Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Теоретическое обоснование целесообразности физической реабилитации Ві резидуальной стадии детского церебрального г паралича
1.1. Причины возникновения различных форм ДІЛІ
1.2. Механизмы патогенеза нарушений- осанки и произвольных движений при ДЦП 13
1.3. Возрастные изменения осанки и двигательных функций у больных ДІЛІ 18
1.4. Физическая реабилитация лиц с поражением ЦНС 23
1.5. Современные технологии восстановления-осанки и произвольных движений у больных ДЦП 29'
Глава II. Методы и организация и исследования 38
П.1. Методы исследования 38
П.2. Характеристика обследуемого контингента и организация исследования 50
Глава III. Методика. восстановления осанки и произвольных движений в резидуальной стадии ДЦП средствами лечебной физической культуры 52
Ш.1. Содержание программы 55
Ш.2. Коррекция состояния периферического звена аппарата движения 58
Ш.З. Коррекция состояния центрального звена аппарата движения 61 Ш.4. Восстановление и! развитие двигательных форм жизнедеятельности 66
Глава IV. Результаты исследования 68 ГУЛ. Результаты анализа анкет родителей испытуемых детей 68
IV.2. Результаты соматоскопии подростков с ДЦП 70
IV.3. Изменения осанки у подростков с ДЦП в процессе реабилитации 75
IV.4. Формирование физических качеств у подростков с ДЦП в про цессе реабилитации 80
IV.5. Оценка эффективности физической реабилитации с помощью электромиографии 96
Глава V. Обсуждение результатов исследования 101
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Библиография
- Механизмы патогенеза нарушений- осанки и произвольных движений при ДЦП
- Характеристика обследуемого контингента и организация исследования
- Коррекция состояния периферического звена аппарата движения
- Изменения осанки у подростков с ДЦП в процессе реабилитации
Введение к работе
Актуальность. Детский церебральный паралич (ДЦП) встречается довольно часто - от 1,8 до 6 больных на 1000 новорожденных (Бортфельд С.А., 1971; Бадалян Л.О.,1975; Журба -Л.Т., Мастюкова Е.М., 1981; Семенова К.А.,1999;БарашневЮ.И.,2002). .. .:•/ ДЦП, как правило, сопровождается грубыми нарушениями позы и произвольных движений. Нарушения двигательной функции - основное проявление ДЦП, и с возрастом эти нарушения не только не исчезают, но в ряде случаев даже нарастают. У таких больных появляются контрактуры, деформации конечностей и позвоночника, обусловленные нарушением связи мышцы с центральной нервной системой (Польской В.В., 1975). Нарушение статики у больных с ДЦП влечет за собой ухудшение двигательного рисунка. У специалистов, занимающихся реабилитацией больных с ДЦП, возникает впечатление прогрес-сирования болезни (Эйдинова М.Б., Правдина-Вйнарская Е.Н., 1959).
В литературе нет однозначного взгляда на механизмы ухудшения осанки и произвольных движений в .поздней резидуальной стадии ДЦП. К.А.Семенова, (1980,1999) связывает нарушения, осанки у таких детей с пролонгированным влиянием нередуцированных тонических рефлексов. Мы не нашли публикаций,. посвященных изучению роли неадекватных биомеханических реакций и сенсорной депривации в патогенезе нарушений осанки у больных ДЦП, достигших подросткового возраста.
В физической реабилитации подростков с ДЦП до настоящего времени существует много невыясненных вопросов. Так, в литературе недостаточно освещена последовательность применения физических упражнений, направленных на заинтересованные уровни организации позы и произвольных движений в поздней резидуальной стадии ДЦП. Недостаточно описана методика коррекции периферического и центрального звеньев аппарата движения у подростков с ДЦП. В оценке эффективности физической реабилитации подростков с ДЦП до настоящего времени не использовались методы расчета электромиографиче ских коэффициентов, дающих объективную информацию о состоянии мёжмы-шечной координации. В1 литературе, посвященной; диагностике нарушений осанки, у подростков с ДЦП, не обнаружено данных об использовании курвиметра Огиенко для исследования выраженности физиологических изгибов позвоночника.
. Представленный: комплекс нерешенных проблем и назревшая; необходимость разработки эффективной программы физической реабилитации в поздней резидуальнойстадииДЦП определяет актуальность исследований: : С учетом важности разработки вопросов, касающихся, восстановления осанки и произвольных движений у подростков: с ДЦЩ.вработе определены: объект и предмет исследования, сформулированы цель и задачи исследования.
Объект исследования — процесс восстановления статики и произвольных движений у больных13-15 лет с ДЦП:
Предмет исследования - система методов восстановления статодинами- ческих функций у подростков с ДЦП. . Цель работы изучить закономёрностюпроцёссов восстановленияюсанки и произвольных движений в поздней резидуальной стадии ДЦП и обосновать, целесообразность применения физических упражнений, направленных на оптиг мизацию:функциональной организации движения у подростков с ДЦПІ • •. Задачи: - выявить связь нарушений осанки и произвольных движений- в поздней: резидуальной стадии ДЦП с неблагополучием перинатального периода с помощью анкет; .
- разработать программу восстановления осанки и произвольных,движений в поздней резидуальной стадии ДЦП;:
- изучить .особенности нарушений осанки- у подростков \ с ДЦП и влияние предлагаемой системы методов физической; реабилитации на выраженность этих нарушений;
- оценить влияние специальных физических упражнений на показатели силы, скоростно-силовых качеств, статической работоспособности, гибкости и координации больных с ДЦП;
- показать значение расчета электромиографических коэффициентов для оценки межмышечной координации у подростков с ДЦП.
Гипотеза. Предполагается, что комплексное использование средств и методов физической реабилитации с учетом механизмов развития двигательных нарушений и особенностей биомеханических реакций при ДЦП даст стойкий положительный эффект.
Методологическую основу исследования составляют: положения- о компенсаторных процессах в поврежденном организме, в частности, в формировании срочных и долговременных компенсаторных процессов, о пластичности и компенсаторных возможностях поврежденного мозга; концепция о функциональных системах П.К.Анохина, лежащая в основе компенсации нарушенных г функций;,представления об организации движений по Н.А.Бернштейну и способах их коррекции; современные достижения отечественных и зарубежных ученых в области физической реабилитации лиц с ДЦП. s
Научная новизна. Впервые разработан алгоритм восстановления осанки и произвольных движений в поздней резидуальной стадии детского церебрального паралича,, позволивший эффективно осуществить коррекцию перифериче-• ского и центрального звеньев аппарата движения. Впервые обосновывается целесообразность применения физических упражнений, направленных на заинтересованные уровни-организации позы и произвольных движений!, устранение сенсорной депривации, нормализацию биомеханических реакций у подростков с ДЦП.
В работе впервые показано влияние предлагаемой системы методов физической реабилитации на выраженность изгибов позвоночника в сагиттальной плоскости, длину одиночного шага, физические качества (силу, статическую работоспособность, гибкость и координацию движений) подростков с ДЦП.
Для оценки эффективности физической реабилитации впервые исследованы электромиографические коэффициенты (реципрокности, адекватности, близкой и далекой синергии), позволяющие объективизировать изменения межмышечной координации у подростков с ДЦП.
Теоретическая и практическая значимость. Результаты исследования расширяют представление о причинах и характере нарушений осанки и произвольных движений в поздней резидуальной стадии ДЦП. В частности, показана связь прогрессирующих нарушений позы и движений у подростков с ДЦП с неблагоприятными факторами перинатального периода и с последующими морфофункциональными изменениями в аппарате движения.
Результаты исследования дополняют существующие сведения об особенностях нарушений осанки у подростков с ДЦП (данные о выраженности грудного кифоза в положении стоя и сидя, о поясничном гиперлордозе и изменениях показателей кифозирования-лордозирования при сгибании и разгибании поясничного отдела позвоночника).
Полученные при электромиографическом исследовании результаты расчета коэффициентов адекватности и реципрокности углубляют знания о состоянии межмышечной координации у подростков с ДЦП, повышают уровень оценки эффективности физической реабилитации.
Разработана и экспериментально апробирована система методов восстановления осанки и произвольных движений у подростков с ДЦП.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры спортивной медицины, лечебной и адаптивной физической культуры по курсу «Физическая реабилитация» для студентов специальности 022500 - «Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья», занимающихся в соответствии с учебной программой восстановлением статодинамических функций у больных ДЦП, и в практическую деятельность инструкторов-методистов школы-интерната для больных ДЦП №86 (ДРЦ «вмет») г.Набережные Челны.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Предлагаемая система методов физической реабилитации, направленная на основные уровни организации позы и произвольных движений, улучшает у і подростков с ДЦП осанку и физические качества: силу, статическую работоспособность, гибкость и координацию движений.
2. Представленный в работе алгоритм восстановления статодинамических функций в поздней резидуальной стадии ДЦП позволяет последовательно ре- шать важнейшие задачи физической реабилитации: уменьшение выраженности контрактур, улучшение взаимосвязи между нейрофизиологическими и биомеханическими составляющими дискрета движения, уменьшение сенсорной де- привации и коррекции биомеханических саногенетических реакций.
Апробация исследования. Материалы диссертации докладывались на итоговой научно-практической конференции Камского государственного института физической культуры в 2006 г., на VII Межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Теоретические и практические аспекты физического воспитания» КамГИФК в 2007 г., на Всероссийской научно-практической конференции «Разработка и внедрение инновационных педагогических технологий в, спорте и системе физкультурного образования» (22-23 ноября, Набережные Челны, 2007), на совместном заседании лаборатории функциональной диагностики и врачебного контроля, лаборатории спортивной антропологии, сектора кинезиологии, отдела разработки экспорта и лаборатории физической культуры и социальной адаптации детей-инвалидов Всероссийского НИИ физической культуры и спорта (19 декабря 2007 г. Москва).
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ в, различных научных сборниках и журналах.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, библиографического списка из 207 наименований, из них 39 работ иностранных авторов. Диссертационная І работа изложена на 124 страницах. Приводится 12 рис и 20 таблиц. Внедрение результатов исследования в практику подтверждено 2 актами.
Механизмы патогенеза нарушений- осанки и произвольных движений при ДЦП
Биомеханические аспекты нарушения ходьбы при поражении нервной системы показаны в работах А.С.Витензона и соавт (1970, 1998, 1999), И.М.Гельфанда и соавт. (1961,1966), В.С.Гурфинкеля и соавт. (1965, 1986, 1999).
Л.Т.Журба и Е.М.Мастюкова (1981) связывают статические и двигательные расстройства при ДЦП с поражением незрелого мозга и нарушением последовательности этапов его созревания. Авторы подчеркивают, что высшие интегративные центры у таких детей не оказывают тормозящего влияния на примитивные стволовые рефлекторные механизмы. К.А.Семенова (1980), В. Bobath (1961,1967), К. Bobath (1966) нашли, что у больных ДЦП задерживается редукция безусловных рефлексов, происходит высвобождение патологических шейных и лабиринтных рефлексов. Сочетаясь с повышением мышечного тонуса, они препятствуют последовательному становлению реакций выпрямления и равновесия, которые являются основой развития статических и локомоторных функций у детей первого года жизни.
В ряде случаев при ДЦП уже в первые месяцы жизни выявляется; грубая мышечная гипертония (Бадалян Л.О., 1974; Ратнер А.Ю., 1978). В патогенезе двигательных расстройств больных ДЦП важное место занимают механизмы, лежащие в основе измененных тонических и познотонических реакций, в том числе антигравитационных, осуществляемых в условиях сохранения связи мышцы с центральной нервной системой (Польской В.В., 1975). Реализация этих реакций возможна лишь при наличии соответствующих импульсов к мышце от двигательных клеток передних рогов спинного мозга. В настоящее время не вызывает сомнения, что тоногенная импульсация передних мотонейронов, лежащая в основе контрактильного (рефлекторного) тонуса, зависит от сохранности самих мотонейронов, а также от характера афферентной импуль-сации.
Механизмы формирования отдаленных ортопедических осложнений у де тей изучены недостаточно. Можно согласиться с мнением ряда авторов, связывающих развитие неврологических и ортопедических осложнений со структурными и функциональными изменениями в опорно-двигательном аппарате больных ДЦП, возникающими под действием усиливающейся с ростом ребенка дискоординации и дисфункции скелетных мышц (Мирзоева И.И. и соавт.,1986; Синельникова А.Н и соавт.,2001; Cianchetti С, Marchest G.F., BergonzrP., 1971).
Р.В.Стерхов и соавт. (2005) считают, что различные нарушения осанки, прогрессирование сколиотических деформаций, развитие мышечной недостаточности могут быть обусловлены миофасциальным синдромом. По мнению авторов, миофасциальный синдром у детей развивается в результате вынужденного ограничения двигательной активности и ведет к статическим перегрузкам паравертебральных мышц
Визуальные критерии неоптимальной статики и динамики, выявляемые при заболеваниях нервной системы и позвоночника, детально изучены В.П.Веселовским (1990) и Л.Ф. Васильевой (2004). По данным Л.Ф.Васильевой (2006), в основе большинства случаев нарушения позы и походки лежит дисбаланс функциональных пар мышц: снижение тонуса агониста приводит к напряжению ее антагониста. Б.Гасеми (2004) также проводит параллель между нарушением осанки и тонусом мышц.
Е.М. Григорьева (1960) исследовала гистологическое изменение в пораженных мышцах нижних конечностей у детей с болезнью Литтла. Ей удалось обнаружить в пораженных мышца признаки миофиброза. В.Д.Левченкова (1982) провела клинико-морфологические исследования детей первых двух лет жизни, страдающих ДЦП. Ей также удалось выявить существенные изменения в паретичных мышцах больных детей.
А.Дж. Мак-Комас, (2001) изучал структурные и функциональные изменения в денервированной мышце. Он считает, если мышцы длительное время не используются в полную силу, то они могут атрофироваться и ослабевать. По мнению автора, особенно грубо страдают антигравитационные (медленные) мышцы. Haggmark, Т., Erikson, Е. (1979) наблюдали выраженную атрофию во локон» типа І в камбаловидных мышцах больных с иммобилизацией голено стопного сустава в течение шести недель после разрыва ахиллова сухожилия. Р.У.Хабриев и В.П. Веселовский (1992) нашли, что в денервированных мышцах значительно снижается содержание миофибриллярных белков. В основном, это происходит в результате актомиоза — уменьшения количества сократительного белка, состоящего из миозина и актина. В таких мышца, по данным авторов, наблюдается избыточное разрастание соединительной ткани.
Интересными, на наш взгляд, являются исследования П.З.Гудзя (1964), из« которых следует, что при хронической перегрузке в мышцах возникают выраженные дистрофические и деструктивные изменения части мышечных волокон с последующим миофиброзом. Излишне напоминать, что при ДЦП значитель ная часть позных мышц испытывает постоянную перегрузку.
Нередким ортопедическим осложнением детского церебрального паралича является формирование контрактур суставов конечностей (Волков?МіВ., Дедова В.Д., 1972). Ф.А. Хабиров и соавт. (1993) отмечают, что любая контрактура сустава сопровождается мышечной гипертонией на вогнутой стороне пораженного со членения и сосудистым спазмом. Поражение сустава при ней сопровождается І не только фиброзом околосуставных тканей, но и рефлекторной активностью ( мышц, иммобилизующих поврежденное сочленение. Патологическая импуль сация из рецепторов пораженных суставов или околосуставных образований, г по данным авторов, вызывает охранительно-защитные, а иногда и неблагопри ятные реакции.
Характеристика обследуемого контингента и организация исследования
С помощью разработанной нами программы мы рассчитывали получить значительное улучшение статики и двигательных возможностей испытуемых подростков и тем самым создать предпосылки для улучшения качества их жизни, успешной социализации.
Восстановление осанки и произвольных движений в резидуальной стадии ДЦП проводится на фоне устойчивых морфофункциональных изменений: у больных 13-15 лет уже сформированы порочные позы, деформации позвоночника и конечностей; у подростков в значительной степени проявляется дисбаланс мышц, обусловленный недостаточностью функционирования различных отделов ЦНС; на выраженность статодинамических нарушений у таких больных существенное влияние оказывает информационная недостаточность (сенсорная депривация) - слабость чувствительного потока, идущего от мышц, суставов и костей, в связи с низкой двигательной активностью больных.
Восстановление подростков проводилось в три этапа: первый этап - подготовка к предстоящему движению и начальное изучение двигательного действия; второй этап - углубленное изучение двигательного действия; третий этап -закрепление навыка выполнения двигательного действия.
На первом этапе (1,5-2 мес) после устранения или уменьшения выраженности механических препятствий движению - контрактур, мы начинали фор мировать у наших подростков общее представление о закономерностях изучаемого движения, обучали их частям техники двигательного действия.
На втором этапе (4-6 мес) мы концентрировали внимание испытуемых на биомеханических закономерностях двигательных действий. На третьем этапе (6-8 мес) мы закрепляли навык изучаемого движения, расширяли диапазон вариативного проявления техники двигательного действия.
Каждый этап обучения двигательным действиям у наших подростков соответствовал определенному разделу нашей программы. Так, этап начального» изучения двигательного действия сочетался с устранением стойких первичных морфофункциональных и вторичных дегенеративных, деформирующих нарушений. На этапе углубленного изучения двигательного действия мы проводили коррекцию состояния центрального звена аппарата движения. На втором этапе были применены упражнения, действующие избирательно на различные уровни организации движений. Одновременно уточнялась техника двигательных действий по пространственно-временным и динамическим характеристикам, совершенствовался общий ритм изучаемого двигательного действия. Этап совершенствования (закрепления двигательного навыка) соответствовал полной7 автоматизации движений, т.е. к концу этапа мы пытались снять испытуемых с «костылей» сознания.
Коррекция осанки при ДЦП неразрывно связана с восстановлением функции антигравитационной системы больного, включающей различные нервные центры и позные мышцы. Нарушение тонуса мышц при ДЦП никогда не бывает изолированным, оно вызывает мышечный дисбаланс во всем организме. В процессе приспособления для удержания-вертикального положения возникают изменения статической составляющей двигательного стереотипа во всех плоскостях, т.е. позы. Возникают также приспособительные изменения скелета и изменения на уровне функциональных систем. При изменении статической составляющей, естественно, изменяется и походка.
Ведущую роль в коррекции статики и движений у подростков с церебральными параличами играет лечебная физическая культура; Под влиянием г специальных физических упражнений в мышцах, сухожилиях, суставах возникают нервные импульсы, направляющиеся в ЦНЄ и стимулирующие: развитие двигательных зон мозга. Физические упражнения оказывают значительно больший эффект пршихвыполнении в воде (КаптелинА.Фі, 1986).
В: процессе занятий ЛФК нормализуются поза; и положение конечностещ снижается мышечный! тонус, улучшается статическая работоспособность и координация; Больной начинает правильно: ощущать позы, и движения,.что являг ется мощным стимулом к развитию:и совершенствованию его двигательных, умений и навыков;
В разработанной нами программе интегрированы, наиболее испытанные методы физической: реабилитации больных ДЦП. Bt программе: широко представлены методики, предлагаемые К. А. Семеновой (1997, І 999); В.Т.Кожевниковой (2002 2004); Л.О.Бадаляном (1975), В.С.Шаргородским ж А.Б.Смоляниновым (2003), B.Bobath (1967, 1980)- K.Bobath (1966) и другими видными учеными. При разработке программы, нами, также использованы:,методические и технологические подходы: к реабилитации лиц, перенесших нарушение мозгового кровообращения (Аухадеев Э;И., Тахавиева Ф;В;, 2004);
Коррекция состояния периферического звена аппарата движения
Упражнения направлены на нормальное распределение мышечного тонуса, улучшение равновесия, сохранение способности удерживать устойчивое статическое и динамическое положение. С позиций Н.А.Бернштейна, речь идет о первом уровне организации движений -уровне тонуса.
Восстановление этого уровня организации движений связано с контролем земного тяготения - фундаментального свойства наземных живых организмов.
Выраженное напряжение мышц, ограничивающее объем- движений- в суставах, снижалось с помощью упражнений на расслабление. Упражнения на расслабление мышц способствуют восстановлению нарушенное координации движений и нормализации функции внутренних органов. При ДЦП они имеют главенствующее значение как для восстановления реципрокных отношений мышц антагонистов, так и для торможения непроизвольных движений. Чаще всего их используют в сочетании с различными видами массажа и рефлексотерапии. Наибольший эффект расслабления достигается с помощью упражнений, выполняемых в теплой воде (34-35). Мягкое воздействие теплой воды на кожные рецепторы способствует рефлекторному снижению мышечного тонуса, успокаивает больного. Вода оказывает также благотворное влияние на венозный отток, улучшает периферическое кровообращение, нормализует дыхание.
Упражнения с сопротивлением. Эти упражнения выполнялись с помощью инструктора. Сопротивление оказывалось при выполнении подростком простых движений. Сопротивление движению больного не должно превышать его возможности, поэтому сила сопротивления должна составлять примерно- 50% от усилий испытуемого в преодолевающем режиме и превышать силу больного в уступающем режиме. Упражнения с дозированным сопротивлением осуществлялось с помощью руки методиста или резиновой ленты.
Упражнения с отягощением. Сопротивление, оказываемое движениям больного дополнительным весом (отягощением), помогает подавлять непроизвольные движения при гиперкинетической форме ДЦП, облегчает овладение произвольными движениями и действиями. Для отягощения мы использовали специальные мешочки с песком. Сейчас разработан специальный костюм с множеством карманов, куда для утяжеления помещают дробь или мешочками с хорошо промытым песком. Расположение и количество карманов, а также величина груза зависят от характера двигательных расстройств.
Использование метода динамической проприоцептивной коррекции (Семенова К. А., 1999).
Вг ДРЦ «вмет» использовалось устройство «Гравистат». Это устройство обеспечивает дозированную осевую нагрузку, имитирующую действие увели-ченношсилы земного притяжения и коррекцию положения отдельных сегментов локомоторного аппарата. Кроме того, с применением конструктивного элемента - реклинатора - достигается снижение тонуса отдельных мышц туловища.
Устройство "Гравистат" позволяет задавать индивидуально рассчитанную дозируемую нагрузку, а также перераспределять ее между сегментами локомоторного аппарата в зависимости от особенностей патологического двигательного стереотипа пациента.
Комплексная программа реабилитации больных ДЦП методом проприоцептивной коррекции включает: - аналитическую и глобальную кинезотерапию по К. и Б. Бобатам; - массаж (в основном сегментарно-рефлекторный и классический); - гидромассаж; - курсы поэтапного гипсования (до 3-х этапов по 10-12 дней); - криоконтрасную терапию.
В этот блок мы также включили верховую езду (иппотерапию), катание на качелях, каруселях, упражнения на батуте, фитболе.
Для устранения спастичности мышц использовались методы, направленные на усиление затормаживающих влияний находящихся в возбужденном состоянии периферических нейронов. Здесь применялись следующие методы: - метод постизометрической релаксации мышц (ПИР). Спазмированная мышца растягивается в направлении, обеспечивающем растяжение на всю ана томическую длину, в фиксированном положении производится изометрическое напряжение, т.е. попытка вернуться в исходное положение; - метод реципрокного торможения — при активации антагониста; - метод перекрестного торможения (использование перекрестных рефлексов). Эти рефлексы жестко «записаны» на уровне спинного мозга (ползание, ходьба, бег) и осуществляются за счет синергии между разноименными конечностями; - фазно-тонические или статокинетические взаимодействия: мышцы могут в одно и то же время? выполнять или статическую, или динамическую работу. Спастика - стремление к статике, поэтому при ДЦГТ мы использовали динамическую работу паретичных мышц.
Изменения осанки у подростков с ДЦП в процессе реабилитации
При определении силы мышц у наших подростков мы учитывали большое количество факторов, приводящих к ее снижению. Так, у всех испытуемых, кроме парезов, связанных с перинатальным поражением JJHC, выявлялись контрактуры крупных суставов конечностей, ухудшение биомеханических условий для проявления силы. Мы-также понимали, что в поздней резидуальной стадии болезни происходит ухудшение сократительных свойств мышц в связи с их частичным фиброзом. Несмотря на снижение силы сгибателей пальцев рук у многих испытуемых мы сочли возможным провести им динамометрию (таблица?). Рис. 2. Изменение средних показателей динамометрии кисти мальчиков (1-2 ряды) и девочек (3-4 ряды) основной (1) и контрольной (2) групп.
По данным динамометрии, после лечения отмечено незначительное увеличение силы сгибателей пальцев рук у подростков обеих групп (рис 2). Достоверных различий показателей динамометрии в обеих группах не обнаружено (р 0,05).
Определение силы по пятибалльной системе в значительной степени основано на субъективных ощущениях исследователя. Тем не менее, при большом опыте проведения подобных исследований можно довольно точно оценить степень снижения силы отдельных функциональных мышечных групп. В наи большей степени снижение силы до лечения отмечено в мышцах ног. После лечения у подростков основной группы отмечено существенное повышение силы сгибателей и разгибателей бедра, разгибателей голени, а у подростков контрольной группы статистически значимых изменений не произошло (таблица 8).
Как видно из таблицы 8, существенных изменений силы рук за весь период наблюдения у подростков обеих групп не выявлено.
Таким образом, у подростков основной группы после лечения выявлено существенное повышение силы мышц, осуществляющих функцию ходьбы -сгибателей и разгибателей бедра, разгибателей голени. Укрепление четырех главой мышцы у наших испытуемых также способствовало улучшению функции стояния.
При изучении статической работоспособности мышц испытуемых мы получали косвенные сведения о состоянии антигравитационной системы каждого подростка. От состояния мышц спины в значительной степени зависит характер нарушений осанки больных ДЦП. В начале этой главы мы уже отмечали, что у большинства обследуемых подростков при длительном стоянии или сидении увеличивается выраженность грудного кифоза. Образование «круглой» спины в значительной степени обусловлено недостаточностью выпрямительных рефлексов у больных. Мы предположили, что «круглая» спина также обусловлена низкой статической работоспособностью- мышц, выпрямляющих туловище. Данные статической работоспособности этих мышц помещены в таблицу 9.
Действительно, у всех испытуемых отмечено значительное снижение статической работоспособности мышц спины. Если в норме она составляет у подростков около двух минут (Потапчук А.А. Дидур М.Д., 2001), то у обследованных подростков основной группы время удержания спины в разогнутом положении до появления первых покачиваний составляла соответственно 30,12-32,65 сек до лечения и 49,28-56,25 сек - после лечения (рис. 3). При сравнении этих показателей в основной группе получено достоверное увеличение времени удержания спины в положении разгибания. У мальчиков контрольной группы существенного улучшения статической работоспособности мышц спины не выявлено, а у девочек контрольной группы отмечено значительное улучшение.
Мышцы брюшного пресса, будучи антагонистами мышцам спины, в значительной степени ответственны за выраженность поясничного лордоза, положение таза. При снижении статической работоспособности мышц живота в положении стоя происходит увеличение поясничного лордоза, выпячивание жи вота вперед, увеличение угла наклона таза. При визуальном обследовании наших подростков гиперлордоз поясничной области выявлялся у 50% больных основной группы и 45% больных контрольной группы.
