Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анализ сексуальных чувств пациентов и психотерапевтов в процессе психотерапии (Обзор литературных данных) 8
1.1. Проблема взаимоотношений «пациент — психотерапевт» в отечественной психотерапии 8
1.1.1. Взаимоотношения «пациент — психотерапевт» в модальности личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии 13
1.1.2. Взаимоотношения «пациент — психотерапевт» в модальности суггестивной психотерапии 16
1.1.3. Взаимоотношения «пациент — психотерапевт» в семейной психотерапии и сексологии 17
1.2. Проблема взаимоотношений «пациент — психотерапевт» в геш-тальт-терапии 19
1.3. Проблема взаимоотношений «пациент — психотерапевт» в психоаналитической психотерапии 21
1.3.1. Отечественная психотерапия и психоанализ 21
1.3.2. Перенос (трансфер) как основа психотерапевтических взаимоотношений 24
1.3.2.1. Эротический перенос (трансфер) в психоаналитической психотерапии 27
1.3.2.2. Эротизированный (сексуализированный) перенос в психоаналитической психотерапии 32
1.3.3. Контреперенос (контртрансфер) в системе взаимоотноше ний «пациент—психотерапевт» 36
1.3.4 Эротический контрперенос и нарушения сексуальных границ в психоаналитической терапии и психотерапии 42
Глава 2. Материалы и методы клинико-экспериментальных исследований сексуальных чувств пациентов и психотерапевтов в процессе психотерапии 52
2.1. Описание исследования 52
2.2. Методы исследования 54
2.3. Предварительное экспериментальное исследование сексуальных чувств на массиве взрослого городского населения 55
2.3.1. Выбор характеристик чувств 55
2.3.2. Идентификация сексуальных чувств с помощью «карты опроса» 56
2.3.3. Результаты классификации чувств по критерию «сексуальной заряженности» на «сексуальные — амбивалентные — несексуальные» 57
2.3.4. Рейтинг сексуальных чувств на основе S-индекса 61
Глава 3. Результаты клинико-экспериментальных исследований 65
3.1. Клинико-экспериментальное исследование чувств пациентов к психотерапевтам в процессе психотерапии 65
3.1.1. Исследование чувств пациентов к психотерапевтам 67
3.1.2.Сексуальная заряженность чувств пациентов 70
3.1.3.Сравнение средних значений выявленных чувств пациен тов 71
3.1.4. Сравнение средних значений S-фактора для выделенных сексуальных чувств пациентов 72
3.2. Клинико-эмпирическое исследование чувств психотерапевтов в процессе психотерапии (контрперенос) 74
3.2.1. Исследование чувств психотерапевтов методом классификации 75
3.2.2. Сексуальная заряженность чувств психотерапевтов 79
3.2.3. Сравнение средних значений выявленных чувств психотерапевтов 80
3.2.4. Сравнение средних значений S-фактора для выделенных сексуальных чувств психотерапевтов 81
3.3. Исследование чувств психотерапевтов (контрперенос) в процессе психотерапии в ответ на сексуальные чувства пациентов 82
3.3.1. Исследование сексуальной заряженности чувств психотерапевтов 83
3.3.2. Сравнение средних значения S-фактора контрпереносных чувств по выделенным сексуальным чувствам психотерапевтов ... 84
3.4. Обобщенные результаты анкетирования пациентов и психотера певтов 86
3.4.1. Результаты анкетирования пациентов 86
3.4.2. Результаты анкетирования психотерапевтов 98
Глава 4. Выводы 117
Список литературы 119
Приложения 132
- Взаимоотношения «пациент — психотерапевт» в модальности суггестивной психотерапии
- Эротический контрперенос и нарушения сексуальных границ в психоаналитической терапии и психотерапии
- Клинико-экспериментальное исследование чувств пациентов к психотерапевтам в процессе психотерапии
- Сравнение средних значения S-фактора контрпереносных чувств по выделенным сексуальным чувствам психотерапевтов
Введение к работе
Актуальность темы. Проблема взаимоотношений психотерапевта и пациента в процессе психотерапии невротических и иных расстройств всегда привлекала внимание исследователей. По мнению ведущих психотерапевтов, специфика и качество психотерапевтического контакта является одним их важнейших лечебных факторов, от которого зависит успех психотерапии в целом (Консторум СИ., 1959; Мясищев В.Н., 1960; Ташлыков В.А., 1974, 1984, 1989, 1997; Карвасарский Б.Д., 1985, 1990; Александров А.А., 1997, 2000; Абабков В.А., 1998; Кулаков С.А., 1998; Решетников М.М., 2003;. ДежеринЖ., Гоклер Е., 1912; Фрейд3., 1912; Гринсон Р., 1994; Кернберг О., 2000; Fenichel О., 1945).
Развитие научных представлений о терапевтическом значении взаимоотношений психотерапевта и пациента совпадает с эволюцией психотерапии в целом. Выдвинутые виднейшими деятелями отечественной медицины М.Я. Мудровым, Г. А. Захарьиным, СП. Боткиным и другими принцип нервизма и тезис — лечить не болезнь, а больного человека—способствовали не только углублению гуманных принципов медицины, но и стали теоретическими основами медицинской деонтологии и обусловили развитие психотерапевтического подхода к больным с самыми различными заболеваниями (Кабанов М.М., 1974, 1985).
В разработанной В.Н. Мясищевым и его сотрудниками патогенетической психотерапии особое значение придается изучению таких аспектов проблемы «врач—больной», как: отражение системы жизненных отношений больного в общении с врачом, преодоление сопротивления больных в процессе вскрытия причин их переживаний, конфронтация, активность врача и его этическая ответственность (Мясищев В.Н., I960; Мягер В.К., 1973, 1976; Зачепицкий Р.А., 1974, 1980; Ташлыков В.А., 1974, 1984; Карвасарский Б.Д., 1985, 1990; Абабков В.А., 1998). Исключительное значение имеет система отношений больного и врача в реализации одного из главных принципов реабилитации при нервно-психических заболеваниях — «принципа партнерства» (Кабанов М.М., 1985).
Несмотря на значительное число работ в отечественной психотерапии, сексологии и медицинской психологии, посвященных проблеме взаимоотношений психотерапевта и пациента в процессе психотерапии отмечается как различное понимание тех или иных аспектов данной проблемы, так и недостаточная их разработанность. Анализ работ отечественных психотерапевтов, сексологов и медицинских психологов показал практически полное отсутствие или игнорирование такого важного аспекта в терапевтическом взаимодействии врача и пациента как эротические и сексуальные чувства, возникающие у пациента к психотерапевту и у психотерапевта к пациенту.
В то же время изучение работ зарубежных авторов, свидетельствует, что этой проблеме уделяется значительное внимание не только в сфере психотерапии, но и в медицине в целом (Фрейд 3., 1915; Кернберг О., 2000 а, б; Blum Н., 1973; Gabbard G., Lester Е., 1996). Так в 14 штатах США сексуальные отношения между врачом и пациентом являются преступлением, и обвиняемый врач может столкнуться с уголовным преследованием. Раздел 10 «Принципов Этики для Психоаналитиков» (2000) Американской Психоаналитической Ассоциации указывает, что «сексуальные взаимоотношения между аналитиком и пациентом являются неэтичными в лечении и неприемлемы при любых обстоятельствах. Любое сексуальное взаимодействие с пациентом является нарушением этого принципа этики».
Проблемы, возникающие в связи с влиянием на врача эротических и сексуальных чувств пациента, приведены как в общемедицинских, так и психотерапевтических работах. При этом обзор литературы показывает, что основной источник информации об этом феномене в психотерапии обсуждается в основном в психоаналитической литературе (Фрейд 3., 1912, 1915; Гринсон Р., 1994; Кернберг О., 2000 a; Blum Н., 1973; Apfel R, Simon В., 1985; Gabbard G., Lester E., 1996, и др.). Данный подход реализуется в базисных концепциях эротического и эротизированного (секуализиро-ванного) переноса, контрпереноса психотерапевта и феномена сексуальных нарушений психотерапевтических границ во время психоанализа и психотерапии.
Учитывая научную, практическую и этическую значимость этой проблемы, которая до последнего времени практически игнорировалась в отечественной психотерапии, тема исследования является, безусловно, актуальной.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось изучение особенностей сексуальных чувств пациентов и психотерапевтов другу к другу в процессе психотерапии.
Достижение данной цели потребовало решения следующих задач:
1. Идентифицировать сексуальные чувства для городской взрослой популяции. 2. Определить у пациентов, проходящих психотерапевтическое лечение, наличие идентифицированных сексуальных чувств к психотерапевтам.
3. Исследовать основные формы, частоту и характер сексуальных чувств пациентов к психотерапевтам.
4. Выявить различия в сексуальных чувствах пациентов в зависимости от вида психотерапии.
5. Изучить основные формы, частоту и характер эмоциональных и поведенческих реакций психотерапевтов (контрперенос) при влиянии на них сексуальных чувств пациентов.
6. Выявить различия в контрпереносных чувствах психотерапевтов в зависимости от вида терапии.
7. Предложить меры превенции нарушений психотерапевтических границ психотерапевтами в случае возникновения у пациентов и у психотерапевтов сексуальных чувств по отношению друг к другу.
Научная новизна. Впервые в отечественной психотерапии проведено исследование частоты, основных форм проявления сексуальных чувств пациентов и психотерапевтов друг к другу, а также изучены эмоциональные и поведенческие реакции психотерапевтов в ответ на сексуальные чувства пациентов. Исследован характер чувств психотерапевтов в зависимости от вида психотерапии.
Предложены меры превенции сексуальных нарушений психотерапевтических границ. Психотерапевтами проведена оценка предлагаемых превентивных мер.
Практическая значимость исследования. Результаты проведенного исследования имеют важное научно-методическое, этическое и практическое значение.
Понимание и знание причин, основных форм и значимости сексуальных чувств как пациентов, так и психотерапевтов позволяет лучше контролировать психотерапевтический процесс, соблюдая этические, деонтологические и правовые границы психотерапии. Результаты исследования способствуют повышению эффективности психотерапии и предотвращению нарушений сексуальных границ в психотерапии, оказывающих, как правило, травматическое действие на участников психотерапевтического процесса. Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Пациенты и психотерапевты достаточно часто испытывают сексуальные чувства во время психотерапии по отношению друг к другу.
2. Сексуальные чувства пациентов влияют на эмоциональное состояние психотерапевта, проявляясь в виде контрпереносных чувств психотерапевтов.
3. Частота, характер и выраженность контрпереносных чувств психотерапевтов зависят от вида психотерапии.
4. Сексуальные чувства пациентов и психотерапевтов могут проявляться в виде сексуальных нарушений психотерапевтических границ.
Публикации и апробация работы. Материалы диссертации опубликованы в 7 научных работах. Основные положения диссертации докладывались на IV Летней Школе Национальной Федерации Психоанализа в 2003 г. «Аналитическое пространство и его границы». Материалы диссертации используются в лекционных курсах для слушателей Восточно-Европейского института психоанализа и в рамках последипломного усовершенствования по психоаналитической психотерапии для вьшускников ВЕИП.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 глав, выводов и приложений, изложенных на 190 страницах машинописного текста. Содержит 16 таблиц, 3 диаграммы, а также указатель литературы, включающей 131 работу на русском и 45 на иностранных языках.
Взаимоотношения «пациент — психотерапевт» в модальности суггестивной психотерапии
В.Т. Кондратенко, Д.И. Донской (1993), описывая суггестивные методы психотерапии, считают противопоказанным гипноз истерическим личностям. Это особенно касается больных с повышенной эротичностью и склонностью к истерическим конверсиям. Применение гипноза в этих случаях представляет опасность не столько для больного, сколько для врача, так как он может стать жертвой ложных обвинений» (с. 147-148).
Аналогичную позицию занимает А.П. Слободяник (1978, с. 287). Эту точку зрения также разделяют Г.Я. Авруцкий, А.А. Недува (1988, с. 177).
Б.Д. Карвасарский и соавт. (1998, с. 331; 2000., с. 467) в статьях, посвященных суггестивным методам психотерапии, в частности отрицательным последствиям гипнотерапии, описывают одно из побочных нежелательных осложнений гипнотерапии в виде возникновения влечения к врачу как к лицу противоположного пола.
Г. С. Кочарян и А. С. Кочарян (1994) рассматривая методы психотерапии сексуальных расстройств и супружеских конфликтов, в частности используют нейро-лингвистическое программирование (НЛП), в котором «ресурсы» для изменения личности необходимо закрепить путем «наложения якоря». «Якорем» могут быть прикосновения рукой к плечу или предплечью (кинестетический «якорь»), голосовые интонации (голосовой «якорь») и др. Они приводят пример из психотерапевтической практики L. Cameron-Bandler (1985), которая использовала техники наложения «якоря» в случае, когда женщина не чувствовала сексуального влечения к мужу. Для актуализации ресурса пациентку попросили увидеть — вообразить (у нее визуальная репрезентативная система) мужчину, который бы привлекал ее физически. Затем ставился ресурсный «якорь» на переживание сексуального возбуждения. Соединение ресурсного и негативного «якорей» приводит к изменению восприятия мужа (с. 166-168). Описывая собственный клинический опыт с использованием указанной техники НЛП, авторы не упоминают о каких-либо случаях возникновения у пациентов эротических чувств к психотерапевтам (с. 194-198).
Таким образом, возникающие эротические и сексуальные чувства к врачу рассматриваются как осложнение и помеха для психотерапии и описывается чаще у ис терических личностей. У психотерапевтов можно отметить страх перед проявлениями сексуальных чувств пациентов.
На развитие отечественной семейной психотерапии существенное влияние оказал чешский сексопатолог и психотерапевт С. Кратохвил (1991). При описании методов психотерапии семейно-сексуальных дисгармоний он указывает, что после введения в состояние гипноза пациентам проводится внушение, направленное на повышение уровня сексуального влечения и сексуальной реактивности или на облегчение достижения оргазма. Внушение можно производить как в постгипнотическом состоянии, так и непосредственно в состоянии гипноза. В гипнотическом состоянии внушаются яркие сексуальные представления, переживание сексуальной активности с партнером (ласки, половой акт), хорошее настроение и нарастание возбуждения, а также физиологические реакции организма в виде тепла в нижней части живота, прохождение тепла по телу, увланшение промежности, ощущение сексуального возбуждения и т.д. Женщина инструктируется таким образом, чтобы при возникновении у нее внушаемых врачом переживаний и ощущений она сигнализировала об этом сгибанием пальца. В некоторых случаях женщина может в состоянии гипноза полностью пережить ощущение полового акта и достичь оргазма. Эффективность гипнотерапии особенно высока у тех женщин, которые могут погрузиться в глубокий гипноз, в котором внушаемые переживания приобретают характер реальной ситуации, в то время как реальность перестает восприниматься, а физиологические реакции протекают в соответствии с внушаемой ситуацией автоматически. Разумеется, указывает С. Кратохвил, что суггестивные формулы и представления должны быть увязаны с проблемами пациентки и ее отношениями с партнером, не смешиваясь с ситуацией, в которой проводится гипнотерапия (с. 26, 43-45). Тем самым автор указывает на возможность эротизации и сексуализации терапевтических отношений со стороны пациентов.
К. Имелинский (1986), подчеркивая ведущую роль психотерапии в сексологическом лечении, оценивает эффективность различных методов в психотерапии сексуальных расстройств. Он считает, что лечение гипнозом сексуальных расстройств имеет определенные ограничения, обусловленные тем фактом, что при гипнотерапии устанавливается своего рода эмоциональная связь между врачом и пациентом, которая может нарушать дальнейший ход лечения. Вторжение в сексуальную сферу человека при условии некоторого сужения поля его осознания вызывает определенные вопросы этического порядка. Исходя из сказанного выше, в сексологической литературе встречаются только отдельные сообщения о лечении сексуальных расстройств гипнозом. При этом оказывается, что кроме гипноза применяли также другие методы психотерапии или фармакотерапии, так что по существу это были случаи комплексного лечения, что затрудняет определение эффективности гипноза, как метода лечения сексуальных расстройств (с. 380-384).
К. Имелинский (1986), ссылаясь на опыт сексологического лечения W. Masters, V. Johnson (1970) пациентов, обращающихся с просьбой о лечении, но не имеющих сексуального партнера, указывает, что в этом случае некоторые врачи для создания благоприятных условий терапии, а точнее, для того, чтобы вообще можно было осуществить лечение прибегают к помощи «замещающих партнеров», называемых также «практикующими секс-терапию». W. Masters, V. Johnson первыми описали этот вид помощи и способствовали ее легализации в сексологической практике. Они ввели понятие «замещающего партнера» для тех лиц, которых они сами выбирали для оказания помощи в лечении в соответствии с концепцией партнерской пары. Обычно это была женщина, которая добровольно соглашалась помогать в лечении сексуальных расстройств у мужчин, была соответствующим образом подготовлена для этого и оказывала помощь в соответствии с инструкциями врачей. Использование замещающих партнеров вызвало острые дискуссии, главным образом этического характера (с. 377, 378).
Эротический контрперенос и нарушения сексуальных границ в психоаналитической терапии и психотерапии
Эротический контрперенос —реакции переноса аналитика к пациенту, характеризующиеся сексуальными чувствами, фантазиями и желаниями, а также страхом перед этими побуждениями.
Контрперенос как фактор, оказывающий влияние на формулировки интерпретаций переноса привлекает все большее внимание, однако, в литературе по технике психоанализа информации об эротическом контрпереносе немного. О. Кернберг (2000, а) считает, что традиционно фобическое отношение к контрпереносу, изменившееся лишь в последние десятилетия, до сих пор возникает при эротической реакции аналитика на эротический и эротизированный перенос пациента. Данная точка зрения находит подтверждение в работах других психоаналитиков (Blum Н., 1973; Chasseguet-Smirgel J., 1984; Lester Е., 1985; Wrye Н., Welles J., 1989; Welles J., Wrye H., 1991; Gabbard G., Lester E., 1996), что может быть также связано с реальной и/или воображаемой опасностью сексуальных нарушений границ со стороны психотерапевтов и/или пациентов. Представление о профессиональных границах — это сравнительно недавнее приобретение психоаналитической практики. S. Freud и его первые ученики, разрабатывая психоаналитическую технику, действовали методом проб и ошибок. «Большинство представителей кружка S. Freud упорствовали в своих попытках определения техники, и их поглотил водоворот глобальных пересечений границ» (Gabbard G., Lester Е., 1995, с. 69; Haynal А., 1994).
R. Langs (1977) описывает аналитические границы как «ожившую установку, на которой держатся ограничения и аналитические взаимоотношения, создаются правила взаимодействия, основывается природа реальности и фантазий, возникающих в процессе терапии» (с. 28). R. Langs указывает на два фактора, формирующие границы. К первому относятся контрактные договоренности о сеттинге (рамках) анализа. Это двусторонняя приверженность к таким пунктам, как запрет на физический контакт; конфиденциальность; офис аналитика как место встречи; расположение анали-занта на кушетке, а аналитика — в кресле за кушеткой; оплате сессий, а также договоренность о частоте и продолжительности встреч. Второй фактор составляют человеческие качества, определяющие взаимодействие, такие как безоценочное принятие анализанта аналитиком, его усилия понять значения связей и поведения анализируемого, анонимность аналитика, согласие пациента говорить все, что приходит в голову и др.
R Epstein (1994) отмечает, что один из главных парадоксов аналитической ситуации состоит в том, что профессиональные границы должны быть установлены таким образом, чтобы оба участника имели возможность нарушить их психологически. Аналитик ожидает терапевтической регрессии, которая воздействует на обоих участников таким образом, что становятся возможным более примитивное психологическое взаимодействие и взаимообмен. Аналитические границы должны гарантировать безопасность пациенту и аналитику. Границы должны быть разумно жесткими, чтобы разрешить этой примитивной связи протягиваться от аналитика к пациенту и от пациента к аналитику.
В последние годы в англоязычной психологической и психиатрической литературе публикуется все больше работ по нарушениям границ в сфере терапии ментальных расстройств. Их анализ показывает, что сексуальные отношения и сексуальная эксплуатация между терапевтом и пациентом в ряде случаев являются конечным ре зультатом постепенной эрозии несексуальных границ. Это так называемый феномен «скользкого склона», при котором нарушения границ начинающиеся как незначительные и на вид безвредные, постепенно переходят в более глобальные нарушения, которые наносят ущерб пациенту (Gabbard G., Lester Е., 1995, р. 122).
Некоторые авторы отмечают, что многие из выбравших карьеру психоаналитика или психотерапевта чувствуют, что они были недостаточно любимы в детстве. Они могут бессознательно надеяться, что проявление ими любви к их пациентам приведет к тому, что их будут идеализировать и любить в ответ. Таким путем аналитики могут регулировать свою самооценку через работу с пациентами. В попытках удовлетворить желания пациента аналитик может фактически удовлетворять свои собственные потребности (Finell J., 1985; Winer R., 1994). В рамках переноса — контрпереноса в течение аналитического процесса, оба участника аналитической диады представляют «запрещенные» (родительские) объекты, поэтому сексуальные отношения между аналитиком и анализантом символически инцестуозны. Таким образом нарушается граница между «Я» и запрещенным инцестуозным объектом (Gabbard G., Lester Е., 1995).
Под общей рубрикой нарушения сексуальных границ существует широкое разнообразие поведенческих реакций аналитиков. На одном конце этой шкалы находятся изнасилования, на другом — вербальные формы сексуального домогательства. Во всех этих случаях возможны различные степени соучастия. Хотя большинство случаев происходят с участием мужчины-аналитика и женщины-пациентки, все четыре возможные комбинации полов вполне обычны. Из 2000 случаев сексуальных отношений между аналитиком и пациентом G. Schoener и соавт. (1989) наблюдали примерно 20 процентов случаев с участием женщин-аналитиков и 20 процентов гомосексуальных пар.
Секс между аналитиком и пациентом — сложное явление, заслуживающее серьезного исследования. Обследование и лечение аналитиков, которые имели сексуальные отношения со своими пациентами, раскрывает многообразие психодинамических характеристик, существенных для таких профессиональных нарушений. Аналогично, клиницисты других специальностей по множеству различных причин увлекаются своими пациентами в разные моменты своей жизни. В большинстве случаев проблемы контрпереноса играют ведущую роль. Кроме того, их вина не так явна, так как она происходит «по незнанию», или по нежеланию знать, что перенос существует и возникает во всех случаях угрозы жизни или потребности в защите.
Клинико-экспериментальное исследование чувств пациентов к психотерапевтам в процессе психотерапии
В исследовании приняли участие 90 человек, проходящих психотерапию трех направлений: психоаналитическая терапия (ПАТ) — 30 человек (20 женщин и 10 мужчин); личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия (ЛОРП) — 30 человек (20 женщин и 10 мужчин); гештальт-терапия (ГТ) — 30 человек (20 женщин и 10 мужчин).
Общие сведения о пациентах представлены в табл. 4.
Количественно-качественный анализ данных показывает существенные различия только в продолжительности психотерапии. Максимальная продолжительность — 123 сеанса в ПАТ. В ЛОРП продолжительность терапии — 32 сеанса, в ГТ — 24,5.
Средний возраст пациентов примерно одинаков (37,4 года в ПАТ, 33,3 в ЛОРП и 33,8 года в ГТ).
Клиническая характеристика пациентов основывалась на исследовательских и диагностических критериях МКБ-10: класс V — «Психические расстройства и расстройства поведения (F00 - F99)» (МКБ-10, 1998; Попов Ю.В., Вид В.Д., 2000). Нозологическая принадлежность всех групп пациентов сходна, определясь рамками пограничных нервно-психических расстройств.
В ПАТ: F40.01. Агорафобия с паническим расстройством; F40.1. Социальная фобия; F41.0. Паническое расстройство; F41.1 Генерализованное тревожное расстройство; F42.1. Обсессивно-компульсивное расстройство; F43.01. Острая реакция на стресс; F43.22. Расстройства адаптации (смешанная тревожная и депрессивная реакция); F45.3. Соматоформная вегетативная дисфункция; F50.2. Нервная булимия; F52.3. Оргазмическая дисфункция; F60.31. Эмоционально неустойчивое расстройство личности (пограничный тип); F60.4. Истерическое расстройство личности.
ЛОРП: F40.08. Другие тревожно фобические расстройства; F41.0. Паническое расстройство; F41.2. Смешанное тревожно-депрессивное расстройство; F43.25. Расстройства адаптации (смешанное расстройство эмоций и поведения); F45.3. Соматоформная вегетативная дисфункция; F60.2. Диссоциальное расстройство личности; F60.31. Эмоционально неустойчивое расстройство личности (пограничный тип); F60.4. Истерическое расстройство личности.
ГТ: F 40.01. Агорафобия с паническим расстройством; F40.1. Социальная фобия; F41.0. Паническое расстройство; F43.01. Острая реакция на стресс; F43.25. Расстройства адаптации (смешанное расстройство эмоций и поведения); F52.3. Оргазмическая дисфункция; F60.31. Эмоционально неустойчивое расстройство личности (пограничный тип); F60.4. Истерическое расстройство личности; F60.6. Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности; F60.7. Зависимое расстройство личности.
В ЛОРП число диагносцируемых нозологических единиц меньше, что может определяться показаниями для госпитализации в отделение неврозов НИПНИ им. В.М. Бехтерева. Осуществляя психотерапию в амбулаторных условиях, специалисты в ПАТ и ГТ сталкиваются с более широким спектром пограничных нервно-психических расстройств. В ходе исследования пациенты получали два задания: 1) классифицировать 115 чувств по частоте их встречаемости в процессе психотерапии; 2) ответить на вопросы прямой анкеты относительно сексуальных чувств пациентов и психотерапевтов в процессе психотерапии.
В качестве первого задания пациенты получали бланк для самооценки частоты переживаний с инструкцией (Приложение 9, задание 1): «Перед Вами список слов, обозначающих эмоциональные состояния и чувства, которые Вы можете испытывать по отношению к психотерапевту. Обозначьте знаком «+» частоту встречаемости каждого переживания — «часто», «иногда», «никогда».
В результате сортировки пациентами чувств, возникающих в процессе психотерапии, было получено 4 исходные таблицы:
1) таблица частоты встречаемости и выраженности чувств в ПАТ в зависимости от пола пациента (Приложение 10);
2) таблица частоты встречаемости и выраженности чувств в ЛОРП в зависимости от пола пациента (Приложение 11);
3) таблица частоты встречаемости и выраженности чувств в ГТ в зависимости от пола пациента (Приложение 12);
4) сводная таблица частоты и выраженности встречаемости эмоциональных переживаний пациентов различных видов психотерапии (Приложение 13).
Сводная таблица частоты встречаемости чувств пациентов различных направлений психотерапии (Приложение 13) позволила получить данные о доминирующих переживаниях пациентов при различных видах психотерапии (табл. 5).
Сравнение средних значения S-фактора контрпереносных чувств по выделенным сексуальным чувствам психотерапевтов
Всем пациентам, участвующим в исследовании предлагалось Задание 2 (Приложение 9) со следующей инструкцией: «С целью изучения сексуальных чувств во время психотерапии Вашему вниманию предлагаемся данная анкета. Внимательно прочитайте каждый вопрос и подчеркните наиболее подходящий(е) ответ(ы)»
В целях анализа вопросы были сгруппированы в четыре тематических блока:
1) наличие сексуальных чувств (1-3 вопросы);
2) характер сексуальных чувств (4-5 вопросы);
3) влияние сексуальных чувств на психотерапию (6-12 вопросы);
4) границы психотерапевтических отношении (13-ГЗ вопросы).
Ответы представлены в процентном выражении от числа опрашиваемых пациентов.
Пациенты обоих полов всех трех видов психотерапии информированы о нарушениях сексуальных границ, как пациентами, так и психотерапевтами. На возможность сексуальных отношений в психотерапии чаще указывают пациенты в ЛОРИ (65% женщин и 50% мужчин) и ГТ (40% мужчин н 25% женщин); и 20% мужчин в ПАТ, Пациентки в ПАТ указывают на недопустимость сексуальных отношений между пациентом и психотерапевтом (100%).
Пациенты всех терапевтических направлений указывают на возможность возникновения сексуальных чувств у пациентов к психотерапевту (100% в ГТ, 93,4% в ПАТ, 87,5% в ЛОРП).
Подавляющее число пациентов считают возможным возникновения сексуальных чувств у психотерапевта к пациенту (95% в ГТ( 93,3% в ПАТ, 80% в ЛОРП. Наличие сексуальных чувств по отношению к психотерапевту чаше отмечают пациенты проходящие ПАТ (63,4%) и ГТ (52,5%). В ЛОРП — 39,8%.
Наибольшую осведомленность о нарушениях сексуальных границ пациентами и психотерапевтами в процессе психотерапии показали пациенты в ПАТ — 56,7%; минимальную — в ГТ (34,5% нарушений со стороны пациентов, и 17,5% — со сторо ны психотерапевтов). На допустимость сексуальных отношений между пациентом и психотерапевтом чаще указывают пациенты в ЛОРП — 57,5% (в ГТ — 32,5%, в ПЛТ — 10%). J \ Вероятно, большая информированность пациентов в ПЛТ о нарушениях сексуальных границ в психотерапии и негативных последствиях этого может определяться: открытым обсуждением этой темы в популярной и научной психоаналитической литературе; максимальной продолжительностью ПАТ — 123 сеанса (ЛОРП — 32 сеанса, ГТ — 24,5), что способствует вовлеченности пациентов в терапевтический процесс и интересу к психоанализу; особым вниманием, которое уделяется в ПАТ, анализу отношений пациент-психотерапевт; структурированностью психотерапевтических отношений.
Т код обдозом, ншра&пелшость на мздг.сташп яуто ачк.рылостъ. одлдоистоъ, вербальный характер и структурированность терапевтических отношений позволяют снизить риск нарушения терапевтических границ.
Полученные данные позволяют прийти к следующему заключению:
1. Подтверждается, что пациенты и психотерапевты испытывают сексуальные чувства во время психотерапии.
2. Сексуальные чувства пациентов и психотерапевтов друг к другу могут приводить к нарушениям сексуальных границ в психотерапии.
Всем психотерапевтам, участвующим в исследовании, предлагалось Задание 4 (Приложение 17) со следующей инструкцией: «С целью изучения сексуальных чувств во время психотерапии Вашему вниманию предлагается данная анкета. Внимательно прочитайте каждый вопрос и подчеркните наиболее подходящий (е) ответ(ы)»,
В целях анализа двадцать вопросов прямой анкеты были сгруппированы в пять тематических блоков:
1) наличие сексуальных чувств (1-4 вопросы);
2) влияние сексуальных чувств на психотерапию (5-11 вопросы);
3) характер сексуальных чувств пациентов и психотерапевтов (12-15 вопросы);
4) границы психотерапевтических отношений (16-19 вопросы);
5) меры превенции нарушения сексуальных границ в психотерапии (20-й вопрос).
Ответы представлены в процентном выражении от числа опрашиваемых психотерапевтов.
Психотерапевты всех трех направлений психотерапии в 100% случаев указывают на возникновение у пациентов в процессе психотерапии сексуальных чувств к психотерапевту.
Психотерапевты-мужчины в ПАТ (33,3%) и ЛОРП (33,3%) чаще, чем психотерапевты-женщины, отмечают возникновение у психотерапевтов сексуальных чувств к пациентам. В ЛОРП часть психотерапевтов мужчин (6,7%) и женщин (6,7%) считают, что сексуальные чувства у психотерапевтов к пациентам не возникают.
Пс1Ш)терапевты-мужчины всех трех видов психотерапии и психотерапевты-женщины в ПЛТ указывают, на то, что пациенты испытывали к ним сексуальные чувства (100% случаен). Часть психотерапевтов-женщин в JIOP11 (13,3%) и ГТ (6,7%) не отмечали сексуальных чувств со стороны пациентов.
