Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Неиропсихологическии подход к изучению проблемы формирования ВПФ в онтогенезе 10
1.1 Роль нейропсихологии в изучении проблемы отклонений в развитии ВПФ у детей 11
1.1.1. Морфогенез мозга и формирование ВПФ у детей 20
1.1.2. Современные представления о формировании ВПФ у детей в психологии и нейропсихологии 23
1.2. Неиропсихологическии подход к диагностике индивидуальных различий в формировании ВПФ в онтогенезе 26
1.3. Междисциплинарное изучение проблемы отклонений/нарушений в развитии ВПФ у детей в нейропсихологии, нейрофизиологии, психиатрии 35
1.4. Изучение особенностей психического развития детей с синдромом ММД в зарубежной клинической литературе 48
Глава 2. Методы исследования. Характеристика испытуемых 56
Глава 3. Результаты нейропсихологического исследования формирования ВПФ у детей 6-8 лет с нормальным и отклоняющимся типами развития 67
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 107
Заключение 120
Выводы 124
Литература 125
Приложения 137
- Роль нейропсихологии в изучении проблемы отклонений в развитии ВПФ у детей
- Морфогенез мозга и формирование ВПФ у детей
- Междисциплинарное изучение проблемы отклонений/нарушений в развитии ВПФ у детей в нейропсихологии, нейрофизиологии, психиатрии
- Результаты нейропсихологического исследования формирования ВПФ у детей 6-8 лет с нормальным и отклоняющимся типами развития
Введение к работе
В современной России остро стоит вопрос роста количества детей, испытывающих значительные трудности в усвоении учебного материала общеобразовательной школы, число которых достигает 40-50 % от обычной средней популяции детей младшего школьного возраста (Н.А. Ананьева, Ю.А. Ямпольская, 1994; Н.В. Вострокнутов, 1995; М.К. Акимова, В.Т. Козлова, 1995; Г.Ф. Кумарина, 1997; В.И. Панов, 2001). Проблеме отставания детей в обучении в школе, поиску причин этого явления придают большое значение и социальные институты, обеспокоенные их социально-психологической дезадаптацией.
В медицинской психологии уделено значительное внимание изучению специфики познавательной, эмоционально-волевой сферы детей с различными вариантами аномального развития (М.С. Певзнер, Т.А. Власова, Е.М. Мастюкова, И.Ф. Марковская, К.С. Лебединская, В.В. Лебединский, В.И. Лубовский, О.Н. Усанова, Р.А. Туревская, М.К. Бардышевская и др.). К сожалению, на сегодняшний день особенности развития психики детей, не имеющих аномалий развития и обучающихся в общеобразовательных школах, но испытывающих трудности в обучении, изучены недостаточно.
Изучение литературы свидетельствует о том, что в большинстве случаев, у детей с трудностями обучения и поведения наблюдаются незначительные субклинические расстройства функционирования центральной нервной системы (ЦНС), головного мозга. Это находит отражение в имеющихся у них диагнозах: "ММД" (минимальная мозговая дисфункция), "СДВГ" (синдром дефицита внимания и гиперактивность), "гиперкинетический синдром", "церебрастенический синдром", "астеноневротический синдром" и др. Несмотря на "мягкость" неврологической симптоматики, большой процент этих детей попадает в группу риска, в группу детей отстающих в усвоении школьных знаний и навыков (А.В. Семенович, 1992, 1995; Э.Г. Симерницкая, 1995; Т.В. Ахутина, 1997; Н.К. Корсакова, Ю.В. Микадзе, Е.Ю. Балашова, 1997; Л.С. Цветкова, 1998; К.М. Шипкова, 1999; М.М. Безруких, Р.И. Мачинская, И.П. Лукашевич, М.Н. Фишман, 1999; Н.В. Дубровинская, Д.А. Фарбер, М.М. Безруких, 2000).
Неблагополучное созревание ЦНС становится препятствием для своевременного и полноценного формирования психической деятельности у этих детей. Психические и физические возможности ребенка оказываются недостаточными, чтобы соответствовать социальным требованиям, которые предъявляют родители, детский
сад, школа. Длительное существование ребенка в режиме психического перенапряжения при систематическом обучении приводит к увеличению соматических заболеваний, нарушению эмоционально-волевой регуляции, снижению познавательных интересов, мотивации к обучению.
Дальнейшее изучение проблемы в ее медицинском аспекте свидетельствует о том, что у детей данного контингента при наличии различных неврологических диагнозов имеется общий радикал в виде неблагополучного пери - и/или постнатального периода созревания ЦНС. В медицинской литературе указывается, что в последнее десятилетие отмечается высокий процент недоношенности детей в России, что роды, в большинстве случаев, протекают с травмами. Диагностируемая в таких случаях "перинатальная энцефалопатия" является закономерным проявлением отклонений в развитии головного мозга ребенка.
Специалисты отмечают, что подавляющее число детей обычно не получают
своевременной и полноценной реабилитации в течение первого года жизни, даже если
диагноз «энцефалопатия» был поставлен своевременно, все реабилитационные
мероприятия обычно проводятся не в полной мере. В дальнейшем у большинства детей с перинатальной патологией ЦНС средней и легкой степени тяжести наблюдается резидуальная органическая неврологическая симптоматика, проявления резидуальнои энцефалопатии (РЭ).
Исходя из вышесказанного, можно констатировать, что в настоящее время имеет место несоответствие между актуальным уровнем психического развития детей с резидуальнои энцефалопатией и общими требованиями школьного обучения и семейного воспитания.
Дети с резидуальнои энцефалопатией отличаются индивидуально-психологическими особенностями в развитии психики, которые не позволяют им в полной мере соответствовать содержанию и методам их обучения в начальной общеобразовательной школе.
Несмотря на повышенное внимание исследователей к проблеме отклонений в развитии психики у детей с неклиническими формами отставания созревания ЦНС различного генеза многие аспекты этой важной медико-психологической проблемы еще не разрешены.
Для решения поставленной проблемы наиболее адекватным является использование нейропсихологического подхода, теоретической и методологической основой которого является теория системной динамической локализации ВПФ (А.Р. Лурия, 1962), который
дает возможность изучить психику ребенка на разных уровнях ее организации -мозговом, психофизиологическом и психологическом (A.R. Luria, L.S. Cvetkova, 1989).
Нейропсихологический метод исследования, построенный на принципах качественного синдромного анализа нарушений психической деятельности, позволяет раскрыть "структуру интеллектуальной деятельности, недостатки развития мыслительных процессов и причины, их обуславливающие, а также содействовать установлению потенциальных возможностей индивида" (А.Н.Леонтьев, А.Р.Лурия, А.А.Смирнов, 1968).
Согласно данной теории психическая деятельность понимается как произвольная, осознанная, опосредованная речью деятельность, имеющая структурные и динамические характеристики, которые обеспечиваются работой структур, входящих соответственно в 2-ой и 1-ый, 3-ий структурно-функциональные блоки мозга (А.Р. Лурия, 1973; Е.Д. Хомская,1987).
В нейропсихологических работах, выполненных по проблеме школьной неуспеваемости, изучению ее причин, уделяется внимание выделению и описанию нейропсихологических профилей психической деятельности (Э.Г. Симерницкая, 1995); типов психического онтогенеза (А.В. Семенович, А.А. Цыганок, 1995); вариантов отклонений в развитии ВПФ (Т.В. Ахутина, Н. М. Пылаева, 1997; Е.А. Осипова, Н.В. Панкратова, 1997; М.Ю. Максименко, 1997; Л.В. Яблокова, 1998); нейропсихологических синдромов дефицита когнитивной сферы и регуляции психической деятельности (Н.К. Корсакова, Ю.В. Микадзе, Е.Ю. Балашова, 1997); нейропсихологических синдромов отклоняющегося развития (А.В. Семенович, 1998, 2000); "позитивных" и "негативных" нейропсихологических синдромов развития памяти (Ю.В. Микадзе, 1999).
В работах указанных авторов показано, что у детей с трудностями в обучении и поведении существуют различные варианты отклонений в развитии ВПФ, нейропсихологические синдромы отклонения/дефицита в формировании психической деятельности; распространенной причиной указанных отклонений является незрелость морфофизиологических систем мозга.
Несмотря на плодотворность данного цикла исследований теоретическая разработанность проблемы отклонений в развитии психики у детей проведена не в полном объеме. В частности, имеются различные точки зрения на содержание вариантов/синдромов отклонений в развитии ВПФ у детей и их связи с дисфункцией определенных структур мозга; выделение групп детей проводится только по критерию школьной неуспеваемости и недостаточно учитываются нозологический, возрастной критерии (Л.С. Цветкова, 2001).
*
Остается малоизученным вопрос состояния психической деятельности, степени ее сформированное у детей 6-8 лет с "перинатальной энцефалопатией" в анамнезе. Современное состояние проблемы относительно специфики формирования психической деятельности у детей, ее операционального аспекта требует ответа на вопрос, имеются ли нейропсихологические синдромы несформированности ВПФ у детей 6-8 лет при резидуально-органической недостаточности ЦНС и каково их содержание, локализация.
Отсюда вытекает проблема исследования специфики формирования психической деятельности у детей 6-8 лет с резидуальной энцефалопатией и выделения факторов, влияющих на снижение эффективности обучения этих детей в школе и психического развития в целом.
Объектом исследования выступают особенности формирования психической деятельности у детей 6-8 лет с резидуальной энцефалопатией.
Предмет исследования.
Нейропсихологические механизмы и закономерности формирования психической деятельности у детей 6-8 лет с резидуальной энцефалопатией.
Цели исследования:
Определить особенности формирования психической деятельности у детей с РЭ.
Выделить и проанализировать нейропсихологические синдромы несформированности ВПФ у детей с РЭ.
Определить возможные связи несформированности ВПФ с незрелостью определенных морфофизиологических систем мозга у детей.
Показать низкую степень готовности детей с РЭ к успешному обучению в общеобразовательной школе без адекватной коррекционной работы.
Гипотезы исследования:
У детей с РЭ 6-8 лет может иметь место отставание в своевременном формировании психической деятельности, связанное с незрелостью определенных морфофизиологических систем головного мозга.
При РЭ будет наблюдаться снижение динамических и структурных характеристик психической деятельности вследствие дисфункции глубинных структур мозга.
У детей с РЭ 6-8 лет наиболее распространенным будет отставание в развитии слухового и зрительного внимания, восприятия, пластичности моторных процессов, речевой артикуляционной моторики, динамики устной экспрессивной речи.
Задачи исследования:
Провести теоретический анализ междисциплинарных исследований проблемы отклонений в формировании психической деятельности у детей.
Экспериментально установить наличие или отсутствие отклонений в формировании психической деятельности у детей 6-8 лет с РЭ.
Определить причины обнаруженных в эксперименте отклонений в формировании ВПФ и возможной зависимости их от ранней недостаточности в развитии ЦНС.
Выявить ВПФ, наиболее подверженные этой зависимости и становящиеся тем самым наиболее уязвимыми.
Определить частоту встречаемости нейропсихологической симптоматики, указывающей на несформированность ВПФ и незрелость определенных структур мозга у детей с РЭ.
Положения, выносимые на защиту:
Формирование психической деятельности у детей с остаточными явлениями перинатальной энцефалопатии по отношению к детям с благополучным перинатальным анамнезом имеет специфические особенности.
У детей с резидуальной энцефалопатией выявляются нейропсихо логические синдромы несформированности ВПФ, которые являются следствием незрелости различных отделов головного мозга.
Ведущее место в нейропсихологической картине отклонений в формировании ВПФ у детей 6-8 лет с резидуальной энцефалопатией занимают три синдрома несформированности ВПФ: синдром несформированности динамики двигательных и речевых процессов, синдром несформированности слухоречевой памяти и слухового восприятия и синдром несформированности оптико-пространственных и квазипространственных процессов.
Морфофизиологической основой всех нейропсихологических синдромов в случае РЭ у детей 6-8 лет является дисфункция структур 1-ого блока мозга (по А.Р. Лурия), а также незрелость подкорково-корковых и корково-подкорковых функциональных связей.
Методологической основой настоящего исследования послужили широко известные теоретические и методологические концепции психологии и нейропсихологии, разработанные известными отечественными учеными. Это прежде всего, современное учение о ВПФ (Л.С. Выготский, А.Р. Лурия, А.Н. Леонтьев), учение о функциональных
системах и их гетерохронном развитии (П.К. Анохин), представления о роли биологического и социального в развитии ребенка, о двустороннем взаимовлиянии морфогенеза мозга с формированием психики (Л.С. Выготский, А.Р. Лурия, А.Н. Леонтьев и др.), концепция системно-деятельностного подхода к изучению психики (А.Н. Леонтьев, С.Л. Рубинштейн), теория системной динамической локализации ВПФ и принцип их синдромного анализа (А.Р. Лурия).
Научная новизна работы и теоретическая значимость работы. В работе впервые осуществлено комплексное нейропсихологическое исследование состояния психической деятельности у детей 6-8 лет с резидуальной энцефалопатией и впервые вьщелены нейропсихологические синдромы несформированности ВПФ, характерные для этого возраста и этой формы патологии ЦНС. Выявлены основные факторы несформированности ВПФ у детей 6-8 лет с РЭ, соотносимые с морфофункциональной незрелостью определенных мозговых систем и показана связь низкого уровня готовности детей к обучению в школе с несформированностью определенных систем ВПФ.
Проведенный в работе сравнительный анализ формирования ВПФ у детей с нормальным и препатологическим созреванием мозговых структур позволяет уточнить механизмы формирования ВПФ, их нейрофизиологическое обеспечение у детей с различным типом цереброгенеза на разных возрастных этапах.
Таким образом, полученные в работе экспериментальные данные дают важный материал для теории и методологии психологии и нейропсихологии, делают вклад в решение ряда фундаментальных проблем таких как - биологическое и социальное в психике ребенка, взаимовлияние мозга и психики, гетерохронность динамической и системной локализации ВПФ, сложная связь формирования ВПФ с гетерохронностью развития мозга.
Практическая значимость работы состоит в том, что полученный экспериментальный материал и его осмысление, дает возможность разработать наиболее эффективные программы коррекционно-развивающего, формирующего обучения по преодолению отклонений в развитии психической деятельности у этой группы детей и тем самым подготовить их к успешному обучению в школе или вывести уже обучающихся детей из группы отстающих. Материалы исследования могут быть использованы и уже используются для разработки учебных курсов по нейропсихологии детского возраста.
Достоверность выводов, полученных в результате исследования, обеспечивалась обоснованностью теоретических позиций, разнообразием используемых методов исследования, адекватных его предмету, целям и задачам, среди которых ведущим был
нейропсихологический метод синдромного анализа, построенного на основе принципов системной и динамической локализации ВПФ.
Статистическая достоверность результатов обеспечивалась объемом выборки (209 детей), ее репрезентативностью и использованием для обработки данных методов дисперсионного анализа, метода вторичной статистической обработки (х2-критерий).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в курсах лекций "Нейропсихология детского возраста", в "Спецпрактикуме по нейропсихологии детского возраста", которые читаются для студентов факультета психологии Московского психолого-социального института (МПСИ) Академии педагогических и социальных наук; в учебных семинарах "Нейропсихологический подход в решении проблем школьного обучения", которые проводятся для психологов и педагогов в Центре психолого-медико-социального сопровождения детей (ЦПМСС) "Взаимодействие" ЮОУ МКО г. Москвы.
Апробация работы. Работа обсуждалась на заседаниях кафедры клинической психологии (зав.кафедрой, проф. Л.С. Цветкова) факультета психологии МПСИ (2002), кафедры нейро-и патопсихологии (зав.кафедрой, проф. А.Ш. Тхостов) факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова (2002). Основные результаты доложены на Московских городских конференциях психолого-медико-социальных центров МКО (1999, 2000, 2001), на Мастер-классе Л.С. Цветковой "Методы нейропсихологической диагностики детей" (Москва, 1999, 2002), на заседании Методического совета ЦПМСС "Взаимодействие" ЮОУ МКО (Москва, 2002), на второй международной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения А.Р. Лурия (Москва, 2002), на научно-методической конференции "Технология развития творческого потенциала дошкольников" (Муром, 2002).
По материалам диссертации опубликовано 8 работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы, 5 приложений. Текст диссертации изложен на 200 стр., работа иллюстрирована 48 диаграммами, 5 графиками, 9 таблицами, рисунками. Список литературы включает 200 наименований, из них 53 на иностранном языке.
Роль нейропсихологии в изучении проблемы отклонений в развитии ВПФ у детей
В настоящее время наблюдается бурное развитие нейропсихологии детского возраста в нашей стране и за рубежом. Это связано, с одной стороны, с социальным запросом общества - неблагополучной картиной здоровья и развития подрастающего поколения, и с другой стороны, с тем, что «нейропсихология действительно показывает свою высокую разрешающую способность в вопросах проникновения в строение высших психических процессов, в сложную взаимосвязь разных структурных звеньев и уровней организации психических функций, в их сложное взаимодействие, в сложные отношения психики и конкретных психических функций с мозгом» (Л.С. Цветкова, 1997, с.8).
В последнее время перед специалистами, работающими в сфере образования, психологии, медицины остро встал вопрос роста количества детей с проблемами развития психики, что приводит к увеличению процента детей, для которых усвоение программы общеобразовательной школы представляет трудности. Негативные изменения экологической, социально-экономической ситуации в стране ухудшают соматическое и психологическое здоровье детей. В условиях интенсификации обучения рост количества детей, не справляющихся со школьной программой, значительно увеличивается.
Работы по изучению состояния сформированности психической сферы детей, выявлению причин трудностей психического развития и, в этой связи, определению какие психические процессы оказываются «слабыми», какие факторы лежат в их основе, приобретают особую значимость.
Традиционно решение этих вопросов находилось в компетенции педагогов, психологов, дефектологов. В последнее время в круг дисциплин, занимающихся изучением этой проблемы, вошла и нейропсихология, а точнее один из ее разделов -нейропсихология детского возраста.
Несмотря на плодотворность исследований в области отечественной психологии, дефектологии (А.В.Запорожец, П.Я.Гальперин, В.И.Лубовский, В.В.Давыдов, Л.А.Венгер, Д.Б.Эльконин и др.), в которых был проведен глубокий психологический анализ развития высших психических функций, процесса усвоения знаний и различных навыков, тем не менее, «рациональное формирование этих психических процессов и их исследование все еще оказывается труднодоступным для всех, кто имеет дело с практикой обучения детей» (Л.С. Цветкова, 1997, с.7). Одной из главных причин данного факта является исследование психических процессов на психологическом уровне их организации без учета, либо недостаточного учета всех других уровней - психофизиологического, мозгового (Л.С. Цветкова, 1998).
Л.С. Выготский (1982) писал, что решение проблемы изучения ВПФ и их восстановления связано с состоянием двух других вопросов - с представлением о ВПФ, их генезе, строении и с представлением о связи ВПФ с мозгом, т.е. с учением о локализации психических процессов.
В этой связи, роль нейропсихологии в изучении проблемы отклонений в развитии ВПФ у детей представляет особую важность. Основоположник отечественной нейропсихологии - А.Р. Лурия (1969) считал, что нейропсихологический метод, как один из методов исследования структуры ВПФ может иметь решающее значение, как для дальнейшего развития теории психологических процессов, так и для решения ряда высших проблем, связанных с путями их восстановления.
Изучение индивидуальных возрастных особенностей психического развития детей с разным типом онтогенеза возможно только при исследовании психики ребенка как многоуровнего образования. Это предполагает исследование социогенеза, функциогенеза и морфогенеза ВПФ, изучение взаимовлияния этих уровней в формировании психических функций у детей, так как все уровни взаимообусловлены друг другом, и каждый уровень вносит свой специфический вклад в структуру и психологическое содержание формирующихся у детей ВПФ (Л.С. Цветкова, 2001).
Сложнейший вопрос о взаимодействии мозга и психики является предметом исследования различных научных дисциплин - психофизиологии, неврологии, нейрофизиологии, психологии, среди которых нейропсихология занимает особое место, потому что является наукой, которая наиболее точно и полно дает знание о закономерностях функционирования мозга в норме и патологии, его связи с ВПФ и их локализации.
Головной мозг является важнейшим органом, который И.П. Павлов называл высшим аппаратом интеграции всех органических процессов и организации активного взаимодействия человека с окружающей средой. П.К. Анохин, А.Р. Лурия, Н.А. Бернштейн, А.Н. Леонтьев считали мозг также и органом интеграции психических процессов и их связи с внешней и внутренней средой человека и в целом органом, детерминирующим всю психическую жизнь.
Изменения в функционировании мозга не могут не сказаться на полноценности формирования и протекания психических процессов вплоть до нарушения психического развития ребенка, поэтому изучение психики в отрыве от деятельности мозга, его зрелости представляет значительные трудности для понимания природы, механизмов несформированности/нарушения ВПФ.
При решении вопроса о взаимодействии мозга и психики перед исследователями всегда неизбежно вставал вопрос о мозговых основах психической деятельности, о локализации психических функций в мозге, который в разные времена эволюции научного знания решался по-разному. История изучения проблемы мозговой организации психических процессов показывает, что в науке имелись различные направления исследования данной проблемы - антилокализационные концепции и другие, однако извечные вопросы психологии - что локализуется и каким образом - длительное время не получали правильного решения (А.Р. Лурия, 1969).
Морфогенез мозга и формирование ВПФ у детей
Важное место в структуре знаний о психической деятельности детей и возможных причин ее отставания занимает проблема морфогенеза мозга у детей и такой его характеристики, как гетерохронность созревания отдельных зон мозга. Знание возрастной динамики развития мозга, особенностей гетеро-и хроногенного созревания различных его зон позволяет подойти к вопросу о среднестатистических возрастных нормативах формирования ВПФ у детей, а также важно для решения вопросов дифференциальной нейропсихологической диагностики детей нормального психического развития.
На примере литературных данных о морфогенезе головного мозга,
свидетельствующих о неравномерном созревании различных мозговых структур и их последовательном включении в целостную работу мозга мы можем проследить и процесс гетерохронности формирования ВПФ у детей.
Онтогенетическое созревание коры связывают с процессом миелинизации нервных волокон, «нервные пути одеваются миелином лишь постепенно, по мере созревания; и по степени миелинизации путей можно судить о времени вступання в работу определенного участка коры» [А.А. Ухтомский, 1950, с.75]. Пути, восходящие к коре от зрительных бугров, одеваются миелином раньше, чем созревают связи в самой коре. «Мы видим важный закон развития высших нервных центров. Рабочее стимулирование из нижележащих центров является вместе и стимулированием обмена веществ, ассимиляции и вызревания самих кортикальных клеток. Вызревание происходит лишь при условии стимулирования из подчиненных центров; это стимулирование существенно влияет на питание и воспитание высших центров, побуждает их к работе» (там же).
В первый год жизни происходит интенсивное созревание проекционных зон мозга, причем «постепенная миелизация проекционных путей которых идет в следующем порядке: двигательная (кинестетическая) область конечностей, первичная обонятельная область, затылочная зрительная, первичная слуховая область».
Далее постепенно созревают территории, заполняющие поля между примордиальными территориями, где «уже немного проекционных путей и преобладают ассоциативные короткие пути, и позже миелинизируются территории с длинными ассоциативными волокнами, увязывающими предыдущие территории коры между собой. Это так называемые ассоциативные центры париетальной лобной и височной области. Дальнейшее созревание коры мозга пойдет главным образом за счет обогащения системы ассоциативных путей, коллатералей и дендритов кортикальных клеток». В целом миелинизация первичных полей заканчивается к концу первого года жизни, вторичных и третичных полей - к 7-10 годам.
Интенсивное созревание определенных зон мозга создает условия для формирования наиболее востребованных психических процессов на данном возрастном этапе. Так созревание первичных проекционных зон является нейробилогической предпосылкой для развития предметного восприятия, предметных действий, сенсомоторной функции в целом, в свою очередь, созревание ассоциативных зон создает основу для функционирования межфункциональных координации, сложных видов психической деятельности.
Итак, с одной стороны созревание мозга ребенка создает органические предпосылки для формирования ВПФ и их систем, в то же время с другой стороны, как показывают исследования Н.И. Касаткина (1951), Б.Н. Клоссовского (1949), X. Дельгадо (1971), А.В. Запорожца (1986) и других авторов имеется и обратная зависимость - влияние психосоциальных условий на развитие мозга. Воспитание, обучение ребенка вызывает усиленное функционирование структур мозга, находящихся на данном возрастном этапе в стадии интенсивного созревания.
Структурно-функциональная организация развивающегося мозга и связана с формированием ансамблевой организацией коры, которая, по мнению Ф.Маунткастла (1981), является основным организационным принципом нервной системы. Для различных областей мозга характерно неравномерное формирование нейронных ансамблей и установление ассоциативных связей между ними.
Согласно литературным данным [Д.А. Фарбер, 1969; Т.П. Хризман, 1978; К.Шатц, 1992; У. Коуэн, 1992 и др.] ребенок рождается с достаточно созревшими подкорковыми образованиями, которые реализуют врожденные и приобретенные реакции, отвечает за активационные процессы. Созревание первичных полей проекционных зон идет в течение первого года жизни ребенка, вторичные поля ассоциативных зон созревают в период от 2 до 5 лет, что создает условия для развития модально-специфических функций. Далее происходит созревание третичных полей задней ассоциативной зоны, период 8-12 лет, благодаря чему осуществляются внутри-и-межфункциональные координации между различными анализаторными системами.
Период созревания передней ассоциативной зоны - лобных долей, является наиболее длительным, закладка этих структур происходит раньше других образований, окончательное созревание растягивается до 12-15 лет. Созревание лобных отделов является основой для формирования произвольных форм деятельности, поведения, эмоционально-волевых процессов, личности ребенка.
Первичные, вторичные и третичные корковые поля созревают прижизненно, хроногенно и при определенных социальных влияниях на мозг. "Невостребованность" зон мозга в случае отсутствия необходимой сенсорной информации либо обедненности информационного потока обуславливает задержку, отставание в психическом развитии ребенка.
Раннее отмечалось, что одним из "узловых свойств" функциональной системы как единицы интегративной деятельности мозга является созревание подкорковых восходящих связей и их динамических взаимодействий. Данные объективных клинических иследований показывают, что у детей с резидуально-органическими расстройствами наблюдается высокая частота дисфункций структур преимущественно верхнестволового уровня.
Согласно литературатурным данным [А.В. Триумфов, 1965; Р.Д. Синельников и др., 1994; П. Дуус, 1996; А.А. Скоромец, Т.А. Скоромец, 1996; Л.О. Бадалян, 1998; Г.А. Акимов, М.М. Одинак,2000], особенностью ствола мозга является значительная сложность его строения, большая плотность расположения различных по функциям структур нервной системы в ограниченном объеме мозгового вещества. В литературе также отмечается наличие мощной системы вертикальных функциональных взаимосвязей субкортикальных и кортикальных отделов мозга, что подтверждает важную роль 1-ого блока мозга в системной интегративной деятельности мозга, особенно в период формирования и развития психики ребенка. Знание морфофизиологических основ психических функций дает дополнительную возможность определения характера отклонений в развитии ВПФ у детей с резидуально-органической патологией.
Междисциплинарное изучение проблемы отклонений/нарушений в развитии ВПФ у детей в нейропсихологии, нейрофизиологии, психиатрии
Одно из первых исследований по изучению нарушений развития психических функций у детей и уточнению их локализации в мозге было проведено Э.Г. Симерницкой (1988), целью которого было повышение эффективности неиропсихологическои и неврологической диагностики детей, как с тяжелыми органическими поражениями мозга, так и диспансерного обследования школьников с минимальной церебральной недостаточностью.
По результатам анализа наиболее значимых нарушений выполнения проб, их «психофизиологической трактовки и возможной локализации церебральной дисфункции» Э.Г. Симерницкая выделила детские нейропсихологические синдромы, указывающие на заинтересованность правого или левого полушария, срединных отделов и межполушарных комиссур, лобных, височных, теменных, затылочных долей.
По мнению автора, локальные нейропсихологические синдромы являются ключевым ориентиром для оценки выявленных расстройств, но в конкретных случаях могут варьировать в зависимости от ряда факторов. Автор отмечает, что большое внимание на структуру нейропсихологических синдромов оказывают «процессы межполушарного взаимодействия, доминирования, в частности наличие левшества».
В контексте указанной проблемы А.В. Семенович и А.А. Цыганок (1995) была разработана "типология психического онтогенеза", объясняющая природу разных вариантов (синдромов) психического развития детей 6-10 лет с проблемами школьной неуспеваемости и трудностей обучения в массовых школах. Авторы выделяют четыре типа онтогенеза: 1. нормальный тип онтогенеза детей правшей; 2. в рамках нормального онтогенеза правшей - дети с несформированностью отдельных параметров психической деятельности, связанной и обусловленной закономерностями гетерохронного морфофункционального созревания мозга; 3. аномальный психический онтогенез, обусловленный наличием скрытой минимальной мозговой дисфункции; 4. атипия психического развития у правшей или левшей, обусловленная фактором левшества.
Продолжением данной тематики является разработка А.В.Семенович классификации нейропсихологических синдромов отклоняющегося развития (1998), в которой выделяются 2 группы синдромов - синдромы несформированности и синдромы дефицитарности. Нейропсихологические синдромы несформированности различных областей мозга автор связывает с процессом гетерохронного морфофункционального созревания разных отделов мозга, либо с длительным периодом их созревания, среди них называются следующие: 1. Функциональная несформированность префронтальных отделов мозга. 2. Функциональная несформированность левой височной области. 3. Функциональная несформированность межполушарных взаимодействий транскортикального уровня (мозолистого тела).
4. Функциональная несформированность правого полушария мозга.
Среди нейропсихологических синдромов дефицитарности, обусловленных препатологическим, либо патологическим состоянием мозговых структур, (что связано с тем, что субкортикальные образования практически завершают свое структурно-морфологическое развитие к концу первого года жизни) выделяются такие как: 1. Функциональная дефицитарность подкорковых образования (базальных ядер) мозга; 2. Функциональная дефицитарность стволовых образований мозга. Дисгенетический синдром. А.В.Семенович использует понятие "синдром" как "вариант онтогенеза психики" для описания той части детской популяции, которую можно определить как неблагополучную, дезадаптивную относительно учебной (социальной) деятельности, синдромный нейропсихологический анализ состояния которой выявил в каждом случае специфическую картину, обусловленную влиянием конкретных патогенных факторов.
Предложенные нейропсихологические синдромы отклоняющегося развития описаны для детей правшей. Данное ограничение, отмечает А.В. Семенович, связано с значительным влиянием на церебральный и психический онтогенез фактора левшества, что является важной особенностью формирования нейропсихологических синдромов у детей с отклонениями развития.
Следующее совместное нейропсихологическое исследование Н.К. Корсаковой, Ю.В. Микадзе, Е.Ю. Балашовой (1997) индивидуально-типологических различий в психическом различии здоровых детей, находящихся в диапазоне норма-пограничные состояния для анализа причин школьной неуспеваемости предлагает свою точку зрения на типологию отклонений/нарушений психического развития детей.
По результатам анализа полученных экспериментальных данных о состоянии ВПФ неуспевающих школьников исследователями наряду с описанием «нейропсихологического портрета» с указанием общих симптомов дефицита психической деятельности неуспевающих школьников также выделены три варианта нейропсихологических синдромов отклонений в развитии когнитивной сферы.
Авторы пишут, что «симптомы дефицита внимания, энергетического обеспечения психической деятельности, ... снижение модально-неспецифических аспектов памяти ... могут исчерпывать собой один из вариантов «нейропсихологического портрета» неуспевающего школьника, однако в большинстве случаев они являются тем фоном, на котором различимы другие компоненты нейропсихологического синдрома» отклонений в развитии когнитивной сферы. Говоря об отклонениях церебрального морфо-и функциогенеза у данной группы детей, авторы указывают на изменение функционального состояния глубинных структур и лобных отделов мозга.
При первом варианте синдрома наблюдается преимущественно дефицит речевой сферы, обусловленный, по мнению авторов, дисфункцией ряда речевых зон левого полушария мозга - височных, премоторных, нижнетеменных. В то же время, развитие речи является необходимой предпосылкой формирования внутреннего плана психических процессов, регуляции деятельности с помощью речи, поэтому задержка ее развития часто приводит к замедлению нормального темпа развития, произвольной регуляции психической деятельности, что и наблюдалось авторами у обследованных детей.
Во втором варианте когнитивный дефицит затрагивал, в основном, пространственные и квазипространственные функции, за реализацию которых отвечают третичные поля задних отделов мозга. Стойкая задержка развития пространственных представлений, зрительно-конструктивной деятельности у детей, по мнению авторов, указывает на наличие серьезных отклонений в темпе и качественных особенностях формирования данных отделов мозга. Данные варианты нейропсихологических синдромов характерны для детей правшей.
Третий вариант синдрома относится к детям левшам, развитие когнитивной сферы и произвольной регуляции психической деятельности которых связано с особой мозговой организацией психических процессов - внутри-и межполушарной функциональной диффузностью, амбилатеральностью, тенденцией к относительной «функциональной автономности» полушарий мозга, несбалансированностью баланса активации [Н.К. Корсакова, Ю.В. Микадзе, Е.Ю. Балашова, 1997].
Анализ причин отклонения в развитии ВПФ, обуславливающих трудности обучения детей и их связи с отклонениями в функционировании мозга проведен группой нейропсихологов Т.В. Ахутиной, Н.М.Пылаевой и др. совместно с нейрофизиологами (И.П. Лукашевич, Р.И. Мачинская и др., 1996). Авторами были обследовани школьники 7-8 лет общеобразовательной школы с разной успеваемостью.
Результаты нейропсихологического исследования формирования ВПФ у детей 6-8 лет с нормальным и отклоняющимся типами развития
В экспериментальной части работы изучалась специфика формирования психической деятельности детей с благополучным перинатальным анамнезом и с перинатальной патологией ЦНС для определения ее возможного влияния на формирование психической деятельности детей.
Исследование особенностей психической деятельности детей проводилось в разные возрастные периоды их развития - старший дошкольный и младший школьный, для изучения влияния возрастного фактора на формирование психической деятельности детей с разными типами развития. Интерес к данным возрастам вызван тем, что они являются важными в развитии ребенка как с позиции социопсихогенеза в связи со сменой его ведущей деятельности, так и морфофункциогенеза психики - значительными изменениями в структурно-функциональной организации мозга в период 6-7 лет.
В нейропсихологической практике считается, что большинство методик не должно вызывать затруднений у здоровых взрослых испытуемых (А.Р. Лурия, 1969). В практике нейропсихологической диагностики детей дело обстоит иначе. В последних работах (Н.К. Корсакова, Ю.В. Микадзе, Е.Ю. Балашова, 1997; Л.С. Цветкова, 1997, 2001; Т.В. Ахутина, 1997; А.В. Семенович, 1998; Н.Г. Манелис, 1998 и др.) показано, что дети без отклонений в развитии испытывают затруднения при выполнении нейропсихологических проб, причем ошибки носят специфический характер на разных этапах онтогенеза.
В экспериментальной части нашего исследования мы опираемся на теоретические положения, разрабатываемые в последнее время Ю.В. Микадзе (1999), Л.С. Цветковой (2001) в рамках нейропсихологии детского возраста, которые касаются вопросов специфики синдромного анализа ВПФ у детей, квалификации результатов выполнения нейропсихологических проб.
В этой связи Ю.В. Микадзе пишет: "Гетерохрония роста и темпов созревания функциональных систем индивидуальна у каждого ребенка и детерминирует индивидуальные различия между детьми как в пределах одного возрастного этапа онтогенеза, так и на разных этапах онтогенеза. Эти различия отражают степень зрелости различных мозговых структур (структурной основы психических функций) и проявляются в уровне сформированности (продуктивности) психических функций (1999, с.282).
В клинической нейропсихологии принято рассматривать симптомы, выявляемые на основании ошибок выполнения проб, как нарушение протекания психического процесса. В случае формирующихся психических функций данная трактовка симптома для оценки их состояния является неадекватной, по мнению автора. В этой связи им предлагается ошибки выполнения заданий детьми рассматривать, как симптомы, которые следует соотносить с продуктивностью, свойственной еще не сформировавшейся функции, а не с ее нарушением, причем продуктивность выполнения пробы соответствует определенному возрастному этапу.
Таким образом, "ошибки, выступающие симптомами, указывают на несформированность звеньев психической функции, а их количество отражает ее степень" (там же, с.280). Данный подход к квалификации симптомов определяет специфику синдромного анализа формирования психических функций в онтогенезе.
После получения предварительных данных о психологическом и неврологическом статусе детей проводилось нейропсихологическое обследование для исследования психической деятельности, степени сформированности высших психических функций у детей основной и контрольной групп.
В целях изучения возрастной динамики формирования ВПФ все дети были распределены на две подгруппы: "дошкольники" - дети 6-7 лет и "младшие школьники" -дети 7-8 лет, обучающиеся в 1-2 классах общеобразовательной школы и испытывающие трудности в обучении.
Обследование проводилось в спокойной обстановке в отдельном кабинете. Учитывая, что в основную группу входили дети с РЭ, для которых характерна повышенная утомляемость, нейропсихологическое обследование длилось не более часа и в случае необходимости проводилось в два этапа. Ниже представлены результаты выполнения нейропсихологических проб детьми старшего дошкольного и младшего школьного возраста контрольной и основной групп.
Для оценки динамической организации движений использовалось несколько параметров: 1) усвоение и удержание программы движений, 2) переключаемость с одного элемента движения на другой, 3) плавность выполнения, 4) мануальное предпочтение, 5) время выполнения.
Рассмотрим результаты выполнения проб на динамический праксис и реципрокную координацию движений детьми 6-7 лет и 7-8 лет основной и контрольной групп.
Для детей контрольной группы - группы "нормы" было характерно следующее выполнение. Дошкольники выполняли пробу "Кулак-ребро-ладонь" после первого предъявления плавно, без сбоев в 40 % случаев и с единичными сбоями с самостоятельной коррекцией на начальном этапе и с последующим замедленным выполнением в среднем в 52 % случаев. Младшие школьники имели лучшие показатели: плавное, автоматизированное выполнение с усвоением программы после 1-ого показа и без сбоев было доступно 65% детей; 35% детей усваивали программу движений после 1-2 предъявлений с единичными сбоями, в дальнейшем выполняли пробу правильно в замедленном темпе.
Дети данного возраста основной группы (51%) испытывали значительные трудности переключения, что проявлялось в частых остановках, в отрыве карандаша от бумаги, появлении "площадок", постоянной замене прямых линий на наклонные. У другой части детей (30%) отчетливо отмечалась макро-микрография, сильный, реже слабый нажим карандаша, единичные, стойкие персеверации по типу 2-х кратных повторов элементов программы. Среднее время выполнения графической пробы - 97 сек.
Младшие школьники контрольной группы имели лучшие показатели по параметрам переключаемости движений, времени выполнения. Детям было доступно безошибочное выполнение (61%), трудности переключения по типу замены линий, редких остановок наблюдались у 39% детей. В большом количестве случаев имелась тенденция к равнозначности выполнения пробы правой и левой рукой с устойчивым преобладанием правой руки. Среднее время выполнения графической пробы - 57 сек.
