Содержание к диссертации
Введение
1. Проблема деперсонализации в современных психиатрии и психологии 12
1.1 Исторический экскурс 12
1.2 Феноменология деперсонализации . 14
1.3 Нейрофизиологические особенности деперсонализации 41
1.4 Феноменология диссоциации 52
1.5 Психологические методы исследования деперсонализации 60
2. Материалы и процедура исследования
3. Результаты и их обсуждение 82
3.1 Шкала тяжести деперсонализации DSS 83
3.2 Кембриджская деперсонализационная шкала CDS 93
3.3 Шкала соматоформной диссоциации SDQ-20 96
3.4 Диссоциативная шкала DIS-q 98
3.5 Опросник конструктивного мышления сп и остальные методики. 103
3.6 Анализ высокой (с CDS > 48) и низкой (с CDS ^ 48) по уровню деперсонализации выборок больных 105
Заключение 120
Выводы 123
Список литературы
- Исторический экскурс
- Феноменология деперсонализации
- Шкала тяжести деперсонализации DSS
- Кембриджская деперсонализационная шкала CDS
Введение к работе
Актуальность темы.
В качестве психического расстройства, деперсонализация проявляется в чувствах изменения, утраты, отчуждения своего "я". Явление деперсонализации у психически больных людей впервые было описано М. Крисгабером в 1873 году.
Состояния деперсонализации очень широко распространены как среди "нормальной" популяции (Castillo, 1990; Michelson and Ray, 1996; Sedman and Reed, 1963), так и среди людей, страдающих психическими расстройствами. Деперсонализация встречается в структуре большинства психиатрических расстройств (Frances et al, 1977), таких, например, как тревожные расстройства (Roth and Argyle, 1988; Stein and Uhde, 1989), ПТСР (Kluft, 1987; O'Toole et al., 1999; Sandberg et al., 1999), обсессивно-компульсивное расстройство (Torch, 1978), депрессия (Ross and Dua, 1993; Sedman, 1972), шизофрения (Дмитриева, 1998; Kluft, 1987) и т.д., в том числе и имеющих органическую природу (Michelson and Ray, 1996).
Объединяя феномены деперсонализации и дереализации в один ряд, Ясперс (Ясперс, 1997) приводит следующие основные черты этих переживаний: изменение осознания собственного наличного бытия, сознание потери чувства собственного «я», изменение осознания принадлежности "мне" тех или иных проявлений психического. При этом именно Ясперсу принадлежит идея систематизация деперсонализации как расстройства сознания. Это положение на настоящий момент остается весьма спорным.
Кроме работ по изучению деперсонализационной симптоматики в структуре психических расстройств различного генеза приведенных выше, следует отметить и исследование Акнера (Аскпег, 1954), в котором приведена попытка поделить синдром деперсонализации на такие подтипы
как «органическая» /деперсонализация/, «шизоидная», «истерическая», «депрессивная» и «связанная с напряжением».
На настоящий момент феномен деперсонализации остается одним из наименее изученных как в мировой психиатрии, так ив отечественной. По словам Ю. Нуллера (Нуллер и Михаленко, 1988), деперсонализация является самым несогласованным психиатрическим термином. Его буквальный перевод — «обезличивание», или «утрата "Я"» — привел к тому, что отдельные психиатры вкладывали в него различный смысл и использовали для обозначений различных психических нарушений. А.А. Меграбян, автор первой монографии «Деперсонализация» на русском языке, указывает, что при самой тяжелой деперсонализации больные подчеркивают, что им кажется, будто они потеряли свое «Я». Меграбян приводит слова Дюга, о том, что деперсонализация есть не потеря чувства «Я», а, наоборот, чувство потери «Я». Сам Меграбян считает более адекватным термин «психическое отчуждение».
Тем не менее, термин «деперсонализация» прочно вошел в обиход и, в его первоначальном значении, используется многими отечественными и большинством зарубежных исследователей. В практических руководствах и ряде обзорных статей (Sedman, 1970 цит. по Нуллер и Михаленко, 1988) деперсонализация чаще всего определяется как «ощущение нереальности» или потеря ощущения реальности, хотя в некоторых работах он применяется к нарушениям схемы тела, состояниям «deja vu», явлениям психического автоматизма.
В отечественной литературе термин «деперсонализация» также употребляется отдельными авторами в разном значении. В энциклопедическом словаре медицинских терминов, выпущенном в 1982 г., деперсонализация определяется более традиционно, как расстройство самосознания с чувством отчуждения некоторых или всех психических процессов. А в последнем издании справочника по психиатрии под
7 редакцией А.В. Снежневского (Снежневский, 1985) деперсонализация определяется как «расстройство самосознания, чувство изменения, утраты, отчуждения или раздвоения своего «Я», то есть значительно более широко. Эти терминологические расхождения затрудняют понимание и сопоставление результатов различных исследований, поскольку не всегда ясно, что именно тот или иной автор понимает под деперсонализацией и, соответственно, о каких больных идет речь.
Как было отмечено (напр. Нуллер и Михаленко, 1988), наличие деперсонализационного синдрома в качестве коморбидного расстройства может существенно снизить эффективность медикаментозной терапии основного заболевания. В то же время назвать деперсонализацию редким расстройством весьма трудно: как указано в (Kaplan and Sadock, 1988), приблизительно у 70% популяции отмечается в течение жизни отдельная деперсонализационная симптоматика.
Кроме того, с внедрением классификаторных принципов постановки психиатрического диагноза с опорой на классификации МКБ-10 (ВОЗ, 1992) и DSM-IV (АРА, 1994), появился новый спектр трактовок деперсонализационного синдрома, часто противоречащих одна другой. Все это только осложняет клиницистам понимание границ расстройства, а отсутствие русскоязычных стандартизованных процедур измерения создает проблемы для точной диагностики деперсонализации в отечественной психиатрии (Лебедев, 2003а).
Все вышеперечисленное обосновывает актуальность разработки методического инструментария для измерения деперсонализационных состояний.
Цель исследования состояла в анализе феноменологии деперсонализационного расстройства (Меграбян, 1959, 1962, 1978; Нуллер и Михаленко, 1988; Sierra and Berrios, 2001; Simeon et al., 1995, 2000, 2001 и др.) и в адаптации адекватных структурированных процедур его измерения.
Задачи исследования
Провести анализ феноменологии деперсонализации
Адаптировать Кембриджскую деперсонализационную шкалу (CDS, Sierra and Berrios, 1996), Шкалу Тяжести Деперсонализации (DSS, Simeon et al., 2001), Диссоциативную Шкалу (Dis-Q, Vanderlinden et al, 1993), Шкалу Соматоформной Диссоциации (SDQ-20, Nijenhuis et al., 1996).
Провести психометрический анализ и определить область применения комплекса методов исследования деперсонализации.
Материалы и методы исследования.
Исследование проведено на клинической выборке больных с основными диагнозами «шизофрения» (F20.6, F20.8) и «шизоаффективное расстройство» (F25.0, F25.1, F25.2) (N = 72, средний возраст 38,5). В качестве контрольной выборки выступили здоровые испытуемые (N = 310, средний возраст 31,4).
В исследовании применялись следующие методы:
Кембриджская деперсонализационная шкала (CDS, Sierra and Berrios, 1996).
Шкала Тяжести Деперсонализации (DSS, Simeon et al., 2001).
Диссоциативная Шкала (Dis-Q, Vanderlinden et al, 1993).
Шкала соматоформной диссоциации (SDQ-20, Nijenhuis et al., 1996).
Опросник Конструктивного Мышления (CTI, Epstein, 1987), который был адаптирован на русском языке и стандартизован в 2000 г. (Lebedev and Enikolopov, 20023,15).
Методика диагностики уровня эмпатических способностей (Бойко, 1996).
Методика «Субъективная минута».
Для математической обработки полученных данных был использован статистический пакет SPSS 11.0.1.
Положения, выносимые на защиту:
Психометрический анализ комплекса психодиагностических методик позволяет очертить области их применения в исследованиях деперсонализационных расстройств.
Для больных шизотипическими расстройствами наиболее характерными проявлениями деперсонализационного расстройства являются парциальные симптомокомплексы «эмоционального оцепенения».
Одним из важнейших дифференциально-диагностических критериев деперсонализационных расстройств является критичность больных.
Научная новизна исследования:
Адаптированы и апробированы Кембриджская Деперсонализационная Шкала (CDS, Sierra and Berrios, 1996), Шкала Тяжести Деперсонализации (DSS, Simeon et al., 2001), Диссоциативная Шкала (Dis-Q, Vanderlinden et al, 1993), Шкала Соматоформной Диссоциации (SDQ-20, Nijenhuis et al., 1996). Психометрический анализ данных методик, а также Опросника Конструктивного Мышления (CTI, Epstein, 1987), Методики диагностики уровня эмпатических способностей (Бойко, 1996) и методики «Субъективная минута» позволил определить границы их применения в рамках диагностики деперсонализационных расстройств. Кроме того, в ходе проведенного исследования было показано, что использованные методики обладают
10 различным диагностическим потенциалом в отношении изучения деперсонализационных расстройств.
Кембриджская Деперсонализационная Шкала CDS может быть использована для первоначального сбора данных в условиях клинических стационаров, для выделения характерных деперсонализационных симптомокомплексов и для дифференциации больных с разными формами деперсонализации.
Шкала Тяжести Деперсонализации DSS может быть использована в целях скрининга на больных с трудностями в импрессивной речи и нарушениями внимания.
Диссоциативная Шкала Dis-Q не может быть использована ни в прикладных, ни в научных исследованиях.
Шкала Соматоформной Диссоциации SDQ-20 может быть
использована для скрининга конверсионных расстройств в популяционных исследованиях и др.
Шкала уровня эмпатических способностей не может быть использована ни в научных, ни в клинических исследованиях.
Процедура «Субъективная минута» может быть использована для исследования нарушения чувства времени у больных разными формами нозологии.
Опросник Конструктивного Мышления CTI может быть использован для определения уровня эмоционально-личностной декомпенсации и уровня критичности.
Кроме того, было показано, что наиболее типичными проявлениями деперсонализации для больных шизотипическими расстройствами являются парциальные симптомокомплексы «эмоционального оцепенения».
Практическая значимость исследования.
Адаптированы и апробированы Кембриджская Деперсонализационная Шкала (CDS, Sierra and Berrios, 1996), Шкала Тяжести Деперсонализации (DSS, Simeon et al., 2001), Диссоциативная Шкала (Dis-Q, Vanderlinden et al, 1993), Шкала Соматоформной Диссоциации (SDQ-20, Nijenhuis et al., 1996). Часть из них может быть использована для диагностики отдельных составляющих деперсонализационного расстройства.
Апробация работы.
Методологические основания для данной работы обсуждались на V конференции РПО, 2002, Москва; на международных конференциях: Fifth Congress of the International Society for Cultural Research and Activity Theory, 2002, Amsterdam; 5th International Baltic Psychology Conference, 2002, Tartu; Thirty-First Annual International Neuropsychological Society Conference, 2003, Honolulu.
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, 2 статьи находятся в печати.
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, трех глав, выводов, заключения, списка литературы из 170 наименований, 3 приложений. Основная часть работы изложена на 124 страницах. Работа содержит таблицы, иллюстрирована рисунками и диаграммами.
Исторический экскурс
Как уже был отмечено выше, патологическое состояние сознания, называемое деперсонализацией или психическим отчуждением, известно клиницистам еще с позапрошлого столетия: в 70-х годах была издана работа Крисгабера, в которой было дано клинико-психологическое описание явлений деперсонализации у невротиков. Впоследствии эти необычайно интересные клинические факты были использованы психологами и даже философами в целях психологического и гносеологического исследования сознания и самосознания личности.
В своей работе «Церебро-кардиальная невропатия» на ряде клинических случаев Крисгабер дает характеристику деперсонализационных нарушений восприятия. Он отмечает, что в отдельных случаях восприятие у больных настолько глубоко искажено, так отличаются от нормальной жизни, что больные находятся в сомнении относительно реальности: существования, как окружающих предметов, так и своей собственной личности.
Теоретически обобщая клинические данные, Крисгабер утверждает, что эти расстройства сознания возникают из нарушений восприятия, которые объективно не доказуемы, кроме нарушения пространственной ориентировки у ряда больных. Поэтому больные получают недостаточную сенсорную информацию, как от внешнего мира, так и от самого себя. В основе феноменов отчуждения, по его мнению, лежат вазоневротические расстройства.
Заболевание, которое описал Крисгабер и назвал его церебро-кардиальной невропатией, представляет собой разновидность неврастенических состояний с навязчивыми и истерическими компонентами. Расстройства сознания типа переживания отчуждения автор считал специфичными только для данного заболевания.
Как пишет Меграбян (Меграбян, А., 1962) феномен деперсонализации, или «психического отчуждения» в дальнейшем" анализировался с разных сторон. Была показана связь между нарушением схемы тела и психическим отчуждением (Гуревич, Эренвальд, Клейст, Членов, Шмарьян). Позднее в исследованиях функциональной асимметрии было показано, что соматопсихический компонент деперсонализации проявляется по-разному у людей с правым и левым профилями асимметрии (Брагина и Доброхотова, 1977, 1988; Доброхотова и Брагина, 1994). В качестве ведущего нарушения при деперсонализации описывалась потеря чувства знакомости и невозможность внести новую ситуацию в контекст жизненного опыта (Гейманс, Гефдинг, Дюга, Жане). С начала 20 века довольно популярными стали психоаналитические теории деперсонализации (Леви, Дюга, Мутье, Шильдер и др.). В них рассматривался- символический смысл деперсонализационных симптомов. Болезнь для авторов выглядела единственным средством защиты «я». Начало изучению деперсонализации на моделях химически активных веществ было положено еще в середине 19 в (Moreau de Tours, J., 1845), когда в качестве химического агента выступал гашиш. С 20-х годов прошлого столетия более популярной стала мескалиновая модель деперсонализации (Майер-Гросс и др.), которую, впоследствии, заменила модель ЛСД. Во всех этих работах было показано, что при введении указанных агентов в малых дозах индуцируются некие сноподобные состояния с легкими нарушениями сознания, метаморфопсиями, двигательными автоматизмами и т.д. В дальнейшем эти работы привели к появлению допаминовой, или фенциклидиновой модели шизофрении. Вслед за Крисгабером в качестве патогномоничного симптома деперсонализации неоднократно указывались нарушения экстеро-, интеро- и проприоцептивных связей (Дени, Джемс, Шторх, Ферстер и др.). Ясперс, опираясь на феноменологию Гуссерля, указывал, что во всех психических процессах присутствует элемент «персонализации» - приписывания себе тех или иных ощущений, чувствований, мыслей etc. Если же все эти элементы всплывают в сознании человека как чуждые ему, это и есть деперсонализация. Сам Меграбян замечает, что даже при самой тяжелой форме деперсонализации больные подчеркивают, что им кажется, что они потеряли свое «я». Таким образом, Меграбян указывает, что деперсонализация есть не потеря чувства «я», а, наоборот, чувство потери «я». В МКБ-10 (ВОЗ, 1992) также указано, что наличие критики у больных деперсонализационным синдромом является одним из основных дифференциальных критериев.
Феноменология деперсонализации
На настоящий момент авторские концепции деперсонализации подчеркнуто эклектичны сообразно с нозологическим описательным подходом, принятым в психиатрии. Меграбян, находившийся еще «на заре» разработки концепций деперсонализации, прежде всего, оспаривал взгляд Ясперса. В ряде своих монографий (1959, 1962) он указывал на то, что больные деперсонализацией на самом деле не теряют никаких чувств, в том числе и чувство «я». Как он пишет, «клинические факты сплошь и рядом показывают, что больные с явлениями отчуждений чаще всего жалуются на нарушение восприятий всех видов, особенно зрительных. Они говорят о каком-то странном изменении воспринимаемого окружающего предметного мира, сравнивают это состояние с туманом, пеленой, вуалью, сеткой, с какой-то преградой, которые отделяют их органы чувств от внешнего мира. Один из больных говорил: «Я вижу окружающее так, как будто нахожусь на дне моря и осматриваю дно,— все туманно, неопределенно, изменчиво». Большая часть больных жалуется на переживания чуждости, нереальности и сноподобности в процессе восприятия окружающей действительности. Им хочется преодолеть эту оболочку сноподобности и чуждости и испытать вновь радость полноценного восприятия реального чувственного мира».
Как указывает Меграбян (1959), «особые переживания возникают при восприятии людей. Больные говорят, что люди им кажутся неживыми, неодушевленными, мертвыми куклами, механизмами, автоматами. Один из больных говорил: «Сижу на лекции, смотрю на преподавателя и, странное дело, он мне представляется каким-то безжизненным механизмом, автоматическим объектом, состоящим из кожи, мышц и костей».
Иногда больным кажется, что внешние объекты восприятия приобретают самостоятельную активность, насильно врываясь в сознание: «вещи как будто сами врываются в поле зрения», «сами лезут в глаза», несмотря на то, что они этого не хотят и пытаются освободиться от данной навязчивой фиксации. Бывают и моменты, когда кажется, что все предметы в поле зрения с одинаковой силой входят в сознание. Обычно здоровая личность обладает способностью активно выделять отдельные явления из окружающей обстановки, в то же время отвлекаясь от других. Здесь понижается способность как активного выделения предметов, так и отвлечения от остального воспринимаемого фона, по-видимому, вследствие нарушения функции оптимальной зоны возбуждения в высших нервных процессах коры.
Больные жалуются на нарушение со стороны слуховых восприятий. Внешние звуки, речь людей, музыка, даже собственный голос кажутся глухими, отдаленными, нереальными, неопределенными и непонятными по смыслу. Собственный голос кажется не своим, чужим, исходящим извне. Больные отмечают у себя изменения также и в области осязания, вкуса и обоняния. При ощупывании предметов кажется, что существует какая-то преграда между пальцами и объектом, и даже собственные пальцы кажутся чужими.
Нарушение характера восприятия относится не только к внешнему миру, но и к собственному телу. При непосредственном рассматривании своего тела и при наблюдении своей внешности в зеркале или при ощупывании отдельных частей тела больному кажется, что тело нереальное, чужое, не принадлежащее его личности, или вовсе отсутствует. Иногда при усилении переживания «исчезания» своего тела, «растворения тела в окружающем пространстве», больной в страхе ощупывает себя или же просит других потрогать его с целью удостовериться в действительном существовании своего тела.
При анализе всех указанных переживаний отчуждения внешнего мира и своего тела в процессе их восприятия невольно возникает вопрос,— а действительно ли нарушены восприятия больных? Этот вопрос возникает в связи с тем, что объективные данные, экспериментальные исследования и заявления ряда больных как будто говорят о сохранности всех видов восприятий. Однако это не так...
С другой стороны, нельзя согласиться и с представителями сенсуалистического взгляда, которые говорят о простом нарушении элементарного акта восприятия. Дело обстоит гораздо сложнее. Поэтому нужно считать более прогрессивными те взгляды, которые ищут внутри восприятия две стороны, противоречащие друг другу при состоянии отчуждения.
В таких случаях иногда помогают высказывания больных с одаренным и тонко наблюдающим интеллектом. Один из "больных; говорил: «Я все воспринимаю не так, как раньше, как будто между мной и миром стоит какая-то преграда, и я не могу слиться с ним, я все вижу и понимаю, но чувствовать так, как раньше чувствовал и переживал, не могу, точно утерял какое-то тонкое чувство, каждый предмет я как бы фетишизирую...» Другой больной нереальный характер своих восприятий сравнивает с восприятием лунного ландшафта: «Застывшее освещение, резко очерченные тени, холодные блики яркого света, на всем лежит печать странной, тревожной неподвижности, холодного мертвенного ощущения; такое впечатление, что все вещи и явления потеряли свойственный им какой-то внутренний смысл, а я бесчувственно созерцаю только присущую им мертвую оболочку, форму».
Третий больной также указывает, что когда он смотрит на окружающее, то каждая вещь обращает на себя его внимание своей странностью и заставляет задумываться над ее смыслом: «Внешний вид предмета как-то отделяется от реального его смысла, назначения этой вещи в жизни».
Таким образом, больные говорят, что внешний вид, образ предмета не изменен, но этому внешнему виду, образу как будто не хватает какого-то тонкого чувства, как будто он теряет свой внутренний смысл, и в результате образ предмета принимает вид пустой, мертвой оболочки, формы».
Анализируя далее состояние больных, Меграбян пишет, что «большинство больных в состоянии отчуждения жалуется на неяркость, расплывчатость, чуждость и иногда полную потерю образных представлений и даже мыслей. При этом, они часто говорят о чувстве пустоты в сознании. Так, один из больных говорил: «У меня в голове пусто, думать не могу; вот я хочу думать, например, о своем родном городе, но не могу представить в уме улиц, домов, свою квартиру, жену, детей». Другой больной заявляет: «Вчера я видел своего отца, а сегодня я не могу в уме его представить. Словами я могу рассказать о местности, где я родился, а вот в уме представить картину наших красивых гор и лесов я не могу».
Ряд больных жалуется на чуждость и бессодержательность представления словесных образов. Один из них говорил, что когда он мысленно повторяет два, три раза слово, например, «стул», то оно вдруг становится каким-то чуждым, пустым и бессодержательным звуком1. В этом отношении особенно демонстративны высказывания одного из больных: больной потерял возможность конкретно представить себе всякий образ, скрывающийся за словами, у него получается чувство пустоты и невозможность мыслить. Он не может читать, не может беседовать по серьезным вопросам, ибо вникнуть в смысл слов - все образы исчезают, остается пустота. Для больного особенно мучительно, трудно представлять слова-глаголы и слова-отрицания.
Интересно отметить, что больные прекрасно описывают любые события и ситуации, которые они не могут образно представить. Так, один из больных заявлял, что не может представить отца; он решительно отрицает, что может представить образ своего брата, но в то же время давал такое живое и пластическое описание его, что казалось, будто возможность образно представить у больного сохранена.
Шкала тяжести деперсонализации DSS
В своем оригинальном исполнении шкала выглядела весьма сомнительно. Прежде всего, авторы не сумели достаточно убедительно обосновать необходимость создания нового опросника, конкурентная валидность которого (при сравнении с CGI) оказалась очень высокой. На самом деле, это проблема, которая очень часто возникает при подобной форме демонстрации валидности. Для того чтобы начать использовать новую шкалу должны иметься веские причины: либо опросник, измеряющий данный критерий, вовсе не существует, либо тот, который существует, чем-то плох. Понятно, что продемонстрировать конкурентную валидность можно только при наличии опросника, который стабильно и хорошо измеряет данный критерий (т.е. сам по себе является валидным опросником). В таком случае всегда остается неясным, зачем при наличии одного валидного опросника создавать другой такой же. Если было показано, что опросники DES и CGI дублируют один другой, одинаковы по заполнению и их результаты высоко коррелируют, трудно будет переориентировать научное сообщество на новый малознакомый опросник, когда с помощью CGI уже собрана огромная база данных по всему миру.
Далее, вопросы в опросник были подобраны таким образом, чтобы каждый вопрос был как можно более полным. Фактически, один вопрос описывает не один симптом, а пучок симптомов. Нет ничего удивительного, что подобный опросник коррелирует со всеми другими шкалами. Ведь, фактически, эти 6 вопросов описывают огромный перечень симптомов, но при этом, из-за того, что вопросов так мало, у опросника сильно снижается дискриминативность, а следом за ней и надежность, поскольку уменьшается число свобод. Если взять вопрос №6 "Have you felt as if your speech, voice, movements or behaviors were somehow not controlled by you or not connected to you?" («Казалось ли вам что ваши слова, голос, движения и поведение не были вам подконтрольны или как-либо связаны с вами?») и разбить его на части о: 1) чуждости а голоса b содержания слов с движений d поведения 2) нарушении контроля за а интонациями высказываниями с движениями тела d поведением то станет понятно, сколько утеряно на самом деле информации. Если из этих потенциальных 8 вопросов останется 4-5, то по ним можно будет получить от 0 до 12-15 баллов вместо 4 возможных баллов для одного, но очень емкого вопроса. Кроме того, психологический смысл такой переменной оказывается неясным. Ведь испытуемые, одинаково ответившие на этот вопрос, используя ту или иную шкалу в рамках процедуры балльной оценки и получив один и тот же балл, совершенно не обязательно будут находиться на одном и том же уровне проявленности признака, описанного данной переменной: один из них, возможно, будет отвечать про неподконтрольность интонации, а другой - о чуждости движений.
Тем не менее, полученные результаты заслуживают того чтобы быть подробно изученными.
По результатам расчета среднего показателя на контрольной выборке в качестве критической точки (cut-off point, М + SD) был выбран уровень 8 баллов.
По результатам сравнения четырех выборок (см. Таблица 1) можно сделать вывод об относительно высоком уровне специфичности1 шкалы: действительно, значимые различия имеют место согласованно по всем трем шкалам лишь при сравнениях с выборкой больных с CDS 48. Собственно говоря, и сами различия оказались довольно большими: от 3 до 5 раз при сравнении с выборкой больных с CDS 48 и с контрольной выборкой соответственно (см. Таблицы 2, 3). Чувствительность1 же данной методики остается под вопросом, поскольку перечень симптоматики, которую она способна зафиксировать, довольно узок. В целом, методику можно рассматривать в качестве высоко специфичного, но не очень чувствительного скринингового минитеста на деперсонализацию.
Отдельного обсуждения требует традиционная в работах по созданию методик часть, посвященная расчетам коэффициентов надежности. Здесь хотелось бы, прежде всего, прояснить следующее:
1. Все 4 новые методики (CDS, DSS, Dis-Q, SDQ-20) представляют собой так называемые «клинические шкалы», что в англоязычной литературе называется "checklist". Это, по сути, перечень утверждений о наличии или отсутствии определенных симптомов, один из вариантов структурированного интервью. В том случае, если этот перечень составлен хорошо, такие шкалы могут быть использованы для клинической диагностики, для формирования кластеров определенных симптомов, всегда следующих вместе и для диагностики успешности психотерапии, при которой если пациент выздоравливает, качественная либо количественная стороны симптоматики должны уменьшаться.
2. Довольно часто создатели подобных шкал утверждают, что они являются высоко надежными методиками, многие из которых даже измеряют несколько факторов, полученных в результате факторизации. Эти утверждения свидетельствуют исключительно о психометрической безграмотности таких исследователей. Дело в том, что подобные процедуры статистического анализа клинических шкал бессмысленны. При условии, что пациент отвечает на вопросы такой шкалы- правдиво, у него либо обнаруживаются указанные симптомы, либо нет. Таким образом, внутренняя согласованность, а, следственно, и надежность подобной методики характеризуются лишь тем, насколько симптомам, из перечня которых составлена шкала, свойственно сопутствовать один другому на исследованной выборке. Это довольно сильно отличается от задачи продемонстрировать, что переменные опросника были отобраны из единой генеральной совокупности переменных и измеряют один и тот же критерий. Таким образом, измерение коэффициента а Кронбаха и других показателей внутренней согласованности является ничем иным как данью моде на точные числа. То же относится и к факторизации клинических шкал. Сообщение о том, что выделены п факторов может указывать лишь на то, что определенным симптомам свойственно манифестировать кластерами. Однако чаще всего это лишь означает семантическое сходство переменных, что, обычно, по свидетельству Пола Барретта (в личной переписке), имеет место, когда коэффициент корреляции между переменными превышает 0,6. Реймонд Кеттэл называл такие факторы «bloated specifics» (Cattell, 1973) -дословно, раздутыми частностями. Подобная ситуация видимо имеет место и с так называемыми лексическими факторами,- лежащими в основе 5-факторной модели личности, которую никак не удается валидизировать (за исключением факторов, схожих с Айзенковскими Е и N) (Kline, 2000). Объединение переменных по сходству не имеет никакого психологического смысла и никак не связано с определением латентных факторов, для анализа которых и создаются факторно-аналитические тесты.
Кембриджская деперсонализационная шкала CDS
По результатам расчета среднего показателя на контрольной выборке в качестве cut-off point был выбран уровень 48 баллов. Исследовать различия между отдельными группами больных шизофренией не имеет смысла, поскольку для их выделения использовались показатели как раз этой шкалы. Но факт наличия значимых различий между группами больных шизофренией и здоровых людей по всем трем шкалам опросника (см. Таблица 1) свидетельствует о том, что, по всей видимости, в целом для больных данной нозологической группы характерны состояния, описанные в пунктах опросника. Средние показатели шкал по выборке пациентов клиники превосходят, приблизительно, в 1,7 раза средние показатели контрольной выборки.
Сказанное в предыдущем пункте касательно злоупотребления статистическими расчетами в отношении клинических шкал относится к CDS в той же мере, что и к DSS. Высокое значение коэффициента а Кронбаха 0,90 объясняется в определенной степени тем, что переменные зачастую измеряют одно и то же. Тем не менее, как следует из Таблицы 8, коэффициентов корреляции между переменными, превышающих 0,6, относительно немного. Это, безусловно, выгодно отличает CDS от DSS, поскольку свидетельствует о большей чувствительности CDS. Менее высокие корреляции вкупе с высокой согласованностью указывают на большую вариативность показателей по отдельным переменным CDS, что, в итоге, приводит к более высокой дискриминативности.
При анализе показателей р и средних по отдельным переменным в очередной раз можно убедиться, что принципиальной разницы между шкалой DSS и концептуально более тщательно проработанной шкалой CDS все же не обнаруживается. Некоторые переменные (№№12, 20, 22, 23 и др.) на исследованной выборке больных практически ничего не измеряют. В основном это как раз утверждения о наличии симптомов, сопровождающих деперсонализацию, о которых было упомянуто ранее. Как и в случае со шкалой DSS, удалять такие переменные не имеет смысла, поскольку, как было указано выше, в этом суть клинических шкал: в них перечислены симптомы, часть из которых может быть довольно редкой, но входит в определенный синдром. Единственный вопрос, который в таких случаях всегда остается без ответа, это насколько больные с такими редкими симптомами (которые, возможно, характеризуют более тяжелую форму заболевания) окажутся способными самостоятельно отвечать на вопросы опросника.
Благодаря тому, что CDS в 5 раз длиннее, чем DSS, он, видимо, в это число раз и более дискриминативен, так как в нем все же более 20 переменных с показателем р, лежащем в интервале от 0,2 до 0,8. По всей видимости, Кембриджская Шкала Деперсонализации CDS является довольно чувствительным средством для измерения деперсонализационных расстройств, поскольку описывает весь спектр известной деперсонализационной симптоматики. С учетом слабостей такого типа шкал, CDS может применяться на первоначальных этапах исследования больных с целью обнаружения различной деперсонализационной симптоматики. Поскольку CDS создана на основе эклектической концепции Sierra and Berrios, она наиболее полно отражает взгляды различных психиатров на деперсонализационный симптомокомплекс. Исходя из этого, может представлять интерес не только исследование количественной составляющей, но и качественной. Дело в том, что 48 баллов разделяют не людей с наличием и отсутствием деперсонализации, а людей, входящих в низкую и высокую группы деперсонализации. Неверно полагать, что у человека с тотальным нарушением схемы тела, но с отсутствием остальной симптоматики, который наберет максимум 20-30 баллов, деперсонализация отсутствует. Перспективным может оказаться и изучение парциальных деперсонализационных симптомов, как они группируются, чему коморбидны. По-видимому, пациенты, набирающие на каждом утверждении шкалы по 2-3 балла и набравшие по 8-10 баллов лишь на одной четвертой шкалы (а на оставшихся трех четвертях поставившие ноль) должны изучаться порознь. Интенсивность их расстройства в числовом эквиваленте, быть может, и одинакова, но характер - принципиально различен.
На выборке больных шизотипическими расстройствами наиболее частыми оказались симптомы эмоционального оцепенения: больные чаще всего положительно отвечали на вопросы «Я не расстраиваюсь и не пугаюсь в тех ситуациях, которые обычно расстраивали или пугали меня» и «Я больше не получаю удовольствия от своих любимых занятий», а также на вопрос о парамнезии «Оказавшись в новой ситуации, я чувствую, что все происходящее мне уже знакомо», которая часто, по свидетельству Sierra and Berrios (2000), сопутствует деперсонализационному расстройству. Наиболее редкие симптомы, так или иначе, связаны с отчуждением образа собственного тела: «Мне кажется, что я нахожусь снаружи своего тела» и «Чтобы убедиться, что у меня есть тело и что я настоящий, мне необходимо прикоснуться к себе». Можно предположить, что данная закономерность характеризует именно больных шизотипическими расстройствами и на других группах больных можно обнаружить иную картину распределения частоты симптомов, вплоть до обратной. В качестве подтверждения правомочности такой гипотезы можно рассматривать тот факт, что симптоматика эмоционального дефекта часто описывается и в картине шизофренического расстройства, однако, видимо в отсутствие осознания больным этой проблемы. Следственно, можно предположить, что ведущие симптомы коморбидной деперсонализации в определенной мере обусловлены клинической картиной основного заболевания. Впрочем, это положение нуждается в дополнительном всестороннем исследовании.
