для реабилитации больных ИБС после аортокоронарного шунтирования впервые было освещено в работах Р.И.Мкртчяна, Г.В.Громовой и В.Ю.Амиянца (1989 - 1990 гг.). Согласно результатам проведенных исследований, была установлена высокая эффективность реабилитации на низкогорном курорте Кисловодск больных ИБС после аортокоронарного шунтирования без приступов стенокардии и со стенокардией напряжения (СН) 1 и 2 функциональных классов (ФК). Вместе с тем, проведенные исследования показали необходимость углубленного изучения целого ряда вопросов курортного лечения в реабилитации больных после оперативного лечения ИБС. Не разработаны дифференцированные методы курортного лечения больных различными клиническими вариантами течения ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда. Мало изучены методы применения курортных факторов в зависимости от состояния коронарного резерва сердца, сократительной способности миокар-
да левого желудочка (ЛЖ), выраженности его дистрофических изменений. В частности, не изучены механизмы действия минеральных углекислых ванн и методы их применения у больных после хирургического лечения ИБС, в зависимости от состояния сократительной способности миокарда. Не изучалось влияние углекислых ванн на скоростные параметры диастолического наполнения левого желудочка. Также необходимо ответить на ряд вопросов применения физических тренировок на терренкуре больных ишемическои болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда 99в зависимости от состояния коронарного резерва сердца и сократительной способности миокарда. Кроме этого, необходимо оценить значение безболевой ишемии миокарда (БИМ), возникающей во время прогулок по терренкуру, и выявить факторы, способствующие возникновению опасных нарушений ритма сердца во время физических тренировок. Также не изучено влияние сопутствующих заболеваний на эффективность курортного этапа реабилитации больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда. Кроме этого, мало изучены аспекты применения коронароактив-ных медикаментов в комплексе курортного лечения этой группы больных. Также необходимо ответить на вопросы о влиянии реабилитационного лечения на низкогорном курорте на трудоспособность больных и отдаленные результаты хирургического лечения ишемическои болезни сердца. Работ других авторов, посвященных курортному лечению в условиях низкогорья больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда, в литературе нет. Исходя из вышеизложенных данных, в нашей работе поставлена следующая цель:
Цель исследований: разработать научно-обоснованные дифференцированные методы курортного лечения в условиях низкогорья для повышения эффективности реабилитации больных после хирургического лечения ишемическои болезни сердца в зависимости от клинического варианта течения заболевания, состояния коронарного и миокардиалыюго резервов сердца, а также наличия сопутствующих заболеваний.
Задачи исследований: 1. Изучить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы больных после хирургического лечения ИБС. Оценить влияние состояния кардиореспираторной системы и сопутствующих заболеваний на течение периода акклиматизации к условиям низкогорья больных после хирургического лечения ИБС.
-
Изучить влияние состояния коронарного резерва сердца, сократительной способности миокарда левого желудочка и выраженности его гипертрофии на характер ответной реакции сердечнососудистой системы больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда на тренирующие нагрузки на терренкуре. Установить значение безболевой ишемии миокарда, возникающей в процессе тренировок и выявить факторы способствующие возникновению опасных нарушений ритма сердца. Изучить механизмы лечебного действия терренкура, и разработать дифференцированные методики его применения в курортном лечении в условиях низкогорья больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда Ъ зависимости от функционального состояния сердечно-сосудистой системы, клинического варианта течения заболевания, состояния сократительной способности миокарда левого желудочка и с учетом наличия сопутствующих заболеваний.
-
Оценить влияние углекислых ванн на центральную и периферическую гемодинамику, показатели диастолического наполнения левого желудочка, сократительную и насосную функцию сердца, показатели электрической активности сердца. Изучить механизмы лечебного действия минеральных углекислых ванн у ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, и разработать для них дифференцированные методы бальнеотерапии.
-
Изучить аспекты применения медикаментов в комплексе курортного лечения больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда.
-
Установить оптимальные сроки для направления на низкогорные курорты больных после хирургического лечения ИБС.
-
Изучить отдаленные результаты и эффективность повторных курсов курортного лечения, а также оценить влияние ежегодных курсов реабилитационного лечения на низкогорном курорте на отдаленные результаты оперативного лечения ИБС.
-
Оценить значение курортного этапа восстановительного лечения в системе реабилитационных мероприятий больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда.
Научная новизна. Работа раскрывает новое направление научных исследований: впервые научно обоснована необходимость и доказана высокая эффективность этапа реабилитации на низкогорном курорте в системе восстановительного лечения больных ише-мической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации
миокарда. Впервые разработаны научно-обоснованные дифференцированные методы реабилитационного лечения в условиях низко-горья, больных после хирургического лечения ИБС с учетом клинического варианта течения заболевания, состояния коронарного и миокардиального резервов сердца и наличия сопутствующих заболеваний. Установлено важное значение состояния сократительной способности миокарда левого желудочка в эффективности курортного этапа реабилитации больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда.
Доказано, что терренкур является важным тренирующим фактором, приводящим к улучшению регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы, мобилизации ее функциональных возможностей в процессе реабилитационного лечения на низкогорном курорте. Разработаны и внедрены дифференцированные методики применения терренкура в комплексном санаторно-курортном лечении в условиях низкогорья больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда, с учетом функционального состояния сердечно-сосудистой системы и клинического варианта течения заболевания, а также состояния сократительной способности миокарда левого желудочка. Изучены механизмы лечебного действия терренкура на больных ИБС после АКШ и МКШ в условиях умеренной высотной гипоксии. Доказано, что механизмы положительного действия физических тренировок на терренкуре заключаются в мобилизации коронарного и инотропного резервов сердца, эко-номизации деятельности сердечно-сосудистой системы. Тренировки должны проводиться дифференцированно, с учетом функционального состояния сердечно-сосудистой системы, клинического варианта течения ишемической болезни сердца, а также наличия сопутствующих заболеваний и их тяжести.
Установлено, что во время физических тренировок в условиях высотной гипоксии у большинства больных возникает безболевая ишемия миокарда, которая постепенно уменьшается в процессе тренировок. Показано, что основным, и наиболее ранним клиническим проявлением безболевой ишемии миокарда, возникающей во время тренировок, является выраженная одышка, появление которой должно служить критерием для уменьшения тренировочной нагрузки. Установлено, что умеренно выраженную безболевую ишемию миокарда можно рассматривать как фактор, способствующий мобилизации коронарного резерва сердца во время тренировок.
Изучено влияние исходного состояния сократительной и насосной функции миокарда левого желудочка и его размеров на характер ответной реакции центральной и периферической гемодинамики на минеральные углекислые ванны. Изучено влияние углекислых ванн на сократительную и насосную функции сердца, показатели диастолического наполнения левого желудочка, и в свете этих данных, изучены механизмы лечебного действия минеральных углекислых ванн у больных ИБС, перенесших хирургическую рева-скуляризацию миокарда. Доказано, что механизмы положительного действия минеральных углекислых ванн заключаются в улучшении коронарного кровообращения, тренирующем воздействии на сердечную мышцу с улучшением сократительной способности миокарда, экономизации деятельности сердечно-сосудистой системы.
Разработаны дифференцированные методы применения минеральных углекислых ванн в комплексе курортного лечения больных ишемической болезнью сердца после оперативного лечения с учетом клинического варианта течения заболевания, состояния сократительной способности миокарда левого желудочка и коронарного резерва сердца. Установлено, что углекислые ванны должны назначаться дифференцированно, с учетом функционального состояния сердечно-сосудистой системы, состояния сократительной способности миокарда левого желудочка, а также наличия сопутствующих заболеваний.
Уточнены оптимальные сроки для направления на низкогорные курорты больных после хирургического лечения ишемической болезни сердца. Разработаны аспекты применения медикаментов в комплексе реабилитационного лечения на низкогорном курорте.
Доказано, что реабилитационное лечение на низкогорном курорте приводит к улучшению отдаленных результатов оперативного лечения ишемической болезнью сердца.
Практическая значимость. Результаты исследований позволят повысить эффективность реабилитации больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда. Разработанные методики позволяют проводить курортное лечение дифференцированно для больных с различными клинико-функцио-нальными результатами хирургического лечения ишемической болезни сердца.
Применение разработанных методов терренкура в условиях умеренной высотной гипоксии позволит дифференцированно проводить физические тренировки у больных без приступов стенокар-
(ии после хирургической реваскуляризации, в том числе у пациен-ов с безболевой ишемией миокарда, а также у больных с различ-юй по степени тяжести стенокардией напряжения после операции ^КШ и МКШ. Выявленные клинические признаки возникновения іезболевой ишемии миокарда во время тренировок, определяют юзможность их проведения в наиболее безопасном диапазоне на-рузок. Широкое применение дифференцированных методов физи-іеских тренировок будет способствовать повышению эффективно-:ти реабилитации больных после оперативного лечения ИБС.
Результаты исследований позволят повысить эффективность ірименения минеральных углекислых ванн у больных ишемической юлезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда. 3азработанные методики применения углекислых ванн позволяют іроводить бальнеотерапию дифференцированно, в зависимости от юстояния сократительной способности миокарда левого желудоч-са у больных с различными клинико-функциональными результатами хирургического лечения ишемической болезни сердца.
Апробация и внедрение работы. Материалы диссертации изло-кены в 22 научных статьях. Опубликованы методические рекомен-щции и 3 информационных письма. Результаты работы доложены m конференции молодых ученых (Пятигорск, 1994), на научно-ірактической конференции по проблеме "Инфаркт миокарда" Москва, 1988), на советско-болгарской научно-практической конференции врачей (Кисловодск, 1988), на IX Всесоюзном съезде фитотерапевтов и курортологов (Ташкент, 1989), на научно-практи-іеской конференции посвященной юбилею Пятигорского Государственного НИИ Курортологии (Пятигорск, 1995), на научно-прак-гической конференции врачей общества "Гипоксия Медикал" (Кисловодск, 1994), на Всероссийском симпозиуме и рабочем совеща-ши (Москва, 1995), на Российской научно-практической конференции (Кисловодск, 1995), на XXXVIII научно-практической конференции, посвященной юбилею Курганской областной больницы (г. Курган, 1996). Методы курортного лечения больных ИБС после хи-эургической реваскуляризации миокарда внедрены а практику Ки-;ловодской кардиологической клиники, поликлинического объединения курорта, санаториев "Крепость", "Колос" "Нарзан", "Эль-эрус", "Узбекистан", г. Кисловодска.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫДВИНУТЫЕ НА ЗАЩИТУ » Восстановительное лечение на низкогорком курорте имеет важное значение в системе поэтапной реабилитации больных ишеми-
ческой болезнью сердца, перенесших хирургическую реваскуляри-зацию миокарда. Наибольшая эффективность курортного этапа восстановительного лечения после оперативного лечения ИБС отмечается у больных с высокими функциональными резервами кар-диореспираторной системы.
Курортное лечение больных ишемической болезнью сердца, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда должно проводиться дифференцировано с учетом функционального состояния сердечно-сосудистой системы и сократительной способности миокарда левого желудочка.
В процессе курортного лечения на низкогорном курорте на больных воздействует комплекс факторов, предъявляющих повышенные требования к кардиореспираторной системе и способствующих мобилизации ее резервных возможностей. Для наиболее эффективной мобилизации функциональных резервов, сердечнососудистой системы необходимы: а) достаточно высокий уровень резервов б) достаточно интенсивное воздействие сочетания лечебных факторов, применяемых на курортном этапе реабилитации.
Терренкур, углекислые ванны и высотная гипоксия по отдельности оказывают положительный, мобилизирующий эффект на больных после хирургической реваскуляризации миокарда, а при сочетании воздействия этих факторов - их положительный эффект усиливается и взаимно дополняет друг друга.
Физические тренировки на терренкуре и минеральные углекислые ванны являются мощными тренирующими факторами, предъявляющими повышенные требования к сердечно-сосудистой системе больных ИБС, перенесших аортокоронарное и маммароко-ронарное шунтирование. Эти факторы должны назначаться дифференцировано, с учетом клинического варианта течения заболевания, функционального состояния сердечно-сосудистой системы состояния сократительной способности миокарда левого желудочка и коронарного резерва сердца.
Безболевая ишемия миокарда, возникающая во время физических тренировок, является фактором, мобилизующим резервные возможности коронарной системы сердца.
Минеральные углекислые ванны приводят к улучшению регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы, мобилизации ее функциональных возможностей, в том числе коронарного и ино-тропного резервов сердца.
Сопутствующие и интеркуррентные заболевания ограничивают возможность активного применения курортных факторов и, тем самым, снижают эффективность реабилитационного лечения.
Повторные курсы реабилитационного лечения на низкогорном курорте стабилизируют эффект предшествующих курсов лечения, приводят к существенному улучшению функционального состояния сердечно-сосудистой системы, способствуют улучшению отдаленных результатов операции хирургической реваскуляризации миокарда, с повышением трудоспособности больных и улучшением качества их жизни.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 283 страницах машинописного текста и состоит из введения, девяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Иллюстрирована 41 таблицей и 58 рисунками. Указатель использованной литературы состоит из 204 источников, в том числе 147 отечественных и 57 зарубежных авторов.
