Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Взаимосвязь психических и соматических процессов и состояний во время беременности и родов 13
1.1. Психика женщины накануне родов 13
1.2. Психологический стресс накануне родов 18
1.3. Роль нервной системы в развитии и регуляции родовой деятельности 27
1.4. Влияние психического состояния женщины на интенсивность сократительной деятельности матки в родах 32
CLASS Глава 2. Материалы и методы исследования 4 CLASS 0
2.1. Характеристика контингента испытуемых. 40
2.2. Методы исследования 43
2.3. Методы математической обработки данных 49
Глава 3. Психологические особенности женщин с аномалиями родовой деятельности 51
3.1. Психологические особенности женщин с первичной слабостью родовой деятельности . 51
3.1.1. Особенности характера и темперамента женщин с первичной слабостью родовой деятельности 51
3.1.2. Особенности психического состояния накануне родов женщин со слабостью родовой деятельности 66
3.1.3. Психологические аспекты редкого развития слабости родовой деятельности у повторнородящих женщин 82
3.2. Психологические особенности первородящих женщин с чрезмерно сильной родовой деятельностью 84
3.2.1. Особенности характера и темперамента первородящих с чрезмерно сильной родовой деятельностью 84
3.2.2. Особенности психического состояния первородящих с чрезмерно сильной родовой деятельностью 91
3.3. Психологические особенности повторнородящих женщин с чрезмерно сильной родовой деятельностью 104
3.3.1. Особенности характера и темперамента повторнородящих с чрезмерно сильной родовой деятельностью 104
3.3.2. Особенности психического состояния повторнородящих с чрезмерно сильной родовой деятельностью 115
Выводы 137
Заключение 139
Список литературы 143
Приложение 159
- Психика женщины накануне родов
- Влияние психического состояния женщины на интенсивность сократительной деятельности матки в родах
- Психологические особенности женщин с первичной слабостью родовой деятельности
- Особенности психического состояния накануне родов женщин со слабостью родовой деятельности
Введение к работе
Рождение ребенка - очень важное, эмоционально насыщенное событие в жизни любой женщины. Особенностью Homo sapiens, накладывающей существенный отпечаток на физиологию беременности и родов, является наличие второй сигнальной системы и зависимость эмоционального состояния человека от второсигнальных стимулов [64].
В силу множества причин у большинства женщин к моменту наступления первой беременности формируется эмоционально-негативное отношение к родам. Оно возникает в результате сочетания дефицита информации и негативного характера той скудной информации, которую все же получают ещё не рожавшие женщины. Оба эти фактора - дефицит информации и представление о неизбежности боли - являются сильными стрессорами [26], [47], [83] и приводят к изменениям в деятельности гипоталамуса и других структур ЦІ 1С и к искажению гормонального фона [64], [142], необходимого для развития нормальной родовой деятельности.
Кульминационным моментом в нарастании интенсивности переживаний (как положительных, так и отрицательных), связанных с предстоящим материнством, является период, непосредственно предшествующий родам. В последние недели беременности происходят специфические изменения психического состояния женщин, характер которых зависит от стиля переживания беременности и отношения к вынашиваемому ребёнку [134].
Актуальность настоящего исследования диктуется острой необходимостью повышения качества родовспоможения в условиях неблагополучия демографической ситуации - преобладании смертности над рождаемостью. По данным российского Министерства здравоохранения, доля нормальных родов составляет всего лишь 10-20% от общего их числа [4], [137]. Успешность родов и здоровье потомства систематически ухудшаются, несмотря на разви тие диагностических, фармакологических и хирургических возможностей современной медицины [4]. Обязательное и энергичное участие медицины в деле вынашивания и рождения ребёнка способствует формированию у женщин пассивной позиции по отношению к собственной беременности и родам, которая является фактором риска развития нарушений психосоматического характера [75], [77].
Связь психического состояния и нарушений репродуктивной функции, общепризнана и осознана врачами очень давно [59], однако это эмпирическое признание сводится к очень короткой формуле: связь есть. Более того, репродуктивная функция оценивается как "имеющая высокий риск психосоматических нарушений, особенно в период беременности и родов" [6].
Накануне родов происходят значительные изменения в деятельности головного мозга [10], [15], [90], [93], [140]. Его структуры, деятельность которых связана с возникновением и динамикой различных эмоций, принимают непосредственное участие в регуляции гестационного процесса и родов [64], [54], [109], [131]. Нормальное течение родов обеспечивается определенным функциональным состоянием ЦІ 1С, получившим название родовой доминанты [1], [16], нарушения формирования которого рассматриваются в качестве этиологического момента нарушения родовой деятельности практически всеми авторами, изучающими патологические варианты течения родов [6], [60], [82], [119], [138].
В современной литературе описано немало исследований, посвященных выявлению психологических особенностей женщин с нарушениями репродуктивной функции, однако они затрагивают иные, нежели аномалии родовой деятельности, патологические процессы и состояния. Так, существуют исследования психологических особенностей женщин, страдающих бесплодием [48], [59], аменореей [25], [80], миомой матки [28], поздним гестозом во время беременности [2]. В некоторых исследованиях показано влияние на течение родов отдельных аспектов психического состояния женщины, таких
как страх частота стрессовых ситуаций, умение справляться с жизненными трудностями и социальная контактность [6], [105]. Многочисленны исследования, доказывающие эффективность тех или иных методов психологической подготовки к родам [6], [13], [31], [34], [52], [57], [100].
Выявление связи развития патологических вариантов родовой деятельности с особенностями характера, темперамента и психического состояния женщин позволило бы повысить эффективность психопрофилактической подготовки к родам за счёт индивидуальной коррекции состояний, способствующих развитию аномалий родовой деятельности, а следовательно будет способствовать снижению перинатальной заболеваемости и родового травматизма.
Цель настоящего исследования - выявление психологических особенностей беременных женщин, у которых в родах наблюдалась слабая и чрезмерно сильная родовая деятельность, и оценка значимости этих особенностей в прогнозе характера родовой деятельности.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить особенности темперамента и характера беременных женщин.
2. Изучить психическое состояние женщин в 38-40 недель беременности.
3. Используя медицинскую документацию о течении родов и аппарат математической статистики, выявить корреляционные связи между психическими особенностями женщин и возникновением аномалий родовой деятельности.
4. Оценить прогностическую значимость психологических особенностей, характерных для беременных накануне родов с различной (слабой, нормальной, чрезмерной) интенсивностью родовой деятельности.
Объект исследования - психологические особенности беременных женщин. Предмет исследования - связь психологических особенностей беременных женщин с характером родовой деятельности.
Гипотеза исследования состояла из двух частей:
1. Существуют особенности темперамента и характера, предрасполагающие к развитию нарушений родовой деятельности.
2. Существуют психические состояния, которые оказывают неблагоприятное влияние на характер родовой деятельности, если они развиваются в период, непосредственно предшествующий родам.
Методологической основой исследования является психосоматический подход, в основе которого лежит представление о полиэтиологичности любого заболевания и о том, что психологические факторы в большей или меньшей степени включены в этиопатогенез любого заболевания [77].
Важными исходными теоретическими положениями являлись представление о родовой доминанте, как функциональном состоянии всего организма, включая центральную нервную систему, необходимом для нормального течения родов, сформулированное Ю.И. Новиковым [89], [90] и В.В. Абрам-ченко [1], [4], [6], а также о психическом компоненте этого состояния, обозначаемом как «психологическая готовность к родам» [6], [34]. Нарушение формирования психологической готовности к родам рассматривается в качестве этиологического момента нарушений сократительной деятельности матки практически всеми исследователями физиологии родов [6], [17], [34], [51].
Важными в контексте изучаемой проблемы являются понятия эмоционального стресса, сформулированное Н. Selye [26], стресса ожидания [30], [83] поскольку беременность и роды являются состояниями, требующими включения адаптационных механизмов, в том числе психических [30], [61], [118], [134], а нарушения формирования родовой доминанты связаны с несовершенным функционированием этих механизмов [6], [105].
Достоверность результатов и выводов исследования определяется использованием стандартизированных надёжных и валидных методик психологического исследования, достаточной величиной и репрезентативностью выборки, а также применением методов статистической обработки данных, аде кватных задачам исследования и характеру собранных первичных данных (корреляционный анализ).
Методы исследования.
В соответствии с поставленными задачами использовались тест-опросник EPQ Г. Айзенка для выявления особенностей темперамента, тест-опросник Шмишека для выявления особенностей характера, проективный психогеометрический тест С. Деллингер, также выявляющий особенности характера испытуемых. Для выявления особенностей состояния беременных накануне родов использовались опросник САН (Альманах психологических тестов, 1996), опросник "Шкала одиночества" Д. Рассела, Л. Пепло, М. Фергюсона, тест-опросник на самооценку стрессоустойчивое™ личности, шкала социальной адаптации Холмса и Pare, тест-опросник удовлетворенности браком В.В. Столина, Т.Л. Романовой, Г.П. Бутенко, проективный 8-цветный тест Люшера.
Организация и этапы исследования:
Исследование проводилось в течение 5 лет (с 1997 по 2002 г.) на базе родильного дома №2 г. Барнаула при кафедре акушерства и гинекологии Алтайского Государственного Медицинского Университета.
На начальном этапе (1997 г.) исследования был произведен анализ состояния изученности вопроса о взаимосвязи психологических особенностей беременных с течением родов, а также анализ отечественных и зарубежных исследований психосоматического направления с целью подбора оптимального методического обеспечения планируемого исследования.
На втором этапе (1997 г.) было проведено пилотажное исследование с целью оптимизации объёма психологического обследования каждой женщины и состава используемых методик. В ходе пилотажного исследования было обследовано 170 беременных, сроки беременности которых составляли от 36 до 41 недели.
к На третьем этапе (1998 - 2001 г.г.) проводилась основная часть исследо вания: было психологически обследовано 450 беременных, срок беременности которых составлял 38-40 недель. По мере их родоразрешения из медицинской документации (историй родов) извлекалась информация о течении родов, характере родовой деятельности и медикаментозных вмешательствах
• в ходе родов у каждой роженицы.
На четвёртом этапе (2002 г.) исследования была произведена группировка 9 полученных данных. Во-первых, все обследованные женщины были разделе ны на две категории: первородящие и повторнородящие. Во-вторых, внутри каждой из них была произведена группировка по принципу единообразия характера родовой деятельности. В процессе формирования групп сравнения было произведено исключение из выборок тех женщин, у которых родовая деятельность развилась после медикаментозной её стимуляции, а также тех, у кого нормальная по интенсивности родовая деятельность сопровождалась % • какими-либо патологическими явлениями (преждевременное излитие около плодных вод и др.). В итоге было сформировано 5 групп:
• первородящие с нормальной родовой деятельностью (68 чел.)
• первородящие со слабостью родовой деятельности (36 чел.)
• первородящие с чрезмерно сильной родовой деятельностью (25 чел.)
• повторнородящие с нормальной родовой деятельностью (20 чел.)
• повторнородящие с чрезмерно сильной родовой деятельностью (25 чел.)
На заключительном этапе (2002-2003 гг.) сгруппированные данные были подвергнуты математической обработке и интерпретации и подготовлены к
• защите материалы диссертационного исследования.
Научная новизна работы:
1. Выявлены особенности темперамента и характера первородящих женщин, являющиеся индикаторами высокой вероятности возникновения первичной слабости родовой деятельности.
2. Выявлены особенности психического состояния первородящих женщин накануне родов (в 38-40 недель беременности), являющиеся индикаторами высокой вероятности возникновения первичной слабости родовой деятельности.
3. Выявлены особенности темперамента и характера первородящих и повторнородящих женщин, являющиеся индикаторами высокой вероятности возникновения чрезмерно сильной родовой деятельности.
4. Выявлены особенности психического состояния первородящих и повторнородящих женщин накануне родов (в 38-40 недель беременности), являющиеся индикаторами высокой вероятности возникновения чрезмерно сильной родовой деятельности.
5. Впервые показана ценность психологического обследования беременных накануне родов для уточнения прогноза характера родовой деятельности.
Теоретическая значимость исследования заключается в конкретизации понятия «психологической готовности к родам», выявлении признаков её отсутствия. Доказано, что характер родовой деятельности зависит от особенностей характера и темперамента женщины. Выявлены особенности характера и темперамента женщин, отрицательно влияющие на формирование психологической готовности к родам и на качество родовой деятельности.
Практическая значимость исследования:
1. На основе результатов исследования возможно выявление беременных с высоким риском развития аномалий родовой деятельности, которым необходима индивидуальная психокоррекционная работа с целью формирования полноценной психологической готовности к родам и повышения вероятности нормального их течения.
Результаты исследования позволяют сделать психодиагностическое обследование женщин в последние две недели беременности компонентом опреде ления готовности организма женщины к родам, а результаты такого обследования учитывать при выборе метода родоразрешения. Положения, выносимые на защиту:
1. Вероятность развития аномалий родовой деятельности зависит от особенностей темперамента и характера женщины, таких как нейротизм, экстраверсия, возбудимость, дистимность, гипертимность, застреваемость.
2. Вероятность развития аномалий родовой деятельности зависит от психического состояния беременной в период непосредственно предшествующий родам (последние 1-2 недели беременности), в частности, от таких его аспектов, как настроение и активность.
3. Для определения психологической готовности женщины к родам целесообразно проведение психологической диагностики особенностей её темперамента, характера и психического состояния за 2 недели до предполагаемого срока родов.
Апробация и внедрение результатов исследования:
Материалы диссертации доложены на ежегодных научных внутривузов-ских конференциях АГМУ в 1999, 2000, 2001 г.г. и на Съезде физиологов Сибири на секции "Психофизиологические проблемы личностного реагирования" (Новосибирск, 2002). По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Результаты исследования положены в основу диагностики психологической готовности беременных к родам и психологической подготовки к родам в Сибирском Институте Репродукции и Генетики Человека (г. Барнаул).
Психика женщины накануне родов
Психическое состояние беременной накануне родов зависит от многих факторов: от отношения к беременности и вынашиваемому ребенку, социальной и семейной ситуации, личностных особенностей женщины и физиологических особенностей протекания беременности [1]. Однако можно выделить ряд изменений, происходящих в последние недели беременности практически у всех женщин.
Изменения, происходящие в психическом состоянии женщины в последние недели беременности, связаны с формированием родовой доминанты, изменениями гормонального фона и с завершением подготовки к принятию роли матери. Женщины становятся более обидчивыми, впечатлительными, плаксивыми, проявляют склонность к неустойчивости настроения, повышенную утомляемость, неуверенность в своих силах [38], [54], [122], [133]. Кроме того, у них повышается тревожность и потребность в поддержке, снижаются стрессоустойчивость и степень самопринятия [38], [52]. С увеличением срока беременности нарастает погруженность в свои переживания и отход от социальных контактов, не связанных с беременностью, увеличивается уровень нервно-психического напряжения [36].
Наибольшее количество жалоб, предъявляемых здоровыми беременными в третьем триместре беременности при обследовании в женской консультации (при условии доверия врачу и внимательном его отношении к психической сфере женщин), связано именно с изменениями в эмоциональной сфере и снижением работоспособности. Среди эмоциональных нарушений в третьем триместре преобладают мнительность (38,7%), резкие перепады настрое ния (21,4%) и тревожность (19,8%). Нарушение психического состояния выявляются у 70% первобеременных, невротическая реакция на беременность у 45% [61].
У части женщин также имеет место повышение раздражительности и агрессивности защитного характера накануне родов. Аналогичное явление выявлено у высших приматов: в предродовом периоде у них повышается раздражительность, нарастает отрицательное отношение к взаимодействию с членами группы. Предполагается, что это обеспечивает уменьшение внешней стимуляции, снижает риск преждевременных родов и обеспечивает готовность к защите детёныша после родов. У человека эта тенденция вступает в противоречие с усилением зависимости женщины от окружения и с социальными нормами. Возможно, у части женщин именно она трансформируется в повышение активности в бытовой сфере, наблюдающееся обычно незадолго до родов [134].
Первая беременность является для женщины периодом непрерывной адаптации: вначале к факту беременности, к ограничениям и изменениям образа жизни, затем к изменениям социального статуса, наиболее интенсивным в тот период, когда беременность становится явной для окружающих, затем к вступлению в "безвозвратные" материнско-детские отношения, к тому, что теперь она будет ответственна не только за себя, но и за беспомощное, полностью зависящее от нее дитя. С наступлением беременности изменяется система ценностей и мотивов деятельности. Ведущим становится мотив рождения здорового ребёнка, ему подчиняются все виды деятельности. Это происходит достаточно быстро и как бы незаметно, в значительной степени бессознательно, в силу большой витальной значимости этого мотива и его обеспеченности генетически заложенными инстинктивными программами поведения [38], [39].
В конце первой беременности усиливаются сомнения и переживания, связанные с оценкой своей материнской компетентности, а также активность, направленная на повышение этой компетентности, проявляющаяся в чтении соответствующей литературы, посещении курсов для беременных и др. [29], [134]. По данным А.Е. Волкова к концу беременности возрастает степень выраженности женских, материнских качеств, происходит формирование "материнского мировосприятия" [38].
В ситуации, когда беременность желанна, а социальная и семейная ситуация благоприятны, наблюдается нарастание потребности в материнстве, появляется нетерпение, желание увидеть своего ребёнка, сочетающиеся с более или менее выраженной тревогой, связанной с предстоящими родами [134].
В случае незапланированной, а тем более нежеланной беременности тягостные переживания беременной отрицательно сказываются на ее состоянии и на состоянии внутриутробного плода [43]. У женщин, вынашивающих нежеланную беременность, повышается риск развития гестозов, экстрагениталь-ных нарушений [2]. В исследованиях Gallistel с соавторами было показано, что негативное отношение женщины к беременности сопровождается повышением мертворождаемости, перинатальной и послеродовой патологии. Влияние эмоционального фона на течение родов было показано также в исследованиях Веа и Berg [6].
Нередко в ситуации "случайно" возникшей, незапланированной беременности женщина по разным соображениям решает сохранить ее, но при этом ее отношение к будущему ребенку приобретает амбивалентный характер. Негативный компонент такой амбивалентности обычно представлен восприятием ребенка как потенциальной помехи реализации каких-либо планов (учебе, карьере и др.), источнику всевозможных ограничений и, что особенно актуально в условиях современной российской действительности, угрозы материальному благополучию. Нередко эти переживания связаны не с объективными обстоятельствами жизни, а с психологической неготовностью женщины к материнству и выраженной инфантильностью ее психики [30].
Влияние психического состояния женщины на интенсивность сократительной деятельности матки в родах
Многие исследователи сократительной деятельности матки во время родов указывают на существование связи между психическим состоянием женщины и характером родовой деятельности [6], [34], [80], [120], [147]. А.И. Захаровым было выявлено, что страх родов увеличивает вероятность слабости родовой деятельности [53].
Зависимость течения родового акта от психического состояния женщины подтверждается признанной во всем мире эффективностью психопрофилактической подготовки к родам [13], [31], [45], [88], [99], [120], [137], [144].
Ряд экспериментов, выполненных на животных, указывают на то, что дискомфортная, стрессирующая обстановка ослабляет родовую деятельность и увеличивает длительность родов [17], [148]. Связь между отрицательными эмоциями и характером родовой деятельности опосредуется эндокринной системой. Концентрации гормонов в крови и тканях, интенсивность их выработки железами внутренней секреции и эффекты, производимые ими в органах и тканях-мишенях зависят от психического состояния человека, его установок, оценки актуальной ситуации, степени активности. В некоторых ситуациях внутренний настрой индивида, его отношение происходящему имеет решающее значение для действия гормонов в целостном организме. Психологическая установка и деятельность субъекта, подчинённая ей, является фактором, синхронизирующим и организующим эффекты различных гормонов. Выявлен также и противоположный эффект: негативная установка, ощущение беспомощности, невозможности изменить неблагоприятные обстоятельства вызывают нарушения гормонального баланса [22].
Стрессовые ситуации накануне и в процессе родов приводят к чрезмерной активации симпато-адреналовой системы и повышению концентраций адреналина и норадреналина сверх оптимальных и другим метаболическим сдви гам, вызывающим угнетение сокращений миометрия [35], [138], [155], [147]. Ожидание родов является источником стресса, особенно для первородящей женщины и, следовательно, весьма вероятно влияние на характер родовой деятельности психологических особенностей, определяющих уровень стрес-соустойчивости. J. Mason было показано, что эффективность механизмов психологической защиты может способствовать снижению степени активации коры надпочечников [158]. Н. Eysenck постулировал, что различия динамичности процессов возбуждения и торможения у экстра- и интровертов должны приводить к пониженной чувствительности к боли у экстравертов и повышенной у интровертов [151]. В экспериментах С. Левандер [68] эта гипотеза была подтверждена. Это может приводить к более высокому уровню стресса у женщин-интровертов в процессе родов, большей активации симпа-то-адреналовой системы и большей длительности родов.
Эксперимент, выполненный Klaus с соавторами [17] показал, что психологическая поддержка, оказываемая женщине в родах, значительно уменьшает их длительность и снижает частоту применения окситоцина и других стимуляторов сократительной деятельности матки.
Выявлено также, что слабая сократительная деятельность матки нормализуется при применение электроанальгезии. Ослабление болевых ощущений снижает тревогу, улучшает состояние роженицы и одновременно усиливает и координирует маточные сокращения, ускоряет течение родов [56], [95].
В.В. Абрамченко и М.А. Петров-Маслаков выявили зависимость интенсивности родовой деятельности от психосоматического состояния роженицы [5], однако результаты, полученные ими, сложно сопоставить с результатами других исследований, поскольку они использовали собственную методику опроса женщин - шкалу психосоматического состояния. Эта шкала включает вопросы, касающиеся психического состояния беременной перед родами, её самочувствия, семейных отношений и отношения к ребенку, который должен родиться. Результат, получаемый при использовании этого опросника, пред ставляет собой совокупный показатель психосоматического благополучия и не позволяет вычленить отдельные характеристики состояния, однако связь этого показателя с качеством родовой деятельности подтверждает факт влияния психологического состояния на течение родов.
В исследовании Э.Б. Яковлевой [145] выявлено резкое увеличение патологических вариантов течения родов у студенток. Автор связывает этот факт с высоким уровнем эмоционального стресса у этой части беременных. Аналогичные данные получены в исследовании А.О. Сырица [125], которая выявила увеличение продолжительности родов и увеличение аномалий родовой деятельности при умственно-эмоциональном перенапряжении.
Гипотеза о взаимосвязи болезненных процессов, развивающихся в организме конкретного человека, с определенными особенностями личности не нова. Впервые она была выдвинута и экспериментально подтверждена на примере целого ряда заболеваний в 1943 г. F. Dunbar [150]. С 1943 года по настоящее время проводилось множество исследований, посвященных поиску связей особенностей личности с развитием различных заболеваний. В 1987 г. Н. Friedman и S. Booth-Kewley был проведён анализ 101 исследования, в которых изучались взаимосвязи личностных характеристик с различными заболеваниями. В результате этого анализа авторами были получены подтверждения существования связи черт личности и болезней. Это подтверждение заключалось в том, что каждая из болезней оказалась связана с определёнными личностными факторами. В основном, значительная выраженность каждой из личностных черт оказалась связанной с большей вероятностью развития определённого заболевания. Все эти связи оказались слабыми, но статистически надёжными [26].
Психологические особенности женщин с первичной слабостью родовой деятельности
Одним из этиологических факторов слабости родовой деятельности (ПСРД) является нарушение формирования доминанты родов [1], [11], [90], [98]. Развитию этой патологии способствуют страх перед родами и в родах, физическая и психическая усталость роженицы, чрезмерная болезненность схваток, конфликты между роженицей и медицинским персоналом [53], [82].
Возникновение этой патологии связано с нарушением вегетативной регуляции сокращений матки: чрезмерной активацией симпатического и недостаточной - парасимпатического отдела вегетативной нервной системы [11], [40], [42], являющейся следствием психологического стресса [47].
Поскольку интенсивность страха перед родами и другие эмоциональные состояния зависят от особенностей характера и темперамента беременной [63], [69], можно предположить, что существуют особенности характера и темперамента, способствующие нормальному течению родов, и наоборот, предрасполагающие к развитию патологии родов, в частности, первичной слабости родовой деятельности.
Из женщин, прошедших психологическое обследование, роды осложнились ПСРД у 36. Почти все они были первородящими (за исключением двух). В качестве группы сравнения из числа обследованных были выбраны 68 первородящих с нормальной родовой деятельностью и отсутствием осложнений в родах и раннем послеродовом периоде.
С целью выбора метода статистического сравнения результатов психодиагностического обследования беременных с нормальными родами и с ПСРД была произведена проверка нормальности распределения значений исследуемых параметров. Для этого были произведены расчеты величин асимметрии и эксцесса распределений их значений (приложение 1). Распределения значений большинства изучаемых параметров в обеих выборках отличаются от нормального, что делает параметрические критерии (сравнение средних и дисперсий изучаемых величин) неприменимыми для выявления статистических различий тестовых показателей женщин сравниваемых групп [65].
Для выявления особенностей характера и темперамента, предрасполагающие к развитию ПСРД был выбран метод корреляционного анализа. Для выявления корреляционных связей между возникновением ПСРД и психологическими особенностями женщин производился расчёт корреляционного отношения, отражающего силу корреляционной связи при любой ее форме, в отличие от коэффициента корреляции, позволяющего характеризовать только силу линейных связей [65]. Результаты расчетов корреляционных отношений особенностей темперамента и характера к факту возникновения первичной слабости родовой деятельности в родах приведены в таблице 5.
Наиболее тесную корреляцию с диагнозом "первичная слабость родовой деятельности" обнаруживает нейротизм (табл. 5). В группе нормально родивших преобладают женщины с низким и средним уровнем нейротизма (рис.2), а в группе с ПСРД - беременные с повышенным и высоким нейро-тизмом (53%). Низкий нейротизм (до 9 баллов) в группе нормально родивших встречается в 4 раза чаще, чем в группе с ПСРД. Таким образом, нор мальная родовая деятельность чаще развивается у женщин с низким и средним нейротизмом, а слабость родовой деятельности чаще наблюдается у женщин с высоким нейротизмом. Эти результаты хорошо согласуются с данными исследования О.Б. Мамиева и В.В. Горячева, которые выявили отрицательное влияние повышенного нейротизма беременных на исход родов для плода [76].
При рассмотрении корреляционных связей нейротизма с другими изучаемыми параметрами выявлен ряд показателей, достоверно коррелирующих с уровнем нейротизма. Группу нормальных родов отличают взаимосвязи нейротизма с циклотимностью, дистимностью и тревожностью (рис. 3). Все перечисленные связи можно считать закономерными, согласующимися с нейротизмом по определению, а их отсутствие в группе патологических родов относить на счет психологических особенностей беременных, у которых развилась ПСРД.
Корреляционные связи между признаками в группах сравнения отражают две различные группы закономерностей а) закономерные связи между особенностями характера и темперамента, отражающие специфику изучаемых признаков; б) наличие сочетаний психологических характеристик, характерных для испытуемых из разных групп сравнения.
Корреляционные связи, отражающие специфику изучаемых признаков должны обнаруживаться во всех сравниваемых группах. Корреляции, отражающие психологические особенности испытуемых разных групп, напротив, выявляются в одних и отсутствуют в других группах.
Взаимосвязь нейротизма с циклотимностью в группе нормальных родов является взаимной (КО=0,45), а в группе с ПСРД она не обнаруживается.
Низкая циклотимность (6-9 баллов) имела место у 14% женщин с нормальной родовой деятельностью и не встречалась в группе ПСРД. Таким образом, она является прогностическим признаком, указывающим на низкую вероятность развития слабости родовой деятельности.
У женщин с ПСРД, чаще всего выявляются сочетания высокого нейротиз-ма с высокой и средней цикл отим ностыо (по 26%), причем второе из этих сочетании в группе нормальных родов встречается в 6 раз реже (4%) и, следовательно, может считаться прогностически неблагоприятным в отношении возможности развития ПСРД. Сочетание высоких баллов по обеим шкалам накануне нормальных родов также встречается реже (15%). В группе нормальных родов 9% женщин имели низкие показатели по обеим шкалам. Среди тех, у кого роды осложнились ПСРД, это сочетание не встречалось.
Несмотря на то, что корреляция тревожности с возникновением ПСРД не является достоверной (табл. 5), анализ распределения баллов по шкале тревожности показывает сопряженность тревожности с возникновением ПСРД. Низкая тревожность встречается чаще в группе нормальных родов, тогда как высокая тревожность более характерна для женщин с ПСРД (рис. 4).
В группе женщин, роды которых осложнились ПСРД, выявлены также корреляции между психологическими особенностями, отсутствующие в группе нормальных родов (рис. 3).
В группе с ПСРД не встречаются женщины, у которых низкий нейротизм (6-11 б) сочетается с высокой (более 18 б) гипертимностью. В группе нормальных родов такие женщины составляют 17%. Это сочетание указывает на высокую вероятность нормальной родовой деятельности. Сочетание высокой гипертимности со средним уровнем нейротизма (12-17 б) встречается у 21% беременных накануне нормальных родов и только у 11% накануне родов, осложненных ПСРД.
Особенности психического состояния накануне родов женщин со слабостью родовой деятельности
Этиологическим фактором первичной слабости родовой деятельности является несформированность родовой доминанты [81] [120]. Ее формирование связано с изменением активности многих структур головного мозга, в том числе отвечающих за эмоции и поведенческие реакции. Следовательно, можно предположить, что психическое состояние беременных со сформированной родовой доминантой и нормальным течением родов отличается от такового у женщин с нарушенным формированием родовой доминанты, роды которых осложнились ПСРД.
Для выявления особенностей психического состояния беременных накануне родов исследовались самочувствие, активность и настроение женщин, самооценка стрессоустойчивости, объективный уровень социальной стрес-сируемости, интенсивность чувства одиночества, удовлетворенность браком. Кроме того, проводился 8-цветный тест Люшера, позволяющий охарактеризовать состояние в целом, выявить доминирующие потребности (удовлетворенные и неудовлетворенные), наличие и интенсивность тревоги и психической напряженности.
В результате статистического анализа результатов тестирования выявлено, что из всех исследуемых характеристик с возникновением ПСРД коррелируют уровень активности (КО=0,46; КД=0,21; р=0,01), а также расположение зеленого (КО=0,34; р=0,05), серого (КО=0,27; р=0,05) и черного (КО=0,32; р=0,05) цветов в выборах теста Люшера.
Низкая и умеренно сниженная активность (менее 4,2 б) накануне родов чаще встречалась у женщин с ПСРД. У беременных с высокой активностью накануне родов чаще имеет место нормальная родовая деятельность (рис. 9).
Изучение корреляционных связей активности с другими психологическими особенностями выявляет ряд показателей, оказывающих влияние на уровень активности женщины (рис. 10).
Особенно интересна взаимосвязь активности с нейротизмом, существующая только в группе с ПСРД, поскольку возникновение этой патологии коррелирует с уровнем нейротизма. При анализе сочетаний значений активности и нейротизма в группах сравнения выявляется, что ПСРД чаще всего развивается у женщин с высоким нейротизмом и низкой активностью накануне родов. В группе нормальных родов женщины с таким сочетанием параметров почти не встречаются (рис.11). Также для группы ПСРД характерно сочетание низкой активности с умеренным нейротизмом. Прогностически благоприятными являются сочетания высокой активности с низким и умеренным нейротизмом и сочетание средних показателей по обеим параметрам, поскольку женщины с такими сочетаниями чаще имели нормальное течение родов (рис. 11).
В обеих сравниваемых группах активность тесно взаимосвязана с самочувствием, однако в группе с ПСРД эта взаимосвязь является более тесной (рис. 10). В этой группе самочувствие влияет на активность сильнее, чем активность на самочувствие (рис. 10). В группе нормальных родов взаимное влияние этих показателей одинаково.
Наиболее благоприятными являются сочетания повышенной активности с очень хорошим самочувствием (41% нормально родивших и 22% с ПСРД) и повышенной активности со средним самочувствием (9% нормально родив ших и 0% в группе с ПСРД). Наиболее неблагоприятными с точки зрения вероятности развития ПСРД являются сочетания повышенных показателей самочувствия с низкой активностью (14% в группе ПСРД и 3% в группе
В обеих группах активность взаимосвязана с настроением (рис.12). В группе с ПСРД эта взаимосвязь не достигает уровня достоверности (р=0,05). Накануне нормальных родов часто (24%) встречалась умеренная активность в сочетании со спокойным, нейтральным настроением (3,7-5,2 балла). Накануне родов с ПСРД такое состояние почти не встречалось (3%).
Родам, осложненным ПСРД, чаще предшествовали сочетания низкой активности с приподнятым, эйфоричным настроением (18% родов с ПСРД и 3% нормальных родов), а также низкой активности с нейтральным настроением (14% родов с ПСРД и 3% нормальных).
В группе с ПСРД выявлена корреляция активности с дистимностью, отсутствующая в группе нормальных родов (КО=0,61; КД=0,37; р=0,01). Накануне родов, осложненных ПСРД, чаще всего встречалось сочетание слабо выраженной (6-9 баллов) дистимности и низкой (менее 38 баллов) активности. Женщины с таким сочетанием составили 39% группы с ПСРД и 6% родивших без осложнений. Низкая активность у женщины со слабо выраженной дистимностью является высокозначимым прогностическим признаком высокой вероятности развития ПСРД. Женщины, которым предстояли нормальные роды, чаще всего имели низкую дистимность и высокую активность (44%). Это сочетание часто встречалось и накануне родов с ПСРД (29%), в связи с чем его нельзя считать прогностически значимым. Накануне нормальных родов часто встречалось сочетание высокой активности со средней дистимностью (19%). Это сочетание является прогностически значимым в связи с отсутствием таких женщин в группе с ПСРД. Частота встречаемости других сочетаний активности и дистимности существенно не различалась.
