Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор. 15
1.1 Клинические условия восстановления нарушенной Двигательной функции у больных, перенесших мозговой полушарный инсульт. 15
1.2 Восстановительное лечение больных с мозговым полушарным инсультом . 24
1.3 Методы оценки и контроля за состоянием больных мозговым полушарным инсультом в процессе восстановительного лечения. 30
1.4 ЛФК в восстановительном лечении больных с мозговым полушарным инсультом. 39
Глава 2 Организация работы и методы исследования. 53
2.1 Организация работы 53
2.2. Методы исследования. 56
Глава 3. Характеристика обследованных больных. 69
3.1 Клиническая характеристика обследованных больных. 69
3.2. Данные исследования объема пассивных и активных движений, силы и тонуса мышц у обследованных больных инсультом . 144
Глава 4. Дифференцированный подход к использованию лечебной гимнастики в восстановительном лечении больных мозговым инсультом .
4.1 Теоретическое обоснование рекомендуемого комплекса дифференцированной лечебной гимнастики для больных с нарушением мозгового кровообращения.
4.2 Задачи комплекса дифференцированной лечебной гимнастики для больных с нарушением мозгового кровообращения. 147
4.3 Показания, противопоказания, факторы риска при использовании лечебной физкультуры на ранних сроках стационарного этапа восстановительного лечения больных мозговым полушарным инсультом . 154
4.4. Схема использования лечебной физкультуры на ранних сроках стационарного этапа восстановительного лечения больных мозговым полушарным инсультом. 155
4.5. Лечение положением. 162
4.6. Комплекс лечебной гимнастики на ранних сроках стационарного этапа восстановительного лечения больных мозговым полушарным инсультом. 164
4.7 Дыхательная гимнастика в комплексе ЛФК у больных мозговым инсультом. 177
Глава 5. Результаты применения комплексной дифференцированной физической реабилитации у больных мозговым инсультом и их обсуждение . 180
5.1 Данные исследования клинического состояния больных мозговым полушарным инсультом. 180
5.2. Данные исследования объема пассивных и активных движений, силы и тонуса мышц обследованных больных. 183
5.3. Данные электронейромиографнческого исследования больных с мозговым полушарным инсультом в конце восстановительного лечения. 193
5.4 Данные нзмеиения функционального состояния больных мозговым инсультом в процессе восстановительного лечения. 224
5.4.1 Изменение показателей сердечно-сосудистой системы под воздействием лечебной гимнастики у больных мозговым полушарным инсультом. 229
5.5. Данные исследования активности больных мозговым полушарным инсультом по шкалам Barthel н Бобат. 237
5.6 Данные статистического анализа изучаемых показателей у больных мозговым инсультом. 242
Заключение 251
Выводы 290
Практические рекомендации 294
Список литературы 298
Приложение 340
- Восстановительное лечение больных с мозговым полушарным инсультом
- Данные исследования объема пассивных и активных движений, силы и тонуса мышц у обследованных больных инсультом
- Показания, противопоказания, факторы риска при использовании лечебной физкультуры на ранних сроках стационарного этапа восстановительного лечения больных мозговым полушарным инсультом
- Данные электронейромиографнческого исследования больных с мозговым полушарным инсультом в конце восстановительного лечения.
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема церебрального инсульта чрезвычайно актуальна в связи с его широкой распространенностью, высокими показателями летальности и инвалидизации. Третью часть перенесших инсульт составляют лица трудоспособного возраста, к труду возвращается лишь каждый пятый больной. Инсульт является третьей по частоте причиной смерти и ведущей причиной инвалидности в большинстве развитых стран Европы и США. Инвалидизация после инсульта в России составляет 3,2 на 10.000 населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности, к труду возвращается 20,2% работавших, а полная профессиональная реабилитация, по некоторым данным, достигается лишь в 8% случаев (213). Повторные инсульты, развивающиеся у значительного количества больных инсультом (ежегодно у 7-10% больных происходит повторное острое нарушение мозгового кровообращения), существенно увеличивают инвалидизацию. По данным S.Maehlum at. al. (1990), при поступлении в реабилитационный стационар в конце 1 месяца «полушарного» инсульта у 87% больных имеются двигательные нарушения (85,108).
Независимость по шкалам ADL (Activity of Daily Living - индекс активности повседневной жизни Бартелла) отмечена соответственно у 67% и 88% больных. Двигательные нарушения в остром периоде заболевания развиваются у 3/4 больных. Через 1 месяц после начала инсульта только 55% пациентов могут свободно передвигаться, а через 2 месяца - 79%. Через полгода стойкий двигательный дефект сохраняется у 53% пациентов, перенесших инсульт (407).
Вопросы восстановления больных с нарушением мозгового кровообращения являются предметом пристального внимания многих специалистов, занимающихся с данной категорией больных на различных этапах восстановительного лечения. Сложная задача психической и
физической активизации, социального и трудового приспособления тяжелого контингента постинсультных больных наиболее успешно решается в системе комплексной реабилитации. Комплексные реабилитационные мероприятия отражены в трудах многих реабилитологов (5,94,112,174,186,239,349,369). Восстановительная терапия предусматривает использование различных средств, направленных на восстановление двигательной функции (медикаментозная терапия, массаж, лечебная гимнастика, физиотерапия, трудотерапия и ортопедия).
Лечебная физкультура (ЛФК) и, в частности, такой ее вид, как лечебная гимнастика (ЛГ), является одним из важнейших видов восстановительного лечения, основой различных терапевтических комплексов, теоретическими и практическими вопросами которой занимались многие отечественные и зарубежные исследователи (С. И. Уварова-Якобсон, 1941; Л. О. Иноземцева, 1941; В. К. Хорошко. 1944, 1950; В. Н. Мошков, 1959, 1972; Г..Р. Ткачева, 1960, 1964; М. М. Аникин, А. С. Иноземцева, Г. Р. Ткачева, 1961; Л. Л. Гусева, 1961, 1962; Н. А. Попова, 1963; М. Я. Леонтьева, 1974; Covalt, 1953; Steinmann, 1955; 1959; Rask, 1958; Wareham, 1959; Leaver, 1960; Budinova-Smela, 1960; Brunnstorm, 1961, и др.). Тем не менее, до настоящего времени проблема нейрореабилитации больных мозговым инсультом полностью не изучена. В имеющихся классификациях двигательных нарушений в должной мере не отражены сложные патогенетические механизмы формирования постинсультного двигательного дефицита; не достаточно изучена патогенетически неоднозначная клиническая структура двигательного дефицита. На сегодняшний день при всем многообразии используемых методик восстановления утраченных функций у больных с мозговым инсультом нет единой системы дифференцированного использования средств и методов лечебной физкультуры (ЛФК), учитывающей не только особенности развития мозгового инсульта, но и особенности развития двигательной
функции в норме в процессе онтогенеза, стадийность спонтанного восстановления функций после мозгового инсульта, возможности рационального сочетания преимуществ различных школ лечения движением (кинезотерапии) при лечении отдельного конкретного больного. Существующие сегодня различные подходы в восстановлении двигательного дефекта представляют собой конкурирующие «школы», зачастую не способные доказать фактического превосходства какого-либо метода (199). Некоторые авторы (Mathiowetz V., Bass Haugen J. 1994X199) подвергают критике распространенные в настоящее время методы лечебной гимнастики за то, что они базируются на устаревших, ориентированных на рефлекс моделях контроля над движениями, предусматривающими торможение патологических рефлексов и закладку нормального двигательного паттерна посредством периферийно применяемых раздражителей (например, поглаживание, тепло, холод), в то время как с учетом современных данных о регуляции двигательной функции, следовало бы уделять внимание тренировке более сложных двигательных навыков.
Таким образом, представляется целесообразным создание новых дифференцированных программ физической реабилитации больных с церебральным инсультом на основе современных знаний о полиморфной клинической структуре заболевания, патофизиологических механизмах ее формирования и спонтанной компенсации, особенностях становления и регуляции двигательного навыка, что может способствовать более эффективному восстановлению нарушенных функций.
Цель исследования: Создать эффективную медицинскую технологию комплексного использования средств и методов лечебной физкультуры в процессе физической реабилитации больных с церебральным инсультом на стационарном этапе восстановительного лечения.
Задачи:
1 .Изучить особенности нарушения двигательной функции больных с церебральным ишемическим инсультом по данным клинического, антропометрического, электрофизиологического и статистического исследований.
2.Разработать и обосновать основные принципы комплексной дифференцированной физической реабилитации больных с церебральным инсультом.
3.Разработать схему использования средств и методов лечебной физкультуры в комплексном восстановительном лечении больных с церебральным инсультом.
4.Провести сравнительное изучение основных закономерностей восстановления функции движения у больных с церебральным инсультом в процессе восстановительного лечения.
5.0ценить эффективность предложенной программы комплексной дифференцированной физической реабилитации больных с церебральным ишемическим инсультом на стационарном этапе восстановительного лечения.
Положения, выносимые на защиту:
Состояние и уровень двигательной дисфункции больных с церебральным инсультом характеризуются выраженным полиморфизмом двигательных нарушений, при котором изменение функции на стороне очага поражения головного мозга является не менее значимым для состояния пациента и восстановительного лечения, чем изменение функции стороны пареза (паралича).
Программа физической реабилитации больных с церебральным инсультом, должна опираться, в первую очередь, на постнатальные онтогенетические закономерности формирования вертикального положения тела человека, моделируя физиологический иерархический
контроль двигательной функции со стороны нервной системы, а также быть максимально адекватной функциональным возможностям организма больного с мозговым инсультом, характеру и степени нарушения двигательной функции.
3. Лечебная гимнастика, способствующая формированию определенной последовательности включения мышц в активную деятельность предусматривает использование постуральной и динамической коррекции. В целях улучшения координации функции мышц и суставов в каждом исходном положении сначала достигается статическое равновесие, а затем - динамическое. Посту рал ьная коррекция заключается в лечении положением как в пассивной, так и в активной формах, при которых строго последовательно изменяемое исходное положение становится непосредственно активированным положением с вытяжением поддерживающей мускулатуры и стимуляцией нормальной должной афферентации с суставов и мышц от проксимальных регионов конечностей к дистальным. Динамическая коррекция заключается в использовании физических упражнений для мышц конечностей и туловища симметрично на стороне пареза (паралича) и на стороне очага поражения головного мозга с соблюдением следующих принципов: от головы и позвоночника к суставам конечностей; от крупных групп мышц к мелким; от крупных суставов к мелким; от изометрической нагрузки к динамической (изотонической). При выполнении движения в дистальном направлении последовательно выполняются приемы растяжения, аппроксимации, сопротивления движению, реверсии антагонистов при диагональных, спиральных моделях движения во всех суставах, в зависимости от степени неврологического дефицита и исходного положения в пассивной, пассивно-активной и активной формах.
Научная новизна.
Научная новизна исследования заключается в осуществлении системного подхода к процессу восстановления двигательной функции у больных с мозговым инсультом, учитывающего все узловые моменты процесса участия мышцы в осуществлении движения и поддержания позы, особенности регуляции мышечного сокращения и эффективность кардио-респираторного обеспечения выполняемых движений.
Впервые, в основу восстановительных мероприятий положен саногенетический принцип, основанный на постнатальной онтогенетической последовательности формирования и активного использования вертикального положения тела. Особенности иерархического управления двигательной функцией со стороны нервной системы, течение церебрального инсульта, характер и степень двигательного дефицита определяют методы использования физических упражнений и движений в определенных, последовательно изменяемых, исходных положениях.
Впервые показано, что объем двигательной активности у больных с мозговым инсультом в каждый конкретный момент времени определяется уровнем функциональных возможностей организма, а не степенью двигательного дефицита. Режим нагрузок выбран в диапазоне гарантированного аэробного характера энергообеспечения любой активности пациента (60 % резерва теоретической максимальной частоты пульса (Karvonen M.L.et al., 1987)), что позволило исключить перенапряжение систем организма больного и развивать выносливость, в первую очередь кардиореспираторной системы.
Реализация системного подхода к использованию средств и методов лечебной физкультуры в процессе восстановительного лечения обусловила необходимость анализа и коррекции двигательной функции не только
стороны пареза (паралича), но и стороны очага поражения головного мозга у больных церебральным инсультом.
Метод системного многомерного математического анализа -кластерный анализ - позволяет выявить объективные значимые признаки и взаимозависимость изучаемых физиологических и клинических параметров, определяющих актуальное состояние и динамику восстановления двигательной функции у больных с церебральным инсультом.
Впервые предпринята попытка восстановления двигательной функции в остром и раннем восстановительном периодах мозгового инсульта, включая стадию диашиза.
Практическая значимость.
Практическая значимость исследования заключается в высокой эффективности предложенной комплексной дифференцированной программы восстановления двигательной функции у больных с мозговым инсультом с помощью физических упражнений. Результаты настоящего исследования способствуют улучшению восстановительного лечения больных с мозговым инсультом в раннем восстановительном периоде. Выявленные закономерности восстановления нарушенной двигательной функции позволяют оптимизировать медицинскую, бытовую, профессиональную и социальную реабилитацию данной категории больных. Предлагаемая модель комплексной дифференцированной физической реабилитации может быть использована в центрах и отделениях восстановительного лечения, в реабилитационных отделениях клиник, поликлиник, санаториев. Предложенная программа позволяет значительно снизить инвалидизацию больных мозговым инсультом, сократить сроки их реабилитации и повысить экономическую эффективность восстановительного ЛЄЧЄі ія.
Восстановительное лечение больных с мозговым полушарным инсультом
Касаясь проблемы полиморфизма двигательного дефицита следует отметить, что в его реализации имеют значение складывающиеся взаимоотношения различных сохранных структур головного мозга, которые реализуют соответствующие функции, меняющиеся в условиях процесса восстановительного лечения. Здесь следует привести концепцию Э.С.Вейна (41,42) о трех уровнях реабилитации. Наиболее высокий первый уровень восстановления произвольных движений - приближение к исходному, характеризуется легкими отклонениями от исходного уровня. Второй уровень оценивается как компенсация, при которой на основе морфофункциональной перестройки сохранных образований головного мозга наблюдаются определенные изменения произвольной моторики, и при этом выполнение движений частично сохранено. И, наконец, третьим уровнем реабилитации является реадаптация, при которой за счет грубых церебральных повреждений невозможна компенсация и имеет место приспособление к грубому двигательному дефициту.
По данным отечественных и зарубежных исследований (108,113) наилучшая эффективность мероприятий по борьбе с последствиями острой недостаточности мозгового кровообращения (ОНМК) достигается при начале лечения в остром и раннем восстановительном периоде. Восстановление двигательных функций происходит, в основном, в первые 3-6 месяцев от начала инсульта, в эти сроки и наиболее эффективно проведение двигательной реабилитации.
В отношении длительности реабилитации среди специалистов не существует единого мнения. Некоторые исследователи (108) считают, что восстановление может продолжаться и после шести месяцев.
Наиболее эффективно, как считают многие исследователи (94,113,188,189,190,221,241), трехзвенная система поэтапного восстановительного лечения: реабилитационные мероприятия начинают во время пребывания больного в отделении для лечения острых нарушений мозгового кровообращения, лечение продолжают в восстановительном отделении из которого, через полтора, два месяца следует выписка на амбулаторное лечение.
В зависимости от локализации и размеров очага поражения реабилитационные мероприятия могут быть направлены как на истинное восстановление утраченных за счет растормаживай ия инактивированных нервных клеток и нормализации физиологических соотношений между различными мозговыми структурами, обеспечивающими реализацию этой функции, так и на формирование компенсаторной функциональной системы на базе многосторонних анатомических связей между различными отделами нервной системы и пластичности нервных центров. Отсюда очевидно, что важнейшей задачей является отбор больных для проведения интенсивного восстановительного лечения (113). Основой такого отбора является прогнозирование восстановления, в ходе которого можно выделить 3 группы больных: 1. С хорошим спонтанным восстановлением (без реабилитации). 2. С плохим восстановлением функций независимо от способа реабилитации. 3. С хорошим и умеренным восстановлением, возможным только при проведении интенсивной восстановительной терапии.
Третья группа и должна составлять основную массу больных, направляемых в реабилитационные учреждения. При отборе больных для реабилитации следует принимать во внимание прогностическое значение отдельных факторов, влияющих на восстановление функции: заболевания сердечно- сосудистой системы, сахарный диабет и др.
Механизмы компенсации постинсультного двигательного дефицита с позиций фундаментальных работ (7,9,79) обеспечиваются функционированием сложных полинейронных и полисинаптических систем, возникающих взамен утраченных вследствие мозгового инсульта и формирующихся на основе сохранных морфологических образований и частично функционально ареактивных. Важными предпосылками восстановления двигательных расстройств вследствие перенесенного мозгового инсульта следует считать обеспечение компенсации на основе сохранных морфофункционалъных систем. Согласно концепции П.К.Анохина, механизмы компенсации могут быть реализованы за счет пластичности головного мозга и полисинаптических анатомических связей между его различными отделами (9)]. Компенсацию следует рассматривать как процесс создания новых морфо-функциональных систем, обеспечивающих выполнение произвольных движений у больного с перенесенным мозговым инсультом. В отличие от морфофункционалъных систем, получивших развитие на последовательных стадиях физиологически текущего онтогенеза, постинсулътные спонтанно компенсаторно формирующиеся системы, не обеспечивают выполнения произвольных движений на прежнем уровне. Последнее обусловлено многими причинами, связанными как со сложным патогенезом самого процесса восстановления, так и с неоднозначными механизмами формирования произвольной моторики у здоровых лиц и у постинсультных больных (7,24,79,132,144,207,242,352).
Данные исследования объема пассивных и активных движений, силы и тонуса мышц у обследованных больных инсультом
Учитывая тот факт, что все имеющиеся на сегодняшний день шкалы отражают только какую-либо из характеристик двигательного дефицита (чаще всего объем движений и силу мышц или тонус) мы провели разделение больных мозговым инсультом основной группы на клинические подгруппы в соответствии с наиболее часто встречаемыми сочетаниями двигательного дефицита верхней и нижней конечностей: ««гемиплегия»», плегия верхней конечности и парез нижней конечности, «гемипарез».
В подгруппе с гемиплегией длительность заболевания была наименьшая (до 1 мес), т.е. больные находились в остром периоде мозгового инсульта. В подгруппе плегия+парез длительность заболевания составила в среднем 74,2 ± 6,8 дней. В подгруппе с гемипарезом пациенты находились, в основном, в раннем восстановительном периоде ( до 6 мес).
При исследовании объема пассивных, активных движений, силы и тонуса мышц пораженных конечностей были получены следующие результаты:
Как видно из проведенных исследований у больных с гемиплегией (п=84) в 95,2 % случаев объем пассивных движений составлял 70,5 % от должного объема. Пассивные движения были ограничены резкой болью в суставах, по-видимому, вследствие перерастяжения связочного аппарата и возрастных изменений. Более всего болезненность при выполнении пассивных движений была выражена в плечевых суставах. При этом, объем пассивных движений нижней конечности был почти в 2 раза меньше чем в верхней конечности по сравнению с должным объемом. У всех больных в пораженных конечностях наблюдалась мышечная гипотония, связанная, по-видимому, с начальной стадией торможения после мозговой катастрофы.
Объем пассивных движений в суставах «интактной» стороны не отличался достоверно от объема пассивных движений пораженной стороны и в ограничении объема движений сохранялась та же закономерность: пояс нижних конечностей был ограничен в движении гораздо больше, чем пояс верхних конечностей.
Объем активных движений «интактной» стороны в среднем составил 65,8±2,7 % от объема пассивных движений. Подвижность верхней конечности была так же более выражена, чем нижней.
Сила мышц оценивалась в среднем 3,67±0,45 балла, что составило 73,4% от нормального значения и достоверно (Р 0,001) значительно отличалась от показателей парализованной стороны. Тонус составил 2,07±0,13 балла, что так же значительно выше, чем на пораженной стороне, и выше нормальных значений тонуса мышц (Р 0,05).
Как видно из таблицы №4 у больных с плегией руки и парезом ноги повышенный тонус отмечался только в сгибателях голеностопного сустава и разгибателях тазобедренного и коленного суставов пораженной стоіюньї. В других группах мышц тонус не был повышен, а в верхних конечностях можно было говорить и о снижении тонуса мышц у 73% больных. У 39 пациентов имело место сочетание мышечной спастичности с симптомами, характеризующими пластическую мышечную гипертонию. Сила была снижена во всех исследованных мышцах. При этом отмечено снижение силы мышц, как при снижении тонуса, так и при повышении тонуса до 4-5 баллов, но в различной степени. Наиболее слабые мышцы - сгибатели бедра и разгибатели голеностопного сустава ( т.е. передняя группа мышц нижней конечности).
При исследовании объема движений следует отметить снижение объема пассивных движений, особенно в плечевых, тазобедренных и голеностопных суставах. Так же, как и в предыдущей группе обследованных больных с мозговым инсультом объем пассивных движений в поясе нижних конечностей значительно ниже должного объема, чем в поясе верхних конечностей. Учитывая данные анамнеза, можно предположить возрастные изменения в суставах или изменения двигательных функций вследствие гипокинезии до заболевания.
При изучении объема активных движений обращает на себя внимание снижение объема движений во всех суставах нижней конечности. Более всего объем движений снижен при высоком тонусе в тазобедренном . уставе при выполнении разгибания, приведения; при сгибании в коленном суставе, при сгибании в голеностопном суставе и при разгибании в голеностопном суставе.
При исследовании конечностей не пораженной стороны объем пассивных движений в целом не отличался от пораженной стороны и соответствовал средним значениям возраста. Объем активных движений был снижен по сравнению с объемом пассивных движений на «интактной стороне» в среднем на 11,5 %, особенно в тазобедренном суставе. Сила мышц сгибателей, приводящих мышц и внутренних ротаторов отличалась от силы мышц разгибателей, отводящих и наружных ротаторов в среднем на 0, 35±0,07 балла и составила в среднем 3,96±0,3 балла. Тонус мышц на не пораженной стороне не превышал 2 баллов и был достоверно ниже тонуса мышц « ннтаїстной стороны предыдущей группы (Р 0,5).
Показания, противопоказания, факторы риска при использовании лечебной физкультуры на ранних сроках стационарного этапа восстановительного лечения больных мозговым полушарным инсультом
Опираясь на данные отечественных и зарубежных исследователей о наилучших результатах в лечении данной категории больных при начале восстановительных мероприятий в раннем восстановительном периоде (сразу после нормализации основных жизненно важных параметров организма), мы разработали программу двигательной реабилитации больных мозговым инсультом, основанную на принципах этапности, последовательности и комплексности, а также на максимальном адекватном воздействии. Предлагаемый комплекс восстановительных мероприятий больных ОНМК основан на разработанных ранее системах Войта (1959-1989), Бобат (1960), PNF (1946-1997), Баланс (1996-2003 ) и методиках Л.Г.Столяровой, Г.Р.Ткачевой (1978), Т.Д.Демиденко, М.Я.Леонтьевой (1979). Задачи восстановительных мероприятий в раннем периоде инсульта: а), восстановление функции морфологически сохранных, но функционально недеятельных нейронов, и угнетение тех механизмов, которые обусловливают образование зоны функциональной асинапсии; б), предупреждение развития атонических и атрофических процессов в мышцах через поддержание и этапное развитие нормальных функциональных взаимоотношений между различными мышечными группами, соответствующими постнатальному онтогенезу двигательной функции - сохранение или воссоздание нормального статического и динамического стереотипов; в), поддержание и расширение функциональных возможностей пациента на основе адекватной стимуляции резервной функции кардиореспираторной системы. Содержание восстановительных мероприятий и методические особенности использования физических упражнений обуславливаются видом клинического синдрома церебральной патологии. Наши предложения к разработанным программам исходят из того, что: 1 .Первоочередной задачей восстановительных мероприятий является восстановление статического стереотипа пациента последовательно во всех исходных положениях от горизонтального до вертикального на основе использования управляющего влияния на двигательную сферу со структур спинного мозга, продолговатого мозга и вестибулярно-мозжечкового комплекса, проявляющегося в сочетанном влиянии на формирование статического и динамического стереотипов простых, глазодвигательных, тонических (ЛТР, СШТР, АСШТР и др.) рефлексов продолговатого, среднего мозга и других отделов мозга. При этом следует принимать во внимание наличие исходных деформаций, связанных с дегенеративно-дистрофическими процессами в позвоночнике и суставах пациента. Видами постуральной коррекции являются: а), лечение положением (укладка паретичных конечностей по Уваровой- Якобсон, по Ткачевой - Столяровой и на животе), выполняющееся вне занятий по активной коррекции и рещающее задачу профилактики нарушения тонусно-силовых взаимоотношений на ранних сроках; б), активная коррекция по удержанию различных поз в процессе вертикализации и уменьшения площади опоры. Задача сохранения и восстановления устойчивости обеспечивается симметричным удержанием проекции общего центра тяжести на опорную поверхность в таких исходных положениях, в которых будет стимулироваться нормальная должная афферентация с суставов и мышц. С нашей точки зрения этими позами или исходными положениями должны являться положения, которые принимает человеческий организм последовательно в процессе постнатального развития и вертикализации. Исходными положениями в которых предлагается достичь стабильного активного положения и использвать ЛГ являются: -положение лежа на спине, -положение лежа на боку ( правом и левом), -положение лежа на животе, -положение на животе с опорой на предплечья; -колено-локтевое положение, -колено-кистевое положение, -положение в «косом сидении», -положение стоя на коленях (с дополнительной вертикальной опорой и без опоры), -положение стоя на ногах (с дополнительной вертикальной опорой и без опоры). При этом, исходное положение становится непосредственно активированным положением с вытяжением поддерживающих его мышечных групп и стимуляцией последовательной цепочки мышечных сокращений направленных от центра к периферии. Симметричность поддержания исходного положения пациента в процессе занятия постоянно корригируется пассивно или активно в целях стимуляции должной афферентации.
Данные электронейромиографнческого исследования больных с мозговым полушарным инсультом в конце восстановительного лечения.
При выполнении и анализе электромиографического исследования больных мозгоным инсультом в конце стационарного лечения(30-31 сутки госпитализации) были получены данные которые отражены в таблицах № 22.-№ 26 и диаграммах № 13-32.
Как видно из данных исходной таблицы № 6 и таблицы № 22, а так же диаграммы № 14 активность m.pectoralis m. в состоянии покоя в подгруппе «гемиплегия» на пораженной стороне в процессе восстановительного лечения увеличилась, о чем свидетельствует увеличение средней и максимальной амплитуд, средней амплитуды и частоты турнов При этом амплитуда потенциала изучаемых мышц приблизилась к нижним границам нормальных значений, описываемых в литературе (60,66,67). На стороне очага поражения, наоборот, в процессе восстановительного лечения наблюдается снижение активности электрофизиологических параметров в состоянии покоя, что по всей видимости можно расценивать как положительное явление, так как это способствует стремлению к симметрии функции мышц правой и левой сторон тела, которая наблюдается у человека в нормальных условиях жизнедеятельности. При выполнении изометрического напряжения на стороне поражения наблюдалось так же, как и в состоянии покоя увеличение средней и максимальной амплитуд потенциала, увеличение частоты турнов. На стороне очага поражения наблюдалось обратное изменение амплитудных характеристик - снижение и увеличение частотных.
При изотоническом напряжении наблюдается такая же динамика показателей электрофизиологической активности как и при изометрической, но меньшая по амплитуде на стороне поражения. На стороне очага поражения при изотоническом напряжении происходит снижение активности по всем изучаемым ЭМГ параметрам, но в меньшей степени, чем при изометрической работе.
Полученные результаты можно рассматривать как закономерные, так как основной задачей физической реабилитации, в первую очередь, являлось воспитание стабильности (устойчивости) в различных положениях тела пациента.
Наибольшая активность в m.pectoralis m. пораженной стороны регистрировалась при изометрической активности в подгруппах гемиплегия и плегия+парез. В подгруппе «гемипарез» большая активность наблюдалась при изотонической работе. Наблюдаемые изменения, по видимому, можно объяснить определенными этапами формирования регуляции мышечной функции и достижением более сложного уровня или более высокого функционального состояния данной мышцы в результате восстановительного лечения по предлагаемой программе.
Изменение активности m.brachioradialis в процессе восстановительного лечения можно проследить по диаграмме № 14.
Как видно из диаграммы диапазон изменений показателей ЭМГ m.brachioradialis отличается от m.pectoralis m. амплитудой в состоянии покоя на пораженной стороне. На стороне очага поражения в покое средняя амплитуда ЭМГ и частота турнов не изменяются, амплитуда турнов увеличивается, а макс.аплитуда потенциала снижается. При изометрической работе все изучаемые показатели увеличиваются на стороне поражения, а на стороне очага поражения имеют обратную тенденцию. При изотоническом напряжении изменения носят тот же характер, что и изменения ЭМГ параметров m.pectoralis m. при изометрическом напряжении.
Наибольшая активность m.brachior. lialis пораженной стороны наблюдалась при изометрической работе во всех трех подгруппах
Изменение активности m.adductor рої. можно характеризовать следующим образом (диаграмма 16.) В состоянии покоя на пораженной стороне изменения параметров ЭМГ соответствует таковым m.brachioradialis. При изометрическом напряжении ср. и макс, амплитуды потенциалов увеличиваются, а ср. амплитуда и частота турнов (Т) снижаются, что свидетельствует об увеличении интенсивности работы тех двигательных единиц, которые работали и ранее, а рекрутирования новых двигательных единиц при изометрической работе не происходит.. При изотоническом напряжении наблюдается увеличение ср. и макс, амплитуд потенциалов и частоты турнов m.adductor рої. а амплитудные характеристики турнов снижаются. По всей видимости это можно расценивать как определенный начальный этап увеличения функциональной активности мышцы. Разницу в полученных результатах изменения параметров ЭМГ m.adductor рої. при изометрической и изотонической работе по видимому можно объяснить специфичностью функции этой мышцы в норме у здорового индивидуума. При этом наибольшая активность tn.adductor рої. наблюдается при изометрической работе в подгруппах «гемиплегия» и ««гемипарез»» и при изотонической работе - в подгруппе «плегия+парез».
