Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 . Проблема функциональных нарушений сердечного ритма у детей и подростков в современной медицинской и психологической науке
1.1 Онтогенетические аспекты формирования сердечно-сосудистых нарушений в детском и подростковом возрасте
1.2 Этиопатогенетические соотношения психологических и соматических факторов при сердечно-сосудистых патологиях в психоаналитической и бихевиоральной парадигмах
1.2.1 Общие психоаналитические гипотезы возникновения сердечно-сосудистых нарушений
1.2.2 Сердечно-сосудистые патологии с позиций поведенческого подхода
1.3 Социальные и психологические детерминанты функциональных нарушений сердечного ритма в подростковом возрасте
1.4 Специфика и содержание психокоррекционной работы с подростками, страдающими функциональными нарушениями сердечного ритма
Глава 2 . Материалы и методы исследования
2.1 Описание и характеристика выборки
2.2 Методы и методики исследования
Глава 3. Эмпирическое исследование влияния психокоррекции подростков, страдающих функциональными нарушениями сердечного функциональными нарушениями сердечного ритма, на эффективность комплексной антиаритмической терапии
3.1 Индивидуально-психологические особенности и специфика межличностного взаимодействия подростков с функциональными нарушениями сердечного ритма
3.2 Динамика, направленность и степень выраженности эмоционально-личностных изменений подростков экспериментальной и контрольной групп в ходе комплексной антиаритмической терапии
3.3 Направленность и динамика способности к эффективным межличностным взаимодействиям подростков с нарушениями ритма сердца
3.4 Сравнительный анализ результатов клинико-инструментального обследования испытуемых экспериментальной и контрольной групп Выводы
Список использованной литературы Приложения
- Онтогенетические аспекты формирования сердечно-сосудистых нарушений в детском и подростковом возрасте
- Общие психоаналитические гипотезы возникновения сердечно-сосудистых нарушений
- Методы и методики исследования
- Динамика, направленность и степень выраженности эмоционально-личностных изменений подростков экспериментальной и контрольной групп в ходе комплексной антиаритмической терапии
Введение к работе
В современной психосоматической медицине особое место стали занимать так называемые «болезни цивилизации», - к которым, в том числе, относятся и сердечно-сосудистые заболевания. Психосоматические аспекты данных патологий достаточно широко анализируются и дискутируются среди врачей и медицинских психологов применительно к заболеваниям взрослых. Как отмечает И.В. Леонтьева, до недавнего времени эти проблемы, по сути дела, никак не обсуждались и не анализировались в детской практике [41].
В последние же годы можно отметить повышение интереса к психосоматическим аспектам патологии у детей, и в частности, к заболеваниям сердечно-сосудистой системы. Стимулами оживления этого интереса явились две тенденции: во-первых, значительное омоложение сердечно-сосудистых заболеваний, во-вторых, подтверждение функционального, точнее внекардиального и внесосудистого происхождения целого ряда психовегетативных состояний, которые до недавнего времени относились к признакам поражения сердца и сосудов [50].
Современная детская и подростковая кардиология отмечает стремительный рост (более чем в три раза) заболеваемости сердечнососудистой системы с начала 90-х годов. Ситуация в детском здравоохранении по сердечно-сосудистой патологии в течение последних двадцати лет характеризуется следующими тенденциями. Наряду со снижением смертности от всех причин у детей до 14 лет, смертность от болезней системы кровообращения остается практически на прежнем уровне. Большинство случаев смерти детей приходится на органические поражения сердца и сосудов, жизнеугрожающие аритмии. В последние десятилетия произошли существенные изменения в структуре кардиоревматологической патологии у детей. Если раньше основными заболеваниями сердечно-сосудистой системы в детском и подростковом возрасте были врожденные пороки сердца, то в настоящее время на одно из первых мест выходят так называемые
функциональные болезни сердца и сосудов, среди которых ведущая роль
принадлежит нарушениям сердечного ритма (Школьникова М.А., 1999;
Макаров Л.М., 1999).
В настоящее время исследователи склоняются к концепции мультифакториального патогенеза психосоматических нарушений деятельности сердца и сосудов. Концептуально-методологические обоснования возникновения, развития и течения подобных патологий представлены различными медицинскими, биологическими и психологическими школами,
потому имеется множество объяснительных гипотез в области этиологии и
патогенеза функциональных нарушений ритма сердца.
С одной стороны, подчеркивается значение генетически заданных
свойств человека (в том числе и психических), перинатальных и натальных
травм и заболеваний (Н.А. Белоконь, 1987; М.А. Школьникова, 1988, 1999; Р.Г.
Оганов, 1991; И.В. Леонтьева, Л.В. Царегородцева, 1997, 2000), повышенной
уязвимости отдельных органов, обусловленных означенными патологиями (F.
« Alexander, 1930; F. Dunbar, 1943), с другой - исследуются возрастные
особенности как факторы сано- и патогенеза в период пубертата (Т. Peltonen, L. Nirvonen, 1961; W. Thiele, 1970; Н.А. Белоконь, 1987; О.И. Синева, СБ. Шварков, М.А. Школьникова, 1991; A.M. Вейн, 1998; Е.В. Мурашко, Г.Г. Осокина, 2000; Д.Д. Панков, А.Г. Румянцев, 2002). Помимо соматических и личностных факторов выделяют социально-психологические детерминанты: взаимоотношения в микросреде (семье) и макросреде (социуме) (D. Griffiths,
1980; А.И. Захаров, 1993; Д.Н. Исаев, 1996; Р. Салецл, 1999; В.Я. Семке, М.Ф.
Белокрылова, 2001). Общество и семья ставят перед подростками
«необходимость решать реальные взрослые задачи» (Э. Эриксон, 1986),
требующие новых эффективных способов межличностного взаимодействия,
новых стратегий поведения и общения. Также в этиопатогенезе
психосоматических нарушений имеют значение такие факторы, как
преморбидные свойства личности подростков и присущие им способы
реагирования в критических ситуациях (К. Ногпеу, 1946; R. Н. Rosenman, М.А. Chesney, 1980; Г.В. Залевский, 1990; Б. Любан-Плоцца, 1994; В. Бройтигам, П. Кристиан, М. Рад, 1999).
Со стороны терапии, реабилитации и профилактики возникновения функциональных нарушений сердечного ритма в детском и подростковом возрасте можно отметить отсутствие разработанных, ориентированных на возрастную специфику пациентов с сердечно - сосудистыми заболеваниями, психокоррекционных программ (Р.Г. Оганов, 1991; И.В. Леонтьева, 1995; М.А. Школьникова, 1999; Л.М. Макаров, 2001).
«Медицина синтеза» достаточно давно предлагает объединить усилия врачей - кардиоревматологов, психотерапевтов и клинических психологов для создания программы терапии, реабилитации и профилактики в рамках комплексного подхода к лечению функциональных нарушений сердечного ритма детей и подростков [66].
Можно предположить, что психологическое решение означенной проблемы нуждается в разработке специфичных для данной возрастной группы пациентов основных подходов, методов и техник работы на уровне психокоррекции.
Цель исследования: изучить влияние психокоррекции негативных эмоционально-личностных состояний и способов межличностного взаимодействия подростков в рамках комплексной антиаритмической терапии функциональных нарушений сердечного ритма.
Реализация поставленной цели и проверка выдвинутой гипотезы предполагает решение следующих задач:
1. Изучить существующие в психологии основные психокоррекционные подходы в рамках терапии сердечно - сосудистых заболеваний детского и подросткового возраста и разработать программу психологического исследования эмоционально-личностных состояний и межличностных
взаимодействий подростков с функциональными нарушениями ритма сердца до проведения комплексной антиаритмической терапии.
Выявить наличный уровень актуальной и преморбидной ригидности, определить динамику, направленность и устойчивость изменений актуальной ригидности в ходе психокоррекции и стандартной антиаритмической терапии у подростков экспериментальной группы по сравнению с контрольной группой.
Провести сравнительный анализ направленности и устойчивости изменений негативных эмоциональных компонентов личности (представленных депрессивным состоянием, тревожностью, агрессивностью и наличием страхов), происходящих у подростков экспериментальной и контрольной групп в ходе психокоррекции и стандартной антиаритмической терапии.
Изучить такие психодинамические характеристики личности, как степень невротизации и наличие опасных моделей поведения, их выраженность и устойчивость изменений у подростков обеих групп в ходе комплексной антиаритмической терапии.
Провести сравнительный анализ изменения способов межличностного взаимодействия подростков, происходящих в ходе комплексной антиаритмической терапии.
Провести сравнительный анализ клинических показателей состояния психовегетативного статуса и сердечного ритма у подростков обеих групп до и после их участия в комплексной антиаритмической терапии для оценки эффективности психокоррекционной работы.
Объект исследования: психокоррекция психосоматических нарушений у подростков в комплексной терапии.
Предмет исследования: психокоррекция негативных эмоционально-личностных состояний и способов межличностного взаимодействия в рамках комплексной антиаритмической терапии подростков с функциональными нарушениями сердечного ритма.
Гипотеза исследования. Мы предположили, что психокоррекция негативных эмоционально-личностных состояний и способов межличностного взаимодействия повышает эффективность комплексной антиаритмической терапии подростков с функциональными нарушениями сердечного ритма.
Методологическую основу нашего диссертационного исследования составили структурно-уровневый подход, предложенный как системное понимание психики М.С. Роговиным и Г.В. Залевским (1978, 1993), психоаналитические концепции психосоматических заболеваний (S. Freud, Ф. Александер, К. Ногпеу), теория болезни в судьбоанализе Л. Сонди, представления о психосоматических заболеваниях с позиций трансактного анализа Э. Берна, которые позволяют определить психодинамические и поведенческие характеристики пациентов с означенной патологией, и реализуются в рамках феноменологии и механизмов комплексной терапии.
Нами использовались следующие методы:
Наблюдение
Беседа
Клинический метод
Стандартизированные самоотчеты (Томский опросник ригидности Г.В. Залевского, 1987)
Проективные методы (рисуночный Тест «Автопортрет» (К. Machover, 1949), Тест восьми влечений Л. Сонди (L. Szondi, 1939), Методика исследования социального интеллекта Дж. Гилфорда и М. Салливена (J. Р. Guilford, М. Salliven, 1960, 1971))
6. МЕТОДЫ математической обработки результатов (коэффициент
ранговой корреляции Спирмена, 'і - критерий Вилкоксона, Q - тест Кохрана и Т
- тест).
Научная новизна настоящего исследования заключается в:
«здании психокоррекционной программы, которая адекватно и
последовательно использует современные методы и техники
психологической помощи подросткам, ориентированные на позитивные изменения личностной сферы и межличностных отношений и (в комплексе антиаритмической терапии) на стабилизацию психовегетативного статуса и сердечного ритма в рамках биологически детерминированной нормы;
получении новых данных о динамике изменений в ходе психокоррекции таких компонентов личностной сферы подростков, как актуальная ригидность, степень невротизации и наличие опасных моделей поведения, обнаружена их взаимосвязь с состоянием вегетативного статуса и сердечного ритма;
обнаружении экспериментального парадокса при исследовании преморбидной ригидности (как «парциального» проявления личности): ретроспективная оценка подростками преморбидной ситуации на момент прохождения комплексной антиаритмической терапии выявляет более позитивное отношение пациентов к ситуации до заболевания (за счет адаптации к собственному заболеванию, особенностей возрастного развития, прохождения медикаментозной терапии и психокоррекции).
Теоретическая значимость нашего исследования с позиции методологии заключается в систематизации основных психологических этиологических факторов заболеваний сердца в детском и подростковом возрасте и определении в соответствии с этим целей психокоррекционной работы. Означенные методологические основы позволили выявить специфику личностной сферы и межличностного взаимодействия подростков с функциональными нарушениями сердечного ритма. В рамках исследовательской программы был раскрыт целостный характер психодиагностической и психокоррекционной работы с подростками, страдающими функциональными нарушениями ритма сердца.
Практическая значимость предложенного диссертационного исследования состоит в создании оригинальной программы психологической помощи
подросткам с функциональными нарушениями сердечного ритма, являющейся частью комплексной антиаритмической терапии, последовательно включающей этапы психодиагностической, психокоррекционной и профилактической работы с подобными пациентами. Для проведения работы на каждом этапе были выбраны современные, специфичные для данной возрастной группы методы и техники работы, их эффективность подтверждена эмпирически с помощью результатов нашего исследования. Осуществление программы психокоррекции пациентов подросткового возраста предполагает сотрудничество, в первую очередь, врачей-кардиоревматологов и медицинских психологов, родителей подростков и членов семей. Результаты психодиагностических исследований (первичных и повторных) использовались лечащими врачами для проведения антиаритмической терапии. Медицинские психологи получили новую информацию об этиопатогенетических взаимодействиях соматических и психологических факторов при сердечнососудистых патологиях в подростковом возрасте, особенностях психодиагностической и психокоррекционной работы с такими подростками. Сами подростки и их родители, проявившие интерес к результатам проведенной психологической работы, получили подробные рекомендации по дальнейшему личностному росту и раскрытию новых жизненных ресурсов. В области образования данные нашего исследования послужили иллюстративным материалом для методических пособий и курса лекций по медицинской психологии, ориентированных на студентов медицинских и гуманитарных вузов.
Положения, выносимые на защиту: 1. В детском и подростковом возрасте развитие и течение функциональных сердечно-сосудистых нарушений коррелируют с изменениями эмоционально-личностных состояний и способами межличностного взаимодействия. У подростков с функциональными нарушениями ритма сердца наблюдаются такие негативные эмоционально-личностные состояния,
как повышенная тревожность, агрессивность, наличие депрессивного состояния и большого количества страхов, высокий уровень актуальной ригидности и выраженная невротизация. Со стороны поведенческих характеристик можно отметить низкую способность к эффективным межличностным взаимодействиям, понимания и прогнозирования ситуации общения.
Психокоррекция негативных эмоционально-личностных состояний и способов к межличностному взаимодействию должна быть направлена не только на позитивные эмоционально-личностные и поведенческие изменения, но и на стабилизацию психовегетативного статуса и сердечного ритма в рамках биологически детерминированной нормы. На сегодняшний день коррекция этих состояний может быть эффективна в комплексе с медикаментозной терапией.
Представленная нами программа психологической помощи подросткам с функциональными нарушениями ритма сердца помогает решить задачу повышения эффективности комплексной антиаритмической терапии и может быть рекомендована к применению клиническим психологам, работающим в области детской и подростковой кардиологии.
Надежность и достоверность полученных в процессе работы данных обеспечивается применением комплекса адаптированных, апробированных и валидизированных методик, адекватными методами статистической обработки психологической информации.
Апробация и внедрение результатов исследования осуществлялись на научно-практических конференциях и семинарах в Уральской государственной медицинской академии г. Екатеринбурга (2001-2003 гг.), Пермской государственной медицинской академии (2002-2003 гг.), Министерстве социальной защиты Свердловской области и в Областном детском кардиоревматологическом центре г. Екатеринбурга. Данные представленного исследования отражены в пяти публикациях: в материалах 1-й Всероссийской
научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка» (Пермь,
2002), 58-й научной конференции молодых ученых и студентов УрГМА
(Екатеринбург, 2003), V-й региональной научной конференции (Екатеринбург, 2003), в сборниках научных трудов «Проблемы и гипотезы» (УрГМА, Екатеринбург, 2004), «Введение в биоэтику» (УрГМА, Екатеринбург, 2004).
Онтогенетические аспекты формирования сердечно-сосудистых нарушений в детском и подростковом возрасте
Известнейший немецкий философ и патопсихолог Карл Ясперс, говоря о неоспоримом единстве соматической субстанции (тела) и психической субстанции (души), сделал вывод, что «...при исследовании соматических изменений совершенно необходимо иметь в виду возможные психические причины, и наоборот» [110].
Поскольку феномен человека будет рассматриваться нами с медико-биологических, психологических и социальных позиций, следует отметить, что психологические факторы имеют существенное, а иногда и определяющее влияние на этиологию и патогенез соматических заболеваний. Среди большого количества критериев можно выделить пять основных для распознавания психологических факторов, влияющих на соматические заболевания: начало или обострение соматического страдания связано с конкретным психогенным фактором; действующий психогенный фактор поддерживает клиническую картину заболевания; устранение психогенного фактора смягчает или устраняет симптомы заболевания; симптомы нарушения здоровья проявляются известными формами соматических заболеваний; состояния не соответствуют критериям дифференциации для соматоформного расстройства [49]. Однако исследователи отмечают, что в современной науке не существует единой общепринятой теории, которая могла бы объяснить возникновение всех возможных психосоматических нарушений. Сибирские ученые В.Я. Семке и А.В. Семке отмечают «необходимость всестороннего изучения социальных, биологических, личностных механизмов, закономерностей, формул становления многих психологических и психопатологических процессов и феноменов» [81]. К настоящему времени имеется множество объяснительных гипотез этиопатогенетических соотношений и взаимодействия психических и соматических факторов при психосоматических заболеваниях: психодинамическая концепция конверсии (S. Freud, 1916), влияние эмоций на физиологические процессы (И.П. Павлов, 1899), концепция стресса (W. Cannon, 1934; G. Selye, 1946), специфический личностный конфликт (F. Alexander, 1939), персональный профиль личности (F. Dunbar, 1943), десоматизация и ресоматизация аффекта (М. Schur, 1955), модель двухэшелонной обороны (А. Mitscherlich, 1956), переживание потери объекта (G. Engel, A. Schmale, 1967), алекситимия (P. Sifneos, 1973), системно-теоретическая концепция болезней готовности, выражения (V. Uexkuell, 1963), религиозно-фундированная точка зрения на страдающего человека (V. Weizsaecker, 1947), модель борьбы за свое тело (П. Куттер, 1997) и др. Все они, отличаясь эвристичностью, позволили выявить много важных факторов, отразить отдельные аспекты сложного этиопатогенеза психосоматических нарушений, определить цели и задачи терапевтического воздействия [71].
В рамках нашего диссертационного исследования особую значимость имеет теоретическое исследование проблемы этиопатогенеза распространенных видов нарушений сердечного ритма без органического поражения миокарда, которые обозначаются как функциональные или идиопатические [101].
Сердце в древности представлялось «центральным органом чувств». Понятие «сердце» - одно из главных представлений, символизирующих основной орган, обеспечивающий жизнь человека [21]. Функциональные нарушения сердечного ритма рассматриваются как органный невроз, если исключена органическая причина и выявляются четкие психологические связи. К функциональным нарушениям относятся только нарушения формирования возбуждения (синусовая и суправентрикулярная тахикардия, пароксизмальная тахикардия, а также приступы трепетания предсердий, моно- и гетеротропные экстрасистолии) [17].
Возможность экстракардиального генеза тахикардии отмечена еще J. N. Corvisart в трактате о болезнях в 1811 году. Прямая связь сердечного ритма и настроения, «тихая, но прочная гармония», которая является в норме важнейшим условием чувства соматического благополучия [Braun L., 1925], убедительно иллюстрируется клинической картиной ипохондрических расстройств, где «страх заставляет сердце биться крайне быстро и бурно» [Hecker Е., 1894] даже при полном отсутствии какой-либо сердечно-сосудистой патологии [90].
В ранних психофизиологических исследованиях У. Кеннона, посвященных соматическим изменениям при боли, голоде, страхе и ярости, показано, как сильно реагирует кровообращение при возникновении аффектов страха и ярости. Это отражается в популярных представлениях и выражениях, в соответствии с которыми сердце может радоваться при переживании чувства любви и витальных контактах с другими людьми [48].
Как уже отмечалось выше, удельный вес функциональных нарушений ритма сердца в патологии сердечно-сосудистой системы у детей и подростков постоянно повышается [66]. Наряду с этим ведущие детские кардиологи (Н.А. Белоконь, 1990; Р.Г. Оганов, 1991; Л. Д. Царегородцев, 1995; М.А. Школьникова, 1999) ставят проблему недостатка научно обоснованных данных о взаимосвязи природных, психологических и социальных факторов в развитии сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков.
Общие психоаналитические гипотезы возникновения сердечно-сосудистых нарушений
Транслируя теоретические и практические разработки вышеозначенных подходов на патологии кардиоваскулярной системы, можно выделить несколько этиопатогенетических моделей подобных нарушений в рамках психоаналитического направления. Трансперсональная психология Станислава Грофа свои эмпирические исследования распространяет на область перинатального опыта и связанных с ним переживаний. Опираясь на психоаналитические концепции, исследователи считают перинатальный период значимым в жизни человека. Эмоции и телесные ощущения, переживания рождения и смерти, сопровождающие человека в моменты внутриутробного развития и появления на свет, составляют его первичный опыт и отражаются на всей постнатальной экзистенции. Для того, чтобы понять динамику бессознательного на перинатальном уровне, в построении концептуальной модели С. Гроф использовал стадии биологических родов. Стадии биологических родов имеют свою специфику, но исследователи солидарны в одном: переживание рождения связано с родовыми травмами (как психическими, так и физическими). Подобная модель, со слов Грофа, «... обеспечивает уникальный способ по-новому проникнуть в динамическую архитектуру различных форм психопатологии... и психосоматических заболеваний».
Итак, Гроф постулирует существование динамических гипотетических матриц, которые он называет базовыми перинатальными матрицами (БПМ). Выделенные четыре матрицы, соответствующие, как отмечалось выше, стадиям биологических родов, обладают «... богатым запасом негативной и позитивной энергии различных видов и различных степеней». Наибольший запас негативной энергии имеют БПМ-П и БПМ- III. Ощущение космической поглощенности и отсутствия выхода сопровождают ребенка при прохождении им второй базовой перинатальной матрицы. Третья базовая перинатальная матрица позволяет человеку пережить борьбу смерти и возрождения. Сгруппированный в двух вышеозначенных матрицах негативный опыт проявляется в соответствующих соматических феноменах, среди которых особую значимость для нашего теоретического анализа имеют симптомы артериальной гипертонии и сердечной недостаточности [25]. В основе подобных телесных феноменов находятся длительные эмоциональные и физические стрессы биологического рождения. Различные стрессы на протяжении жизни добавляются к этому первичному запасу, облегчают доступ перинатальных элементов в сознание, связывают их со специфическими событиями биографии и обеспечивают их конечное развитие и артикуляцию. В итоге артериальная гипертония и сердечная недостаточность являются психосоматическими реакциями на все незавершенные гештальты стрессовых ситуаций в жизни индивида, включая его перинатальную историю. В трансперсональной психологии существует предположение, что хороший материнский уход, удовлетворенность, безопасность и общее преобладание позитивных переживаний в детстве могут создать динамическую буферную зону, предохраняющую человека от прямого возмущающего воздействия перинатальных эмоций, ощущений и энергии. И наоборот, продолжение травматизации в детстве не только не даст защищающего экрана, но еще и добавит материала к негативным эмоциям и ощущениям, накопленным на перинатальном уровне. Из-за дефектов в защитной системе перинатальные элементы могут впоследствии прорваться в сознание в виде психопатологических и психосоматических симптомов и синдромов [25].
Влияние телесного и психического на функционирование сердечнососудистой системы в перинатальный период наблюдал Mayer, который установил, что в лонгитюдинальных записях промежутков деятельности сердца заложен своего рода психовегетативный почерк, характеристика которого, по его мнению, устанавливается еще до рождения. Mayer сообщает также о гейдельбергском гинекологе, который утверждал, что на основании многолетнего опыта может опознать определенного индивидуума по кардиофонограмме плода [48].
Один из крупнейших исследователей онтогенетических начал человека Рене Шпиц, опираясь на психоаналитические концепции возрастного развития, выделял так называемые «организаторы психики», имеющие значение для соматического созревания и формирования психической структуры» [104]. На самых ранних этапах жизни (период младенчества и раннего детства) ребенок находится в поле постоянного влияния объектных и субъектных отношений, что позволяет конституировать и развивать его психику. Первым организатором психики является реакция улыбки как ответ на внешнее воздействие со стороны взрослого. При дальнейшем развитии ребенок научается различать взрослых людей и дифференцировать свое к ним отношение, понимать социальные жесты, запреты и приказания. В психоанализе принято говорить об установлении в этот период «собственного либидинозного объекта» - объекта любви и привязанности, отношения с которым приобретают первостепенное значение. Следовательно, подобное смещение энергии демонстрирует серьезные изменения в структуре Эго ребенка. Данные изменения происходят под влиянием второго организатора психики - дифференцированных аффективных реакций. Внутреннее и внешнее восприятие, сознательное направление эмоций на различные объекты и субъекты инициируют потребность в коммуникации с помощью вербальных символов. Эта потребность реализуется благодаря третьему организатору психики - приобретению речи. Речь способствует развитию высших интеллектуальных функций, адаптации и овладению внешним миром. Таким образом, интеграция сил трех организаторов психики способствует достижению ребенком новых, более высоких уровней организации. Если в этом силовом поле возникает нарушение, то тогда первый организатор психики претерпит изменения, что будет иметь важные последствия для будущего созревания и развития. Это видоизменение обнаружится либо в соматической области, либо в психологической, либо и в той и другой и будет проявляться в ходе дальнейшего развертывания объектных отношений [104].
Методы и методики исследования
Для реализации цели и задач эксперимента нами была разработана программа исследования, в которую вошли следующие методы и методики: 1. Наблюдение 2. Беседа 3. Клинический метод 4. Стандартизированные самоотчеты (Томский опросник ригидности Г.В. Залевского) 5. Проективные методы (рисуночный Тест «Автопортрет», Тест восьми влечений Л. Сонди, Методика исследования социального интеллекта Дж. Гилфорда и М. Салливена) 6. Методы математической обработки результатов (Т - критерий Вилкоксона, коэффициент ранговой корреляции Спирмена, Q - тест Кохрана) Каждый из представленных методов и методик, обладая определенной научно-практической ценностью и информативностью, по раздельности и в совокупности способствовал достижению поставленных экспериментальных цели и задач. 1. Наблюдение Наблюдение использовалось нами в качестве дополнительного способа сбора информации об испытуемых экспериментальной и контрольной групп в ходе всего эксперимента. Целью данного метода являлось фиксирование эмоционального состояния подростков на различных этапах исследования, компонентов и типов межличностного взаимодействия, паттернов и стереотипов поведения и отслеживание динамики указанных личностных проявлений в экспериментальной группе.
Открытое включенное наблюдение применялось нами на каждом этапе: 1. При проведении психодиагностического исследования нами отмечались специфика вербального (особенности речевых актов) и невербального поведения (экспрессия лица, глаз, пространственные реакции, репертуар жестов, реакции вегетативного характера и т. д.), типичные эмоциональные и поведенческие паттерны. 2. Этап непосредственной психокоррекционной работы, проводимой с испытуемыми экспериментальной группы, позволил отслеживать путем наблюдения изменения во внутриличностной сфере и межличностных отношениях только у участников данной группы. Результаты, полученные при использовании наблюдения на данном этапе, позволили не только понять наличие-отсутствие динамики и направленности внутриличностных и межличностных изменений, но и «калибровать» невербальное поведение подростков экспериментальной группы, работать с их актуальными состояниями и проблемами. 3. На этапе повторного психодиагностического исследования также с помощью наблюдения нами отмечались вербальные и невербальные проявления динамики и направленности внутриличностных изменений пациентов экспериментальной и контрольной групп, способов установления межличностных отношений, коммуникативных возможностей.
2. Беседа Метод беседы был включен как дополнительный с целью сбора и оценки информации о подростках по следующим параметрам: - личность самого испытуемого. Задавались вопросы, выясняющие самооценку испытуемого, его уровень притязаний, осознанность собственных возможностей и ограничений, планы на будущее. Примерная формулировка вопросов: «Доволен ли ты своей жизнью? Есть что-нибудь, что хочешь изменить?», «Есть что-то очень важное, что ты знаешь о себе, но этого не знают другие? Можешь сейчас это рассказать?», «После окончания школы чем будешь заниматься? Какую профессию хочешь выбрать?», «Чего хочешь в будущем для себя лично, для семьи (собственной и родительской) и для общества, в котором живешь?»;
Клиническое обследование предполагало сбор анамнестических и катамнестических сведений о подростках и определение субъективных показателей вегетативного статуса. Анамнестические и катамнестические данные, собранные педиатрами - кардиоревматологами со слов родителей пациентов, давали представление о наличии перинатальных патологий (токсикозах, гестозах, инфекциях, заболеваниях матери в период беременности и т.д.), родовых травм, постнатальных заболеваний ребенка. Отклонения в вегетативном статусе подростка определяли жалобы пациентов на головные боли, головокружения, состояние слабости, раздражительность, быструю утомляемость, нарушения сна, ощущения перебоев и болей в области сердца, непереносимость транспорта, физических нагрузок и т.д.
Для нашего исследования были выбраны показатели инструментального обследования со стороны сердечного ритма, полученные при использовании следующих методов: ЭКГ высокой проводимости и холтеровского мониторирования ЭКГ (обследование проводилось врачами — кардиоревматологами ГДБ № 11 г. Екатеринбурга и Областного детского кардиоревматологического центра).
Динамика, направленность и степень выраженности эмоционально-личностных изменений подростков экспериментальной и контрольной групп в ходе комплексной антиаритмической терапии
В соответствии с методологией нашего исследования результаты психокоррекционной работы, проводимой с пациентами экспериментальной группы, предполагает системное описание и сравнение показателей с контрольной группой по следующим критериям: - психическая ригидность как актуальное состояние и как личностное свойство (показатели по шкалам Актуальной ригидности и Преморбидной ригидности Методики ТОРЗ); - депрессивное состояние, тревожность, агрессивность и наличие страхов как специфика организации личностной сферы испытуемых (анализ изображения себя по Методике «Автопортрет»); - процент невротических симптоматических реакций и наличие опасных моделей поведения (как степень выраженности невротических реакций и тенденций личности по Тесту восьми влечений Л. Сонди). Расчеты показателей, полученных при проведении второго среза, проводились с использованием Т-критерия Вилкоксона и Т - теста. В шкале Актуальной ригидности отражена склонность подростков к фиксированным нормам поведения, проявляющихся в навязчивостях, упрямстве, стереотипиях, неспособности при изменившихся условиях поменять свою точку зрения, установку, мотивы, модус переживаний. Динамика проявлений актуальной ригидности как состояния пациентов экспериментальной и контрольной групп при прохождении комплексной антиаритмической терапии представлена ниже.
Как демонстрирует графическое изображение, в экспериментальной группе испытуемых наблюдается значимое снижение показателей по шкале Актуальной ригидности от высоких до умеренных (t = 6,68, при р 0,05) (См. Диаграмму 1). Следовательно, с высокой степенью достоверности можно утверждать, что в ходе психологической коррекции у подростков данной группы снижается количество фиксированных моделей поведения, повышается способность к более гибкому и адаптивному поведению (в частности, способность изменить собственное мнение, быстро реагировать на меняющиеся условия), расширяется спектр эмоциональных переживаний, установочных реакций. У подростков контрольной группы также происходят изменения динамики актуальной ригидности как состояния, и эти изменения статистически значимы (t = 5,71, при р 0,05) Для сравнения значимости различий в изменениях уровня актуальной ригидности подростков обозначенных групп был проведен анализ с помощью Т-теста, который показал, что в экспериментальной группе респондентов наблюдается статистически более значимое понижение уровня актуальной ригидности по сравнению с контрольной группой (t = - 8,29, при р 0,05) (См. Приложение 3). Клинические исследования в этиопатогенезе заболевания большое внимание уделяют преморбидному состоянию (свойствам) личности. Известно, что жизненная ситуация, предшествовавшая заболеванию, подвергается пациентом субъективной переработке и может иметь другую эмоциональную и социальную оценку [85]. Полученные по шкале Преморбидной ригидности данные обнаруживают экспериментальный парадокс: показатели по данной шкале снижаются от высоких до умеренных в обеих группах испытуемых. Важно отметить, что преморбидная ригидность не может измениться также, как не может измениться ситуация до болезни. Следовательно, мы сталкиваемся не с изменениями как таковыми со стороны преморбидной ригидности, а с другой оценкой испытуемыми собственного состояния до заболевания.
Графическое изображение показывает статистически значимое снижение показателей по шкале Преморбидной ригидности в экспериментальной (t = 6,74, при р 0,05) (См. Диаграмму 3) и контрольной группах испытуемых (t = 5,78, при р 0,05) (См. Диаграмму 4). Причем, в экспериментальной группе пациентов показатели изменений являются более выраженными и устойчивыми (t = - 8,77, при р 0,05) (См. Приложение 3). Динамика показателей по шкале Преморбидная ригидность (второй срез) Диаграмма 3 Диаграмма 4 Контрольная группа В строгом смысле, этот факт подтверждает то, что подростки обеих групп адаптировались к собственному заболеванию и стали испытывать меньше трудностей в новых ситуациях. За счет медикаментозной терапии и возрастных физиологических изменений может наступить частичная компенсация болезненного состояния, что также повлияет на ретроспективную оценку ситуации до заболевания. Более значимое изменение показателей по данной шкале именно в экспериментальной группе пациентов отражает результаты психокоррекции: подростки расширили репертуар эффективных моделей поведения, изменили установки по отношению к окружающему миру, получили новые возможности адаптации.
