Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 15
1.1 Хронические неспецифические заболевания легких. Разграничение диагнозов бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких
1.2 Внутренняя картина болезни в контексте субъективной реальности болеющего индивидуума
1.3 Анализ отечественных и зарубежных работ, посвященных исследованию психического состояния и психологических особенностей у больных
хроническими неспецифическими заболеваниями легких
1.4 Общие сведения и взаимосвязь феноменов адаптации, стресса и совладающего поведения
1.5 Исследования совладающего поведения у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких
Глава 2 Материалы и методы исследования 48
2.1 Характеристика групп обследуемых 48
2.2 Методы исследования 52
Глава 3 Результаты исследования 63
3.1 Результаты исследований совладающего поведения с помощью методики «Проактивное совладающее поведение»
3.2 Результаты исследований совладающего поведения с помощью методики Ways of Coping Questionnaire
3.3 Результаты исследования социальной поддержки с помощью шкалы восприятия социальной поддержки MSPSS
3.4 Результаты исследования видов социальной поддержки опросником социальной поддержки F - Sozu - 22
3.5. Результаты исследования уровня ресурсности личности с помощью методики «Потери и приобретения персональных ресурсов»
3.6 Результаты исследования профессионального выгорания с помощью методики «Профессиональное выгорание»
Глава 4 Результаты клинико-биографического психосоматического интервью и анализ корреляционных связей данных методик
4.1 Результаты клинико-биографического психосоматического интервью больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких
4.2. Анализ корреляционных связей данных методик 144
Глава 5 Обсуждение результатов исследования 153
Заключение 158
Выводы 161
Список литературы
- Хронические неспецифические заболевания легких. Разграничение диагнозов бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких
- Характеристика групп обследуемых
- Результаты исследований совладающего поведения с помощью методики «Проактивное совладающее поведение»
- Результаты клинико-биографического психосоматического интервью больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких
Введение к работе
Актуальность проблемы. Хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) - это группа хронических заболеваний бронхо-легочной системы неспецифической природы, включающая в себя бронхиальную астму (БА) и хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ). Хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма - серьезная проблема здравоохранения. ХНЗЛ в силу своей большой распространенности и значимости в прогностическом плане являются важной медицинской проблемой. ХНЗЛ имеют значительные психологические и социальные последствия для больных, что обуславливает внимание специалистов различных областей медицины и психологии, а также необходимость разработки комплексного медико-психологического подхода в лечении. В настоящее время ХОБЛ занимает четвертое место в мире в структуре причин смертности и в ближайшие десятилетия прогнозируется увеличение как распространенности, так и смертности от этого заболевания (Дворецкий Л.И., Сергеева Е.В., 2008). Помимо вышеописанного, считается, что у женщин, страдающих ХОБЛ, состояние здоровья хуже, чем у мужчин (Antonelli-Incalzi R. et al., 2003), и эта тенденция будет продолжаться, поскольку число случаев госпитализации и смертности от ХОБЛ среди женщин, как ожидается, удвоится в течение следующих 15 лет (Association Pulmonaire du Canada, 2001). За прошедшие годы распространенность заболевания Б А увеличилась во всем мире (Centers for Disease Control and Prevention Surveillance Summaries, 2001; ISAAC, 1998; Mannino D.M. et al, 1998; Schachter L.M., 2005). Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что от 4% до 10% населения планеты страдают Б А различной степени тяжести (Овчаренко СИ., 2002).
В последние десятилетия становится все более актуальной задача определения механизмов саморегуляции психической деятельности в норме и патологии, ресурсов организма человека и его личности для успешного преодоления последствий различных заболеваний, сохранения или
повышения способности к выполнению различных видов деятельности (Виноградова М.Г., Тхостов А.Ш., 2010; Выготский Л.С, 2003; ЗейгарникБ.В., Братусь Б.С, 1980; Зинченко Ю.П., 2003; Леонтьев А.Н., 1945, 1973, 1977; Николаева В.В., 1987; Николаева В.В., Арина Г.А., 1995, 2003; Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., 2002; Сирота Н.А., 1994; Сирота Н.А., Ялтонский В.М., 1994; Соколова Е.Т., Николаева В.В., 1995; Тхостов А.Ш., Зинченко Ю.П., 2001; Тхостов А.Ш., 2002; Холмогорова А.Б, Гаранян Н.Г., 1999; Чазова А.А., 1998; Ялтонский В.М., Сирота Н.А., 2008). В связи с этим, становится крайне важным определение особенностей способов и ресурсов совладающего с болезнью поведения как психологических феноменов адаптации (дезадаптации) у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких.
Несмотря на многочисленные исследования влияния психологических факторов на возникновение и течение болезни, наименее изученной проблемой остаются способы совладания с заболеванием у больных хронической патологией.
Проблему психологической адаптации к дистрессу хронической болезни можно рассматривать в контексте интенсивно развивающихся исследований совладающего поведения (coping behavior) как формы психической активности, направленной на преодоление дистресса хронической болезни и овладение ситуацией. Эффективное преодолевающее поведение позволяет изменить неудовлетворительные отношения в системе человек - среда, адекватно регулировать эмоции (Бодров В.А., 2006; Крюкова Т.Л., 2004, 2008; Поддьяков А.Н., 2008; Русина Н.А., 2008; Сергиенко Е.А., 2008; Сирота Н.А., 1994; Ялтонский В.М., 1995; Lazarus RS, Folkman S., 1984).
За рубежом исследования совладающего поведения при хронических неспецифических заболеваниях легких проводятся достаточно широко (Alberto J., Joyner В., 2008; Andenaes R. et al, 2006; Barton С et al, 2003; Fley G. et al, 2006; Kaptein A.A. et al, 2010; Kim D.H. et al, 2010; Kiviruusu 0., Huurre Т., Аго H., 2007; Lavoie K.L. et al, 2010; Lima L. et al, 2010; Marsac
M.L., Funk J.B., Nelson L., 2007; McCathie H.C.F. et al, 2002; Medinas Amoros M.M. et al, 2009; Morales-Asencio J.M. et al, 2010; Murdock K.K. et al, 2010; Protudjer J.L. et al, 2009; Rydstrom I. et al, 2005).
Отечественные исследования совладающего поведения больных с ХНЗЛ единичны и фрагментарны (Ахмедова О.С, 2008; Горская Е.А., 2005; Кохан Е.Д., 2008). ХНЗЛ являются дистрессом, эффективность адаптации к которому существенно влияет на течение заболевания, его прогноз, качество жизни и социальное функционирование пациента. Те способы, при помощи которых больной пытается справиться со своим заболеванием, могут либо способствовать неблагоприятному протеканию заболевания, либо препятствовать ему. Важно определить эти способы, так как некоторые из них опасны и саморазрушительны для пациента, а другие помогают ему успешно совладать со сложным заболеванием. Категоризация способов совладания с болезнью может существенно расширить теоретические представления о психологических феноменах адаптации к ситуации заболевания, стать полезной основой для дальнейших научных разработок в области психологии совладающего поведения, а также позволит учитывать их при оказании специализированной медико-психологической помощи и реализовать на практике индивидуальный подход к лечению (Adams R.J. et al, 2004; Hesselink А.Е. et al, 2004; Lewandowska K. et al. 2009; Scharloo M. et al, 2000).
Теоретико-методологической основой диссертационного исследования являются: культурно-историческая концепция развития психики Выготского Л.С. (2003); концепция высших психических функций человека Лурия А.Р. (1969); теоретические положения, представленные в работе, развитые в концепции внутренней картины болезни и психологии телесности (Николаева В.В. 1976, 1987; Николаева В.В., Арина Г.А., 1995, 2003; Зайцев В.П., Белякова Н.А., 1982; Резникова Т.Н., Смирнов В.М., 1976, 1983; Тхостов А.Ш., 2002); концепция общего адаптационного синдрома Г. Селье; зарубежный (Aspinwall L.G., 1997; Bolger N., 1990; Carver С, 1989, 1997;
Folkman S., 1984, 1991; Greenglass E., 2002; Lazarus R.S., 1983, 1984, 1991; Mattlin J., 1990; Moskowitz J.T., 2004; Taylor S.E., 1997) и отечественный подходы к психологическому совладанию со стрессовыми ситуациями (Анцыферова Л.Н., 1994; Бодров В.А., 2008; Василюк Ф.Е., 1984; Крюкова Т.Л., 2001, 2008; Никольская И.М., Грановская P.M., 2006; Русина Н.А., 2008; Сергиенко Е.А., 2008; Ялтонский В.М., Сирота Н.А., 2008).
Цель исследования - изучение способов и ресурсов совладающего со стрессом болезни поведения как психологических стратегий адаптации у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких.
Объект исследования - психологические стратегии адаптации к ситуации болезни при хронических неспецифических заболеваниях легких.
Предмет исследования - способы и ресурсы совладающего со стрессом болезни поведения больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких.
Задачи исследования:
1. Провести методологический анализ существующих клинико-
психологических представлений о бронхиальной астме и хронической
обструктивной болезни легких, адаптивном и дезадаптивном совладающем
поведении и его особенностях при заболеваниях внутренних органов;
2. На группах больных с бронхиальной астмой, хроническими
обструктивными заболеваниями легких и контрольной группе условно
здоровых лиц исследовать стратегии совладающего поведения.
3. Исследовать источники и типы восприятия социальной поддержки как
ресурса совладающего поведения.
4. Исследовать степень истощения личностных ресурсов стрессоустойчивости
как ответ на возникшую проблему болезни.
5. Исследовать уровни эмоционального истощения, деперсонализации и
редукции личностных достижений как факторов психологического
выгорания больных хроническими неспецифическими заболеваниями
легких.
Теоретическая гипотеза исследования. Психологическая адаптация к хроническому заболеванию и ее преодоление зависит от особенностей совладающего поведения пациента. Эмпирические гипотезы:
Больные бронхиальной астмой и пациенты, страдающие хронической обструктивной болезнью легких, используют различные стили совладающего поведения.
У больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких наблюдается несблансированность функционирования когнитивных, поведенческих и эмоциональных стратегий совладающего поведения.
У больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких наблюдается деформация системы восприятия социальной поддержки и как следствие - социальных отношений в целом.
Характеристика выборки.
В исследовании приняли участие 180 человек в возрасте от 30 до 60 лет. Мужчины и женщины, участвующие в исследовании, сопоставимы по полу и возрасту. Клиническую оценку больных, в соответствии с критериями МКБ-10, проводила кандидат медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии и профболезней Московского государственного медико-стоматологического университета, пульмонолог Городской клинической больницы № 70 г. Москвы Попкова Анна Михайловна. Основная группа включает в себя 120 пациентов, страдающих хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Большинство больных находилось на стационарном лечении в отделениях Городской клинической больницы № 70 г. Москвы.
Выборка из 120 пациентов была разбита на 2 группы. В первую группу вошли 60 больных, имеющих диагноз бронхиальная астма (БА) (шифр по МКБ - 10 J45.0 - J45.9), средний возраст составил - 47,2 ± 10,2.
Вторую группу составили 60 человек, имеющих диагноз - хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (шифр по МКБ - 10 J44.1), средний возраст- 52,7±6,1.
Группу сравнения составили 60 условно здоровых лиц, не имеющих заболеваний дыхательных путей, средний возраст составил - 42,8±8,7.
Критерии включения в исследуемые группы.
Основная группа: возраст от 30 до 60 лет; наличие в анамнезе хронических неспецифических заболеваний легких, диагностировавшихся по МКБ-10 (класс - болезни органов дыхания; блок - хронические болезни нижних дыхательных путей; установленный диагноз - бронхиальная астма или хроническая обструктивная болезнь легких). Было получено информированное согласие больных на участие в исследовании. Группа сравнения: возраст от 30 до 60 лет; отсутствие в анамнезе хронических неспецифических заболеваний легких. Было получено информированное согласие испытуемых на участие в исследовании.
Критерии исключения из исследования: возраст испытуемого меньше 30 лет, либо больше 60 лет; признаки формального отношения к исследованию (некорректное заполнения бланков опросников); психические расстройства органического генеза, сопровождающиеся снижением когнитивных функций, расстройства интеллекта; черепно-мозговые травмы, эпилепсия и судорожные состояния в анамнезе; состояние алкогольного опьянения и признаки хронической алкогольной интоксикации; сложная структура тревожного синдрома, включающая фобические, ипохондрические и деперсонализационные расстройства; выраженные расстройства личности; шизофрения, биполярное расстройство, а так же беременность, период кормления грудью, участие испытуемого в других исследованиях.
Методы исследования:
Для изучения частоты использования и оценки степени эффективности копинг стратегий применялись методика «Проактивное совладающее поведение» (L.G. Aspinwall, R. Schwarzer, S. Taubert, 1999, адаптация
Е.С. Старченковой в модификации В.М. Ялтонского, 2009), копинг-опросник Ways of Coping Questionnaire (WCQ) R.S Lazarus, S. Folkman, адаптированный в лаборатории психоневрологического института им. В.М. Бехтерева под руководством Л.И. Вассермана. Для изучения восприятия социальной поддержки, степени ее использования, оценки эффективности применялись следующие методики: шкала восприятия социальной поддержки MSPSS, (G.D. Zimet,1988; адаптация В.М. Ялтонского, Н.А. Сирота,1991), опросник социальной поддержки F-SOZU -22 (G. Sommer, Т. Fydrich, 1993; А.Б. Холмогорова, Н.Г. Гаранян, Г.А. Петрова, 2003). Оценка параметров синдрома эмоционального выгорания проводилась российской версией опросника «Профессиональное выгорание» («ПВ») (Н.Е. Водопьянова, Е.С. Старченкова). Для исследования степени выраженности персональных ресурсов для функционирования в стрессовых и затруднительных ситуациях использован опросник «Потери и приобретения персональных ресурсов» (ОППР) Н.Е. Водопьянова, М.В. Штейн. Так же использованы клинико-биографические и анамнестические методы.
Достоверность и надежность результатов исследования обеспечены применением научно обоснованных методов исследования, достаточным объемом выборки, сочетанием количественного и качественного анализа полученных данных, корректной статистической обработкой данных.
Личный авторский вклад в работу.
Проведен теоретический анализ отечественных и зарубежных работ, посвященных исследованию психического, соматического состояния и психологических особенностей у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Подробно изучена взаимосвязь феноменов адаптации, стресса и совладающего поведения в медицинской психологии. Проанализированы результаты исследований совладающего поведения у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. В основу диссертации положены авторские материалы, собранные в 2008 - 2010 гг. в отделениях Городской клинической больницы № 70 г. Москвы и
Центральной клинической больнице № 1 ОАО «РЖД» г. Москвы. В работе доказано, что больные бронхиальной астмой и пациенты, страдающие хронической обструктивной болезнью легких, используют различные механизмы адаптации в связи с проблемными и стрессовыми ситуациями, в частности, с заболеванием. Больные бронхиальной астмой для совладания с трудными жизненными ситуациями и заболеванием используют в большей степени эмоционально-ориентированные стратегии. Для больных хронической обструктивной болезнью легких в ситуациях стресса и заболевания наиболее предпочтительными стратегиями совладания являются проблемно-ориентированные.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые определены роль и значение использования тех или иных форм совладающего поведения у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких в процессе адаптации и дезадаптации. Использование эмоционально-ориентированных копинг-стратегий, с одной стороны, позволяет больному бронхиальной астмой дать выход накопившимся негативным эмоциям, снизить степень эмоциональной вовлеченности, снизить внутреннее напряжение; с другой стороны - преобладание реагирования на стрессовые ситуации по типу уклонения (копинг «бегство -избегание», копинг «дистанцирование») и частое использование стратегии «конфронтация», а так же редкое обращение к стратегиям «проактивное преодоление», «стратегическое планирование», «рефлексивное преодоление», способствуют развитию эмоционального истощения, растрате индивидуальных ресурсов, уводят пациента от продуктивного решения возникших трудностей, приводя тем самым к превышению адаптивных возможностей индивидуума. Использование проблемно-ориентированных копинг-стратегий, с одной стороны, позволяет больному хронической обструктивной болезнью легких успешно производить оценку поставленных целей и создавать условия для их более успешного достижения, сознательно и ответственно подходить к соблюдению медицинских назначений в
сохранении и поддержании собственного здоровья, самочувствия. С другой стороны, преобладание проблемно-ориентированных стратегий и редкое обращение к эмоционально-ориентированным стратегиям провоцирует возрастание накопления негативных переживаний, внутреннего напряжения, чрезмерное сосредоточение на стрессовой ситуации, что ведет к эмоциональному истощению, растрате индивидуальных ресурсов, снижает энергетические и функциональные резервы организма.
Теоретическая значимость работы состоит в исследовании влияния социальных и внутренних ресурсов, особенностей совладающего поведения больных ХНЗЛ на течение заболевания. Это позволяет расширить современные научные представления о роли психических факторов в возникновении, протекании и лечении хронических соматических заболеваний; разрабатывать обоснованные теоретические модели для психологической коррекции и психотерапевтического воздействия.
Практическая значимость работы. Полученные в результате проведенного исследования данные могут быть использованы в построении профилактических и медико-психологических разделов программ лечения и реабилитации, оценки их эффективности в системе оказания помощи и улучшения качества жизни больных ХНЗЛ. Изучение психологических механизмов адаптации к заболеванию больных ХНЗЛ позволяет индивидуализировать подход к лечению, более точно определить «мишени» для психотерапии и выявить сохранные психологические личностно-средовые ресурсы для совладания с болезнью. Результаты работы позволят выработать рекомендации по развитию навыков адаптивного совладающего с болезнью поведения больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких. Результаты исследования могут использоваться в практической работе клинических психологов, врачей-терапевтов, врачей-пульмонологов, врачей-психиатров, применяться в учебном процессе вузов, осуществляющих подготовку и
последипломное дополнительное образование клинических психологов и врачей лечебного профиля.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Больные бронхиальной астмой при совладании с трудными жизненными
ситуациями и заболеванием проявляют поведенческую пассивность, слабую
эмоциональную регуляцию, характеризующуюся, преимущественно,
аффективными вспышками, стремлением перекладывать ответственность и
вину за состояние здоровья, свои поступки на ближайшее окружение.
У больных хронической обструктивной болезнью легких выявляется чрезмерное обращение к стратегиям совладающего поведения, ориентированным на самообладание, взвешенный рациональный подход в решениях проблемных ситуаций, сдерживание, сокрытие и подавление эмоций, а так же недостаточное использование механизмов отстранения, отвлечения, редкое обращение к социальной поддержке.
Больные бронхиальной астмой и пациенты, страдающие хронической обструктивной болезнью легких, для совладания со стрессовыми ситуациями используют различные психологические стратегии адаптации. Больные бронхиальной астмой для совладания с трудными жизненными ситуациями и заболеванием используют в большей степени эмоционально-ориентированные стратегии. Для больных хронической обструктивной болезнью легких в ситуациях стресса и заболевания наиболее предпочтительными стратегиями совладания являются проблемно-ориентированные.
Выявленные в результате исследования психологические особенности адаптации больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких могут рассматриваться как мишени психотерапевтического воздействия и значимые компоненты социально-психологической реабилитации.
Внедрение результатов исследования.
Полученные результаты используются при разработке
профилактических и реабилитационных программ, а так же в медико-
психологическом сопровождении больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких в Центральной клинической больнице № 1 ОАО «РЖД» г. Москвы; Городской клинической больнице № 70 г. Москвы. Они так же внедрены в педагогическую деятельность кафедры клинической психологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
Апробация результатов работы.
Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры клинической психологии; кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии; кафедры факультетской терапии и профболезней ГОУ ВПО МГМСУ 01.12.2010 г. (протокол № 5). Отдельные аспекты работы доложены на XVI и XVII Международных научных конференциях студентов, аспирантов и молодых учёных «Ломоносов» (Москва, 2009, 2010); на научной конференции «Ломоносовские чтения» (Москва, 2010); на научно-практическом конгрессе «Здоровье нации и образование» (Москва, 2010); на научных конференциях «Новейшие технологии в клиническую практику» в Центральной клинической больнице № 2 им. Н.А. Семашко ОАО РЖД (Москва, 2009, 2010); на XXXII, XXXIII Итоговых конференциях молодых ученых ГОУ ВПО МГМСУ (Москва, 2010, 2011).
Основное содержание диссертационного исследования отражено в 12 публикациях, из них 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК Миобрнауки России.
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа изложена на 194 страницах машинописного текста; состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы (включающего 273 источника, из них 148 - зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 25 рисунками и 36 таблицами.
Хронические неспецифические заболевания легких. Разграничение диагнозов бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких
Хронические неспецифические заболевания легких - собирательное понятие, включающее в себя такие заболевания как: бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит и эмфизема легких (Палеев Н.Р. с соавт., 1985; Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких под редакцией Кокосова А.Н., 2002). Ведущим звеном в патогенезе ХНЗЛ -является нарушение бронхиальной проходимости (Солопов В.Н. с соавт., 1987).
Вопросы терминологии и классификации ХНЗЛ остаются дискуссионными. Так же принято выделять понятие ХОБЛ. Общепринятого определения ХОБЛ не существует. Ряд исследователей ставит знак равенства -между понятием ХНЗЛ и ХОБЛ, включая в ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, эмфизему легких, бронхиальную астму (Бахтинова Е.А., 2007; Бобровник Т.Н., 2005; Йегер Л, 1990; Черняев А.Л, 1997). По данным ряда других авторов к ХОБЛ относятся только ХОБ, эмфизема легких (Бахтинова Е.А., 2007; Феннелли К. П., Стулбарг М.С., 1994). Таким образом, выделение ХОБЛ в самостоятельную нозологическую форму является одним из важнейших событий в современной пульмонологии, позволяющих отличать это заболевание от другой широко распространенной нозологической формы, проявляющейся синдромом обструкции дыхательных путей - БА (Бахтинова Е.А., 2007).
Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких -общие дыхательные болезни, вызванные взаимодействием генетической восприимчивости и экологических факторов (Багишева Н.В., 2009; Howard T.D. et ah, 2003; Pauwels R.A. et ah, 2001). Главное отличие Б А от ХОБ Л состоит в том, что воздушная обструкция у больных Б А в значительной степени обратима, в то время как при ХОБЛ существует более явный неподвижный дефицит (National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, 2002; Pauwels R.A. et ah, 2001). Существуют определенные трудности дифференциального диагноза БА от хронического обструтивного бронхита (ХОБ), входящего в группу ХОБЛ (Комаров Ф.И. с соавт., 1996; Сильвестров В. П., 1996), описываются клинико-функциональные, морфологические, рентгенологические, эндоскопические отличия с целью разграничения диагнозов БА и ХОБ (Синопальников А.И., 1997; Федосеев Г.Б., 1995). Дифференциальный диагноз БА и ХОБЛ постоянно совершенствуется. С целью разграничения диагнозов БА и ХОБЛ приведены их определения, клинические признаки, классификации.
БА является сложным синдромом со многими клиническими фенотипами у взрослых и детей (William W. Busse, Robert F. Lemanske, 2001).
БА - « является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей, в котором задействованы многие клетки и клеточные элементы... У восприимчивых лиц, это воспаление вызывает рецидивирующие эпизоды удушья, одышку, чувство стеснения в груди, и кашель, особенно в ночное время или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с широко распространенной, но переменной бронхиальной обструкцией, которая часто обратима, либо самостоятельно, либо при лечении» (The National Asthma Education and Prevention Program, 1997).
К клиническим признакам БА относят появление приступообразного, сильного кашля, типичные приступы удушья, свистящее дыхание (Овчаренко СИ., 2002). Больные БА жалуются на одышку с затруднением на выдохе, приступы удушья, возникающие во время контакта с экзогенным аллергеном или на фоне обострений хронического бронхита.
Постановка диагноза БА базируется на следующих ключевых моментах: анализе жалоб, клинических симптомов, анамнеза заболевания; результатов физикального обследования; данных исследования функции внешнего дыхания; эозинофилии мокроты и/или бронхиального секрета (обязательный признак) и эозинофилии крови (дополнительный признак); аллергологического статуса. При сомнительном диагнозе для уточнения наличия БА проводятся провокационные пробы с метахолином или гистамином.
Выделяют ряд предрасполагающих факторов для развития и усугубления БА. Наследственная предрасположенность к синтезу специфических «аллергических» антител, называемых иммуноглобулином Е (IgE) в ответ на воздействие аллергенов естественной среды (атопия) считается главным фактором риска для развития заболевания БА (Цыбина А.С. с соавт, 2009; Balaban J. et al., 1997; Jager L., 1997). Сенсибилизирующим и разрешающим фактором БА могут явиться бактериальные, гриппозные, коклюшные, коревые пневмонии (Булатов П.К., Федосеев Г.Б., 1975). Метеорологические, климатические, бытовые, производственные факторы принимают непосредственное участие в обострении заболевания, по мере прогрессирования процесса их роль возрастает (Юренев П.Н. с соавт., 1976).
Бронхиальная астма классифицируется в зависимости от происхождения, тяжести заболевания, выделяют так же особые формы БА (Булатов П.К., Федосеев Г.Б., 1975; Сидоренко Е.Н., 1975; Справочник педиатра под общей редакцией Студеникина М.Я., 1971; Юренев П.Н. с соавт., 1976).
Различают 4 ступени БА по стратификации тяжести процесса (Овчаренко СИ., 2002; Заболевания органов дыхания, учебное пособие под редакцией Стрюк Р.И., 2007; Намазова Л.С. с соавт., 2006):
1. Интермиттирующая (эпизодическая) астма: Приступы болезни возникают редко (менее одного раза в неделю). Короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней). Ночные приступы болезни возникают редко (не чаще двух раз в месяц). Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями. Пиковая скорость выдоха (ПСВ) 80% от должного и суточные колебания ПСВ 70 %. Разброс показателей ПСВ 20 %.
2." Легкая персистирующая астма: Симптомы болезни возникают несколько раз в неделю, но не более 1 раза в день. Приступы болезни могут нарушать физическую активность и сон больного. Ночные приступы возникают, по меньшей мере, 2 раза в месяц. ПСВ 80% от должного, суточные колебания ПСВ 20 - 30 %.
3. Персистирующая астма средней тяжести: Приступы Б А возникают практически ежедневно. Обострения заболевания нарушают работоспособность, физическую активность и сон. Ночные приступы чаще 1 раза в неделю. Ежедневный прием Ь2-антогонистов короткого действия. ПСВ снижаются до показателей от 60% до 80% от нормальной величины, суточные колебания ПСВ 30%.
4. Тяжелая персистирующая астма: Приступы болезни возникают ежедневно. Частые обострения. Ночные приступы астмы случаются очень часто. Физическая активность значительно ограничена. ПСВ 60 % от должного, суточные колебания ПСВ 30%.
Характеристика групп обследуемых
Основная группа включала в себя 120 пациентов, страдающих хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Из общего числа больных 7 человек (5,83%)) находились на стационарном лечении в пульмонологическом отделении Центральной клинической больницы №1 ОАО «РЖД». 113 человек (94,2%) находились на стационарном лечении в отделениях: РАО, БКР 0711, 2-я хирургия 0193, 5 терапевтическое 0021, 6 терапевтическое 0022, 7 пульмонологическое 0441 Городской клинической больницы №70.
Выборка из 120 пациентов была разбита на 2 группы. В первую группу вошли 60 больных (50%), имеющих диагноз бронхиальная астма (шифр по МКБ - 10 с J45.0 по J45.9), средний возраст составил — 47,2 ± 10,2. Как видно из диаграммы №3, среди пациентов преобладали женщины - 41 человек (68,3%), средний возраст составил 48,9±9,9. Мужчин — 19 человек (31,7%), средний возраст - 43,4±10. По стратификации тяжести заболевания больные распределились следующим образом: 5 человек (8,3% ) — легкая персистирующая астма (ступень 2); 53 человека — персистирующая астма средней тяжести (ступень 3) (88,3%о); 2 человека (3,3% ) - тяжелая персистирующая астма (4ступень).
Вторую группу составили 60 человек (50%), имеющих диагноз ХОБЛ (шифр по МКБ - 10 J44.1), средний возраст - 52,7±6,1. По тендерному составу выборки отмечалось существенное преобладание мужчин - 37 человек (61,7%о), средний возраст составил 52,8±6, женщин 23 человека (38,3%о), средний возраст — 52,6±6,4 (диаграмма №3). . По стратификации тяжести заболевания больные распределились следующим образом: 10 человек (16,7%) - 1 стадия; 47 человек (78,3%) - 2 стадия; 3 человека (5%) -3 стадия.
Группу сравнения составили 60 человек условно здоровых, не имеющих заболеваний дыхательных путей, средний возраст составил -42,8±8,7. Среди данной выборки преобладали женщины - 41 человек (68,3% ), средний возраст - 42,93±8,9, мужчин - 19 человек (31,7%), средний возраст 42,42±8,6 (диаграмма №3). Для изучения частоты использования и оценки степени эффективности копинг стратегий применялись методика «Проактивное совладающее поведение» (Аспинвал, Шварцер, Тауберт, 1999, адаптация Е. С. Старченковой, в модификации В.М. Ялтонского, 2009), копинг - опросник Ways of Coping Questionnaire (WCQ) Lazarus, Folkman., адаптированный в лаборатории психоневрологического института им. В.М. Бехтерева под руководством Л.И. Вассермана.
Описание методики «Проактивное совладающее поведение» Опросник «Проактивное совладающее поведение» разработан Greenglass, Schwarzer, Aspinwall, Jakubiec, Fiksenbaum, Taubert в 1999году. Методика адаптирована Е. С. Старченковой в 2007 году, модифицрована В.М. Ялтонским в 2009году.
Тест «Проактивное совладающее поведение» оценивает выраженность тех или иных копинг-стратегий у индивида. Испытуемый получает инструкцию: «Следующие утверждения касаются ваших реакций на различные жизненные ситуации. Отметьте, насколько вы согласны с каждым из этих утверждений, поставив галочку в соответствующей графе».
Опросник состоит из 55 утверждений и включает шесть шкал: 1. Проактивное преодоление - процесс целеполагания, т. е. постановка важных для личности целей, а также процесс саморегуляции по достижению этих целей, включающий когнитивную и поведенческую составляющие. Суть проактивного преодоления заключается в усилиях по формированию общих ресурсов, которые облегчают достижение важных целей и способствуют личностному росту. 2. Рефлексивное преодоление - представление и размышления о возможных поведенческих альтернативах путем сравнения их возможной эффективности. Включает в себя оценку возможных стрессоров, анализ проблем и имеющихся ресурсов, генерирование предполагаемого плана действий, прогноз вероятного исхода деятельности и выбор способов ее выполнения. В данном случае рассматривается скорее перспективная, а не ретроспективная рефлексия. 3. Стратегическое планирование - представляет собой процесс создания четко продуманного, целеориентированного плана действий, в котором наиболее масштабные цели разделяются на подцели (дерево целей), управление достижением которых становится более доступным. 4. Превентивное преодоление - представляет собой предвосхищение потенциальных стрессоров и подготовку действий по нейтрализации негативных последствий до того, как наступит возможное стрессовое событие. Такая неопределенность стимулирует человека использовать широкий спектр копинг-поведения (накопление денежных средств, страхование, поддержание здорового образа жизни и др.). 5. Поиск инструментальной поддержки - получение информации, советов и обратной связи от непосредственного социального окружения человека в период совладания со стрессами. 6. Поиск эмоциональной поддержки - ориентирован на регуляцию эмоционального дистресса путем разделения чувств с другими, поиска сочувствия и общения с людьми из непосредственного социального окружения человека.
Каждое утверждение предлагает определенный вариант ответа. Оценка ответов производится по 4 балльной шкале: «совсем не согласен» - 1 балл, «частично согласен» - 2 балла, «скорее согласен, чем не согласен» - 3 балла, 4 балла - «полностью согласен». Пункты 2, 9, 14 первой шкалы подвергаются обратной обработке. Интерпретация производится по каждой из шкал со средними значениями в исследуемой выборке.
Описание метода «Ways of Coping Questionnaire» Методика «Ways of Coping Questionnaire» (WCQ) разработана Lazarus и Folkman в 1988 году, адаптирована в лаборатории психоневрологического института им. В.М. Бехтерева под руководством Л.И. Вассермана в 2009 году. Опросник включает в себя 50 утверждений, каждое из которых предлагает определенный вариант поведения в затруднительной ситуации.
Участнику исследования дается инструкция: «Вам будет предложен ряд утверждений, касающихся особенностей Вашего поведения в затруднительных ситуациях. Прочитав каждое из утверждений, решите, верно оно по отношению к Вам или нет. Вы можете выбрать четыре варианта ответа на этот вопрос в зависимости от того, насколько часто Вы используете указанный в утверждении способ поведения: 0 — «никогда», 1 - «редко», 2 -«иногда», 3 - «часто». Выбранный Вами ответ отметьте в соответствующей графе опросного листа. Будьте внимательны и старайтесь отвечать искренне. Правильных и неправильных («плохих» и «хороших») ответов здесь нет».
Как следует из инструкции, ответ оценивается испытуемым по 4-балльной шкале в зависимости от частоты обращения к стратегии: никогда - 0 баллов, редко - 1 балл, иногда - 2 балла, часто - 3 балла. Пункты методики объединены в 8 шкал, соответствующих копинг - стратегий. 1. Конфронтация - попытки разрешения проблемной или трудной жизненной ситуации за счет не всегда направленной поведенческой активности, осуществления конкретных действий, целью которых является изменение ситуации или отреагирование негативных эмоций в связи с возникшим стрессом. 2. Дистанцирование - попытка преодоления негативных переживаний в связи с ситуацией за счет субъективного снижения ее значимости и степени эмоциональной вовлеченности в нее. Характерно использование интеллектуальных приемов рационализации, переключения внимания, юмора, обесценивания, отстранения и т.п. 3. Самоконтроль — преодоление негативных переживаний в связи с проблемой за счет целенаправленного подавления и сдерживания эмоций, минимизация их влияния на оценку ситуации и выбор стратегии, высокий контроль поведения, стремление к самообладанию. 4. Поиск социальной поддержки - разрешение проблемы за счет привлечения внешних (социальных) ресурсов, поиск информационной, эмоциональной и действенной поддержки. Характерны ориентированность на взаимодействие с социальным окружением, ожидание внимания, совета и сочувствия. 5. Принятие ответственности - признание своей роли в возникновении проблемы и ответственности за ее разрешение, иногда с отчетливым компонентом самокритики и самообвинения, приводящих, при выраженности стратегии, к переживанию чувства вины и неудовлетворенности собой. 6. Бегство - избегание - это преодоление трудностей за счет реагирования по типу уклонения: отрицания проблемы, неоправданных ожиданий, фантазирования, отвлечения и т.п. При отчетливом предпочтении стратегии могут наблюдаться некотструктивные формы поведения при стрессовых и проблемных ситуациях: отрицание или полное игнорирование проблемы, уклонение от ответсвенности и действий по решению ситуации, пассивность, вспышки раздражения и т.п. 7. Планирование решения проблемы - анализ ситуации и возможных вариантов поведения, выработка стратегии разрешения проблемы, планирование собственных действий с учетом объективных условий прошлого опыта и имеющихся ресурсов.
Результаты исследований совладающего поведения с помощью методики «Проактивное совладающее поведение»
Как видно из диаграммы №1по шкале проактивное преодоление у больных, страдающих БА получены достоверно наименьшее значения -37,7±5,5, в сравнении с пациентами, имеющими диагноз ХОБЛ, для которых средние показатели составили — 40,9±3,6 (Р=0,000) и группой сравнения -40,7±6,03 (Р=0,002). При сопоставлении выборок здоровых испытуемых и лиц, страдающих от ХОБЛ, достоверных различий не было выявлено.
Результаты внутригрупповых исследований между мужчинами и женщинами представлены в таблице №1. Достоверно менее развит (Р=0,03) процесс целеполагания у женщин, страдающих БА, для них средний балл составил 36,85±6,04, по сравнению с мужчинами, больными БА - 39,4±3,8. Т.е. к процессу, играющему важную роль в подготовке и предотвращении потенциальных будущих стрессоров, пациентки, у которых была диагностирована БА, обращаются реже, в сравнении с больными БА. У больных ХОБЛ не найдено надежных различий в использовании стратегии практивное преодоление между мужчинами, для которых нормативные показатели составили - 40,7±3,2, и женщинами, средние значения для которых находятся в пределах 41,1 ±4,1 баллов. Сравнение средних показателей среди женщин в обследованных группах, представлены на диаграмме №2. У женщин из здоровой группы средний балл достоверно выше (Р=0,002), в сравнении с пациентками, имеющими диагноз БА. Так же отмечаются более высокие значения у больных, страдающих ХОБЛ по сравнению с женщинами, у которых была диагностирована БА, для них достоверность составила Р=0,002. Точных различий между пациентками, страдающих ХОБЛ и нормой, в обращении к стратегии превентивное преодоление не было выявлено.
Т.о., на основании полученных результатов, можно сделать предположение, что пациентки, у которых поставлен диагноз ХОБЛ и женщины, входящие в здоровую группу более успешно используют стратегию проактивное преодоление, по сравнению с больными, страдающими Б А.
Сравнение средних значений среди мужчин в обследованных группах, представлены на диаграмме №3. Не было выявлено надежных различий в использовании копинга между пациентами, страдающими ХНЗЛ и мужчинами из группы сравнения. Результаты представлены в диаграмме №1. Наибольшее показатели по шкале «рефлексивное преодоление» получены в группе здоровых испытуемых - 32,03±6,4, что указывает на более частое обращение к данной стратегии при решении затруднительных ситуаций и проблем в сравнении с больными, страдающими хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Так же достаточные значения получены у пациентов, страдающих ХОБЛ, для них средний балл составил - 31,1 ±4,1. Не было получено достоверных различий между группами сравнения и больных, которым был» поставлен диагноз ХОБЛ. Недостаточно развита стратегия рефлексивное преодоление у больных БА, для них средние значения составили - 27,8±4,9, в сравнении с пациентами, страдающими ХОБЛ (Р=0,000) и здоровыми испытуемыми (Р=0,000).
Результаты исследования различий в использовании стратегии рефлекивное преодоление между мужчинами и женщинами описаны в таблице №2. Фактически одинаковые средние показатели получены в группе больных БА между мужчинами - 27,9±2,9 и женщинами - 27,8±5,6 . Так же достоверных отличий не выявлено (Р 0,05) в группе пациентов с ХОБЛ: для мужчин средний балл составил 31,5±4,6, женщин - 30,4±2,9. Для нормы значения составили: у мужчин - 31,3±4,9, женщин - 32,4±7,025.
Результаты клинико-биографического психосоматического интервью больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких
В результате проведенного клинико-биографического психосоматического интервью выявлено, что у 50% больных из группы ХОБЛ имеются жалобы на психическое состояние (см. таблицу №25). В процентном соотношении жалобы распределились следующим образом: 50% больных ощущали тревогу, 33,3% жаловались на нарушение сна, 26,7% -утомляемость, 16,7% отмечали у себя сниженный фон настроения, 10% -трудности концентрации внимания; 6,7% - нестабильный аппетит.
В группе БА 75% больных высказывали жалобы на психическое состояние (см. таблицу №25). Жалобы распределились следующим образом: 66,7% отмечали у себя раздражительность; 55,6% ощущали тревогу; 22,2% жаловались на нарушение сна; 11,1% - колебания настроения; 6,7% -потерю аппетита; 4,4% - сниженный фон настроения; 4,4% - чувство страха.
Исходя из полученных данных, можно предположить, что больные ХОБЛ предъявившие жалобы на психическое состояние, в ситуации болезни склонны в большей степени к астеническому, тревожно-депрессивному типу реагирования, т.е. происходит ослабление стрессовой готовности, снижение активности, в отличие от пациентов, страдающих БА у которых тревожный и фобический компонент скорее свидетельствует о стрессовой гиперреакции, возбуждении, готовности «к атаке».
Наличие соматических жалоб, не связанных с основным диагнозом заболевания отмечали у себя обе выборки больных ХНЗЛ (100%) (см. таблицу №26). Жалобы больных БА распределились следующим образом: головные боли - 75%; сердцебиение - 70% ; боли в спине - 63,3 %; головокружения - 50%; боли в шее — 28,3%; ощущения давления в голове -25% ; тошнота - 16,7%); отеки конечностей - 11,7%.
Пациенты, страдающие ХОБЛ, отмечали наличие у себя таких симптомов как: сердцебиение - 35 человек; боли в спине - 50%; головные боли - 25 человек; головокружения - 11,7%; боли в шее — 8,3%; отеки конечностей — 6,7%; тошнота — 5%; боли в желудке - 3,3%.
Можно предположить, что наличие жалоб на болевые расстройства вне основного заболевания у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких, от части, могут быть связаны с нахождением пациента в условиях стационара медицинского учреждения. В данном случае, с одной стороны - больные как бы индуцированы ситуацией лечения, они общаются с пациентами, имеющих многочисленные диагнозы, обсуждают, оценивают свое и их состояние, то есть, остается возможность неосознанного проецирования состояния, заболевания другого человека на себя. С другой стороны - постоянное пребывание в ситуации болезни провоцирует чрезмерное сосредоточение на своих ощущениях, таким образом, предрасполагая к формированию ипохондрического радикала.
Описывая свои личностные особенности, больные БА выделяли у себя следующим черты (таблица № 27): 83,3% оценивают себя добрыми, 75% описывают себя как - общительных, 71,7%) считают себя - отзывчивыми, 66,7% - эмоциональными, 65%) - жизнерадостными, 63,3%) -тревожными, 58,3%) - «любящими внимание», 50% - раздражительными, 33,3% -сентиментальными, 25% - властными, 8,3% - «все принимающими близко к сердцу», 5% -скрытными, 3,3% -замкнутыми.
Таким образом, при анализе описаний больными БА своих характерологических особенностей, в большей степени можно наблюдать преобладание черт эмоциональной лабильности. В данном случае, лабильность в ситуации стрессовой нагрузки может служить благодатной почвой для провоцирования острых аффективных реакций, невротических состояний.
Испытуемые из группы ХОБЛ склонны воспринимать себя как ответственных - 83,3%), общительных - 50%), отзывчивых - 41,7%), педантичных - 33,3% , добрых - 31,7%, справедливых - 28,3% , властных -25%о, скрытных - 21,7%), тревожных - 16,7%, замкнутых - 11,7%).
Анализируя, полученные данные, можно предположить, что пациенты, страдающие ХОБЛ, в большей степени ориентированы на интеллектуальный и поведенческий контроль, т.е. они активно используют процесс саморегуляции. С одной стороны, когнитивный и поведенческий контроль позволяют больному управлять процессами восприятия проблемной ситуации или события, а так же приводить к торможению аффективных реакций при возникновении стресса. С другой стороны, подавление эмоционального компонента, преобладание механизма саморегуляции расходуют итак ограниченные ресурсы пациента, так что после выполнения когнитивных и поведенческих усилий индивидуальный запас ресурсов сокращается, что приводит к еще большей астенизации, ослабленности организма. Ресурсов саморегуляции остается значительно меньше для контроля повседневной активности, таких как, например, еда, сон, контроль вредных привычек.
Таким образом, на основании полученных результатов, можно предположить, что как преобладание эмоционально- лабильного компонента в личностной структуре, так и чрезмерное обращение к когнитивному и поведенческому моделированию, может приводить к истощению индивидуальных резервов организма, ухудшению соматического и психологического состояния больного. По пункту перенесенные заболевания среди пациентов, страдающих Б А, - 61,7% отмечали у себя в возрасте от 1,5 лет до 16 лет частые вирусные заболевания дыхательных путей и заболевания ЛОР — органов, такие как: ларинготрахеобронхит, назофарингит, тонзиллит, синусит, отит. У 66,7% в детстве отмечался диатез. 75% из группы БА имеют аллергические реакции на аллергены, проникающие через пищеварительный тракт: орехи, морепродукты, яйца, мед, цитрусовые; аллергены, проникающие в организм через дыхательные пути: пыль, шерсть животных, перьях и пух птиц; лекарственные аллергены: антибиотики, йодсодержащие препараты. У 41,7%) из выборки БА в анамнезе выявлены такие инфекционные заболевания, как: ангина, ОРВИ, грипп, скарлатина, корь.
Полученные результаты, указывают на наличие предрасполагающих и усугубляющих факторов, обуславливающих склонность пациентов к заболеванию с детства, включая главным образом состояние атопии.
58,3% больных ХОБЛ с детства отмечали у себя частые бронхиты. Из перенесенных инфекционных заболеваний 33,3% отмечали у себя пневмонию, ОРВИ, грипп. 25% имеют аллергические реакции на пищевые аллергены: мед, цитрусовые, орехи.
