Введение к работе
Сахарный диабет в настоящее время представляет собой актуальную и острейшую медико-социальную проблему в связи с большой распространенностью этой патологии, тенденцией к росту заболеваемости и инвалидизации вследствие развития поздних сосудистых осложнений (микро- и макроангиопатий, полинейропатии) (М.И.Балаболкин, 2000; И.И.Дсдов, А.А.Александров, 2004).
Выраженные изменения сосудов при диабетической ангиопатии часто определяют -течение и прогноз болезни, что позволило назвать сахарный диабет 2 типа обменнососудистым заболеванием (М.И.Балаболкин, 1994), а Американской кардиологической ассоциации причислить эту патологию к кардиологической.
У больных в 17 раз чаще развиваются поражения почек, в 5 раз чаще диабетическая гангрена нижних конечностей, в 2-3 раза чаще инфаркт миокарда и инсульты, чем у того же возраста без гипергликемии (И.И.Дедов с соавт.,1999; АДА, 1999). Вследствие поражения сосудов заболевание занимает первое место среди причин слепоты. Поражение нижних коечностей при СД 2 по данным разных авторов регистрируются у 30-80% больных, а по данным ряда исследователей процент ампутации нижних конечностей вследствие поздних сосудистых осложнений составляет от 50 до 70% (И.И.Дедов с соавт.,1998; А.В.Древаль с соавт., 2005; Ю.П.Павлов, 2005).
Экономические потери, обусловленные инвалидизацией и смертностью больных сахарным диабетом весьма велики, что определило медико-социальный аспект данной проблемы. По данным Международной Федерации по диабету (2004) около 10% средств национальных фондов здравоохранения используется на лечение сердечно-сосудистых осложнений, а прямые и непрямые расходы, связанные с сахарным диабетом в США достигают 100 млрд. долларов в год (АДА, 1998). По России нет данных о затратах на больных диабетом, но несомненно, что они велики.
Из множества патогенетических факторов развития поздних осложнений диабета основное место занимает гипергликемия и отсутствие компенсации заболевания. Гипергликемия ведет к активации сорбитолового пути обмена глюкозы, не ферментативной гликозилации белков и липопротеидов, активации перекисного окисления липидов, окислительному стрессу, нарушению липидного и белкового обмена. Вследствие этих процессов изменяется структура базальных мембран эндотелия сосудов, нарушается эндотелий-зависимая вазодилатация, процессы микроциркуляции, развивается гипоксия тканей и процессы ремоделирования сосудов, что приводит к развитию и прогрессированию ангиопатии (Ефимов А.С., 1987; М.И.Балаболкин, 2000.).
В исследованиях последних лет в патогенезе диабетических ангиопатии большое значение придается микроциркуляции — как важному звену высокой чувствительности к различным физиологическим стимуляторам и природным факторам (JB.A.Турова, 2000). Появились новые методы исследования микроциркуляториого русла - лазерная допплеровская флоуметрия, которая позволяет оценить состояние регуляторных механизмов в системе микроциркуляции при различных патологиях и в разных частотных диапазонах (эндотелиалыюй, нейрогенной и миогенной активности), составляющих алгоритм регуляции сосудистого тонуса (В.В.Сидоров, 2002; А.И.Крупаткин, 2003).
Курортная терапия, используя лечебное действие природных физических факторов, благоприятно влияет на многие звенья патогенеза диабетических ангиопатии: гипергликемию, дислипидемию, процессы перекисного окисления (А.С.Ефимов с соавт., 1992; И.Д.Френкель, С.Б.Першин, 1996; Г.М.Крашеница с соавт., 1996; Е.А.Турова, 2000; В.К.Фролков, 2006).
Обоснование использования природных факторов активно воздействующих на нормализацию и улучшение микроциркуляции и периферического кровообращения в комплексной курортной терапии больных сахарным диабетом является актуальной проблемой. К таким факторам можно отнести пелоидотерапию, которую достаточно широко используют в курортном лечении диабетических ангиопатий.
Число исследований, посвященной этому вопросу ограничено и применение пелоидотерапии для лечения больных с данным осложнением сахарного диабета в литературе трактуется неоднозначно (И.С.Наназиашвили с соавт., 1963; З.П.Боранукова, 1993; Г.М.Крашеница, с соавт., 2000).
Грязевые процедуры оказывают выраженное обезболивающее и био-стимулирующее действие, улучшают регионарный кровоток. В то же время пелоидотерапия способствуют активации функции коркового и мозгового слоя надпочечников. При этом отмечается повышение тонуса симпатико-адреналовой системы и продукции глюкокортикоидов. Все это может отрицательно сказаться на состоянии углеводного обмена у больных сахарным диабетом. Этот эффект усиливается при увеличении температуры грязи и находится в определенной зависимости от исходного уровня гликемии.
В исследованиях З.П.Борануковой (1993) и М.Ю.Карташевой (1994) показано повышение эффективности лечения больных сахарным диабетом, осложненным дистальной при включении пелоидотерапии с температурой грязи до 40-42°С.
Лазерная допплеровская флоуметрия позволяет более глубоко объяснить механизм действия пелоидотерапии, в частности, ее температурный компонент. Имеются работы Т.И.Коняевой с соавт. (2002), показывающие влияние различных температурных параметров на регуляцию сосудистого тонуса и ее частотные составляющие. Эти исследования демонстрируют, что максимум вазодилатирующего эффекта эндотелиальной составляющей находится в температурном диапазоне 37-38°С, а увеличение температуры воздействия выше 38°С ведет к угнетению этого эффекта. Исходя из этих данных существует необходимость разработки дифференцированных, научно-обоснованных методик пелоидотерапии у больных сахарным диабетом с ангиопатиями нижних конечностей.
Цель исследования. Научное обоснование дифференцированных показаний к применению пелоидотерапии в комплексном курортном лечении больных сахарным диабетом с ангиопатиями нижних конечностей.
Выбранная цель определила следующие задачи:
1 .Оценить степень сосудистых поражений у больных сахарным диабетом 2 типа по клинико-метаболическим, гормональным показателям, состоянию углеводного и липидного обмена, микроциркуляции сосудов нижних конечностей и периферического кровообращения, баланс вегетативной нервной системы по кардиоритмографии
2. Исследовать динамику этих показателей при комплексном курортном лечении
3. Провести сравнительную оценку эффективности различных комплексов санаторно-курортного лечения с применением пелоидотерапии с различными -температурными параметрами в терапии диабетической ангио-патии нижних конечностей.
4. На основании проведенных исследований, изучения отдаленных результатов лечения определить эффективность дифференцированного применения паучпо-обосноваиных методов пелоидотерапии у больных сахарным диабетом с ангиопатиями. Обосновать показания и противопоказания к их применению.
Научная новизна
Впервые в работе дано клинико-функциональное обоснование целесообразности применения пелоидотерапии с температурными параметрами 37-38°С у больных сахарным диабетом 2 типа с ангиопатиями нижних конечностей, основанные помимо общепринятых исследований при этой патологии на оценке микроциркуляции, периферического кровообращения и состояния симпатико-адреналовой системы. Доказано, что эффективность лечебного комплекса курортного лечения с применением пелоидотерапии с температурой грязи 37-38°С имеет преимущество перед пелоидотерапией с температурой грязи 40-42°С по клинико-метаболическим показателям (углеводный, ли-пидный обмен; уровень инсулина), динамике реовазографии, показателям термометрии кожных покровов конечностей, кардиоритмографии и лазерной допплеровской флоуметрии.
Установлено, что пелоидотерапия с температурой грязи 40-42°С не является адекватной для лечения больных СД 2 с ангиопатиями, так как способствует активации симпатико-адреналовой системы, существенному увеличению коитриисулярных гормонов (адреналина, кортизола), повышает индекс напряжения, снижая уровень адаптации.
Практическая значимость.
Разработаны дифференцированные методы грязелечения больных сахарным диабетом 2 типа с ангиопатиями, расширяющие возможности немедикаментозных методов лечения этой патологии и повышающие эффективность ее курортного лечения. Предложенный метод рекомендован к применению, как в санаториях, так и во внекурортных условиях.
Внедрение.
Результаты работы внедрены в Ессентукской клинике ФГУ «Пятигорский ГНИИК Росздрава», санаториях курортов КМВ: «им. М.И.Калинина», «Им.Анджиевского».. По теме работы издана медицинская технология «Профилактическое и лечебное действие курортных факторов у больных сахарным диабетом», 2003, утвержденная МЗ РФ. Апробация работы и публикации.
Диссертационная работа является частью НИР 003/031/001 Государственного НИИ курортологии МЗ РФ (Пятигорск) и ее апробация проводилась по мерс выполнения отдельных фрагментов на отчетных сессиях института, III международной конференции: «Состояние и охрана воздушного бассейна и водно-минеральных ресурсов курортно-рекреационных регионов», (Кисловодск, 2003); Международном конгрессе «Здравница - 2003», Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии, (Москва, 2003); Межрегиональном форуме «Здравницы Урала и Поволжья», Современные технологии восстановительной медицины и курортологии, (Уфа,2004); I Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2004», (Москва, 2004); IV Международной научно-практической конференции «Современные инновационные технологии в области профилактики, лечения заболеваний и медицинской реабилитации», (Астана-Ессентуки, 2004); Юбилейной научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН, посвященной 70-летию КГМУ «КГМУ 70 лет. Университетская наука: взгляд в будущее». (Курск, 2005), VI конференции гастроэнтерологов Южного Федерального Округа (г. Ростов, 2007).
По теме диссертации получены: опубликованы пособие для врачей, 11 научных статей.
Основные положения, выносимые на защиту: Положения, выносимые на защиту:
1. Пелоидотерапия ангиопатий нижних конечностей при сахарном диабете 2 типа с температурными параметрами 37-38°С имеет преимущество перед пелоидотерапией температурой 40-42°С, что проявилось в лучшей динамике клинико-метаболических показателей (углеводный, липидный обмен; уровень инсулина), увеличении реографического индекса, температуры кожных покровов, улучшении показателей кардиоритмографии и лазерной допплеровской флоуметрии.
2. Пелоидотерапия с температурой грязи 40-42°С не является адекватной для лечения больных СД 2 с ангиопатиями, так как способствует активации симпатико-адреналовои системы, существенному увеличению контринсулярных гормонов (адреналина, кортизола).
3. Катамнестические данные подтверждают высокую эффективность лечебного комплекса с применением пелоидотерапии температурой 37-38°С в отношении показателей углеводного, липидного обмена, реовазографии и лазерной допплеровской флоуметрии. Более продолжительным был терапевтический эффект в этой группе больных.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 125 страницах, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 195 источников (отечественных и иностранных), иллюстрирована 32 таблицами и 4 рисунками.
![Эффективность курортного лечения с применением питьевых минеральных вод, ингибиторов АПФ и лазерорефлексотерапии при сахарном диабете, осложненном диабетической микроангиопатией [Электронный ресурс]](/i/i/4306/191524.png "Эффективность курортного лечения с применением питьевых минеральных вод, ингибиторов АПФ и лазерорефлексотерапии при сахарном диабете, осложненном диабетической микроангиопатией [Электронный ресурс] Самсонова Наталья Анатольевна")
