Введение к работе
Актуальность темы исследования. Внедрение идей и методов медицинской психологии в клинику соматических заболеваний происходит интенсивно и связано с все большим пониманием важной роли личности больного и социально-психологических факторов в развитии заболеваний и в лечебном процессе. Широкое распространение получают современные направления клинической психологии – психология телесности (Николаева В.В., Арина Г.Г., 2001; Тхостов А.Ш., 2002; Василенко Т.Д., 2012) и психологическая диагностика, учитывающая сложные психосоматические и соматопсихические взаимовлияния (Вассерман Л.И., с соавт., 2003, 2011; Соловьева С.Л., 2003). Существенное внимание уделяется психологическим аспектам лечебного процесса, приверженности больных лечению и взаимоотношениями врача и пациента (Ташлыков В.А., 1984; Соколова Е.Т., 2011). Гуманистическая парадигма современной медицины и медицинской психологии позволяет воспринимать пациента как неповторимую индивидуальность, видеть в нем не только объект диагностики и терапии, но и субъект со сложным психологическим миром, индивидуально реагирующий на болезнь, лечение и условия микросоциальной среды (Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., Щелкова О.Ю., 2011). В свою очередь, особенности этого реагирования могут в существенной степени могут влиять на течение болезни, эффективность лечения и восстановления больных. Именно поэтому в последние десятилетия отчетливо выражено стремление к созданию междисциплинарной системы медицины, в которой органично объединялись бы знания, полученные в результате не только морфологических, физиологических, клинических, но также психологических и социальных исследований (Винокур В.А., 2008), а в современные подходы к оценке результатов лечения заложены три плоскости рассмотрения терапевтической динамики: собственно соматическая, психологическая и социальная (Овчинников Б.В. с соавт., 2005).
Потребность в изучении психологического мира пациента в настоящее время резко возрастает также в связи с широким распространением принципов и методов психотерапии и реабилитации больных. Реабилитация при этом выступает как сложный многоуровневый процесс, имеющий свои психосоциальные и физиологические основы и дающий возможность более полного восстановления индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса. Объединение медицинской, психологической и социальной модели в системной концепции реабилитации является особой методологической установкой, открывающей возможность более правильного понимания целей и задач профилактики и лечения (Кабанов М.М., 2001; Карвасарский Б.Д. – ред., 2006).
Отмеченные положения в полной мере относятся к медико-социальной реабилитации больных ишемической болезнью сердца (ИБС), психологические основания которой и факторы, определяющие ее эффективность, остаются мало изученными. Этим определяется актуальность изучения психологических предикторов социально-трудового восстановления больных ИБС после высокотехнологичного хирургического лечения.
Степень разработанности проблемы. В настоящее время значимость комплексной (в том числе психосоциальной) реабилитации больных ИБС, перенесших реваскуляризацию миокарда, возрастает и определяется признанной ролью психологических факторов в патогенезе заболевания (Белялов Ф.И., 2002; Гафаров В.В. с соавт, 2005; Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., 2005; Винокур В.А., 2008, Ades Ph.A., 2001), а также резким возрастанием заболеваемости ИБС в цивилизованных странах, где это заболевание становится одной из главных причин инвалидности лиц трудоспособного возраста (Шляхто Е.В., 2008; Wyszynski A, Schwartz M., 2004, Thomas G., 2005). Кроме того, лечебно-реабилитационный процесс при ИБС сопряжен со значительными экономическими затратами, и для его оптимизации необходим учет психологических факторов, так как само лечение, прежде всего, оперативное вмешательство, может выступать важным стрессогенным фактором и влиять на психоэмоциональное состояние больного, а значит, на ход лечебно-восстановительных мероприятий (Великанов А.А., Николаева О.Б., Демченко Е.А., 2007; Engblom E., 1997; Steinwachs D.M., 2000; Taylor R.S., 2004).
Исследования сегодняшнего дня отражают эволюцию взглядов на роль психологических факторов в целостном понимании ИБС. Исследования, в которых психологические (психосоциальные) факторы рассматриваются как предикторы возникновения и течения ИБС, все больше уступают место исследованиям, в центр внимания которых поставлена проблема психологической адаптации личности к стрессогенным условиям существования в условиях хронического заболевания, резко меняющего жизненный уклад, социальный, семейный и личностный статус больного (Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., Щелкова О.Ю., 2011). Система психологической адаптации к болезни неразрывно связана с механизмами психической компенсации. Создаваемое в рамках биопсихосоциальной модели целостное понимание болезни связано с представлением о комплексе компенсаторно-адаптивных реакций организма и личности, а не только его адаптации к изменившимся в связи с болезнью условиям существования (Кабанов М.М., 2001; Исаева Е.Р., 2008; Незнанов Н.Г., Карвасарский Б.Д. – ред., 2008).
В процессе приспособления личности к болезни немаловажную роль играет способность или неспособность больного сохранить свой социальный, прежде всего, трудовой, статус. Для лиц, страдающих ИБС, это имеет особое значение, так как многочисленные научные исследования и клинические наблюдения подчеркивают в преморбиде больных ИБС именно те личностные черты, которые определяют высокую работоспособность и мотивированность трудовой деятельности, особую значимость ее в системе жизненных ценностей. Таким образом, изучение психологических факторов трудоспособности и продолжения трудовой деятельности больных ИБС имеет значение для понимания механизмов адаптации личности к болезни, определения основных направлений психокоррекционной и реабилитационной работы с больными.
Исходя из этого, представляется актуальным выявление психологических предикторов восстановления трудоспособности в процессе реабилитации лиц, страдающих ИБС и получающих различные виды оперативного лечения. Знание подобных предикторов может позволить более целенаправленно разрабатывать программы психосоциальной реабилитации и психологического сопровождения больных.
Цель исследования: выявление наиболее значимых психологических предикторов возвращения к трудовой деятельности больных ишемической болезнью сердца, перенесших механическую реваскуляризацию миокарда.
Задачи исследования.
1. Сравнительный анализ клинических и психологических характеристик больных ИБС, получающих различные виды высокотехнологичного хирургического лечения: коронарное шунтирование (КШ) и стентирование коронарных артерий (СКА).
2. Выявление наиболее информативных для прогноза возвращения к трудовой деятельности социально-демографических и психосоциальных характеристик больных ИБС, перенесших механическую реваскуляризацию миокарда (СКА И КШ).
3. Определение значения характеристик эмоционального состояния больных ИБС в период подготовки к различным видам хирургического вмешательства для прогноза трудоспособности, а также выявление динамики эмоционального состояния больных, утративших и сохранивших трудоспособность в отдаленном послеоперационном периоде.
4. Определение значения личностно-характерологических особенностей, стратегий совладающего поведения (копинга) и характеристик ценностно-мотивационной сферы (смысло-жизненных ориентаций, мотивации к лечению и труду) для прогноза трудоспособности больных ИБС после механической реваскуляризации миокарда.
5. Определение значения характеристик качества жизни больных ИБС до хирургической реваскуляризации для прогноза трудоспособности, а также выявление динамики качества жизни, связанного со здоровьем, у больных, утративших и сохранивших трудоспособность в отдаленном послеоперационном периоде.
6. Математико-статистическая оценка прогностической информативности отдельных психосоциальных и индивидуально-психологических характеристик больных ИБС и сравнительный анализ наиболее значимых психологических факторов прогноза трудоспособности в группах больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование и стентирование коронарных артерий.
Объект исследования: психологические факторы прогноза трудоспособности больных ишемической болезнью сердца после перенесенного высокотехнологичного хирургического лечения.
Предмет исследования: социально-демографические, психосоциальные, индивидуально-личностные, эмоционально-мотивационные характеристики, а также особенности психологической адаптации больных ИБС и их роль в прогнозе восстановления трудоспособности; динамика эмоционального состояния и качества жизни больных, сохранивших и утративших трудоспособность в отдаленном послеоперационном периоде.
Гипотезы исследования
1. Психологические (психосоциальные и мотивационно-личностные) характеристики больных ИБС, выявляемые в период подготовки к механической реваскуляризации миокарда, отличаются в группах больных, работающих и не работающих в отдаленном послеоперационном периоде (при отсутствии медицинских противопоказаний) и, таким образом, обладают прогностической информативностью в отношении возвращения больных к трудовой деятельности.
2. Среди наиболее значимых психологических факторов трудового прогноза можно выделить общие, а также специфические для больных ИБС, перенесших разные виды высокотехнологичного оперативного вмешательства – коронарное шунтирование и стентирование коронарных артерий.
3. Динамика основных параметров эмоционального состояния и качества жизни, связанного со здоровьем, отличается в группах больных ИБС, работающих и не работающих в отдаленном послеоперационном периоде (через три месяца после операции и кардиореабилитации).
Теоретическую и методологическую основу исследования составили представления о биопсихосоциальной природе человека, его здоровья и болезни и основанная на этих представлениях концепция психосоциальной реабилитации больных (Кабанов М.М., 2001), принцип комплексного подхода к исследованию человека (Ананьев Б.Г., 1980); гуманистическая парадигма современной медицины и медицинской психологии (Леонтьев Д.А., 2007; Вассерман Л.И. с соавт., 2011) и связанная с ней междисциплинарная многоуровневая концепция качества жизни (Новик А.А., Ионова Т.И., 2004; Вассерман Л.И. с соавт., 2007, 2011), концепция личности как системы значимых отношений (В.Н. Мясищев, 1960), основные положения психологии телесности (Тхостов А.Ш., 2002), современные представления психосоматической медицины о роли психологических факторов в течении и лечении ишемической болезни сердца (Зайцев В.П.,1998; Беленков Ю.Н. с соавт.,2004; Смулевич А.Б., Сыркин А. Л.,2005; Самушия М.А., 2006; Винокур В.А., 2008; McCrone S., 2001; Cottraux J., 2004;. Strine T.W., Chapman D.P., Kobau R. et al., 2005; Moser D.K., 2007).
Научная новизна исследования
Настоящая работа является первым комплексным клинико-психологическим и экспериментальным исследованием, направленным на выявление психосоциальных и индивидуально-личностных факторов прогноза возвращения к трудовой деятельности больных ИБС, получающих высокотехнологичное хирургическое лечение.
Новыми являются полученные в ходе исследования данные о благоприятных и неблагоприятных психологических факторах трудового прогноза, общих и специфических для больных ИБС, перенесших различные виды хирургического вмешательства, а также выделение с помощью дискриминантного анализа наиболее информативных психологических предикторов возвращения к труду больных ИБС через три месяца после операции, отдельно в группах больных, перенесших коронарное шунтирование и стентирование коронарных артерий.
Впервые в контексте трудового прогноза изучены клинико-психологические характеристики больных ИБС: субъективная модель болезни, поведение пациента в лечебном процессе, мотивы принятия решения об операции. Показано важное прогностическое значение характеристик образа жизни, межличностных отношений, особенностей и мотивов продолжения трудовой деятельности пациентов до настоящей госпитализации, а также личностно-типологических особенностей, характеристик эмоционально-мотивационной сферы, механизмов стрессогенеза (стратегий совладающего поведения и личностных копинг-ресурсов).
Впервые изучена и сопоставлена динамика эмоционального состояния и качества жизни больных ИБС, возвратившихся и не возвратившихся к трудовой деятельности в отдаленном послеоперационном периоде (дифференцированно в группах больных, перенесших коронарное шунтирование и стентирование коронарных артерий).
Теоретическая и практическая значимость исследования.
На модели больных ишемической болезнью сердца показана роль психологических факторов в восстановительном лечении и социально-трудовой реабилитации пациентов после перенесенного высокотехнологичного хирургического лечения, что может способствовать развитию теории психосоматических и соматопсихических взаимоотношений, признанию роли медицинской психологии в изучении факторов эффективности лечения и реабилитации.
Выявленные психологические факторы прогноза продолжения трудовой деятельности больными ИБС после механической реваскуляризации миокарда могут способствовать более целенаправленному проведению психологической и социо-реабилитационной работы с данной категорией больных. В частности, выявленные отдельно в группах СКА и КШ психологические факторы неблагоприятного трудового прогноза могут служить «мишенями» психокоррекционной работы, в то время как благоприятные прогностические факторы (особенности личности, системы ценностей, копинга, межличностных отношений и трудовых установок) могут составить основу для стимулировния социальной активности пациентов и коррекции дезадаптивных установок, связанных с «фиксацией на болезни» и «уходом в болезнь».
Результаты динамического исследования эмоционального состояния и качества жизни больных, возобновивших и не возобновивших трудовую деятельность после операции, могут быть использованы для оценки эффективности проведенных реабилитационных мероприятий.
В ходе диссертационного исследования сформирован комплекс методов психологической диагностики, отличающийся широтой охвата психологических характеристик больных ИБС и одновременно – компактностью, что является важным условием психологической работы с больными хроническими соматическими заболеваниями. Этот комплекс может быть рекомендован для практического использования в процессе психологического сопровождения пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца.
Методы исследования. Для решения задач исследования использовались клинико-психологический метод, реализованный с помощью авторского структурированного интервью, и экспериментально-психологический метод, реализованный с помощью семи психодиагностических тестовых методик. Все методы применялись на этапе подготовки к хирургическому вмешательству; методы, направленные на исследование эмоционального состояния и качества жизни, связанного со здоровьем, применялись дважды: до операции СКА или КШ и через три месяца – по окончании курса кардиореабилитации.
Материал исследования. Исследование проведено в ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» (Санкт-Петербург). Всего исследовано 111 больных ИБС: 48 чел., перенесших ангиопластику и стентирование коронарных артерий (СКА), 63 чел. – операцию коронарного шунтирования (КШ). В исследование были включены лица трудоспособного возраста, до начала подготовки к оперативному вмешательству сохранявшие трудоспособность и фактически работающие, а также не имеющие медицинских противопоказаний для продолжения трудовой деятельности через три месяца после операции.
Программа исследования включала выделение в каждой группе больных ИБС лиц, фактически работающих в отдаленном послеоперационном периоде (через три месяца после КШ или СКА), и сопоставление этих лиц по психологическим характеристикам с неработающими больными. При этом данные психологического исследования лиц, утративших работоспособность по медицинским показаниям, в сопоставлении не использовались (исключались).
Программа исследования включала также изучение динамики показателей эмоционального состояния и качества жизни, связанного со здоровьем, в группах больных (СКА и КШ), утративших и сохранивших трудоспособность в отдаленном послеоперационном периоде.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Наибольшей прогностической информативностью в отношении возобновления трудовой деятельности больных ИБС, перенесших КШ, обладают психодиагностические показатели, отражающие направленность и качество социальных контактов в дооперационном периоде. Значимыми факторами благоприятного прогноза являются экстравертированная направленность личности и вынужденные ограничения социальных контактов в связи с заболеванием; факторами неблагоприятного прогноза выступают повышенная тревожность и сензитивность при реализации социальных контактов («Социальная защита»).
2. В группе больных ИБС, перенесших стентирование коронарных артерий (СКА), наиболее значимыми факторами благоприятного трудового прогноза выступают «Эмоциональный дискомфорт» и «Физическая активность» в период подготовки к операции: пациенты, не испытывающие существенных ограничений в физической активности, но испытывающие напряженность и неудовлетворенность в связи с заболеванием чаще возобновляют трудовую деятельность после операции.
3. В группах больных ИБС, перенесших СКА и КШ, у пациентов с благоприятным трудовым прогнозом через три месяца после операции отмечается положительная динамика большинства показателей эмоционального состояния и качества жизни. У пациентов с неблагоприятным трудовым прогнозом положительная динамика отмечается лишь по отдельным показателям, отражающим, в частности, уменьшение ограничений жизнедеятельности, связанных с интенсивностью болевых ощущений в области сердца. У пациентов, не приступивших к работе после коронарного шунтирования, отмечается возрастание сензитивности и напряженности при осуществлении социальных контактов.
Апробация работы. Результаты исследования были доложены и обсуждены на заседании кафедры медицинской психологии и психофизиологии Санкт-петербургского государственного университета, на международной научно-практической конференции «Клиническая психология: теория, практика и обучение» (Санкт-Петербург, 30 сентября-1 октября 2010 г.), на конференции «Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике» (Санкт-Петербург, 16 ноября 2010 г.), на международной молодежной научно-практической конференции «Психология XXI века» (СПбГУ, 20-22 апреля 2010 г.; СПбГУ, 26-28 апреля 2012 г.).
По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК для опубликования результатов диссертационных исследований.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и выводов, изложенных на 202 страницах компьютерного набора; содержит 65 таблиц, 20 рисунков, список литературы, включающий 193 источника, из них 131 – на русском и 62 – на иностранных языках, и приложений.
![Рак культи шейки матки (клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза) [Электронный ресурс]](/i/i/4239/175110.png "Рак культи шейки матки (клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза) [Электронный ресурс] Усманова Людмила Шералиевна")
