Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Методы диагностики уровня психического развития недоношенных детей первого года жизни 8
Глава II. Особенности психического развития недоношенных младенцев по данным отечественных и зарубежных исследований 14
Глава III. Методы ранней профилактики и коррекции нарушений психического развития недоношенных младенцев 32
Глава IV. Планирование эксперимента. Диагностические методы и процедура исследования 35
Глава V. Результаты исследования 40
Глава VI. Обсуждение результатов исследования 64
Глава VII. Диагностика и коррекция нарушений психического развития глубоко недоношенных младенцев: некоторые общие рекомендации 77
Выводы 82
Заключение 83
Литература 84
Приложения
- Методы диагностики уровня психического развития недоношенных детей первого года жизни
- Особенности психического развития недоношенных младенцев по данным отечественных и зарубежных исследований
- Методы ранней профилактики и коррекции нарушений психического развития недоношенных младенцев
- Планирование эксперимента. Диагностические методы и процедура исследования
Введение к работе
Актуальность работы
Проблема развития психики в период младенчества имеет сегодня особое значение как в практическом, так и в теоретическом аспекте. Современные требования к охране психического здоровья детей первого года жизни определяются характером ведущих медико-демографических тенденций.
На фоне повышения выживаемости младенцев наблюдается учащение преждевременных родов. Общее ухудшение состояния здоровья беременных женщин вызывает заметный рост удельного веса патологических родов: к концу 90-х годов их частота достигла 67%. Сегодня из всех младенцев, рождающихся живыми, более 6% появляются на свет преждевременно и имеют низкую массу тела. В то же время благодаря успехам перинатальной медицины только с 1991-го по 1998-й год смертность новорожденных снизилась вдвое и составила 2,3%.
При этом 12-15% недоношенных детей (как правило, родившиеся на 8-10 недель раньше срока и имеющие очень низкую и экстремально низкую массу тела) имеют грубые церебральные поражения, приводящие к ДЦП и психическому недоразвитию, а среди страдающих перинатальными энцефалопатиями этот показатель достигает 50%. В остальных случаях высок риск возникновения задержек и других нарушений психического развития.
Дети, родившиеся преждевременно, нуждаются в комплексной медико-психологической помощи с первых дней жизни. Однако в связи с тяжестью соматоневрологического статуса недоношенных их развитие в течение первых лет жизни остается преимущественно в фокусе внимания клиницистов. Соответственно, диагностика имеющих место явлений психического дизонтогенеза проводится в ходе психоневрологических осмотров без участия специалиста по перинатальной психологии.
Самостоятельные обращения родителей к психологу по поводу необычного поведения недоношенного младенца или с целью профилактики возможных психических нарушений достаточно редки, так как возникающие отклонения от нормы считаются неизбежными следствиями незрелости и маскируются соматической симптоматикой. Зачастую ребенок, родившийся раньше срока, впервые проходит психологическое обследование на втором-третьем году жизни или в старшем дошкольном возрасте, когда явления дизонтогенеза психики становятся отчетливыми и вызывают заметную дезадаптацию. Таким образом, сегодня преобладание медицинского подхода в равной степени отражается на своевременности и качественной специфике профилактики, дифференциальной диагностики и коррекции нарушений психического развития младенцев, родившихся раньше срока.
Запросы психологической практики обуславливают расширение научно 4
исследовательской работы в данной области. Накоплены важные сведения по проблеме детерминант и характерных особенностей отдельных линий психического развития недоношенных. Активно обсуждается вопрос адекватности различных методов оценки психического развития при работе с незрелыми младенцами. Однако наиболее существенной проблемой является целостное клинико-психологическое описание структуры и вариантов психического развития недоношенных. Кроме того, остаются недостаточно изученными особенности развития младенцев, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела. При этом особый исследовательский интерес для клинической психологии представляет ход психического развития детей с незрелостью, не осложненной дополнительными соматоневрологическими патологиями и локальными поражениями головного мозга.
Предмет исследования
Психическое развитие глубоко недоношенных детей первого года жизни: основные симптомокомплексы и динамика.
Объект исследования
2 группы детей первого года жизни:
1. Контрольная группа: практически здоровые младенцы, родившиеся в срок.
2. Экспериментальная группа: глубоко недоношенные младенцы с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, не имеющие органических патологий, не связанных с преждевременным рождением.
Цель исследования
Дать психологическую характерне гику особенностей психического развития глубоко недоношенных младенцев и сформулировать рекомендации по осуществлению клинико-психологического сопровождения таких детей в течение первого года жизни.
Задачи исследования
1. Анализ современного состояния проблемы в теоретическом и практическом аспекте.
2. Выбор адекватного метода исследования с учетом особенностей предмета и объекта.
3. Описание общих особенностей психического развития глубоко недоношенных детей первого года жизни.
4. Выделение и анализ типичных вариантов психического дизонтогенеза у данной категории младенцев.
5. Разработка рекомендаций по диагностической, профилактической и коррекционной работе в данной области клинико-психологической практики.
Методы исследования
Для подбора испытуемых и получения сведений об особенностях поведения младенцев дома и в стационаре применялся метод беседы с матерями и сотрудниками отделений интенсивной терапии.
Для исследования особенностей психического развития детей была использована Карта псгаомоторного развития ребенка первого года жизни, разработанная О. В. Баженовой. Эта методика была выделена из числа аналогичных процедур как соответствующая особенностям объекта и предмета исследования.
При формировании групп и для учета объективного соматоневрологического состояния испытуемых применялся анализ медицинских карт и заключений по результатам медицинских обследований в стационаре, районных поликлиниках, консультативно-диагностических центрах.
Обработка результатов исследования проводилась методом качественного сравнительного анализа.
Научная новизна и теоретическое значение работы
В настоящей работе впервые дана целостная клинико-психологическая характеристика психического развития глубоко недоношенных младенцев, не имеющих локальных поражений ЦНС и соматоневрологических нарушений, не связанных с преждевременным рождением.
1. Описаны общие особенности онтогенеза психики таких детей на первом году жизни.
2. Дана развернутая характеристика типичных психологических симптомокомплексов, формирующихся на первом году жизни при глубокой незрелости.
3. Выделены и проанализированы нарушения аффективной регуляции и ранней социализации у глубоко недоношенных младенцев.
Практическая значимость работы
1. Впервые обоснована целесообразность применения методики О. В. Баженовой для диагностической работы с глубоко недоношенными младенцами и предложены варианты ее модификации.
2. Сформулированы рекомендации по созданию целостной системы клинико-психологического сопровождения незрелых детей на первом году жизни с целью повышения их адаптационных возможностей. Апробация работы
Диссертация обсуждалась на заседаниях кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М. В. Ломоносова.
Результаты работы были использованы при чтении лекций в рамках спецкурсов "Наблюдение за младенцем" (МГУ им. М. В. Ломоносова, факультет психологии, 1998-2000 гг.) и "Физиология и онтогенез ЦНС" (Лицей "Вторая школа", 1999-2000 гг.).
Разработанные рекомендации по просветительской работе с родителями глубоко недоношенных младенцев были внедрены в практику на базе Школы матерей (МНИИ ПиДХ МЗ РФ, Отдел физиологии и патологии новорожденных детей, 2000-2001 гг.).
По теме диссертации опубликовано 8 работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, семи глав, выводов, заключения, библиографии и приложений. Библиография включает 80 источников, в том числе 44 — на иностранном языке.
Положения, выносимые на защиту
1. Психическое развитие глубоко недоношенных младенцев протекает в специфических органических и психосоциальных условиях. Основными патогенообразующими факторами являются: перинатальные энцефалопатии недоношенных, ранняя госпитальная депривация и "стереотип недоношенного".
2. Важными составляющими дизонтогенеза психики при недоношенности являются специфические нарушения эмоциональной регуляции и объектных отношений.
3. Психическое развитие глубоко недоношенных младенцев как вариант дизонтогенеза характеризуется ранним временем возникновения и общим характером нарушений. Первичный дефект образуют сочетанные соматоневрологические последствия недоношенности (нарушения функционирования ЦНС, опорно-двигательной системы, зрительного анализатора и пр.). В зависимости от преобладания той или иной патофизиологической составляющей и особенностей социальной ситуации развития к трехмесячному возрасту формируются вторичные нарушения психики и дифференцируются специфические симптомокомплексы. К числу вторичных нарушений относятся сенсомоторная незрелость и искажения аффективной регуляции. Третичный дефект представлен коммуникативными нарушениями (задержка развития слоговой и импрессивной речи, трудности усвоения игровых действий) и ретардацией специфической предметной деятельности, выступающими на первый план к шестимесячному возрасту. Вторичный и третичный дефекты имеют свою специфику в рамках каждого симптомокомплекса. Так, у астеников описанные нарушения связаны с энергетической и двигательной недостаточное чью и проявляются в динамической и операциональной стороне взаимодействия с окружающим миром. Для детей из аутистической подгруппы характерен дефицит социальной направленности и повышенной избирательности по отношению к одушевленному и неодушевленному окружению.
4. Основные особенности развития психики при глубокой незрелости таковы:
1) наличие тяжелых нарушений с преобладанием моторной незрелости в первые месяцы жизни;
2) изменение структуры дизонтогенеза к полугоду, возникающее вследствие аффективной дизрегуляции и нарушения объектных отношений (проявляется в виде коммуникативной ретардации на фоне устойчивой положительной динамики по остальным линиям развития);
3) равномерное развитие различных психических функций после 10 месяцев с достижением к годовалому возрасту нормативных показателей для доношенных младенцев или переходом к легким нарушениям психического развития.
5. На первом году жизни у глубоко незрелых младенцев отчетливо выделяются три варианта психического онтогенеза:
1) "обычный", который описывается общими характеристиками психического развития глубоко недоношенных и не имеет отличительных особенностей;
2) астенический, включающий динамическую недостаточность, эмоциональную лабильность и устойчивую задержку моторного развития при сравнительно высокой коммуникативной активности и компетентности в общении (формируется преимущественно на фоне синдрома угнетения ЦНС);
3) аутистический, характеризующийся резким дефицитом потребности в общении и характерными эмоциональными и психосоматическими нарушениями при успешном развитии действий с предметами (формируется преимущественно на фоне устойчивого гипертензионно-гидроцефального синдрома, сопровождаемого повышением нервно-рефлекторной возбудимости и искажением порогов чувствительности). Этот симптомокомплекс дифференцируется раньше, чем астенический, и сохраняет выраженную специфичность в течение всего года.
6. Рекомендации по диагностике, профилактике и коррекции психических нарушений, разработанные на основании результатов настоящего исследования, могут служить основой для создания целостной системы психологического сопровождения глубоко недоношенных младенцев.
Методы диагностики уровня психического развития недоношенных детей первого года жизни
Первостепенное значение для исследовательской и практической работы с недоношенными детьми имеет выбор адекватных методов оценки степени их психической зрелости. Главным здесь является вопрос о том, правомерно ли оценивать умения младенца, родившегося раньше срока, с использованием стандартов, полученных на выборке доношенных детей того же хронологического возраста. В настоящее время, как правило, пригодность той или иной процедуры для работы с недоношенными оценивается уже после ее создания и апробации на здоровых зрелых испытуемых. Немногочисленные попытки создания специальной методики для оценки психического развития недоношенных показали необходимость изменения не столько самих диагностических проб, сколько набора исследуемых в каждом возрасте психических функций, оценочных шкал и подхода к анализу результатов (A. F. Korner et al. [62]). Наиболее распространенные на сегодняшний день методы оценки психического развития недоношенных младенцев можно разделить на две группы.
В рамках такой стратегии в одних случаях оценка проводится с учетом истинного хронологического возраста, в других — "скорректированного".
Заключение об уровне зрелости ребенка делается путем определения положения актуальных показателей психического развития на шкале, состоящей из проб различной сложности. За рубежом таким образом используются психоневрологические системы проб С. Amielison, A. L. Grenier [39], L. М. S. Dubowitz, V. Dubowitz [52], включающие показатели неврологического, интеллектуального и психомоторного развития.
Среди отечественных методик для такой оценки пригодны достаточно компактные процедуры, разработанные Е. П. Бомбардировой [8], и группой специалистов из РМАПО (Г. В. Пантюхина, К. Л. Печора, Э. Л. Фрухт [25]). Первая система проб была разработана с привлечением обширного клинического материала и носит психоневрологический характер. Вторая методика, имеющая более чем 20-летнюю историю разработки с учетом достижений возрастной психологии, предназначена не только для врачебной, но и для психолого-педагогической практики. Она включает пробы на зрительные и слуховые реакции, эмоции и социальное поведение, движения руки и действия с предметами, движения других частей тела, понимание речи и активную речь, а также режимные навыки. В основу выбора проб для каждого контрольного возраста легли представления о возрастных психических новообразованиях, то есть о функциях, "... формирующихся здесь впервые, более быстро и существенно влияющих на последующее развитие ребенка" [25]. В отличие, например, от методики N. Bayley [40], в данной системе не учитываются пробы для более ранних периодов развития. Авторами предложена также анкета для родителей, содержащая вопросы о повседневном поведении ребенка. Обследование с помощью этой системы проб следует проводить в возрасте 10 дней, 18-20 дней и далее каждый месяц. За нормальное развитие авторы принимают формирование умений с отставанием или опережением на 15 дней. К. Л. Печорой были выделены пять групп развития детей. Получены также данные о темповых задержках развития недоношенных младенцев различной массы тела при рождении (см. ниже). Рекомендации по организации развивающих занятий предлагается делать с учетом структуры имеющихся нарушений и особенностей зоны ближайшего развития ребенка.
Данная система проб послужила для Ю. А. Разенковой и Э. Л. Фрухт [28] одним из образцов отечественных методик при сопоставлении с зарубежными аналогами. Авторы использовали для сравнительного анализа Денверскую шкалу развития, систему Мюнхенской функциональной диагностики развития младенцев и систему показателей развития детей первого года жизни, разработанную специалистами из Санкт-Петербурга. К существенным преимуществам отечественных методик были отнесены следующие особенности:
1) наличие показателей развития для более ранних периодов (10 дней, 20 дней и 1 месяц): в зарубежных методиках первое обследование приходится лишь на второй месяц жизни младенца;
2) учет некоторых дополнительных умений, являющихся предпосылками формирования коммуникативных и двигательных навыков (например, "комплекс оживления", "упор ног в вертикальном положении");
3) отнесение ряда важных навыков ("самостоятельная ходьба", "понимание речи" и т.д.) к более ранним срокам развития: так, отечественные авторы предлагают оценивать "понимание речи" с семимесячного возраста, за рубежом же данный показатель вводится в рассмотрение лишь с 10-12 месяцев;
4) большая надежность при скрининг-диагностике. Авторы объясняют обнаруженные различия спецификой российских социокультурных условий и расхождениями в теоретико-методологических основах построения диагностических процедур.
Более адекватным подходом многие авторы считают проведение оценки развития недоношенных детей с поправкой на степень недоношенности, то есть с использованием так называемого "скорректированного возраста" или СВ. Среди зарубежных работ подробное обоснование целесообразности применения СВ можно найти, в частности, в статье W. М. Wilson [79]. Утверждается, что применение СВ позволяет вычленить истинные последствия недоношенности. Большинство авторов склоняется к мнению, что в первую очередь к таковым относятся сенсомоторные нарушения (D. Robert [71], L. S. Siegel et al. [73], D. Sobotkova et al. [74]).
Особенности психического развития недоношенных младенцев по данным отечественных и зарубежных исследований
Психическое развитие недоношенных младенцев в течение многих десятилетий относилось к объекту неонатологии и невропатологии, что в значительной степени определило особенности подхода к диагностике и коррекции наблюдаемых нарушений. В настоящее время работы, посвященные изучению дизонтогенеза психики при незрелости, можно условно разделить на два класса.
Исследования первого класса, получившие широкое распространение 15-20 лет назад, чаще всего проводятся клиницистами. В них рассматриваются нарушения сенсомоторного развития недоношенных различных нозологических групп и обсуждаются системы коррекционных мероприятий.
К этой же категории работ относятся исследования влияния факторов биологического круга на развитие недоношенных (под факторами биологического круга здесь подразумеваются патологические морфофункциональные особенности организма, и, в частности, ЦНС, связанные с преждевременным рождением). В зависимости от гестационного возраста и массы тела ребенка при рождении специалисты выделяют четыре степени недоношенности, представленные в таблице 1 (данные по [29, 35]).
Что касается влияния детерминант самого преждевременного рождения на дальнейшее психическое развитие ребенка, то они не столь многочисленны, но играют не меньшую патогенную роль.
Одна из наиболее общих классификаций таких детерминант была предложена Ю. И. Барашневым [5]. Автор выделяет экзогенные (физической, химической и собственно биологической природы) и эндогенные (генетические, конституциональные, возрастные и
временные) патогенные факторы. Каждый из них может не только привести к преждевременным родам, но и нанести дополнительный ущерб физическому и психическому здоровью ребенка в пренатальный период и после рождения. Например, внутриутробная гипоксия, интоксикация или инфицирование влекут за собой самостоятельные негативные последствия, не зависящие от степени зрелости младенца.
Отечественные исследования роли биологических факторов представлены работами М. Э. Вернадской, Л. В. Грачевой, М. И. Фроловой [7], и Л. Т. Журбы, Е. М. Масткжовой [14]. Впрочем, последней группой авторов совместно с Е. Д. Айнгорн [15] были описаны и классифицированы доброкачественные диспропорции и незначительные задержки психомоторного развития недоношенных, не зависящие от органических отягощающих факторов. Такие отклонения, по мнению авторов, не превышают возможностей компенсации в пределах нормы.
Зарубежные работы, посвященные рассматриваемой тематике, чрезвычайно многочисленны; их примеры будут приведены ниже.
Работы второго класса посвящены изучению соотношения различных факторов в детерминации психического развития младенцев, родившихся раньше срока. Особое внимание в этих исследованиях уделяется роли психосоциальных условий развития, что определяет направленность коррекционных мероприятий, разрабатываемых авторами. Широкое распространение такого подхода обусловлено общетеоретическими и методологическими изменениями, произошедшими в данной области знания и практики.
В нашей стране положение о непрямом воздействии дефекта биологической природы на психический онтогенез и о роли психосоциального опосредования связано с именами Л.С.Выготского [11] и Б. В. Зейгарник [17]. В работах А. В. Запорожца [16] и других была описана роль активного взаимодействия ребенка с близкими взрослыми в развитии психических функций ребенка. В.В.Лебединским [21] описаны механизмы возникновения вторичных нарушений психического развития в рамках различных вариантов дизонтогенеза. Значение взаимодействия "ребенок-близкий взрослый" с этологических позиций рассматривается Н. Н. Авдеевой [1, 2], М. К. Бардышевской [6], В. В. Лебединским [21, 22], В. П. Самохваловым [30], Е. О. Смирновой [32, 33].
Среди отечественных исследований психического развития недоношенных важную роль в признании значимости психосоциальных факторов сыграли многолетние исследования Е. П. Бомбардировой [8]. На обширной выборке детей раннего и дошкольного возраста, родившихся раньше срока, ею были изучены такие детерминанты, как стиль семейного воспитания, образовательный уровень родителей, состав семьи. Среди выявленных автором закономерностей следует отметить следующие:
1) усиление влияния особенностей семейного воспитания во втором полугодии жизни ребенка (например, стратегия "кумир семьи" провоцировала возникновение у ребенка не только эмоциональной лабильности, но и вегетативных дисфункций);
2) учащение возникновения дисгармоний развития с превосходством речевых показателей у детей с повышением образовательного уровня родителей;
3) компенсирование негативного влияния семейного воспитания по неблагоприятному типу с попаданием ребенка в детское дошкольное учреждение.
Особое внимание к факторам социального круга стало неотъемлемой стороной работы не только психологов, но и неонатологов. Так, авторы Руководства по неонатологии" называют особенности социальной среды важным фактором формирования функциональных последствий перинатальной энцефалопатии, действующим вне зависимости от выраженности собственно нейрофизиологических нарушений [29].
В последнее время зарубежные исследователи психического развития недоношенных также стали обращать на социальные детерминирующие факторы особое внимание. К.-Д. Вагнер и X. Эггерс [10] установили, что такие факторы имеют преимущественное значение в этиологии задержек психического развития, причем главными из них являются большое количество детей в семье, низкий образовательный уровень родителей, неблагополучие взаимоотношений в семье и неправильный уход за ребенком. S. Goldberg называет неблагоприятную психологическую обстановку в семье "главным предиктором" дизонтогенеза психики, что справедливо даже для глубоко недоношенных детей, имеющих выраженные соматоневрологические проблемы. Полученная закономерность наблюдалась автором до четырехлетнего возраста испытуемых и была подтверждена отчетами сотрудников детских дошкольных учреждений [55, 56, 57].
G. Gollnitz et al. было показано, что "психологические факторы риска" одинаково опасны для раннего психического развития как глубоко незрелых, так и здоровых доношенных детей, и вызывают нарастающую психическую дезадаптацию до 10-летнего возраста. Сами же по себе соматоневрологические последствия недоношенности при наличии благоприятной психосоциальной обстановки значительно смягчаются к 6-Ю годам, разумеется, если речь не идет о грубых нарушениях работы ЦНС [58]. По данным L. S. Siegel et al. [73], когнитивное, речевое и моторное развитие даже глубоко незрелых младенцев зависит преимущественно от социально-экономического статуса семьи и образовательного уровня родителей, и лишь во вторую очередь — от акушерско-гинекологического анамнеза матери и соматоневрологических последствий преждевременного рождения.
Методы ранней профилактики и коррекции нарушений психического развития недоношенных младенцев
Профилактика и коррекция нарушений психического развития, возникающих в результате преждевременного рождения, является важнейшим направлением работы клиницистов и психологов в данной сфере. В зависимости от того, направлено ли психологическое воздействие напрямую на самого младенца или на близких взрослых, существующие абилитационные мероприятия можно разделить на непосредственные и опосредованные. К числу наиболее разработанных и широко распространенных форм непосредственного воздействия относится создание благоприятного сенсорного окружения и коррекционно-развивающие игровые занятия. Опосредованное воздействие направлено на формирование адекватных эмоциональных, когнитивных и поведенческих составляющих отношения взрослых к недоношенным, что в конечном счете облегчает процесс социализации младенцев; такие методы применяются главным образом за рубежом. В этой главе представлена классификация и характеристика наиболее эффективных форм прямой и опосредованной психологической абилитации недоношенных младенцев на основании данных отечественных и зарубежных исследований.
Методы данной категории первоначально применялись в клинической практике для нормализации соматоневрологического статуса недоношенных. Катамнестические исследования показали эффективность таких форм воздействия не только в отношении их прямого назначения, но и для психологической абилитации. Необходимость в создании особого сенсорного окружения чаще всего возникает при работе с глубоко незрелыми младенцами, проводящими первые 8-12 недель жизни в инкубаторах. Сенсорные характеристики обстановки реанимационных отделений неблагоприятным образом влияют на развитие недоношенных детей. Среди наиболее опасных факторов выделяют гиперстимуляцию постоянным шумом приборов, ярким освещением и частыми манипуляциями [29, 67].
1) сухая иммерсия или моделирование невесомости путем помещения ребенка на полиэтиленовую пленку, лежащую на поверхности воды (способствует оптимизации энергетического режима); 2) тактильно-кинестетическая стимуляция с помощью осциллирующего водного матраца;
3) тактильно-кинестетическая стимуляция методом "кенгуру" (метод особенно эффективен в стационарах совместного пребывания);
4) вкусовая стимуляция (обычно ребенку дается кусочек марли, смоченный в сладкой воде, или сироп на мизинце взрослого).
Применение физических методов резко ограничено, а зачастую невозможно в период искусственной вентиляции легких, при наличии тяжелого состояния ребенка, инфекционных процессов, интоксикации; таким образом, только сравнительно зрелые недоношенные подвергаются такому воздействию с первых недель жизни. Описан также опыт применения некоторых приемов рефлексотерапии и ароматотерапии, однако эти методы имеют значительно больше противопоказаний [29, 67]. 1) музыкальная терапия, имеющая ряд вариаций для детей с различной симптоматикой; 2) прослушивание аудиозаписей звука сердцебиения и голоса матери; 3) использование ярких носочков, шапочек, игрушек начиная с периода пребывания ребенка в инкубаторе.
Последние два метода имеют широкие показания к применению и могут использоваться с первых дней жизни ребенка, даже если рождение произошло более чем на 10 недель раньше срока и ребенок постоянно пребывает в дремотном состоянии [29, 67].1.3. Коррекционно-развивающие занятия с младенцами, родившимися раньше срока
Методы данной категории получили в нашей стране более широкое применение по сравнению с предыдущими. Подобно остальным формам непосредственной абилитации, занятия-игры с недоношенными первоначально разрабатывались в рамках психоневрологической практики (подробнее об этом см. [8, 14]). В настоящее время с учетом представлений о зоне ближайшего развития, ведущем дефекте, гетерохронии и сензитивных периодах психического развития составляются собственно психологические коррекционно-развивающие комплексы упражнений и игр; они включаются в систему раннего сопровождения недоношенных (Г. В. Пантюхина и соавт. [25]). Как правило, перечисленные способы воздействия в зависимости от состояния ребенка применяются в различных сочетаниях, а также в комплексе с лечебным массажем, гимнастикой и плаванием. Эффективность описанных методов подтверждена как клиническими данными об улучшении соматического состояния младенцев [29], так и результатами катамнестических психологических обследований [12. 64, 67]. 2. Методы опосредованной психологической абилитации.
Все более широкое применение получает укрепление эмоциональных связей между ребенком, родившимся раньше срока, и его родителями, а также повышение уровня родительской компетентности в вопросах ухода и воспитания. Эти формы воздействия используются, в частности, для работы с негативными последствиями ранней депривации и "стереотипа недоношенного".
1) Расширение и проработка эмоционального опыта родителей, приобретаемого в ходе их общения с младенцами. В большинстве случаев такие программы построены на организации систематических визитов родителей в палаты интенсивной терапии или "наблюдений с открытой дверью". Используются также индивидуальные беседы и групповые встречи родителей и специалистов (R. Negri [67]).
2) Информационная поддержка семей, в том числе повышение осведомленности родителей о психологических особенностях недоношенных младенцев и необходимых коррекционно-развивающих мероприятиях. Особенно важным является своевременное обучение матерей и других близких взрослых самостоятельному проведению развивающих игр и своевременному обнаружению "тревожных" симптомов. При этом необходимо как можно более раннее включение матерей в процесс ухода (купания, гимнастики и пр.) под контролем работников стационара.
В предыдущих разделах были описаны неблагоприятные особенности взаимодействия работников отделений для недоношенных с их пациентами. Для профилактики нарушений в данной сфере также существуют специальные программы. Одна из современных программ такого типа предложена R. Negri [67]; автор обосновывает целесообразность организации для медицинского персонала регулярных групп психологической поддержки, а также привлечения сотрудников отделений интенсивной терапии к ведению наблюдений за развитием младенцев.
Планирование эксперимента. Диагностические методы и процедура исследования
Группы были уравнены по параметру отягощенности наследственности хроническими соматическими заболеваниями. Более чем у четверти прародителей были отмечены гипертоническая болезнь и атеросклероз, примерно треть родителей страдали различными аллергиями и миопией средней степени. В единичных случаях отмечены хронический тонзиллит, варикозное расширение вен и некоторые другие соматические заболевания.
Никто из родителей и близких родственников испытуемых не проходил лечения в психоневрологических стационарах и не состоял на учете в ПНД.
Психосоциальные параметры: социально-экономический и образовательный статус членов семьи, наличие других детей в семье.
Экспериментальную и контрольную группу составили единственные перворожденные дети из полных семей москвичей среднего социально-экономического статуса от родителей с образованием не ниже среднего специального.
Оценка уровня психического развития испытуемых проводилась с помощью Карты психомоторного развития ребенка первого года жизни О. В. Баженовой [4] в возраста, предусмотренные данной методикой (2, 3.5, 4.5, 6, 8, 10, 12 месяцев). В качестве контрольных использовались хронологические возраста испытуемых (преимущества такого подхода по сравнению с использованием поправки на недоношенность изложены выше).
Диагностическая процедура, созданная О. В. Баженовой, была выбрана для оценки психической зрелости испытуемых как соответствующая следующим требованиям:
1) компактность и простота процедуры обследования, позволяющая широко рекомендовать ее для работы с глубоко незрелыми младенцами в условиях стационаров, поликлиник, консультативно-диагностических центров и при консультировании на дому;
2) полнота и точность описания психического статуса младенца в каждом контрольном возрасте (при обследовании глубоко недоношенных детей, чьи возможности резко ограничены, выполнение данного требования обеспечивается применением градуальной оценки зрелости выполнения контрольных проб);
3) умеренный уровень нормативов развития (требование связано с ограничениями в применении коррекции контрольного возраста младенца с учетом недоношенности). Методика была разработана и стандартизирована на выборке младенцев из Дома ребенка, а потому ориентирована на нижнюю границу возрастной нормы психического развития и в определенной степени изначально предусматривает влияние фактора ранней депривации.
Карта содержит 97 проб, с помощью которых определяется уровень развития младенца в двигательной, сенсорной, эмоциональной, голосовой сферах, а также в сфере предметных действий и взаимодействия со взрослыми. Кроме того, методика включает 12 пунктов структурированного интервью с матерью для уточнения данных об эмоциональном статусе и особенностях повседневного поведения ребенка. Образец Карты представлен в приложении 1.
Методика предполагает оценку ряда сквозных характеристик действий ребенка в рамках каждой из перечисленных линий развития, и позволяет описать следующие параметры: 1) возможность произвольного осуществления действий, адекватных целям и ожиданиям ребенка, в том числе с преодолением преграды; 2) возможность специфического взаимодействия с окружающими; 3) возможность одновременного выполнения нескольких действий; 4) возможность длительного манипулирования с устойчивой концентрацией внимания; 5) обобщенность действий. Таким образом, данная диагностическая процедура направлена на описание не только количественных характеристик состояния каждой сферы психического развития, но и картины качественных особенностей имеющихся нарушений. При анализе результатов исследования было введено более дробное деление проб методики на группы по функциональному признаку (см. гл. V; названия групп параметров выделены курсивом).
Срок госпитализации младенцев из экспериментальной группы в зависимости от тяжести соматоневрологических нарушений составлял от 2.5 до четырех месяцев, в среднем по группе — 3.1 месяца. Поэтому первое обследование младенцев проводилось в палатах интенсивной терапии. Во избежание переохлаждения детей и причинения им дискомфорта манипуляции и наблюдения проводились без выемки детей из кувезов. Обследование на следующем контрольном этапе (в 3.5 месяца) у четверых детей также проходило в условиях стационара, но уже на пеленальных столиках; остальные 11 испытуемых к этому времени были выписаны и обследовались в домашних условиях. Дальнейшие обследования всех испытуемых организовывались на дому. Испытуемые из группы контроля в течение всего года проходили обследования в домашних условиях. Сразу после рождения дети из экспериментальной группы стационировались в ГКБ №13, где проходили интенсивную терапию. У всех испытуемых была диагностирована перинатальная энцефалопатия (ПЭП) тяжелой или средней степени; ее динамика прослеживалась по историям болезни и катамнестическим заключениям педиатров, невропатологов и других специалистов. Следует обратить внимание на некоторые особенности встречаемости неврологических синдромов в экспериментальной группе. Так, гипертензионно-гидроцефальный синдром чаще приводил к повышению нервно-рефлекторной возбудимости, и только при этом сочетании развивался судорожный синдром и детский церебральный паралич (ДЦП). Среди детей, у которых развился ДЦП, преобладают девочки. Напротив, вегето-висцеральные нарушения (расстройства сна и пищеварения) встречались преимущественно у мальчиков с устойчивой гидроцефальной симптоматикой.
Помимо медикаментозной терапии младенцам из экспериментальной группы назначался лечебный массаж и гимнастика. Основной комплекс гимнастики и массажа осваивался и применялся матерями младенцев самостоятельно после выписки из стационара. При выраженных стойких проявлениях нервно-рефлекторной возбудимости детям назначались курсы лечебного массажа (в двух случаях в трехмесячном возрасте, в трех случаях около полугода). Девять испытуемых из экспериментальной группы имели диагноз "ретинопатия", из них у четверых заболевание достигло И-Ш степени и они своевременно перенесли необходимое оперативное вмешательство. Тем не менее, среди последних у одного мальчика наступила частичная потеря зрения левого глаза в связи с отслоением сетчатки и у одной девочки к четырехмесячному возрасту развилась миопия средней степени.
Среднегрупповые показатели, характеризующие ход психического развития младенцев из обеих групп, представлены в таблицах и диаграммах гл. V и приложений. Результаты, полученные в ходе исследования, были подвергнуты качественному анализу с целью выявления основных особенностей психического развития маловесных глубоко недоношенных детей и описания специфических вариантов развития.
