Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты коррекции патологических рубцов кожи (обзор литературы)
1.1. Этиология и патогенез патологических рубцов кожи 12
1.2. Общая характеристика, классификация патологических рубцов кожи 19
1.3. Современные методы коррекции патологических рубцов кожи 21
1.4. Физические методы коррекции патологических рубцов
1.4.1. Микротоковая терапия 29
1.4.2. Ультразвуковая терапия 30
1.4.3. Механовакуумная терапия 30
1.4.4. Неселективная хромотерапия 31
1.4.5. Высокоинтенсивная лазеротерапия 32
1.5. Резюме 34
Глава 2. Материал и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика больных и объём исследования 36
2.2.Дизайн исследования 40
2.3. Клинические методы исследования 41
2.4.Инструментальные методы исследования 43
2.4.1.Термометрия 43
2.4.2.Полярография 43
2.4.3. Лазерная доплеровская флоуметрия 46
2.5. Лабораторные методы исследования 48
2.6. Психофизические методы исследования 49
2.7.Оценка качества жизни 50 2.8.Характеристика методов коррекции
2.8.1 .Ультрафонофорез лонгидазы и лидазы 51
2.8.2.Лазерная деструкция 52
2.8.3.Лазерный ангиофототермолиз 53
2.9. Оценка эффективности методов коррекции рубцов 54
2.10 .Методы статистической обработки 5 5
Глава 3. Результаты собственных исследований 56
3.1. Динамика клинических показателей 56
3.2. Динамика функциональных параметров
3.2.1. Результаты термометрии 62
3.2.2. Динамика напряжения кислорода 65
3.2.3.Лазерная доплеровская флоуметрия 67
3.2.4.Динамика оксипролина в сыворотке крови 69
3.3.Динамика психофизических параметров 71
3.4.Оценка качества жизни 76
3.5.Сравнительный анализ эффективности различных методов коррекции рубцов 77
3.6. Изучение относительного вклада различных методов коррекции в формировании лечебных эффектов 81
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 85
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Список литературы
- Современные методы коррекции патологических рубцов кожи
- Клинические методы исследования
- Динамика функциональных параметров
- Изучение относительного вклада различных методов коррекции в формировании лечебных эффектов
Введение к работе
Актуальность исследования. Несмотря на значительные успехи эстетической медицины, коррекция рубцов остается одной из ведущих проблем современной дерматокосметологии. В первом десятилетии ХХI века выявлен устойчивый рост рубцовых повреждений кожи после плановых операций, травм, ожогов, ран. Доля пациентов, обратившихся в лечебные учреждения с рубцовыми дефектами кожи, по данным различных исследований достигает 22-25%. В их структуре ведущее место занимают рубцы со значительно выраженными косметическими дефектами - гипертрофические и келоидные. Такие рубцы формируются как в результате обширных повреждений кожи, так и в результате более 40% хирургических вмешательств [Авдошенко К.Е., 2007; Малыгина И.В., 2011].
В формировании рубцов участвуют как клетки соединительной ткани (фибробласты) так и элементы внеклеточного матрикса – гелеобразная среда (с присоединенными к гиалурану цепями гликозаминогликанов), коллагеновые и эластиновые волокна, сосуды микроциркуляторного русла. Рубцы различных участков тела, особенно открытых, формируют косметические дефекты, существенно ограничивают подвижность кожи, вызывают зуд и болезненные ощущения, что существенно влияет на качество жизни пациентов, снижает их самооценку и приводит к развитию выраженных психо-эмоциональных расстройств [Шакуров И.Г. c cоавт., 2009; Furtado F. et al., 2009]. Высокие эстетические стандарты современного мира к внешнему виду женщин обусловливают формирование у более 80% пациенток неврозов и депрессий.
Лечение рубцов кожи является одной из фундаментальных проблем современной дерматокосметологии [Гасанов А.Г., 2007; Henry S.et al., 2007], которая сегодня далека от разрешения. Методы лечения патологических рубцов кожи многочисленны. Сегодня специалисты широко применяют хирургическое иссечение дефектов, физические методы лечения, электро-, криодеструкцию, химиотерапевтические препараты наружного применения, ферментотерапию и введение пролонгированных кортикостероидов, методы высокоинтенсивной лазерной терапии, однако результаты их использования, зачастую, неудовлетворительны. Неадекватный подход к терапии, без учета клинико- морфологической структуры и сроков существования рубцовых дефектов, как правило, приводит к рецидивам и усиленному росту рубцовой ткани или отсутствию клинически значимого эффекта [Озерская О.С., 2008]. Поэтому в настоящее время, несмотря на значительный арсенал средств и методов коррекции, эффективность существующих методов коррекции рубцов остается невысокой [Самцов А. В., Озерская О.С., 2002; Папий Н.А., Папий Т.Н., 2008; Namazi M.R., et al., 2011], а многих из приводимых в современной литературе (особенно научно-популярной) - научно не доказанной.
Лечение рубцов, направленное на удаление избыточного внеклеточного матрикса, осуществляется преимущественно введением в ткани разнообразных ферментов и других лекарственных средств [Бондарев С.В., 2004; Виссарионов В.А., 2010], иссечением его элементов. Между тем, сегодня внимание специалистов всё чаще привлекают консервативные методы лечения рубцов, среди которых особое внимание привлекают фотодеструктивные, фотоангиотермолизирующие и дефиброзирующие методы [Пономаренко Г.Н., Карпова Т.Н., 2009; Linares H.A., 1996].
В связи с тем, что основу рубцов составляет грубый богато васкуляризированный фибриллярный белок - коллаген, для подавления его роста в келоидных рубцах перспективным является высокоинтенсивное лазерное излучение, а для снижения степени васкуляризации – лазерный ангиофототермолиз [Левкович А.В., Мельник В.С., 2009]. Для коррекции коллагеногенеза в рубцах в последние годы разработаны препараты, разрушающие избыточный коллаген и гликозоаминогликаны. Физические методы доставки ферментных препаратов в ткани рубца (электро- и ультрафонофорез) не только улучшают проницаемость эпидермиса для них, но и сами обладают фибромодулирующим эффектом и потенцируют их действие [Орехова Э.М. с соавт., 2008], а лазерное излучение способно вызывать деструкцию и разрушение сосудов рубцовой ткани [Коновалова Т.А., Жигульцова Т.И., 2003].
Наличие многочисленных методов требует определения четких показаний для их назначения у пациентов с различными видами рубцов, которые должны быть основаны на синдромно-патогенетическом подходе к их назначению. Для их разработки необходимо определение ведущих лечебных эффектов и сравнительная оценка эффективности современных методов коррекции патологических рубцов. В связи с этим разработка методов комплексной коррекции рубцов и изучение их лечебных эффектов является актуальной научной задачей современной дерматологии.
Цель исследования: научно-практическое обоснование лечебных эффектов современных средств комплексной коррекции патологических рубцов кожи и разработка дифференцированного подхода к их назначению.
Задачи исследования
1. Оценить динамику клинических показателей патологических рубцов кожи под действием современных методов коррекции рубцов - лазерной фотодеструкции, лазерного ангиофототермолиза и лонгидаза-ультрафонофореза.
2. Изучить динамику локальной температуры и состояния микроциркуляции в патологических рубцах под действием лазерной фотодеструкции, лазерного ангиофототермолиза и лонгидаза-ультрафонофореза.
3. Определить изменения в состоянии окислительного метаболизма и степень деградации коллагена у пациентов с патологическими рубцами при воздействии методов комплексной коррекции.
4. Исследовать психофизический статус и качество жизни пациентов с патологическими рубцами кожи под действием лазерной фотодеструкции, лазерного ангиофототермолиза и лонгидаза-ультрафонофореза.
5. Изучить относительный вклад различных методов коррекции в формировании лечебных эффектов у больных с патологическими рубцами.
6. Провести сравнительный анализ лечебных эффектов и оценить эффективность лазерной фотодеструкции, лазерного ангиофототермолиза и лонгидаза-ультрафонофореза.
Научная новизна. Дана оценка различных характеристик рубцовых дефектов кожи. Научно обоснованы фибродеструктивный эффект ультрафонофореза лонгидазы и лазерной фотодеструкции, агиодеструктивный - лазерного ангиофототермолиза и лазерной фотодеструкции.
Выявлено различное действие разных методов коррекции в зависимости от вида рубцов. У пациентов с гипертрофическими рубцами ультрафонофорез лонгидазы вызывает значимое уменьшение выраженности клинических признаков рубцов, повышение метаболизма и васкуляризации рубцовой ткани и усиливает деградацию в них коллагена. У пациентов с келоидными рубцами комбинация лазерной фотодеструкции, ангиофототермолиза и лонгидаза-ультрафонофореза вызывают регресс клинических признаков, деструкцию коллагена и сосудов в рубце, восстанавливает окислительный метаболизм тканей. Указанные методы значимо улучшают психофизический статус пациентов и качество их жизни.
Эффективность лонгидаза-ультрафонофореза у пациентов с гипертрофическими рубцами составляет 76%, а комбинации ангиофототермолиза, лазерной фотодеструкции и лонгидаза-ультрафонофореза у пациентов с келоидными рубцами – 80%.
Практическая значимость. Определена высокая эффективность лазерного ангиофототермолиза, лазерной фотодеструкции и лонгидаза-ультрафонофореза и выявлены их лечебные эффекты у пациентов с патологическими рубцами кожи, что позволяет включить их в схемы комплексной коррекции рубцов кожи.
Определены критерии выбора и показания к использованию методов лазерного ангиофототермолиза, лазерной фотодеструкции и лонгидаза-ультрафонофореза при коррекции гипертрофических и келоидных рубцов кожи. Сравнительный анализ динамики состояния рубцов разных типов под действием различных лечебных факторов позволят индивидуализировать их использование в схемах коррекции гипертрофических и келоидных рубцов.
Высокая эффективность и хорошая переносимость процедур лазерного ангиофототермолиза, лазерной фотодеструкции и лонгидаза-ультрафонофореза позволяют сократить сроки лечения пациентов и улучшить конечные результаты коррекции патологических рубцов кожи.
Личное участие автора в получении результатов. Автором обоснованы цель, задачи и дизайн исследования, сформулированы выводы и основные положения, выносимые на защиту. Диссертант лично организовал и выполнил клинические, инструментальные, лабораторные исследования, провел анализ психофизического состояния, оценил качество жизни пациентов, разработал формализованную карту обследования пациента, самостоятельно выполнил курсы процедур лазерной фотодеструкции, лазерного ангиофототермолиза и лонгидаза-ультрафонофореза, сформировал первичную базу данных и провел ее статистическую обработку.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Лазерная фотодеструкция, лазерный ангиофототермолиз и лонгидаза-ультрафонофорез вызывают значимый регресс основных клинических признаков, активирует утилизацию кислорода, модулируют микроциркуляцию и температуру рубцовой ткани, усиливают деградацию избыточного коллагена, улучшает психофизический статус и качество жизни пациентов с гипертрофическими и келоидными рубцами кожи.
-
Различные методы вызывают разнонаправленное действие у пациентов в зависимости от вида рубцов: лонгидаза-ультрафонофорез – фибродеструктивное и катаболическое действие у пациентов с гипертрофическими рубцами, а комбинация лазерной фотодеструкции, лазерного ангиофототермолиза и лонгидаза-ультрафонофореза – фибродеструктивное и ангиодеструктивное действие на пациентов с келоидными рубцами.
3. Эффективность ультрафонофореза лонгидазы у пациентов с гипертрофическими рубцами составляет 82%, а комбинации лазерной фотодеструкции с ангиофототермолизом и ультрафонофорезом лонгидазы у пациентов с келоидными рубцами– 80%.
Реализация и внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования и методы комплексного применения лазерной фотодеструкции, ангиофототермолиза и лонгидаза-ультрафонофореза внедрены в научную, учебную и лечебно-диагностическую работу кафедр кожных и венерических болезней, физиотерапии и курортологии (с курсом реабилитации аппаратной косметологии рефлексотерапии) СПбГМА им. И.И.Мечникова, кафедры кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, кафедры физических методов лечения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.
Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения работы доложены и обсуждены на Международном научном конгрессе «Здравница-2010» (Москва, 2010); Х Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011); научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и косметологии» (Санкт Петербург, 2010); Всероссийском форуме «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации» (Москва, 2010), XI международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины «АСВОМЕД-2010» (Сочи, 2010), V Международном научном конгрессе «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург, 2011), научно-практической конференции «Стратегия и тактика санаторно-курортной реабилитации больных после радикального лечения онкопатологии» (г. Миргород, 2010).
По материалам диссертационного исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных изданиях ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, выводы, практические рекомендации и приложения. Работа иллюстрирована 36 рисунками и 23 таблицами. Список литературы включает 302 работы, из которых 113 принадлежат отечественным, а 189 – иностранным авторам.
Современные методы коррекции патологических рубцов кожи
Применение широкополосного импульсного света с длиной волны 400-1200 нм. Специально разработанная лампа-вспышка заполнена особой смесью инертных газов и имеет специфическую форму импульса. Нагрев тканей и разрушение хромофоров при облучении световым потоком небольшой мощности (ЮДж см"2) в ходе светотерапии происходит в результате эффекта поглощения излучения светового потока хромофорами и преобразования световой энергии в тепловую. Легкое тепловое повреждение рубцовой ткани ведет к активации фибробластов и индуцированию процессов неоколлагенеза. Сообщается, что эффект от проводимой терапии продолжается несколько месяцев, что позволяет применять эти технологии при лечении гипертрофических рубцов. Улучшение внешнего вида рубцов наблюдали у 57-83% пациентов, при дальнейшем использовании инъекций кортикостероидов также отмечается улучшение структурных характеристик рубцовой ткани. [Мольберг Э. Шагинян С, 2004; Elman М., Lask G., 2004]
Включает применение лазерного излучения для оптического выравнивания кожного рельефа методом лазерного пилинга (шлифовки), послойной лазерной фотодеструкции тканей (абляции), селективного ангиофототермолиза. Несмотря на широкое применение в комплексной коррекции патологических рубцов [Мчедлидзе М.Ю. 2002; Веселова Л.В., с соавт., 2008; Noun K.,et al., 2006; Alster T.S., Khoury RR. 2009; Haedersdal M. et al, 2009;. Kim S., Cho K.H., 2009; Hohenleutner U., 2010; Khatri K.A. et al., 2011] методы лазеротерапии все еще относятся к технологиям неопределенной эффективности. Основные лечебные эффекты, возникающие на тканевом уровне при использовании лазерных технологий - коагулирующий, реэпителизирующий, фотодеструктивный.
На начальных этапах применения высокоинтенсивного лазерного излучения в коррекции патологических рубцов использование углекислотных лазерных установок показало наиболее перспективные результаты [Apfelberg D.B., et al., 1984; Bemshtein L. et al.,1998]. Клинические испытания с коротким сроком изучения без оценки отдаленных результатов показали эффективность ко-роткоимпульсных и сканирующих длинноволновых углекислотных лазеров в лечении гипертрофических рубцов [Sever С, et al., 2010].
Лазерная шлифовка, абляция келоида и гипертрофического рубца при использовании углекислого лазера дает 39-92% рецидивирования, в сочетании с внутриочаговым введением пролонгированных стероидов уровень рецидивирования составляет 25-74% [Apfelberg D.B. et al., 1989; Norris J.E.,1991]. В па-стоящее время используют современные технологии, появившейся совсем недавно фракционной шлифовки патологических рубцов, которые показывают обнадеживающие клинические результаты в коррекции рубцовых дефектов на различных стадиях их образования [Шептий О., 2009; Шехтер А.Б., с соавт. 2009; Niwa А.В., et al., 2009; Cervelli V, et al, 2010; Scrimali L., et al., 2010]. Однако, эти данные базируются на описаниях только в клинической литературе и нуждаются в подтверждении при сравнительных широкопанельных исследованиях [Durani P., Bayat А., 2008].
Аргоновый лазер, используемый с 70-х годов прошлого столетия, также используется для послойной шлифовки рубцовых изменений. Исследования с изучением отдаленных результатов не подтвердили улучшения состояния руб 33 цовой ткани, установлено, что при облучении аргоновыми лазерами неспецифическое тепловое повреждение тканей превышает таковое в сравнении с уг-лекислотными лазерами и демонстрирует 45—93% рецидивов [Kwon S.D., Кує Y.C., 2000].
Применяют эрбиевый лазер для шлифовки патологических рубцов [Eberlein A., et al., 2005; Mahmoud В.Н. et al., 2010; Sheriing M., 2010]. Особенностью эрбиевого лазера (Er:YAG-laser) является небольшая глубина теплового повреждения ткани в результате так называемой «холодной» абляции, следовательно, более быстрые сроки заживления и меньшая выраженность воспалительных реакций, чем при шлифовке СОг-лазером. Однако, практическое его применение в качестве монотерапии демонстрирует 39-68-процентный уровень рецидивов [Alster T.S., Williams СМ., 1995].
2. Относительно новым методом использования высокоинтенсивных лазерных технологий является применение импульсных лазеров на различных красителях, парах меди (Nd:YAG, Candella, «Яхрома-мед»), которые вызывают процессы селективного ангиофототермолиза сосудов, что приводит к микроваскулярному тромбозу сосудов в ткани рубцах [Ключарева СВ. с соавт., 2008]. Воздействие импульсных лазеров на красителе (PDL), как сообщается, приводит к снижению трансформирующего фактора роста-бетаї (TGF-betal), индукции и урегулированию матриксных металлопротеи-наз (ММП), имеющихся в ткани келоида [Kuo Y.R., el al., 2004, 2005]. Проведенные исследования в области их применения описывают высокий удельный вес клинически положительных результатов [Власов П.Г., 2001; Юцковская Я.А., 2007; Tanzi EX., Alster T.S., 2003; Копо Т., et al, 2003; Moody B.R., et al., 2003; Chan H.H., et al., 2004; Leclerc F.M., Cassuto D.A., et al., 2010; Katz T.M., et al, 2010; Mordon S.R., 2010].Однако, в литературе также имеются сообщения о стремительном возникновении рецидивов в результате использования данного метода в качестве монотерапии [Shih P.Y., et al., 2008]. Лазер «Яхрома-мед» одновременно генерирует излучение двух длин волн - зеленое (к=511 нм), которая поглощается меланином, и желтой (Х=578 нм), совпадающей с пиком поглощения оксигемоглобином. Благодаря этим характеристикам такое излучение способно селективно воздействовать на сосуды патологической ткани с минимальным уровнем повреждения окружающей кожи [Ключарева СВ. , Пономарев И.В., 2005; Anderson R.R., Parrich J.A., 1983] Этим, по видимому, и обусловлен механизм действия лазера на парах меди при коррекции рубцов.
Клинические методы исследования
Состояние микроциркуляции оценивали методом лазерной допплерографии. Принцип работы лазерного доплеровского анализатора капиллярного кровотока основан на физическом эффекте Доплера, состоящего в том, что частота волн, принимаемых наблюдателем, зависит от скорости движения источника излучения и наблюдателя. При этом движущиеся эритроциты выполняют роль отражателей красного лазерного излучения, вызывающих изменение частоты принимаемой волны, которое прямо пропорционально скорости потока крови (доп-леровский сдвиг). В соответствии с эффектом Доплера скорости движения каждого элемента крови соответствует допплеровский сигнал определенной частоты (так как частицы крови в кровеносном русле имеют различную скорость), поэтому формирование распределения доплеровских скоростей элементов крови формирует амплитудно-частотный сигнал (ЛДФ-сигиал), который может быть подвергнут спектральному анализу сигнала.
ЛДФ-сигнал и анализ его частотных составляющих регистрировали при помощи анализатора ЛАКК-01 (НИИ "Лазма", Россия). Прибор позволял осуществлять обработку регистрируемых амплитудно-частотных спектров лазерных доплеровских флоуграмм (ЛДФ-грамм) и мониторинг состояния микроциркуляции в зоне рубца.
Амплитудно-частотный спектр ЛДФ-граммы укладывается в диапазоне от 0,0095 до 1,6 Гц. Наиболее значимыми для оценки кровотока являются медленные волны: эндотелиальные (Э), обусловленные функционированием эндотелия, нейрогениые (Н), связанные с симпатическими адренергическими (в основном терморегуляторными) влияниями на гладкие мышцы артериол и арте-риолярных участков аргериоло-венулярных анастомозов; миогенные - (М), связанные с состоянием мышечного тонуса прекапилляров, регулирующего приток крови в нутритивное звено микроциркуляторного русла, быстрые (высокочастотные) дыхательные волны (Д). По результатам анализа рассчитывали оценивали следующие количественные и качественные характеристики капиллярного кровотока [Маколкин В.И. с соавт., 1999, Куропаткин А.И., Сидоров В.В., 2005; Иеймарк, 2011].
1. Показатель микроциркуляции (ПМ) - скорость капиллярного кровотока в зависимости от количества функционирующих капилляров в данный момент времени, внутрикапиллярного гематокрита, количества перемещающихся в ка пиллярах эритроцитов. ПМ = М + 5М [2.3] где М - постоянная составляющая перфузии; 8М - переменная составляющая перфузии
Параметр М — постоянная составляющая кровотока — отражал величину среднего потока крови (перфузии тканей), параметр 8 - переменная составляющая кровотока — показатель, отражающий поток эритроцитов, статистически значимые колебания скорости эритроцитов, которые характеризуют сохранность механизмов ее регуляции.
2. Коэффициент вариации кровотока (кУ) - степень лабильности движения эритроцитов в капиллярном русле и активность локальных гуморальных регу ляторных механизмов в стенке сосудов. КуЛМх 100% [2.4] Kv измеряется в % и отражает усреднённую колебаемость потока эритроцитов, что позволяет количественно оценить микрокровоток в исследуемой области.
Анализ амплитудно-частотных спектров колебаний перфузии выявил большой разброс исходных показателей и их производных нейрогенного и мио-генного тонуса, показателя шунтирования и индекса эффективности микроциркуляции ввиду высокой неоднородности и значительного изменения архитектоники рубцовой ткани, а также неоднозначности выводов из полученных дан 48 ных. Исходя из этого, мы выполняли оценку только базовых показателей состояния микроциркуляции тканей рубца.
Коллагенолитическое действие исследуемых методов выполняли при помощи оценки содержания свободного, пептидно- и белковосвязанного оксипро- , лина в крови пациентов до и после курса коррекции. При этом нарастание уровня свободного оксипролина в сыворотке крови служило маркером деструкции коллагена, составляющего основу патологического рубца.
Метод определения свободного, пептидно- и белковосвязанного оксипролина (СО, ПСО, БСО) в крови основан на окислении оксипролина хлорамином Б или Т с последующим конденсированием продуктов окисления парадимети-ламиннобензальдегидом с образованием хромогена красного цвета.
В центрифужную пробирку наливали 2 мл сыворотки (или плазмы) крови, 1 мл О.ЗМ трихлоруксусной кислоты и 1 мл 8.5 М хлорной кислоты, перемешивали и центрифугировали в течение 5-6 мин., при угловой скорости 3000 об /мин. Затем супернатант переносили в мерную центрифужную пробирку, а осадок сохраняли для дальнейших исследований.
Половину надосадочной жидкости переносили в другую центрифужную пробирку, а в первую добавляли каплю раствора фенолфталеина и нейтрализовывали 6 М раствором едкого натра, до появления устойчивой слабопурпурной окраски по всему объему жидкости. При появлении интенсивной окраски в исследуемую смесь добавляли каплю хлорной кислоты и вновь нейтрализовывали ее щелочью.
Вторую пробирку с надосадочной жидкостью закрывали специальным каплеуловителем (или центрифужной пробиркой, заполненной холодной водой), гидролизовывали в кипящей водяной бане (40 мин)., а затем охлаждали до 18-20 С и так же нейтрализовывали. В пробирку с осадком добавляли по 1 мл дистиллированной воды, 0.3 М трихлоруксусной кислоты и 8.5 М хлорной кислоты. Полученную смесь закры с вали каплеуловителем, гидролизовывали в кипящей водяной бане в течение 6 часов. В последующем смесь охлаждали до 18-20 С и добавляли 0.2-0.4 г акти-вированного угля, встряхивали и центрифугировали 5-6 мин., при скорости 3000 об/мин. Прозрачную часть гидролизата нейтрализовывали в мерной цен-трифужной пробирке (3-я пробирка).
Контрольная, 4-я пробирка, содержала 4 мл воды. Во все пробирки при перемешивании добавляли по 0.5 мл раствора хлорамина, а через 4-5 мин. — по 0.5 мл раствора параметиламинобензальдегида и 8.5 М раствора хлорной кислоты. Содержимое пробирок перемешивали в кипящей водяной бане в течение 120 с. Через 5 мин. смесь охлаждали до 18-20 С и добавляли в нее по 0,5 мл насыщенного раствора хлористого натрия, 1 мл четыреххлористого углерода и 3 мл н-буганола. После этого смесь в пробирках тщательно встряхивали и «центрифугировали в течение 10 мин. на скорости 3000 об/мин. Супернатант фотомет-рировали при длине волны 560 нм (зеленый светофильтр) в кюветахх длиной оптического пути 1 см против контроля. Окраска супернатанта была устойчива в течение 3-4 ч. - ! \
Результаты спектрофотометрии позволили по калибровочной кривой юассчи тать содержание СО (1- пробирка), СО с ПСО (2-я пробирка) и БСО (3-я пробирка) и выражали в микромолях па 1 л сыворотки крови. По разности содер , і жания оксипролина в 1-й и 2-1 пробирках находили содержание ПСО. ! Нормальные значения составили для СО 12,2 ± 0,49 (N: 0-16,1) ммоль/л, ПСО 8,6 ± 0,34 (N: 0-10,6) ммоль/л и БСО 49,7 ±3,6 (N: 29,1-63,6) ммоль/л.
Динамика функциональных параметров
При оценке клинических признаков рубцов выявлено преимущество ультрафонофореза лонгидазы, динамика клинических признаков рубцов при введении которого достоверно (р 0,05) отличалась от ультрафонофореза лидазы (см. табл.3.1).
При оценке динамики клинических признаков келоидных рубцов, наибольший регресс суммы баллов был выявлен при использовании комбинации высокоинтенсивной лазеротерапии и ультрафонофореза лонгидазы.(табл 3.2)
Сравнительные изменения клинических параметров рубцов под действием различных комбинаций лечебных физических факторов в ходе лечения представлены на рис 3.1 - 3.4 .
Динамика типа рубца (параметр Ш) под действием примененных факторов. По оси абсцисс - методы коррекции рубцов, по оси ординат -изменения типа рубца от исходных данных, %.
Под действием лонгидазы и лидазы методом ультрафонофореза относительное изменение параметра Ш (тип рубца) в гипертрофических рубцах со 60 ставило 36% и 57% от исходных значений, что соответствовало его максимальному изменению в исследованных группах. Лазерная коагуляция келоидных рубцов вызывала значимое изменение типа рубца (79% от исходного значения), которое было максимально при использовании комбинации лазерных технологий с ультрафонофорезом лонгидазы (92% и 90% от исходного соответственно) (рис. 3.1).
Под действием исследованных методов зарегистрирована сходная динамика консистенции рубца (параметр П2) (рис.3.2). Ее максимальные значения зарегистрированы при использовании ультрафонофореза лонгидазы у гипертрофических рубцов (65% от исходных значений) и его комбинации с лазерной деструкцией и ангиофототермолизом (45% и 60% от исходных значений соответственно). Минимальные изменения консистенции как гипертрофических, так и келоидных рубцов зарегистрированы при использовании улььтрафонофо-реза лидазы (62% и 63%).
Динамика консистенции рубца (параметр П2) под действием примененных факторов. По оси абсцисс - методы коррекции рубцов, по оси ординат - изменения типа рубца от исходных данных, %. При оценке влияния исследованных комбинаций факторов на цвет рубца (показатель ПЗ) (рис.3.3) его максимальные изменения наблюдали под действием ультрафонофореза лонгидазы в гипертрофических рубцах (22% от исходных значений соответственно) и его комбинации с лазерными технологиями - у келоидных рубцов (66% от исходного уровня). Умеренные изменения келоидных рубцов зарегистрированы при лазерной деструкции в сочетании с лазерным ан-гиофототермолизом (62%), а минимальные - при лазерной коагуляции (48% ).
Анализ субъективных ощущений гипертрофических рубцов выявил максимальную динамику при использовании ультрафонофореза лонгидазы, а у келоидных - при использовании всех методов (рис.3.4).
Происходит регресс болевых ощущений в области рубца. Динамика цвета рубца (параметр ПЗ) под действием примененных факторов. По оси абсцисс - методы коррекции рубцов, по оси ординат -изменения типа рубца от исходных данных, %. УФФ Л идаэы УФФ Лонгидазы Динамика субъективных ощущений в рубце (параметр П4) под действием примененных факторов. По оси абсцисс - методы коррекции рубцов, по оси ординат - изменения типа рубца от исходных данных, %.
Результаты измерений поверхностной температуры в рубце и в здоровой коже на расстоянии 1 см от рубца представлены в табл.3.3. Примечательно, что околорубцовая зона также подвергалась лечебному воздействию. Статистический анализ осуществляли методом парных выборок.
Под действием исследованных комбинаций факторов зарегистрировано значимое повышение температуры тканей гипертрофического рубца при ультрафо-нофорезе лонгидазы (1,9±1,3 С), значимо (р 0,05) более выраженное чем ультрафонофорез лидазы (1,3±1,3 С0).
В келоидных рубцах под действием ультрафонофореза лонгидазы поверхностная температура рубца повышалась более значительно (1,6±0,3 С), чем при ультрафо-нофрезе лидазы (1,5±0,4 С). Ультрафонофорез лонгидазы в сочетании с лазерной деструкцией и ангиофототермолизом вызывал у пациентов с келоидными рубцами гипертрофическими рубцами значимое (р 0,05) увеличение температуры кожи на 1,5±1,2 С0, однако менее выраженное по сравнению с гипертрофическими. Нарастание температуры под действием лазерной деструкции и комбинации декструк-ции с ангиофототермолизом бьшо выражено в меньшей степени и составило 1,Ш,0 С0, и 1,3±1,0 С соответственно. различия между показателями до и после лечения с вероятностью нулевой гипотезы р 0,05 статистически достоверны. Анализ данных, представленных в табл. 3.3. свидетельствует о максимальном повышении температуры гипетрофических рубцов при ультрафоно-форезе лонгидазы. Напротив, курс ультрафонофореза лидазы приводил к повышению поверхностной температуры рубцов и здоровой кожи в меньшей степени. Динамика поверхностной температуры рубца и контрольной точки в зависимости от комбинированных методов коррекции рубцов представлено на рис. 3.5. Различия в динамике температуры зависят от метода лечения. По-видимому, в её изменении под действием ультрафонофореза ведущую роль играет тепловое действие ультразвука (переход гелей в золи), тогда как высокоинтенсивное лазерное излучение вызывает атермические лечебные эффекты с вазоконстикцией, вследствие чего, поверхностная температура снижается.
Изучение относительного вклада различных методов коррекции в формировании лечебных эффектов
Исследованные методы значимо улучшали качество жизни больных с патологическими рубцами.
Анализ эффективности исследованных методов по разработанным критериям показал, что у пациентов с гипертрофическими рубцами эффективность ультрафонофореза лонгидазы составляет 82%, ультрафонофореза лидазы — 75%. У пациентов с келоидными рубцами эффективность ультрафонофореза лонгидазы составляет 48%, ультрафонофореза лидазы - 40%.лазерной деструкции - 64%, в комбинации с ангиофототермолизом - 74%, а в комбинации с ультрафонофорезом лонгидазы - 80%.
Установлено, что влияние физических факторов коррекции рубцов на параметры, характеризующие ее эффективность у больных с гипертрофическими рубцами составляет 76,6%, а их комбинации в коррекции келоидных рубцов -80,9%.
Для подбора адекватной схемы лечения необходимо учитывать тип, локализацию и длительность существования рубца, его консистенцию, а также особенности его микроциркуляции. Такой дифференцированный подход к оценке рубцовых дефектов кожи позволяет использовать исследованную комбинацию физических методов лечения индивидуально.
Эффективность комплексной коррекции была максимальна при включении в нее методов, обладающих различными лечебными эффектами и избирательно воздействующими на различные звенья патогенеза келоидных рубцов. При этом у пациентов с гипертрофическими рубцами ультрафонофорез лонгидазы оказывал более выраженное дефиброзирующее действие, чем ультрафонофорез лидазы. У пациентов с келоидными рубцами лазерная коагуляция и ангиофототермолиз обладали более выраженными коагулирующим и фибро- и ангиодеструктивным эффектами, а ультрафонофорез лонгидазы - дефиброзирующим эффектом. После курса комплексной коррекции у пациентов с патологическими рубцами наблюда 89 ли значимое снижение уровня реактивной и личностной тревожности, а также улучшение психофизического состояния пациентов и качества их жизни.
Известно, что формирование келоидной ткани сопровождается не количественным снижением числа капилляров, а их функциональной неполноценностью. В результате в рубце нарушается кровоток и лимфоотток, возникает стаз форменных элементов крови с последующей гипоксией, активацией эндоте-лиоцитов и индукцией незавершенной дифференцировки фибробластов. При лазерной фотокоагуляции происходит значительное нагревание тканей рубца, что приводит к вскипанию воды и коагуляции рубцовой ткани с обратимой гиперемией и отеком. На 5-е сутки в зоне воздействия формируется богатая кровеносными сосудами грануляционная ткань, активируются пролифератив-ные процессы и к 15 сут кожа полностью эпителизируются. Последующее облучение высокоинтеисивным лазером на парах меди избирательно поглощается специфическим хромофором-оксигемоглобином (спектр поглощения которого соответствует длине волны лазерного излучения) и эндотелиоцитами, что приводит к их коагуляции и уменьшению микроциркуляции в рубце (феномен селективного фототермолизиса). Применение селективного лазерного излучения с длиной волны 578 нм патогенетически обосновано, так как оно эффективно тормозит созревание и дегенерацию эндотелиоцитов и за счет слипания просвета сосуда уменьшает микроциркуляцию рубца. Происходит ликвидация лимфо-и гемостаза. Для последующей деполимеризации сформированных рубцов, содержащих избыток другого элемента внеклеточного матрикса - гиалурона -эффективно введение препаратов пролонгированных гиалуронидаз, к которым относится лонгидаза. В сочетании с дефиброзирующим действием ультразвука она способна максимально восстановить нарушенную архитектонику рубцовой ткани. Результатом последовательного применения изученных физических методов лечения является ремоделирование рубца за счет устранения гипоксии, ускорения созревания соединительной ткани, усиления кровотока, устранения стаза в сохранившихся капиллярах и тканевой гипоксии. Итак, в представленной работе, на основании полученных результатов в соответствии с принципами доказательной медицины выделены и обоснованы лечебные эффекты методов коррекции патологических рубцов кожи, имеется научное обоснование значимой коррекции структуры и метаболизма коллагена патологических рубцов, выраженной деструкции коллагеновых волокон и сосудов микроциркуляторного русла.
Определенные механизмы лечебного действия определяют тактику использования физических факторов для коррекции келоидных рубцов, включающую последовательное применение высокоинтенсивного лазерного излучения с последующим включением ультрафонофореза лонгидазы.
Исследованные физические методы лечения могут служить альтернативой хирургическим и инвазивным методам коррекции келоидных рубцов и эффективно использованы в программах их комплексной коррекции на всех стадиях формирования.
![Клинико-иммунологический профиль больных папилломами кожи и направления коррекции рецидивов [Электронный ресурс]](/i/i/4480/204453.png "Клинико-иммунологический профиль больных папилломами кожи и направления коррекции рецидивов [Электронный ресурс] Кравец Наталья Владимировна")
