Введение к работе
Актуальность проблемы Целесообразность применения психологических методов восстановительной коррекции больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК) обусловлена высокой распространенностью нарушений психического статуса - тревожные, депрессивные и другие невротические расстройства отмечаются у 70-90% больных с СРК [Златкина А Р , 2000, Иванов С В , 2000, Марилов ВВ, 1993, Cole J А еа, 2007, Enck Р, Wienbeck М, 1993] Эти расстройства приводят к нарушению саморегуляции симпато-адреналовой системы, что вызывает нарушение двигательной активности кишечника При этом выраженность психопатологической симптоматики оказывается взаимосвязанной с особенностями течения СРК [Elsenbruch S еа , 2001, Lembo Т еа , 1996, Orr W С еа, 2000], а коррекция психологического статуса больных способствует восстановлению здоровья, качества жизни и повышению резервных возможностей организма [Разумов А Н , Бобровницкий И П и соавт, 2005, Разумов А Н , Пономаренко В А , Пискунов В А , 1996]
В многочисленных исследованиях показана роль психологических факторов в развитии СРК [Логинов АС и соавт, 2000, Серебряков С Н и соавт, 2005, Филимонов Р М , 2005, Эфендиева М Т , 2007, Blomhoff S еа , 2000, Faresjo А еа , 2007, Luscombe F А , 2000] Большинство исследователей рассматривают СРК как психосоматический симптомокомплекс [Златкина А Р, 2000, Коркина М В, Марилов ВВ, 1995, Heaton KW, 1992, Monnikes Н еа, 2001] Современные этиопатогенетические концепции СРК основаны на взаимодействии генетически и психогенно обусловленных патофизиологических, психопатологических и личностных расстройств [Иванов С В, 2000, Drossman D еа , 1998]
Синдром раздраженного кишечника является одним из наиболее распространенных функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта Распространенность СРК в большинстве стран мира варьирует от 9 до 48%, составляет в среднем 20-30% населения [Ивашкин ВТ, 1993, Парфенов АИ, Ручкина И Н , 1993, Шептулин А А , 1997] Большую часть больных СРК составляют пациенты с запорами
Анализ исследований, посвященных применению психотерапии при лечении СРК, показал противоречивость полученных данных Одни исследователи [Blanchard ЕВ еа, 1993, Drossman DA еа , 2003, Guthrie Е еа, 1993, Науее В еа, 2007]
4 выявили уменьшение выраженности болевых ощущений и кишечных расстройств у больных с СРК на фоне психотерапии и рассматривают психотерапию как один из основных методов лечения СРК Другие [Brandt ea , 2002] не выявили значимого влияния психотерапии на эффективность лечения больных СРК, и считают, что лечение СРК в первую очередь должно быть направлено на нормализацию кишечной флоры и моторики желудочно-кишечного тракта Следует отметить, что подавляющее большинство исследований посвящено применению психотерапии у больных СРК с преобладанием диареи Лишь в единичных работах рассматривается эффективность психокоррекции у больных с запорами [Spanier J A, ea, 2003, О'МаІІеу Р G , ea , 2000]
Среди многочисленных методов психотерапии, применяемых при лечении больных СРК, чаще других используются когнитивно-поведенческая психотерапия и гипносуггестия Однако существуют более простые для использования в практике здравоохранения методы психотерапии, в частности методы психологической релаксации, аутогенная тренировка (AT), эффективность которых у больных с СРК изучена не достаточно Не изучалась и возможность прогнозирования эффективности психотерапии при восстановительном лечении больных с СРК с запорами
При лечении СРК достаточно широко используется психофармакотерапия (ПФТ) В ряде исследований показана эффективность применения транквилизаторов [Осипенко М Ф , 2005], антидепрессантов [Маев И В , Черемушкин С В , 2006, Osterberg Е , 2000, Tabas G ea , 2004] и нейролептиков [Маев И В и соавт, 2006, Овсянников С А , 2003, Осипенко М Ф, 2005] при лечении больных с СРК Выявлено, что наряду с нормализацией психологического статуса, ПФТ приводит к уменьшению выраженности основных симптомов СРК и нормализации тонуса кишечника Однако большинство исследований проведено на материале больных с преобладанием диареи, в ряде исследований указывается на трудности применения антидепрессантов и нейролептиков у больных СРК с запорами, поскольку одним из побочных действий препаратов этих групп является усиление запоров [Шептулин АА, 1997, О'МаІІеу PG ea, 2000, Tabas G ea, 2004] Единичные данные о применении психотропных препаратов у больных с СРК с запорами весьма противоречивы и не позволяют определить показания для назначения психофармакотерапии у этих больных
Цель исследования Научное обоснование применения метода комплексной восстановительной психокоррекции больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами на основе сочетанного применения аутогенной тренировки и психофармакотерапии
Задачи исследования
Оценить психологические особенности больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами
Разработать модифицированный вариант метода аутогенной тренировки для больных СРК с запорами
Оценить эффективность применения аутогенной тренировки в изолированном виде и в сочетании с психофармакотерапией у больных с СРК
Выделить предикторы эффективности используемых методов восстановительной психокоррекции и разработать дифференцированные показания и противопоказания к их применению у больных с СРК с запорами
Научная новизна Впервые на основе комплексного клинико-психологического исследования изучены взаимосвязи клинических проявления СРК с запорами и психологических характеристик больных Установлено, что практически у всех больных СРК с запорами выявляется нарушение психологической адаптации, при этом в психологическом статусе больных преобладают депрессивные, ипохондрические и тревожные расстройства различной степени выраженности Получены данные о наличии клинически значимых депрессивных расстройств (выраженной депрессии) у 40% больных с СРК с запорами Выраженность депрессивных расстройств взаимосвязана с выраженностью запоров и болевого синдрома
С учетом выявленных психологических особенностей больных с СРК с запорами научно обоснованы подходы к восстановительной психокоррекции Разработана новая модификация аутогенной тренировки для больных с СРК с запорами, включающая следующие основные элементы суггестия, релаксация, визуализация, управляемое воображение Изучение эффективности разработанной модификации аутогенной тренировки показало возможности ее использования для улучшения как психологического, так и соматического статуса больных
Впервые было установлено, что у больных с СРК с запорами уменьшение выраженности болевого синдрома на фоне AT происходит параллельно со снижением уровня тревоги, а нормализация стула взаимосвязана с уменьшением выраженности депрессивных расстройств, что позволяет уточнить механизмы действия психотерапии с использованием AT у больных с СРК с запорами
Впервые выделены предикторы эффективности методов восстановительной психокоррекции при лечении больных с СРК с запорами Аутогенная тренировка наиболее эффективна у пациентов с умеренно повышенным уровнем тревоги и отсутствием выраженных ипохондрических и депрессивных расстройств Психофармакотерапия, назначаемая с учетом ведущего психопатологического синдрома, приводит к нормализации состояния пациентов как с выраженными ипохондрическими и депрессивными расстройствами, так с высоким уровнем напряженности, ригидности, склонности к фиксациям, то есть больных с СРК, у которых другие методы восстановительного лечения недостаточно эффективны
Практическая значимость работы Разработана новая модификация аутогенной тренировки для больных с СРК с запорами, применение которой позволяет повысить эффективность восстановительного лечения больных Показана высокая эффективность сочетанного применения аутогенной тренировки и малых доз психотропных препаратов, назначаемых дифференцированно с учетом ведущего психопатологического синдрома у больных с СРК с запорами
На основе изучения предикторов эффективности разработаны показания для дифференцированного применения различных методов восстановительной психокоррекции у больных с СРК с запорами При отсутствии психопатологических изменений или легкой степени нарушений психологической адаптации показано применение восстановительного лечения с использованием физических факторов При выявлении умеренно выраженных нарушений психологической адаптации и тревожных расстройств целесообразно включение в комплекс лечебных мероприятий аутогенной тренировки При выявлении у больных выраженных ипохондрических и депрессивных расстройств, выраженного нарушения психологической адаптации, а также напряженности, ригидности, склонности к фиксациям, целесообразно сочетанное применение аутогенной тренировки и психофармакотерап ии
7 Основные положения, выносимые на защиту
Основные клинические проявления СРК с запорами (выраженность запоров, болевого синдрома) взаимосвязаны с выраженностью ипохондрических, депрессивных и тревожных расстройств, степенью нарушения психологической адаптации больных
Разработанная с учетом психологических особенностей больных с СРК с запорами модификация AT приводит к улучшению соматического и психологического статуса больных Уменьшение выраженности болевого синдрома на фоне AT коррелирует со снижением уровня тревоги, а нормализация стула взаимосвязана с уменьшением выраженности депрессивных расстройств
Сочетанное применение разработанной модификации AT и малых доз психотропных препаратов, назначаемых дифференцировано с учетом ведущего психопатологического синдрома, приводит к нормализации психологического статуса больных, увеличению частоты стула, значительному уменьшению выраженности болевого синдрома Нормализация частоты стула у больных с СРК на фоне ПФТ взаимосвязано с уменьшением выраженности депрессивных расстройств и напряженности, а уменьшение болевого синдрома - с уменьшением выраженности тревожных, ипохондрических и депрессивных расстройств
Применение аутогенной тренировки более эффективно при восстановительном лечении больных с СРК с запорами, отличающихся умеренно выраженными тревожными тенденциями Сочетанное применение AT и малых доз психотропных препаратов более эффективно у пациентов с выраженными нарушениями психологической адаптации, клинически значимыми депрессивными и ипохондрическими расстройствами
Апробация работы проведена на заседании Научно-методического совета по восстановительной и традиционной медицине ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» Материалы диссертации представлены также на IV Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2007), 60-й сессии Генеральной Ассамблеи Всемирной
8 Федерации Водолечения и Климатотерапии ФЕМТЕК (Италия, 2007), 9-м Всероссийском научном форуме РеаСпоМед (Москва, 2008)
Структура и объем диссертации Работа изложена на 115 страницах машинописного текста Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Диссертация иллюстрирована 8 таблицами и 21 рисунками Список литературы включает 130 источников (53 отечественных и 76 зарубежных)
