Введение к работе
Актуальность проблемы. Патология органов дыхания имеет высокую распространенность и является одной из главных причин заболеваемости, инвалидности и смертности населения и, согласно данным ВОЗ, это единственная из причин смертности, частота которой продолжает расти (А Г Чучалин, 2003, Н С Антонов, 2006, J Chen, М Mannino, 1999) По мнению экспертов ВОЗ, к 2020 году ХОБЛ будет занимать пятое место среди общей заболеваемости в мире (MD Mannmo, С Brown 1997, KR Chapman, М Mannino, J Soriano, 2006) В России этой патологией страдает более 11 млн человек, то есть почти каждый десятый россиянин, а в структуре причин летальности ХОБЛ занимает 4-5 место (А Г Чучалин, 2005)
Воздействие промышленных аэрозолей экспертами ВОЗ признано одним из факторов риска развития ХОБЛ (D Niewoeher, 1998, А Humerfelt, 1998) Профессиональные заболевания органов дыхания (ПЗОД) по распространенности и тяжести течения занимают одно из ведущих мест в профпатологии (Б Т Величковский, 2005) Их диагностика на ранних стадиях затруднена из-за неспецифичности клинических проявлений, хотя именно на этом этапе возможна реальная медицинская и социальная реабилитация, сохранение трудоспособности при сокращении или прекращении контакта с этиологическим фактором (Б А Кацнельсон и соавт , 1995 г) В то же время современное состояние профессиональной заболеваемости бронхо-легочной системы характеризуется увеличением возраста «первичных» больных и развитием феномена «взаимного отягощения» в результате присоединения сопутствующей соматической патологии (Н Ф Измеров, 2005)
Возникает ряд затруднений при решении вопросов донозологиче-ской диагностики ПЗОД и их осложнений, изучения особенностей течения патологии у рабочих, продолжающих трудовую деятельность и после прекращения контакта работника с пылевым фактором Медицинская реабилитация (MP) этих больных, осуществляемая за счет средств Фонда соци-
ального страхования только путем санаторно-курортного лечения малоэффективна при достаточно высоких затратах Более успешно задачи MP могут решаться при системно-комплексном подходе, при условии вовлечения в процесс MP всех этапов организации медицинской помощи - поликлинического, стационарного и санаторного При этом ведущая роль в реабилитационных технологиях должна принадлежать немедикаментозной терапии природным лечебным и физическим факторам, которые, не составляя альтернативы лекарственной терапии, дополняют и потенцируют лечебный эффект (Л М Клячкин, А М Щегольков, 2000, Е И Лихачева, И Е Оранский, 2006)
Приведенные данные свидетельствуют о необходимости комплексного научно-обоснованного подхода к решению проблемы профилактики пылевых заболеваний легких, включающего совершенствование диагностики, рационализацию методов лечения, а также развитие системы реабилитации
Цель исследования' оценить распространенность, особенности развития и течения профессиональных заболеваний органов дыхания в производстве сплавов тугоплавких металлов и научно обосновать дифференцированные технологии медицинской реабилитации
Для ее достижения решались следующие задачи-
-
Дать гигиеническую характеристику аэрогенных факторов риска производства сплавов тугоплавких металлов и оценить распространенность заболеваний бронхо-легочной системы у рабочих данного производства,
-
Изучить распространенность ПЗОД в Свердловской области, проанализировать ее динамику за 2000-2005 годы,
-
Изучить характер клинических проявлений и функциональное состояние кардиореспираторной системы у рабочих группы риска и больных ПЗОД,
-
Проследить динамику клинико-функциональных сдвигов у рабочих группы риска и больных ПЗОД в постконтактном периоде,
-
Провести сравнительную оценку эффективности восстанови-тельної о лечения больных ПЗОД с помощью физиотерапевтических методов и природных лечебных факторов,
-
Научно обосновать и апробировать систему поэтапных медицинских профилактических и реабилитационных мероприятий для рабочих групп риска развития ПЗОД
Научная новизна работы В материалах диссертации представлено новое, актуальное и перспективное направление по изучению роли аэрогенных факторов риска при производстве сплавов тугоплавких металлов в развитии ПЗОД, особенностей патогенетических механизмов, в которых имеют значение сопряженные нарушения адаптации и местного иммунитета
Впервые показано, что аэрогенные факторы профессионального риска у рабочих, занятых получением сплавов тугоплавких металлов выступают ведущим повреждающим элементом здоровья, приводящим к развитию ПЗОД
На основе анализа материалов гигиенических исследований и результатов углубленных ПМО рабочих, занятых производством сплавов тугоплавких металлов впервые выявлена высокая распространенность патологии органов дыхания, достигающая 23,1% от числа осмотренных
Получены новые данные о динамике, изменении структуры и тяжести ПЗОД в Свердловской области, выявлено, что на предприятиях цветной металлургии данная патология развивается чаще и характеризуется более тяжелым течением
Установлено, что преобладающим видом профессиональной патологии у рабочих, занятых получением сплавов тугоплавких металлов являются токсико-пылевой бронхит и пневмокониоз (гиперчувствительный пнев-монит), ведущим патофизиологическим синдромом которых выступает ранняя обструкция дистальных отделов воздухопроводящей системы
Впервые у больных ПЗОД выявлен цитокинопосредованныи механизм воспаления слизистой бронхиального дерева, обусловленный повышением уровней интерлейкина-8 (IL-8) и интерферона-у (INF-y), показана роль гуморальных и клеточных факторов местного иммунитета дыхательных путей при повреждающем действии металлсодержащих аэрозолей преимущественно фиброгенного действия (АПФД) Установлена корреляционная зависимость между показателями локального иммунитета и выраженностью бронхиальной обструкции у больных ПЗОД Выявлены ранее неизвестные взаимосвязи между состоянием иммунной системы, функцией внешнего дыхания, расширяющие представления о патогенезе ПЗОД в производстве сплавов тугоплавких металлов
Изучены механизмы формирования дизадаптационных проявлений в системе органов дыхания и сопряженных с ней основных функций сердечной деятельности Прослежена четкая зависимость между нарастанием тяжести бронхиальной обструкции, нарушением гемодинамики малого круга кровообращения, формированием патологических типов суточной вариабельности АД и частотой нарушения сердечного ритма у больных ПЗОД
Впервые проведено изучение качества жизни (КЖ) у больных ПЗОД и выявлено их негативное воздействие на физический и психологический статус пациентов, а также определена связь показателей КЖ с выраженностью респираторных симптомов и показателями ФВД
Впервые показано, что пролонгированные м-холинолитики у пациентов с ПЗОД способствуют уменьшению одышки, нормализации функции внешнего дыхания и повышению толерантности к физической нагрузке
Доказана возможность и эффективность использования в лечении ПЗОД природных (грязь) и преформированных физических факторов (СМТ, ПеМП, УЗ, ГТ) с дифференцированным подходом к их назначению, учитывающим тяжесть патологического процесса и степень адаптивных возможностей индивида Показана необходимость превентивной и восстановительной терапии, а также ее четкое позитивное влияние на бронхооб-
структивный синдром, состояние легочной гемодинамики, иммунной системы и качество жизни
Дано научное обоснование и апробирована этапность проведения медицинских профилактических и реабилитационных мероприятий на промышленных предприятиях, доказана ее высокая эффективность
Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими научно обосновать и представить алгоритм скрининга и диагностики ПЗОД с учетом биомаркеров экспозиции, восприимчивости и эффекта
Обоснована необходимость комплексного обследования сердечнососудистой системы с использованием методов суточного мониторирова-ния АД и ЭКГ у рабочих группы риска и больных ПЗОД Рекомендовано введение в стандарт обследования больных ПЗОД и рабочих групп риска проведение 6-минутной шаговой пробы для оценки тяжести течения заболевания и контроля эффективности его лечения
Показана важность исследования ЮК в контроле над течением заболевания, дополняющего данные мониторинга функциональною статуса пациентов ПЗОД для решения клинических и экспертных вопросов
Доказана эффективность включения пролонгированных ингаляционных бронходилятаторов в программу MP рабочих групп риска и больных ПЗОД
Разработаны и внедрены в широкую лечебную практику современные немедикаментозные технологии дифференцированного применения восстановительного лечения больных ПЗОД, дополняющие базисную медикаментозную терапию, в зависимости от формы и стадии заболевания и степени леї очно-сердечной недостаточности
Установлено, что мероприятия по совершенствованию организационных форм этапной реабилитации больных ПЗОД обеспечивают взаимосвязь и преемственность медицинской помощи, тактику лечебно-профилактических мероприятий, и в конечном итоге, способствуют улуч-
шению качества жизни пациентов, продлению их активной трудоспособности
Работа выполнена в рамках отраслевых научно-исследовательских программ «Эколого-гигиенические проблемы безопасности России и пути их решения» (1997-2000 гг), «Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России» (2001-2005 гг), а также в рамках реализации Концепции «Развитие медицины труда в Свердловской области на 2004-2015 гг», принятой постановлением Правительства Свердловской области №111-пп от 16 02 2005г
Внедрение в практику здравоохранения. Изученные методы апробированы в клинике ФГУН «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» (ЕМНЦ ПЗРПП), внедрены в лечебных и санаторно-курортных учреждениях Свердловской области и Уральского региона (медсанчасть Север-ского трубного завода, ОАО «МСЧ Тирус», санаторий «Зеленый мыс», курорт «Курьи», реабилитационный центр ФСС «Тараскуль»)
По результатам исследования разработаны, утверждены Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (МЗ и СР РФ)
1 Пособие для врачей «Значение пылевого фактора в развитии патологии органов дыхания у металлургов (Особенности клиники, диагностики и лечения)» утверждено секцией по гигиене и секцией по пульмонологии Ученого Совета МЗ РФ 27 12 2000 г ,
-
Пособие для врачей «Особенности организации и проведения периодических медосмотров у рабочих пылевых профессий металлургической и горнодобывающей промышленности», утверждено секцией по гигиене Ученого Совета МЗ РФ, протокол № 5 от 30 10 2002 г ,
-
Пособие для врачей «Галотерапия в лечении пылевых и токсико-пылевых заболеваний легких», утверждено секцией по гигиене и секцией
по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии Ученого Совета МЗ и СР РФ, протокол № 5 от 22 01 2003 г ,
-
Пособие для врачей «Восстановительная терапия больных профессиональным бронхитом в отделениях реабилитации» утверждено секцией по гигиене и секцией по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии Ученого Совета МЗ и СР РФ протокол № 9 от 25 12 2003 г,
-
Медицинские технологии «Организация лечебного процесса при общих и профессиональных заболеваниях в санаториях-профилакториях» утверждены секцией по гигиене Ученого Совета МЗ и СР РФ, протокол №9 от 15 12. 2005 1
Разработаны и утверждены МЗ Свердловской области
-
«Территориальный стандарт диагностики и лечения профессиональных заболеваний в условиях круглосуточного стационара Центра профпатологии (специализированная стационарная помощь - 5 уровень)», приказ МЗ Свердловской области № 575-п от 24 07 2006 г ,
-
Территориальный стандарт «Клинико-организационное руководство по оказанию медицинской помощи больным профессиональными заболеваниями органов дыхания», приказ МЗ Свердловской области № 696 от 06 09 2006 г,
-
Методическое письмо «Система контроля качества оказания медицинской помощи лицам, получившим профзаболевание» МЗ Свердловской области № 01-24/1682 от 25 07 2006 г,
-
«Положение об организации работы кабинета профпатологии» приказ МЗ Свердловской области № 572-п от 21 07 2006 г
Материалы диссертации вошли в программу санаторно-курортного лечения пылевых заболевании легких реабилитационного центра ФСС «Тараскуль», а также используются для преподавания на кафедрах ГОУ ВПО УГМА Росздрава Гигиены и профессиональных болезней с курсом повышения квалификации и переподготовки специалистов и Восстанови-
тельной медицины факультета повышения квалификации и постдипломной переподготовки специалистов
Положения, выносимые на защиту.
1 Промышленные аэрозоли являются ведущим фактором профессионального риска в формировании заболеваний органов дыхания у работников, занятых получением сплавов тугоплавких металлов, действие которых усугубляется неблагоприятным микроклиматом и тяжелым физическим трудом,
2 Преобладающей формой профессиональной патологии у рабо
чих данных производств является токсико-пылевой бронхит, реже — пнев-
мокониоз (гиперчувствительный пневмонит), в патогенезе которых при
нимают участие атопические механизмы, ведущим патофизиологическим
синдромом того и другого заболевания выступает ранняя обструкция дис-
тальных отделов бронхиального дерева и признаки легочной гипертензии
-
Включение природных и преформированных физических методов в комплекс терапии пациентов группы риска и больных профессиональными заболеваниями органов дыхания способствует повышению эффективности медикаментозного лечения, уменьшению лекарственной нагрузки и улучшению качества жизни
-
Научно-обоснованная и апробированная система профилактических мероприятий, объединяющая усилия медицинских служб предприятий и Центра профпатологии по внедрению современных технологий диагностики и реабилитации позволяет предупредить развитие профессиональных заболеваний органов дыхания, качественно улучшить состояние здоровья работников и продлить их трудоспособность
Личный вклад в проведенном исследовании Автором самостоятельно определены цель, задачи и объем исследований, разработана тематическая карта учета клинических и лабораторно-инструментальных показателей, учета переносимости и эффективности лечения, осуществлен набор клинического материала, статистическая обработка, анализ и научное обобщение полученных результатов, сформулированы выводы и практиче-
ские рекомендации, осуществлено практическое внедрение разработанных методов лечения в учреждениях здравоохранения
Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались на Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2001, 2004, 2005), Всероссийских конгрессах «Профессия и здоровье» (Москва, 2002, 2004, 2005, 2006), III Европейском Конгрессе по проблемам туберкулеза и заболеваний легких (Москва, 2004), Всероссийском съезде физиотерапевтов и курортологов Российского научного форума «Физические авторы и здоровье человека» (Москва, 2002), республиканской конференции «Современные проблемы профилактической медицины, среды обитания и здоровья населения промышленных регионов России», (Екатеринбург, 2004), II Всероссийском съезде врачей-профпатологов (Ростов, 2006), Всероссийской конференции «Роль государства и бизнеса в охране здоровья населения промышленных городов» (Екатеринбург, 2006)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 монографии (в соавторстве) и 85 работ, из них 16 статей в ведущих рецензируемых журналах и сборниках, 4 - в зарубежной печати
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 277 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 403 источника (217 отечественных и 186 иностранных) Текст иллюстрирован 38 рисунками и 37 таблицами
