Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты коррекции патологических рубцов кожи (обзор литературы) 10
1.1. Физиологические и патологические механизмы формирования рубца 10
1.2. Виды рубцов. Классификация рубцов кожи 16
1.3. Методы коррекции рубцов 18
1.4. Препараты коллагеназы к коррекции патологических рубцов кожи 23
1.5. Физические методы коррекции рубцов 24
1.6. Резюме 26
Глава 2. Материал и методы исследования 28
2.1. Общая характеристика больных и объём исследования 28
2.2. Организация и дизайн исследования 34
2.3. Клинические методы исследования 34
2.4. Инструментальные методы исследовании 36
2.4.1. Термометрия 36
2.4.2. КВЧ-диэлектрометрия рубцовой ткани 37
2.5. Лабораторные методы исследования 41
2.6. Психофизиологические методы исследования 43
2.7. Методы лечения 44
2.7.1. Краткая характеристика препаратов 44
2.7.2. Лекарственный электрофорез 46
2.7.3. Лекарственный ультрафонофорез 47
2.8. Методы статистической обработки 47
Глава 3. Результаты собственных исследований 49
3.1. Динамика клинических показателей 49
3.2. Динамика инструментальных показателей 54
3.2.1. Термометрия 54
3.2.2. КВЧ-диэлектрометрия 56
3.3. Динамика уровня оксипролина 61
3.4. Динамика психофизиологических показателей 63
3.5. Оценка лечебного действия различных методов коррекции рубцов 65
3.6. Сравнительный анализ лечебных эффектов различных
методов введения ферменкола 68
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 70
Выводы 73
Практические рекомендации 74
Список литературы
- Виды рубцов. Классификация рубцов кожи
- Организация и дизайн исследования
- Лабораторные методы исследования
- КВЧ-диэлектрометрия
Введение к работе
Актуальность исследования. Коррекция гипертрофических и келоидных рубцов кожи является одной из актуальных проблем косметологии и пластической хирургии (Bayat А., 2005; Jeffrey S., 2006; Mofikoya В.О., 2007). В текущем десятилетии отмечается неуклонный рост различных повреждений кожи, в структуре которых преобладают рубцы после плановых операций, травм, ожогов и ран. По данным разных авторов от 4% до 22% пациентов, обратившихся в лечебные учреждения с рубцами, имеют патологические рубцы - гипертрофические и келоидные (Малыхина Т.В., 2000; Коновальская СБ., 2003; Озерская О.С., 2007; Alster T.S., 2003; Baisch А., 2006; Robles R.R., 2007; Alonso RE., 2008). Располагаясь на открытых поверхностях тела, они формируют косметические дефекты, а в области суставов способствуют ограничению их подвижности и часто сопровождаются болевыми ощущениями. Наличие рубцов способно снижать качество жизни пациента, приводя в ряде случаев, к инвалидизации и развитию нервнопсихических расстройств, неврозов и депрессий.
Коррекция патологических рубцов кожи является одной из актуальных проблем дерматокосметологии и пластической хирургии, и сегодня далека от своего разрешения (Chen М.А., 2005; Slemp А.Е., 2006; Atiyeh B.S., 2007). В связи с этим разработка и совершенствование методов лечения патологических рубцов кожи, является актуальной задачей. Эффективность существующих методов лечения рубцов остается недостаточной (Mustoe Т.А., 2002; Edwards J., 2003; Boutli-Kasapidou E, 2005; Brudnik U., 2006; Leventhal D., 2006; Zurada J.M., 2006; Keleman O., 2007). Сегодня всё чаще внимание специалистов привлекают консервативные методы коррекции гипертрофических и келоидных рубцов с использованием физических методов лечения (Пономаренко Г.Н., 2002; ДворянковаЕ.В., 2006; Стень-ко А.Г., 2006; Полукаров Н., 2007; Юцковская Я.А., 2007; Marneros A.G., 2004; Rusciani L., 2006; Bouzari N., 2007). Лечение рубцов, направленное на удаление избыточного внеклеточного матрикса, осуществляется преимущественно введением в ткани разнообразных ферментов (Kang N., 2006). В связи с тем, что основу
рубца составляет грубый фибриллярный белок коллаген для их коррекции широко применяют препараты фермента коллагеназы, разрушающей избыточный коллаген (Paramonov В.А., 2000). Процесс естественной физиологической деградации рубца зависит от активности коллагеназы, вызывающей протеолиз волокон коллагена - основного вещества, формирующего рубец (Парамонов Б.А., 2006).
Значительное место в коррекции рубцов занимают физические методы, которые ускоряют доставку препаратов коллагеназы в ткани рубца. Такие методы не только улучшают проницаемость эпидермиса для молекул коллагеназы, но и сами обладают фибромодулирующим и потенциируют действие противорубцовых препаратов (Пономаренко Г.Н., 2002; Коновальская СБ., 2002; Мчелидзе М.Ю., 2002; Логвинов СВ., 2003; Юсова Ж.Ю., 2004). В программах коррекция патологических рубцов кожи сегодня использует электро - и ультрафонофорез различных ферментных препаратов-лидазы, коллализина (Бондарев СВ., 2004,2005,2007; Парамонов Б.А., 2007). Рубцы кожи не являются постоянными, застывшими структурами, они изменяются с течением времени. Процесс естественной физиологической деградации рубца регулируется коллагеназой, вызывающей протеолиз волокон, основного вещества, формирующего рубец коллагена (Парамонов Б.А., 2006).
В последние годы, в коррекции рубцов появились успешные попытки применения природного комплекса изоферментов коллагеназы молекулярной массой от 23 до 36 к Да - ферменкола (Klimova О., 2000). Однако ввиду большой молекулярной массы препарат слабо проникает через эпидермальный барьер, что определяет необходимость научного поиска методов эффективного транспорта комплекса коллагенолитических ферментов в глубокие участки рубцо-воизмененной кожи, среди которых наиболее перспективными представляются электро- и ультрафонофорез.
Цель работы. Научное обоснование лечебных эффектов электрофореза и ультрафонофореза ферменкола в коррекции рубцов кожи.
Задачи исследования:
1. Изучить динамику клинических показателей рубцов кожи при исполь-
зовании электро- и ультрафонофореза ферменкола.
Оценить изменения метаболизма и влагосодержания рубцов кожи под действием электро- и ультрафонофореза ферменкола.
Исследовать процессы деградации коллагена при применении электро-и ультрафонофореза ферменкола.
4. Выявить динамику психофизического статуса пациентов с рубцами
кожи после курса электро- и ультрафонофореза ферменкола.
Провести сравнительный анализ лечебного действия различных методов введения ферменкола (электрофорез, ультрафонофонофорез, аппликационный метод) при коррекции патологических рубцов.
Сопоставить выраженность лечебных эффектов электро- и ультрафонофореза ферменкола и других фибромодулирующих препаратов в коррекции патологических рубцов.
Научная новизна. Обосновано лечебное действие методов трансдермаль-ного введения ферменкола при помощи постоянного электрического тока и ультразвука и определены их эффекты у пациентов с рубцами.
Показано, что электро- и ультрафонофорез ферменкола вызывает уменьшение клинических характеристик рубцов (тип, консистенция, цвет и чувствительность), увеличение температуры и влагосодержания рубцовой ткани, активацию гидратации коллагена, а также улучшение психофизического статуса пациентов.
Определены и обоснованы принципы выбора методов электро-и ультрафонофореза ферменкола при коррекции гипертрофических и келоидных рубцов кожи.
Установлено, что ультрафонофорез по сравнению с электрофорезом ферменкола обладает более выраженным дефиброзирующим эффектом, значимо корригирует структуру и метаболизм коллагена келоидных рубцов кожи. Фи-бромодулирующее действие более выражено при электрофорезе ферменкола у пациентов с гипертрофическими рубцами.
Отмеченавыраженнаяположительнаядинамикаклинико-инструментальных и психофизических показателей при применении электро- и ультрафонофореза
ферменкола по сравнению с электро- и ультрафонофорезом традиционных препаратов - лидазы и контрактубекса.
Практическая значимость. Апробированы новые методы коррекции рубцов - электро- и ультрафонофорез ферменкола, что позволяет включить их в программу коррекции рубцов кожи.
Различная эффективность физических методов введения ферменкола позволяет дифференцированно определять методику коррекции патологических рубцов в зависимости от их характера, размера и локализации.
Сравнительный анализ динамики различных состояний рубцов Разных типов под действием ультрафонофореза и электрофореза ферменкола, выявил преимущество этих методов коррекции рубцов по сравнению с традиционными методами коррекции рубцов: аппликациями ферменкол-геля, лидазы-электрофореза и контрактубекс-ультрафонофорезом, что позволяет персонализировать их использование в схемах коррекции гипертрофических и келоидных рубцов.
Личное участие автора в получении результатов. Автор лично выполнил весь объем исследований, организовал и участвовал в проведении клинических, инструментальных, лабораторных и психофизиологических исследований. Диссертант разработал формализованную карту наблюдения пациента, лично вьшолнял процедуры электро- и ультрафонофореза, произвел формирование базы данных и анализ медицинской документации, статистическую обработку полученных результатов. Основные положения, выносимые на защиту:
Электро- и ультрафонофорез ферменкола вызывают улучшение клинических показателей рубцов, повышают их влагосодержание, усиливают деградацию избыточного коллагена и активируют психофизический статус пациента.
Электрофорез ферменкола обладает более выраженным фибромодули-рующим и метаболическим, а ультрафонофорез - дефиброзирующим и гидра-тирующим лечебными эффектами.
Лечебные эффекты электрофореза ферменкола более выражены, чем электрофореза лидазы, а ультрафонофореза ферменкола - чем ультрафонофоре-
за контрактубекса.
Реализация и внедрение полученных результатов работы. Полученные результаты и методы электро- и ультрафонофореза внедрены в учебную, научную и лечебную работу кафедр кожных и венерических болезней и кафедры курортологии и физиотерапии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, кафедры пластической и эстетической хирургии СПб.МАПО.
Апробация результатов исследования. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на:
Международном научном Конгрессе «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург, 2008 г.).
Научно-практической конференции «Применение ферментного средства ферменкол для профилактики коррекции рубцов кожи» (СПб. МАПО, 2008 г.).
3. 14-й Международной Конференции по челюстно-лицевой хирургии
(Санкт-Петербург, 2009 г.).
4. Научно-медицинской конференции «Современные аспекты профилак
тики и лечения рубцовых поражений» (МАПО, Санкт-Петербург, 2009г.).
5. 9-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуаль
ные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном
учреждении» (Санкт-Петербург, ВМА, 2009 г.).
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 публикация в рецензируемом журнале.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка литературы, включающего 123 отечественных и 133 иностранных источников, иллюстрирована 15 таблицами и 11-ю рисунками. В приложении 1 представлена формализованная карта пациента, в приложении 2 - фотоиллюстрации результатов коррекции рубцов различными физическими методами.
Виды рубцов. Классификация рубцов кожи
В настоящее время известно более 15 классификаций рубцов кожи часть из которых повторяют друг друга. В специальной литературе используют немало терминов, касающихся особенностей морфологической структуры рубца и названий частных форм рубца в которых нелегко разобраться. Большинство специалистов признают следующие категории рубцов: по критерию объёма рубцово-измененной ткани: гипертрофические, келоидные, нормотрофи-ческие, гипотрофические и атрофические; по критерию активности роста: стабильные и активные (растущие); по возрасту рубцовой ткани: молодые и старые (Болховитинова Л.А., 1977; Самцов А.В., 2002, 2007; Гуллер А.Е., 2005; Парамонов Б.А., 2007; Alster T.S., 1997, 2003; Haverstock B.D., 2001; Lee J.Y., 2004; Atiyeh B.S., 2005).
Первая международная конференция по выработке консенсуса по лечению рубцов состоялась в Вене, ноябрь, 1996 года. Целью конференции явилось формулирование единого международного консенсуса по дефиниции, профилактике и терапии рубцов. Эксперты выделили физиологические и нефизиологические (патологические) рубцы. При этом все специалисты отметили, что физиологический (с точки зрения врача оптимальный) рубец, по иному воспринимается пациентом - как неудовлетворительное и мешающее ему явление. Специалисты назвали физиологическими такие рубцы, внешний вид которых невозможно улучшить, которые не нарушают подвижности окружающих тканей и не являются источником болевых ощущений. К физиологическим относят нормотрофические и атрофические рубцы. Эти рубцы, не требуют дальнейшей специальной коррекции. Патологические рубцы делят на келоидные и гипертрофические. Ниже представлена клиническая характеристика рубцов кожи.
Нормотрофические рубцы возникают в результате нормальной реакции соединительной ткани на травму. Это плоские рубцы светлого цвета с нормальной или сниженной чувствительностью и близкой к нормальным тканям эластичностью.
Атрофические рубцы возникают в результате замедленной реакции соединительной ткани на травму. Коллагена образуется недостаточно. Атрофические рубцы располагаются ниже уровня окружающей кожи — «западают» в неё. При небольшой ширине практически не отличаются от нормотрофических. Атрофические рубцы появляются на коже вследствие угревой болезни или некачественных операций на лице - например, когда плохо удалили родинку или папиллому. Типичным примером атрофических рубцов являются стрии (растяжки).
Гипертрофические рубцы являются следствием усиленной реакции соединительной ткани на травму на фоне неблагоприятных условий заживления (воспаление, растяжение рубца). Фибробласты с повышенной активностью синтезируют избыточное количество коллагена, излишки которого полностью не рассасываются. При микроскопии видны зрелые волокна коллагена и эластина, формирующие узлы. Внешне гипертрофический рубец представляет собой выступающий над поверхностью кожи, слегка уплотненный тяж, ширина которого может варьировать. Размеры рубца соответствуют предшествовавшей травме кожи. Гипертрофические рубцы способны разглаживаться через 1-1,5 года после травмы, но не всегда полностью. Известно, что рубцы, возникшие в результате ожогов (начиная с ожогов 2 степени), а также рубцы на донорских участках имеют склонность к гипертрофии в течение первых двух лет. Во время грануляционной фазы восстановления кожи рост фибробластов происходит беспорядочно, так как нет давления со стороны поверхностных слоев кожи. Коллагеновые волокна свиваются и закручиваются, что обуславливает рост гипертрофических рубцов.
Келоидные рубцы развиваются как следствие извращенной реакции тканей на травму. Между заживлением раны и их ростом проходит период покоя (Знед -1 год). При исследовании келоидной ткани обнаруживаются чрезвычайно активные фибробласты, степень активности которых в 4 раза выше, чем у клеток при нормальном процессе заживления. Коллаген (большей частью незрелый) располагается в виде широких рыхлых пучков и узлов в которых отсутствует эластин. Келоиды имеют упругую консистенцию, неровную, слегка морщинистую поверхность, значительно выступают над поверхностью кожи. Келоидные рубцы постоянно растут - то быстро, то медленно, их рост может сопровождаться зудом, жжением и болью. В результате непрекращающегося роста объем видимой части рубца может в несколько раз превысить объем его внутрикожной части. Келоиды не способны к самопроизвольному регрессу.
Организация и дизайн исследования
Пациентов обследовали при помощи комплекса клинических инструментальных, лабораторных и психофизических методов исследования. Результаты которых заносили в специально разработанную карту (Приложение 1).
В соответствии с целями и задачами исследования выполняемая работа была разделена на несколько этапов: 1. Отбор пациентов с гипертрофическими и келоидными рубцами, в зависимости от сроков образования рубца и наличия противопоказаний. 2. Определение клинических характеристик (тип, консистенция, цвет, чувствительность рубца) рубца. Фотоиллюстрации (Приложение 2). 3. Инструментальное обследование (определение линейных размеров рубцов, термометрия, КВЧ-диэлектрометрия). 4. Определение свободного, пептидно- и белковосвязанного оксипролина. 5. Оценка психосоматического статуса пациентов. 6. Разработка и выполнение электро- и ультрафонофореза ферменкола, лидазы и контрактубекса; аппликаций 0,01% геля ферменкола, и выполнение локальной термометрии до и после проведения процедур. 7. Сравнительный анализ полученных результатов с обоснованием практических рекомендаций. 8. Составление графиков и таблиц.
В ходе сравнительных исследований определяли динамику состояния руб-цовой ткани при применении разных методов коррекции рубцов кожи. Перед началом исследования оценивали характер рубцов по четырем признакам и фотографировали их. Оценку характера рубцов по четырем признакам повторяли после 3-4-й и после 7-8-й процедуры. По окончании курса процедур снова оце нивали характер рубцов по четырем признакам и фотографировали их.
Характер рубцов оценивали по четырем признакам (типу, консистенции, цвету и чувствительности), выраженным по 4-балльной шкале. Основные параметры клинической оценки рубцов кожи: Ш: тип рубца - нормотрофический - код 0; - гипертрофический гомогенный - код 1; - гипертрофический с узелками - код 2; - заметный келоид - код 3; - выраженный келоид - код 4. П2: консистенция рубца - нормальная - код 0; - небольшое уплотнение — код 1; - выраженная индурация - код 2. ПЗ: цвет рубца - здоровая кожа - код 0; - незначительная эритема - код 1; - выраженная эритема - код 2. П 4: чувствительность рубца - напряжение - код 0; - зуд - код 1; - жжение - код 2; - боль — код 3. Минимум баллов — 0. Максимум баллов по четырём признакам - 22.
Чем больше сумма баллов, тем в меньшей степени выражен суммарный лечебный эффект проведённого курса лечения. Чем меньше сумма баллов по четырём клиническим признакам, тем в большей степени выражен суммарный лечебный эффект проведенного лечения.
Фотографирование рубцов проводили у каждого больного до начала лечения, в ходе и по окончании курса лечения. По материалам фотосессий были подготовлены фотоиллюстрации, подтверждающие результаты проведенного исследования гипертрофических и келоидных рубцов кожи (Приложение 2).
Для интегральной оценки метаболизма и кровотока рубцовой ткани выполняли термометрию кожи области рубца. Температуру кожи измеряли без-инерционным электронным термометром DT-634 фирмы AND (Япония) непосредственно над рубцом и в 1 см от него, в зоне, также подвергнутой лечебному воздействию (рис.2.1).
Для изучения параметров влагосодержания кожи использовали КВЧ-диэлектрометрию на частоте 60 ГГц с использованием лейкосапфирового вол-новодного зонда при температурах от 24 до 30 С. Плотность потока энергии зондирующего излучения не превышала 1 мкВт»см2. Диэлектрические параметры кожи рассчитывали на основании измерения комплексного коэффициента отражения падающего излучения по уравнению Ж.О. Френеля. Объемную долю воды в тканях оценивали по формуле Максвелла - Вагнера.
Параметры влагосодержания определяли на участках гипертрофических рубцов с плоской поверхностью.
Использовали оригинальную установку, состоящую из приемнопереда-ющего КВЧ-блока, блока питания, блока обработки продектированного КВЧ-сигнала, платы АЦП (аналогово-цифрового преобразователя), ПК (персонального компьютера) и оригинального программного обеспечения. КВЧ-блок обеспечивает генерацию миллиметрового радиоизлучения, разделение его на зондирующий и опорный сигналы, отражение зондирующего излучения от объекта измерения, прием и раздельное детектирование отраженного, опорного и суммарного сигналов. Суммарный сигнал представляет собой интерференцию отраженного и опорного сигналов. Методом разовых диаграмм величин усиленных отраженного, опорного и суммарного сигналов рассчитывали амплитуду и фазу комплексного коэффициента отражения. Известно, что комплексный коэффициент отражения связан формулами Френеля с диэлектрическими характеристиками вещества, от которого отражается излучение. Диэлектрические характеристики в КВЧ-диапазоне, согласно адаптированной модели Максвелла- Вагнера, позволили рассчитать параметры гидратации измеряемого вещества в рубцовой ткани кожи.
Лабораторные методы исследования
Оценку коллагенолитического действия исследуемых препаратов и методов проводили путем определения содержания свободного, белковосвязанно-го и пептидносвязанного оксипролина в крови пациентов до и после курса лечения. Повышение содержания свободного оксипролина в сыворотке крови является маркером деструкции коллагена, составляющего основу патологического рубца.
Метод определения свободного, пептидно- и белковосвязанного оксипролина (СО, ПСО, БСО) в биологической жидкости основан на окислении оксипролина хлорамином Б или Т с последующим конденсированием продуктов окисления парадиметиламиннобензальдегидом с образованием хромогена красного цвета. Использовали реактивы: 1. 8.5 М (57 проц.) хлорная кислота 2. 0.3 М (5 проц.) трихлоруксусная кислота (ТХУ) 3. 3.1 мМ (0.1 проц.) раствор фенолфталеина в 16.1 М (94 проц.) этаноле 4. 6 М (24 проц.) раствор едкого натра 5. 0.26 М (7 проц.) раствор хлорамина Б или Т в 0.1 М фосфатном буфере рН 8.0 (стоек 7 дней) 6. 0.67 М (10 проц.) раствор парадиметиламинобензальдегида в 16.1 М (94 проц.) этаноле (стабилен до 15 дней) 7. Четыреххлористый углерод 8. н-Бутанол 9. Водные растворы, содержащие 1,5,10,20 мкг оксипролина в 4 мл (молекулярная масса оксипролина 131 Д) 10. Активированный уголь 11. Насыщенный раствор хлористого натрия Ход определения: В центрифужную пробирку наливали 2 мл сыворотки (или плазмы) крови, мл О.ЗМ ТХУ, 1 мл 8.5 М хлорной кислоты.
Содержимое пробирок перемешивали и центрифугировали в течение 5-6 мин, при угловой скорости 3000 об /мин. Надосадочную жидкость переносили в мерную центрифужную пробирку, а осадок сохраняли для дальнейших исследований.
Половину надосадочной жидкости переносили в другую центрифужную пробирку. В первую пробирку добавляли каплю раствора фенолфталеина и нейтрализовывали 6 М раствором едкого натра, до появления устойчивой слабопурпурной окраски по всему объему жидкости. В случае появления интенсивной окраски в смесь добавляли каплю хлорной кислоты и вновь нейтрализовывали ее щелочью (при завершении нейтрализации раствор щелочи лучше добавлять на кончике стеклянной палочки). Вторую половину надосадочной жидкости (2-ю пробирку) закрывали специальным каплеуловителем (или центрифужной пробиркой, заполненной холодной водой) и гидролизовывали в кипящей водяной бане в течение 40 мин, охлаждали до 18-20 С и так же нейтрализовывали.
К осадку добавляли по 1 мл дистиллированной воды, 0.3 М ТХУ и 8.5 М хлорной кислоты. Полученную смесь закрывали каплеуловителем, гидролизовывали в кипящей водяной бане в течение 6 часов.
К охлажденной (18-20 С) смеси добавляли 0.2-0.4 г активированного угля, встряхивали и центрифугировали 5-6 мин., при 3000 об/мин. Прозрачную часть ги-дролизата нейтрализовывали в мерной центрифужной пробирке (3-я пробирка)
Контрольная, 4-я пробирка, содержала 4 мл воды. Во все пробирки при перемешивании добавляли по 0.5 мл раствора хлорамина, а через 4-5 мин. -по 0.5 мл раствора параметиламинобензальдегида и 8.5 М раствора хлорной кислоты. Содержимое пробирок перемешивали в кипящей водяной бане в течение 120 с. Через 5 мин смесь охлаждали до 18-20 С и добавляли в нее по 0,5 мл насыщенного раствора хлористого натрия, 1 мл четыреххлористого углерода и 3 мл н-бутанола. Содержимое пробирок тщательно встряхивали, центри
фугировали в течение 10 мин, при 3000 об/мин. Супернатант фотометрирова-ли при длине волны 560 нм (зеленый светофильтр) в кюветах с длиной оптического пути 1 см против контроля. Окраска супернатанта была устойчива в течение 3-4 ч.
Содержание СО (1- пробирка), СО с ПСО (2-я пробирка) и БСО (3-я пробирка) рассчитывали по калибровочной кривой и выражали в микромолях на 1 л сыворотки крови. По разности количеств оксипролина в 1-й и 2-1 пробирках находили содержание ПСО. Нормальное значение: СО 12,2 + 0,49 (N: 0 - 16,1) ммоль/л ПСО 8,6 + 0,34 (N: 0-10,6) ммоль/л БСО 49,7 +3,6 (N: 29,1 - 63,6) ммоль/л Для оценки психофизического состояния больных использовали методику САН. Бланковый тест САН предназначен для оперативной оценки самочувствия (С), активности (А) и настроения (Н).
Испытуемых просили соотнести свое состояние с рядом признаков по многоступенчатой шкале, состоящей из индексов (3 2 1 0 1 2 3) и расположенной между тридцатью парами слов противоположного значения, отражающих подвижность, скорость и темп протекания функций (активность), силу, здоровье, утомление (самочувствие), а также характеристики эмоционального состояния (настроение). Испытуемый должен выбирать и отмечать цифру, наиболее точно отражающую в покое его состояние в момент обследования.
При обработке бланков: индекс 3, соответствующий неудовлетворительному самочувствию, низкой активности и плохому настроению, принимается за 1 балл; следующий за ним индекс 2 - за 2; индекс 1 - за 3 балла и так до индекса 3 с противоположной стороны шкалы, который соответственно принимается за 7 баллов.
КВЧ-диэлектрометрия
Из анализа данных табл.3.3 следует, что нормотрофические рубцы по своему содержанию воды практически не отличаются от здоровой кожи. В гипертрофических и келоидных рубцах влагосодержание достоверно снижено относительно здоровой кожи за счет наличия большого количества волокон. Также имеют место различия по влагосодержанию между типами рубцов относительно нормотро-фических. При этом структура воды существенной динамики не претерпевает. Таким образом, полученные результаты подтверждают известные данные о содержании воды в рубцах. Для оценки эффектов терапии патологического рубца основным показателем, способным измениться, является влагосодержание: если рубец будет иметь тенденцию к трансформации в нормотрофический, его влагосодержание должно повышаться. Поскольку мы не имели возможности регистрировать КВЧ характеристики рубцов в ходе терапии, а показатель структурной организации тканевой воды tgS достоверно не изменялся, то по данным результатам о его диагностической ценности судить о динамике процесса сложно. Однако, косвенные сведения может дать корреляционный анализ результатов КВЧ-диэлектрометрии при помощи непараметрического R-критерия Спирмена по следующим показателям: - тип рубца, баллы; - влагосодержание в рубце, %; - тангенс диэлектрических потерь в рубце, tg8; - влагосодержание в здоровой коже, %; - тангенс диэлектрических потерь в здоровой коже, tg8; - возраст рубца, месяц.
Результаты корреляционного анализа представлены в таблице 3.4. Обращает на себя внимание существование слабых статистически достоверных (р 0,05) обратных корреляционных связей между влагосодержанием в рубце и его типом, а также tgS рубца и его типом. Таким образом, структура воды может зависеть от типа рубца: tg5 будет наибольшим в нормотрофическом рубце и наименьшим в келоидном. Следовательно, доля объемно-ассоциированной воды увеличивается в нормотрофическом рубце и уменьшается в келоидном. Большое количество коллагена в гипертрофических и келоидных рубцах способствует переходу части объемно-ассоциированной воды в поверхностно-связанную. Таким образом, tgS при анализе динамики состояния рубца в ходе его лечения обладает прогностической ценностью.
Анализировали влияние электрофореза и ультрафонофореза ферменкола на параметры влагосодержания и структурной организации воды в гипертрофических и келоидных рубцах кожи (табл. 3.5). Диэлектрические характеристики рубца сравнивали с таковыми в участке здоровой кожи, соседним с рубцом, также подвергавшемся лечебному воздействию. Подтверждена тенденция к повышению общего влагосодержания в здоровой коже по сравнению с рубцами (р 0,1). Показано, что у пациентов, получивших курс электрофореза ферменкола, имеет место изменение значений tgS в зависимости от типа рубца: у больных с келоид ными рубцами tg5 имеет тенденцию к более низким значениям, нежели у пациентов с гипертрофическими. Эта тенденция особенно выраженная в участках здоровой кожи (р 0,1) не прослеживается у больных, получавших ультрафонофорез ферменкола. Возможно снижение tg5 как показателя структуры воды в данном случае зависит от имевших место воздействий на ткани постоянного тока.
Такое изменение tg5 свидетельствует о возрастании доли поверхностнос-вязанной воды в тканях как рубца, так и здоровой кожи. Главным образом, вода будет образовывать связи с белками соединительной ткани, в том числе и с коллагеном. Следовательно, можно предположить тенденцию к фибромодули-рующему действию постоянного тока при электрофорезе ферменкола.
Имеет место также тенденция к меньшим значениям tg5 у пациентов, получавших электрофорез ферменкола по сравнению с больными, леченными ультрафонофорезом геля ферменкола, общее влагосодержание в данном случае тоже остается практически неизменным. Эта тенденция не носит характера статистически достоверной (р 0,1).
![Клинико-иммунологический профиль больных папилломами кожи и направления коррекции рецидивов [Электронный ресурс]](/i/i/4480/204453.png "Клинико-иммунологический профиль больных папилломами кожи и направления коррекции рецидивов [Электронный ресурс] Кравец Наталья Владимировна")
