Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Применение немедикаментозных методов в комплексной терапии хронических обструктивных болезней легких. 16
1.2. Гипокситерапия при заболеваниях органов дыхания 21
1.2.1. Адаптационные системы организма. Гипоксия и адаптация 22
1.2.2.Гипокситерапия как метод профилактики и реабилитации больных хроническими заболеваниями органов дыхания 24
1.3. Озонотерапия в лечении заболеваний органов дыхания 34
1.4. Дыхательные гимнастики и экспираторное
сопротивление в лечении больных БА и ХОБ 44
1.4.1 .Альвеолярная гипервентиляция при Б А 44
1.4.2. Методы дыхательной гимнастики в лечении больных бронхиальной астмой 47
1.4.3. Применение экспираторного сопротивления в лечении больных бронхиальной астмой 51
Глава 2. Материалы и методы исследования 58
2.1. Методы исследования 58
2.1.1. Оценка клинического состояния больных и самооценка по анкете «САН» 58
2.1.2.Спирометрияпневмотахография 60
2.1.3.Методпикфлоуметрии 61
2.1.4.МониторированиеЭКГ 61
2.1.5.Исследование газового состава крови и кислотно-основного состояния 62
2.1.6.Капнография 62
2.1.7.Исследование динамики кровотока в экстракраниальных сосудах 63
2.1.8.Тетраполярная грудная реография и реография легочной артерии 64
2.1.9.Эхокардиография 65
2.1.10.Исследование иммунного статуса 66
2.1.11.Исследование толерантности к физической нагрузке. Тесты PWC, спироэргометрия и тест с 6-минутной ходьбой 67
2.1.12.Оценка перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности крови 68
2.1.13 .Исследование реологических свойств крови 69
2.1.14.0ценка воспалительного синдрома 70
2.2 Описание методик немедикаментозного лечения. 71
2.2.1 .Методика нормобарической гипокситерапии 71
2.2.2.Методика озонотерапии 75
2.2.3.Методика проведения дыхательной гимнастики с ЭС 76
Глава 3. Нормобарическая гипокситерапия (НГТ) в лечении больных ХОБ и БА ^9
3.1. Клиническая характеристика больных 79
3.2. Динамика клинико-функциональных показателей при остром гипоксическом воздействии 85
3.2.1. Индивидуальные ответы кардиореспираторной системы на острую гипоксическую пробу 85
3.2.2.Изменение параметров внешнего дыхания, газового состава крови, КОС, центральной, легочной и церебральной гемодинамики во время острой гипоксической пробы 89
3.3. Клинико-функциональный эффект курса интервальной нормобарической гипокситерапии у больных ХОБ и БА 97 3.3.1.Клиническая оценка эффективности курса гипокситерапии у больных ХОБ и БА. 97 3.3.2.Изменения функциональных показателей после курса гипокситерапии у больных ХОБ и Б А 101
3.4. Отдаленные результаты применения гипокситерапии у больных ХОБ и БА 116
Глава 4. Озонотерапия в лечении больных ХОБ и БА 122
4.1. Клиническая характеристика больных 122
4.2. Результаты применения озонотерапии у больных ХОБ 127
4.2.1.Изменение клинических показателей под влиянием озонотерапии у больных ХОБ 127
4.2.2. Динамика показателей внешнего дыхания у больных ХОБ под влиянием озонотерапии 130
4.2.3.Динамика лабораторных показателей воспалительного синдрома и иммунного статуса больных х ХОБ при озонотерапии 133
4.2.4.Динамика пеоказателей свободнорадикального окисления у больных ХОБ под влиянием ОТ 137
4.2.5.Динамика реологических свойств крови под влиянием озонотерапии у больных ХОБ 140
4.2.6.Изменение функционального состояния сердечно сосудистой системы у больных ХОБ с проявлениями ХЛН II- Шст. под влиянием озонотерапии 143
4.3. Результаты применения ОТ у больных бронхиальной астмой 146
Глава 5. Дыхательная гимнастика с экспираторным сопротивлением в лечении больных БА и ХОБ 149
5.1. Клиническая характеристика больных 149
5.2. Альвеолярная гипервентиляция и ее коррекция при бронхиальной астме 155
5.3. Изучение влияния экспираторного сопротивления на показатели легочной вентиляции и газообмена 160
5.4. Клинико-функциональный эффект курса дыхательной гимнастики с сопротивлением на выдохе у больных бронхиальной астмой 165 5.4.1 .Результаты исследования в общей группе больных БА 165 5.4.2.0ценка эффективности курса дыхательной гимнастики еЭС в зависимости от фазы и тяжести течения Б А 170
5.5. Использование дыхательной гимнастики с ЭС у больных ХОБ 175
5.6. Показания к дыхательной гимнастике с ЭС, методика проведения занятий 176
Глава 6. Сравнительная оценка эффективности применения немедикаментозных методов при лечении ХОБ и БА 179
6.1. Сравнение динамики клинических показателей в группах больных ХОБ 181
6.2. Сравнение динамики функциональных показателей у больных ХОБ 182
6.3. Сравнение динамики клинических показателей в группе больных БА 184
6.4. Сравнение динамики функциональных показателей у больных БА 186
Заключение 192
Выводы 220
Практические рекомендации 223
Список литературы
- Адаптационные системы организма. Гипоксия и адаптация
- Оценка клинического состояния больных и самооценка по анкете «САН»
- Индивидуальные ответы кардиореспираторной системы на острую гипоксическую пробу
- Динамика показателей внешнего дыхания у больных ХОБ под влиянием озонотерапии
Введение к работе
Последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости хроническими заболеваниями органов дыхания. В первую очередь это касается хронического обструктивного бронхита (ХОБ) и бронхиальной астмы (БА) (ХОБЛ. Федеральная программа, 1999, GINA, 2002).
Лечение ХОБ и БА проводят, в основном, медикаментозными методами (Чучалин А.Г., 1997, 2000). С помощью современных средств удается корригировать бронхиальную обструкцию, иммунную недостаточность, воспалительный процесс в бронхах. Необходимость постоянного контроля воспалительного процесса обусловливает практически постоянный прием медикаментозных препаратов, что нередко вызывает целый ряд серьезных осложнений. Кроме того, высокая стоимость лечения для многих пульмонологических больных становится препятствием к использованию необходимых средств в адекватных дозировках, особенно если учесть все возрастающую потребность в лекарствах по мере прогрессирования патологического процесса в легких.
В связи с этим является актуальным поиск новых альтернативных (немедикаментозных) методов, которые дополняют медикаментозные, позволяя сократить объем принимаемых лекарственных средств, а иногда заменить их, хотя бы на время. Современные руководства по лечению больных ХОБ и БА признают необходимость изучения альтернативных методов лечения, подтверждения их эффективности и связи с принятыми в настоящее время подходами к лечению (GINА, 2002; GOLD, 2003). Эти методы направлены на восстановление функциональных резервов человека, компенсацию нарушенных функций, повышение уровня здоровья и качества жизни пациентов (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., 2003).
Следует также отметить и психологическую сторону терапии легочных больных, которая имеет особую значимость при лечении больных бронхиальной астмой (Чучалин А.Г., 1997). Использование только медикаментозной терапии превращает пациента в пассивный объект лечебного процесса, исключая его активность в борьбе за свое выздоровление.
Прогрессирующее течение ХОБ и БА приводит к ограничению жизненной активности пациентов, снижению переносимости физических нагрузок, ухудшению качества жизни. В связи с этим по мере прогрессирования болезни все более возрастает роль реабилитационных программ (Чучалин А.Г., 2002, 2004; ХОБЛ, Федеральная программа, 1999), компонентами которых являются дыхательные упражнения, а также методики, позволяющие уменьшить проявления одышки и повышающие толерантность к физическим нагрузкам.
Таким образом, современная терапия хронических заболеваний органов дыхания предусматривает снижение темпов прогрессирования заболевания, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни (ХОБЛ. Федеральная программа, 1999). Комплексное лечение больных ХОБ и БА с включением альтернативных методов способствует уменьшению активности воспалительного процесса, стимуляции иммунной защиты, бронходилятации, улучшению микроциркуляции, более равномерному распределению вентиляции и кровотока в легких, коррекции гипоксеми и уменьшению проявлений вторичной тканевой гипоксии.
Многие альтернативные методы лечения можно рассматривать как средства тренирующей терапии, которые хорошо сочетаются со стандартными схемами лечения. К таковым можно отнести дыхательные гимнастики, интервальную гипоксическую тренировку, нашедшие широкое применение у детей (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 1997). И хотя многие немедикаментозные методы используются в комплексном лечении заболеваний легких уже давно, подтверждение эффективности некоторых из них остается еще важной задачей.
Среди большого количества немедикаментозных методов терапии ХОБ и БА в работе были использованы ингаляции гипоксической газовой смеси (нормобарическая гипокситерапия), внутривенная озонотерапия и дыхательная гимнастика с экспираторным сопротивлением. Обоснованием гипокситерапии может служить успешный опыт лечения многих заболеваний в горах (гипобарическая гипоксия: Миррахимов М.М., 1970; Сиротинин Н.Н., 1974; Меерсон Ф.З., 1977; Колчинская А.З., 1992). Однако малая доступность лечения в горах и плохая переносимость низкого атмосферного давления позволяют считать более перспективной для многих больных норморбарическую прерывистую гипоксию. Прерывистый режим гипоксического воздействия позволяет добиваться более выраженного эффекта (Караш Ю.М., Стрелков Р.Б., Чижов А.Я., 1988; Колчинская А.З. и соавт., 2003). Однако применение этого метода у больных хроническими заболеваниями органов дыхания, у которых имеются предпосылки для развития гипоксической гипоксии вследствие легочного заболевания нуждается в углубленном исследовании. Проведение такого исследование стало одной из задач настоящей работы.
Озонотерапия, известна как эффективный метод дополнительной терапии инфекционных заболеваний, интоксикационного синдрома, реологических нарушений и других общепатологических процессов (Viebahn R., 1994.; Масленников О.В., Конторщикова К.Н., 1999). Озон способствует улучшению кислородного обмена в клетках (Перетягин СП., 2003), повышает активность антиоксидантной системы (Конторщикова К.Н., 1992), оказывает иммуномодулирующее (Wolf М.М., 1997; Wiling S.,
1990), бактерицидное (Лазарева Е.Б., 1995; Верхнее В.А. и соавт, 2003) и противогипоксическое действие (Бояринов Г.А. и соавт., 1999), то есть воздействует на все основные звенья патогенеза хронических бронхолегочных заболеваний. Однако известное повреждающее действие газообразного озона на слизистую дыхательных путей (Абдрашитова Н.Ф., 2001) требует оценки безопасности и целесообразности внутривенного его использования при этих заболеваниях. Влияние этого метода на такие патологические звенья хронических заболеваний органов дыхания, как воспалительный синдром, иммунные нарушения, изменения реологии крови и активация перекисного окисления липидов нуждается в дополнительном исследовании. Проведение такого исследования стало одной из задач настоящей работы.
Особую группу составляют методы дыхательной гимнастики, которые помогают больному стать субъектом, а не объектом лечебного процесса. Это особенно важно при лечении Б А. Использование экспираторного сопротивления (ЭС) позволяет улучшить функцию вентиляции и газообмена в легких (Зильбер А.П., 1989; Клячкин Л.М., 2000). Однако, далеко не в полной мере изучены возможности использования ЭС в длительной терапии больных Б А и ХОБ с разной степенью тяжести и в разные фазы болезни.
Все эти методики давно используются в клинической практике. С нашей точки зрения объединяет их тренирующее влияние на системы саногенеза, в частности те, которые направлены на предупреждение развития вторичной тканевой гипоксии - одного из универсальных патогенетических механизмов (Чарный A.M., 1961, Саркисов Д.С. и соавт., 1997).
Адекватное использование дополнительных методов должно базироваться на знании механизмов их действия, обоснованности их сочетанного и/или последовательного использования. Кроме того, с позиции доказательной медицины необходимо обосновать целесообразность применения каждого метода, оценить преимущества его использования в комплексной терапии перед общепринятыми схемами лечения, определить место каждого из них в комплексном лечении болезни. Решение этих задач и явилось целью проведения настоящего исследования.
Целью исследования стало выявление основных механизмов саногенетического действия нормобарической гипокситерапии, озонотерапии и дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением, разработка и научное обоснование методологии их дифференцированного применения в восстановительном лечении больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой.
Задачи исследования:
Изучить влияние комплексного восстановительного лечения с применением нормобарической гипокситерапии, озонотерапии, дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением на динамику клинических показателей у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой.
Определить характер изменений показателей легочной вентиляции и газообмена в легких под действием однократных процедур гипокситерапии, озонотерапии и дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением.
Изучить влияние курсового лечения с применением гипокситерапии, озонотерапии и дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением на показатели легочной вентиляции, гемодинамики и газообмена в легких у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой в разные фазы заболевания и при различной степени выраженности легочной недостаточности. Оценить влияние озонотерапии на иммунологические показатели, реологические свойства крови, процессы свободнорадикального окисления.
Провести сравнительный анализ эффективности гипокситерапии, озонотерапии и дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением в комплексном восстановительном лечении больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой.
На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения определить показания к применению гипокситерапии, озонотерапии и дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой, обосновать включение этих методов в комплекс восстановительного лечения с целью профилактики и коррекции гипоксических нарушений.
Научная новизна работы.
В настоящей работе с использованием современных методов исследования впервые в сравнительном аспекте проведен научный анализ эффективности применения нормобарической гипокситерапии, внутривенной озонотерапии и дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением в лечении больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой. Впервые подробно изучены изменения функциональных показателей системы дыхания и кровообращения, возникающие при использовании указанных методов в зависимости от стадии развития заболевания и степени его тяжести.
Дано научное обоснование необходимости выбора индивидуальных режимов гипокситерапии у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой с учетом особенностей регуляции дыхания и степени выраженности бронхиальной обструкции. Показано уменьшение частоты обострений хронического бронхита после курса гипокситерапии.
Впервые дана оценка степени положительного влияния озонотерапии на клинические показатели, параметры внешнего дыхания, функциональное состояние левых и правых отделов сердца, иммунологические показатели, процессы свободнорадикального окисления, легочную гемодинамику, реологические свойства крови у больных ХОБ, в том числе с проявлениями ХЛН ІІ-ІІІ стадии. Показано уменьшение частоты обострений хронического бронхита и замедление нарастания бронхиальной обструкции после курса озонотерапии.
Впервые научно обосновано применение дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением для коррекции нарушений легочного газообмена с учетом наличия альвеолярной гипервентиляции у больных бронхиальной астмой в разные фазы течения болезни. Показано, что применение этого метода способствует нормализации газового состава в альвеолах, улучшению распределения вентиляции и кровотока в легких, щ таким образом, повышает эффективность проводимого лечения, снижая потребность в бронхолитических препаратах.
Впервые дано научное обоснование дифференцированному назначению нормобарической гипокситерапии, озонотерапии и дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением с учетом клинических проявлений заболевания, имеющихся у больных ХОБ и БА функциональных нарушений и выявленных особенностей механизма действия физических факторов, имеющих конечной целью коррекцию проявлений вторичной тканевой гипоксии.
Практическая значимость работы.
Разработаны для внедрения в широкую лечебную практику методики дифференцированного применения нормобарической гипокситерапии, внутривенной озонотерапии и дыхательной гимнастики с экспираторным сопротивлением у больных ХОБ и БА в зависимости от фазы течения болезни и степени дыхательной недостаточности.
Обоснована целесообразность включения нормобарической гипокситерапии в комплексное лечение больных ХОБ и БА в фазу ремиссии без признаков артериальной гипоксемии в состоянии покоя с целью уменьшения частоты обострения заболевания, улучшения клинических показателей, уменьшения лекарственной нагрузки.
Показано, что внутривенная озонотерапия способствует уменьшению активности воспалительного процесса в бронхах и бронхиальной обструкции, улучшению функциональных показателей гемодинамики малого круга кровообращения.
Обоснована целесообразность использования дыхательной гимнастикой с ЭС у больных Б А средней степени тяжести, как в фазу обострения болезни, так и в фазу ремиссии.
Определены показания и противопоказания к применению изученных методов у больных ХОБ и БА, обоснована возможность их применения в условиях стационаров, поликлиник, санаториев.
Адаптационные системы организма. Гипоксия и адаптация
Гипоксия - это патологическое состояние, наступающее в организме при неадекватном снабжении тканей и органов кислородом или при нарушении утилизации в них кислорода (Чарный A.M., 1961 ).
Гипоксия является универсальным патологическим процессом, развивающимся при многих заболеваниях (Чарный A.M., 1961, Саркисов Д.С. и соавт., 1977). С другой стороны, гипоксия может применяться в лечебных целях. При индивидуализированном назначении гипокситерапии важно ответить на следующие вопросы: 1) в каких случаях гипоксия является патологической, а когда может иметь положительное значение; 2) какая степень гипоксии является повреждающей, а какая тренирующей, лечебной; 3) как можно контролировать степень гипоксического воздействия.
Гипоксия является одним из наиболее универсальных факторов, которые действуют на организм как в физиологических, так и в патологических условиях. Адаптация к гипоксии может быть рассмотрена как универсальный механизм адаптации к условиям внешней среды. Физическая нагрузка, изменения температуры, радиационное воздействие, многие другие факторы сопровождаются временной гипоксией. Практически при всех основных патологических процессах в той или иной степени гипоксия имеет место (Чарный A.M., 1961, Саркисов Д.С. и соавт., 1967).
На уровне клетки адаптационные механизмы проявляются в виде активации синтеза нуклеиновых кислот, белков, что приводит к изменению строения и функционирования клеточных мембран, изменению ионного транспорта, энергетических процессов в клетке, функционирования мембранных рецепторов, то есть приводит к модификации клеточных функций (Авцин А.П., Шахламов В.А., 1979, Озерняк Н.Д., 1992). Происходит совокупность изменений, названная Ф.З.Меерсоном (1973, 1981) "системным структурным следом".
На уровне целостного организма гипоксия действует как стрессовый фактор, включая при определенной интенсивности своего действия развитие общего адаптационного синдрома (по Г.Селье, 1960). Г.Селье предположил наличие генетически определенного запаса адаптивной энергии, при уменьшении которого происходит уменьшение адаптационных возможностей организма и возможна его гибель.
По Л.Х. Гаркави с савторами (1979), адаптационные реакции подразделили на реакции тренировки, адаптации и стресса. Можно полагать, что конкретный тип реакции развивается в зависимости не только от силы действия агента, но и от исходного состояния организма. Таким образом, один и тот же по силе фактор в одних случаях может действовать как тренирующий, а в других - как повреждающий, вызывая стрессовую реакцию.
Гипоксию, применяемую в лечебных целях, можно рассматривать как неспецифический агрессивный фактор, конкретная реакция на который будет определяться как интенсивностью гипоксического воздействия, так и исходным состоянием организма, клетки, ткани, а также наличием одновременно действующих факторов, которые могут суммировать свое действие с гипоксией. Так, на уровне клетки формирование "структурного следа" (по Ф.З. Меерсон, 1981) под действием гипоксического фактора может происходить на фоне одновременно действующих других агентов, таких как токсическое вещества, лекарственные препараты и другие, которые также могут воздействовать на синтез адаптивных белков. Таким образом, гипоксия может усугубить изменение метаболизма клетки и привести к ее необратимым изменениям (Саркисов Д.С. и соавт., 1997).
На тканевом уровне действие "лечебной гипоксии" может суммироваться с гипоксией, уже имеющей место, поскольку гипоксия может встречаться при многих как физиологических, так и патологических условиях: физическая нагрузка, травма, воспаление, изменения микроциркуляции, изменения температуры и т.д. (Чарный А.Г., 1961). В этих условиях возможно усугубление гипоксического воздействия на ткань даже при применении малых "тренирующих" концентраций гипоксического стимула. Таким образом, из лечебного фактора гипоксия может превратиться в повреждающий, когда она сочетается с ранее существовавшей тканевой гипоксией.
На уровне целостного организма гипоксия, как любой другой внешний фактор, воздействующий на организм, активирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, вызывая развитие общего адаптационного синдрома (по Г.Селье). Но в этот же момент на организм могут действовать и другие факторы, количество и сила действия которых нам могут быть не известны. И тогда гипокситерапия, действуя в сочетании с другими факторами, одновременно действующими на организм, может перевести организм из состояния активации или тренировки (по Л.Х. Гаркави и соавт., 1990) в состояние патологического стресса, в состояние истощения общего адаптационного синдрома (по Г. Селье) с развитием иммунодепресии, язв желудочно-кишечного тракта и Др.
Вышеуказанное подчеркивает необходимость учета исходного состояния организма, наличия тех или иных патологических процессов в организме, функционального состояния его физиологических систем, а также индивидуального ответа организма на то или иное по силе гипоксическое воздействие. Очевидно, что доза гипоксического тренирующего воздействия должна быть строго индивидуальна.
Оценка клинического состояния больных и самооценка по анкете «САН»
Оценка клинических показателей, включая субъективные и объективные данные пациентов до и после курса лечения, а в контрольной группе в начале и в конце периода наблюдения (3-4 недели) проводилась по балльной шкале (таблица 2.1 приложения).
Основные жалобы пациентов на кашель, мокроту, приступы удушья, одышку, выраженность хрипов в легких оценивались по балльной шкале. Чем выше балл, тем больше была выраженность соответствующего признака. Проводился анализ динамики в процессе лечения каждого признака в отдельности, а также суммы баллов клинических признаков.
Балльная оценка лечения рассчитывалась по количеству ингаляционных доз или числу таблеток препарата, используемых в течение суток. Таким образом, суммарный балл получаемого пациентом лечения можно представить в виде формулы: суммарный балл лечения, і - номер препарата, 1,...,п — количество препаратов, щ - однократная доза препарата (таблетки, ингаляции), bj -количество приемов препарата в сутки.
Из бронхолитиков наиболее часто использовались ингаляционные 2-агонисты (сальбутамол, беротек, астмопент), пролонгированные теофиллины (теопэк, теотард). Из противовоспалительных препаратов оиспользовали интал, тайлед, задитен, фенспирид (эреспал), из стероидных препаратов - бекотид, ингакорт.
Субъективная самооценка больными своего состояния проводилась с использованием анкеты "САН" (самочувствие, активность, настроение) (Доскин В.А. и соавт., 1975). Анкета состоит из трех разделов, соответственно для оценки самочувствия, активности и настроения, каждый из которых включает 10 вопросов. Эта анкета выбрана как наиболее простая и понятная для самостоятельного заполнения у больных различных возрастных групп.
При заполнении анкеты пациенту предлагался ее исходный вариант, где расположение значений параметров было симметричным и во всех разделах одинаково: 3-2-1-0-1-2-3.
Обработка результатов проводилась по видоизмененной форме анкеты (таблица 2.2 приложения), в которой расположение значения баллов было от 0 до 6. При этом 0 — наиболее негативный ответ, 6 -наиболее позитивный ответ. В каждом из трех разделов находили среднее арифметическое значение баллов и высчитывалась общая сумма баллов.
Степень хронической дыхательной недостаточности (ХДН) оценивалась по классификации А.Г. Дембо (1962). Нами также использовался термин «хроническая легочная недостаточность» (ХЛН) как вариант ХДН, связанный с заболеванием легких.
Исследование функции внешнего дыхания проводилось с использованием спироанализатора-пневмотахографа "Спиротест — PC" (Россия). Оценивались объемные показатели и показатели кривой "поток-объем" форсированного выдоха: жизненная емкость легких (ЖЕЛ) и ее компоненты, форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВі), отношение ОФВі/ЖЕЛ%, пиковая объемная скорость выдоха (ПОС), форсированные экспираторные потоки на различных уровнях ФЖЕЛ (МОС25, МОС5о, МОС75), СОС25-75-Результаты измерения исследуемых параметров выражали в процентах к должной величине, определяемой по данным пола, роста и возраста испытуемого (Клемент Р.Ф. и соавт., 1986). Для интерпретации полученных результатов использовались Рекомендации МЗ СССР и ВНИИП МЗ СССР (Клемент Р.Ф. и соавт., 1986; Кузнецова В.К. и соавт., 1988).
Структура общей емкости легких оценивалась методом разведения гелия с помощью спирографа закрытого типа "Godart" у 12 больных ХОБ. Больным до и после сеанса гипокситерапии проводилась проба с задержкой дыхания на вдохе (проба Штанге). До и после сеансов дыхательной гимнастики с РИД проводилась проба с задержкой дыхания на выдохе (проба Генча).
Метод мониторирования пиковой скорости выдоха (ПСВ) — пикфлоуметрия - использовался у больных бронхиальной астмой, поскольку именно для них, в отличие от больных ХОБ, характерна суточная вариабельность этого показателя. Измерения ПСВ проводились пациентами самостоятельно утром сразу же после сна и вечером (в 18-20 часов) 3 раза подряд с небольшими перерывами с помощью пик-флоуметра "Борей" (Россия). Из измеренных 3-х значений выбирались наибольшие и наносились на график, а также вычислялись максимальное значение ПСВ и суточное колебание ПСВ по следующей формуле: Суточный разброс = (ПСВ вечером - ПСВ утром) 100% 1/2 (ПСВ вечером + ПСВ утром)
Результат выражался в процентах к должной величине, которая определялась по росту, возрасту и полу. В норме суточный разброс ПСВ не превышает 20%. (Чучалин А.Г. и соавт., 1997; Wright В.М., McKerrow СВ., 1959; LebowitzMJ., 1991).
Индивидуальные ответы кардиореспираторной системы на острую гипоксическую пробу
Проведено изучение динамики показателя насыщения крови кислородом (SpCb) во время острой гипоксической пробы (ОГП) у 18 практически здоровых лиц и 45 больных ХОБ с разной степенью бронхиальной обструкции. Больные ХОБ были вне обострения, с проявлениями ХЛН не более I ст.
Кривая дезоксигенации крови при острой гипоксической пробе с постоянной концентрацией 02 во вдыхаемой смеси, равной 12 об%, имела экспоненциальный вид: Sp02(t) = Ai exp(-k t) + Ао, где: AQ - минимальное значение ЭрОг в конце пробы (БрОгШІп), к- степень наклона экспоненты, Ai - степень снижения Sp02 за время пробы (БрОгисходн. - БрОгшіп), t- время проведения пробы.
Значения показателей Ai и к были найдены методом наименьших квадратов. Далее строились графики экспоненциальных (сглаженных) кривых снижения насыщения гемоглобина кислородом. Величина Ai равна разнице между исходным значением Sp02 и Sp02 в конце пробы (БрОгтіп), а коэффициент к характеризует степень наклона кривой. Как в группе здоровых, так и в группе больных ХОБ конкретные значения Ао и к составили непрерывный ряд. Анализ кривых снижения насыщения гемоглобина кислородом позволил выделить крайние значения этого ряда - лица с медленным (13 здоровых и 35 больных ХОБ) и быстрым (5 здоровых и 10 человек с ХОБ) снижением Sp02 во время ОГП.
Минимальная величина SpC 2 в конце пробы у здоровых варьировала от 91% до 69%, у больных - от 94% до 67%. Значения 69% и 67% получены у двоих пациентов (одного здорового и одного больного ХОБ), которые согласились провести исследование до столь низких значений SpC 2. При этом субъективно и по данным объективной оценки состояния (АД, ЧСС, ЧД) они чувствовали себя удовлетворительно. Возможно, столь длительная переносимость острого гипоксического воздействия объясняется индивидуальными особенностями адаптации кардиореспираторной системы этих испытуемых к гипоксии.
Величина коэффициента к у здоровых испытуемых с быстрым снижением SpC 2 варьировала от 0.018 до 0.11, а у больных ХОБ - от 0.009 до 0.015. Коэффициент к у здоровых испытуемых с медленным снижением SpC 2 изменялся от 0.003 до 0.01, у пациентов с ХОБ - от 0.002 до 0.007. Какой-либо зависимости параметров этих кривых от пола и возраста исследованных пациентов не выявлено.
Период восстановления Sp02 после перехода на дыхание атмосферным воздухом до исходного значения показателя как у здоровых, так и у больных составил от 15 до 30 секунд.
Величина АД за время пробы значимо не изменялась, что согласуется с данными других исследователей (Поленов С.А., 1986; Leistad D.D., Abbound F.M., 1980). ЧСС во время проведения ОПТ у всех испытуемых увеличивалась по мере снижения величины БрОг- В период восстановления происходило постепенное возвращение величины ЧСС к исходному уровню (таблица 3.5). Значимых различий в динамике ЧСС у больных ХОБ и здоровых лиц не выявлено. Полученные нами результаты изменений ЧСС при острой гипоксии согласуются с данными других исследователей (Коваленко Е.А. с соавт., 1982; Меерсон Ф.З. с соавт., 1974; Поленов С.А., 1986; Engelen М. с соавт., 1996).
Таблица 3.5. Динамика значений ЧСС у здоровых людей (п=18) и больных ХОБ (п=45) при острой гипоксической пробе (М±т).
Таким образом, по результатам проведения острой гипоксической пробы выявлены индивидуальные особенности скорости дезоксигенаци5и крови. Была установлена зависимость между параметрами кривой снижения SpC 2 и показателями вентиляторного и гемодинамического ответов на острую гипоксию, а также показателями функции внешнего дыхания. Применение пошагового регрессионного анализа позволило выявить, что степень снижения насыщения крови кислородом (параметр Aj) нелинейно зависит от степени нарушений бронхиальной проходимости (значений ФЖЕЛ и ОФВІ/ФЖЕЛ) (г=-0.86, р 0.05) и величины вентиляторного ответа на гипоксию (АМОД/АРіО2)(г=-0.78, р 0.05). Степень наклона кривой снижения SpC 2 (параметр к) имеет нелинейную (относительно параметров) зависимость от величины вентиляторного (г=-0.88, р 0.05) и гемодинамического ответа (A4CC/AFi02) (r=-0.80, р 0.05), а также от показателей бронхиальной проходимости (ОФВі и COC25-7s) Таким образом, чем больше было значение вентиляторного ответа (АМОД/АРі02) и/или менее выражена бронхиальная обструкция (больше значения параметров ФЖЕЛ, ОФВг и СОС25-75), тем медленнее происходило снижение Sp02 за время пробы и больше было значение SpCbmin. Эти предположения подтвердились в дальнейшем при анализе положительного эффекта курса НГТ.
Динамика показателей внешнего дыхания у больных ХОБ под влиянием озонотерапии
Данные по изменению показателей функции внешнего дыхания в подгруппах основной и контрольной групп представлены в таблицах 4.13 и 4.14.
Как видно из таблиц в группе больных, получавших ОТ, наиболее значимый прирост показателей отмечен в подгруппах больных с более выраженной бронхиальной обструкцией, причем у больных как в фазу обострения, так и в фазу ремиссии, но в фазу обострения изменения были выражены в большей степени. Следует отметить, что улучшение бронхиальной проходимости у больных основной группы отмечалось на фоне использования меньших доз бронхолитических, муколитических и отхаркивающих препаратов.
Во всех подгруппах контрольной группы изменения показателей внешнего дыхания были менее выражены чем в подгруппах ОТ. »
Таким образом, у больных ХОБ на фоне озонотерапии, в отличие от контрольной группы, более выраженная положительная динамика клинических показателей на фоне меньших доз лекарственных препаратов сочеталась с улучшением показателей бронхиальной проходимости.
Уменьшение активности воспалительного процесса подтвердилось динамикой показателей анализа крови. В частности, отмечено уменьшение СОЭ, и концентрации С-реактивного белка (с 7.2 до 0.2 мг/л, р 0.05). Показатели лейкоцитарной формулы, уровень фибриногена оставались в пределах нормы. Результаты клинического анализа крови до и после курса ОТ представлены в таблице 4.16.
В контрольной группе достоверного изменения показателей выявлено не было. Таким образом, под влиянием озонотерапии, в отличие от контрольой руппы, отмечалось уменьшение выраженности воспалительного синдрома как по показателям мокроты, так и по показателям крови.
Поскольку воспалительный процесс при ХОБ связан с иммунными нарушениями, было провено изучение динамики показателей гуморального и клеточного звена иммунитета под влиянием курса ОТ. Данные представлены на рис. 4.1 и 4.2.
Исходно у 6 больных из 23 отмечалась сниженная концентрация IgG, у 5 больных - IgA, и у 4 человек - IgM. У 10 человек концентрация IgG, IgM, IgA превышала верхнюю границу нормы. Курс ОТ приводил к уменьшению числа больных с показателями, выходящими за пределы нормы, и способствовал приближению показателей к нормальным значениям. У большинства пациентов показатели гуморального звена иммунитета не выходили за границы нормы, однако, после курса ОТ также приближались к средним значениям нормы.
Исходно у 4 из 11 больных концентрация Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов была ниже нормы, у 5 человек была снижена концентрация Т-хелперов, естественных киллеров и соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров, у 3 больных отмечалось повышенное содержание Т-супрессоров. После курса ОТ отмечалось уменьшение числа лиц с отклонениями указанных показателей и приближение показателей к средним значениям нормы. Полученные результаты согласуются с данными других авторов (Масленников О.В., Конторщикова К.Н., 1999) и свидетельствуют о модулирующем действии озонотерапии на гуморальное и клеточное звенья иммунитета, что можно рассматривать как составной элемент противовоспалительного эффекта озонотерапии.
Воспалительный синдром, как правило, сопряжен с активацией перекисного окисления липидов. Изучению активности ПОЛ и состояния антиоксидантной системы посвящен следующий раздел.
Исходно у больных ХОБ отмечалось повышение активности ПОЛ и снижение активности АОА (Таблица 4.17).
Как видно из таблицы, у больных ХОБ концентрация ТБК-активных продуктов почти в 2 раза превышала норму, а активность АОА была снижена на 25% относительно показателей здоровых доноров.
Учитывая выраженные окислительные свойства озона для оценки возможного прямого повреждающего действия озона на клетки крови было проведено изучение влияния инкубации озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 2 и 4 мг/л (обычно используемые в лечебных целях) с кровью больных ХОБ в соотношении 1:25 (это разведение соответствует разведению 200 мл озонированного физиологического раствора в общем объеме крови пациента при внутривенной озонотерапии) в условиях in vitro. Данные представлены в таблице 4.18. При добавлении озонированного физиологического раствора в условиях in vitro происходило достоверное увеличение ТБК АП, что указывает на активацию ПОЛ. При этом концентрация ТБК АП значимо не изменялась от добавления большей концентрации озона. При добавлении озонированного физиологического раствора активность АОС уменьшилась, причем в наших опытах примерно в равной степени при концентрациях 2 и 4 мг/л. Указанные изменения согласуется с тем, что озон является сильным окислителем и ингибирует антиоксидантную систему. При этом указанное свойство озона проявляется уже в полной мере при концентрации 2 мг/л.
