Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Влияние факторов трудового процесса на состояние здоровья медицинских работников и их детей
1.1 Условия труда медицинских работников 15
1.2 Заболеваемость медицинских работников
1.2.1 Соматическая заболеваемость медицинских работников 24
1.2.2 Репродуктивное здоровье медицинских работников и состояние здоровья потомства 34
1.3 Роль оздоровительных мероприятий направленных на улучшение состояния здоровья работающих 43
Глава 2. Объем и методы исследования 47
Глава 3. Гигиеническая оценка условий труда медицинских работников основных профессиональных'групп 65
Глава 4. Состояние здоровья медицинских работников основных профессиональных групп
4.1 Оценка соматического здоровья медицинских работников по данным периодических медицинских осмотров 78
4.2 Оценка профессиональной заболеваемости медицинских работника 90
4.3 Состояния здоровья медицинских работников по данным анкетного опроса 101
4.4 Характеристика заболеваемости с ВУТ медицинских работников 105
4.5 Оценка показателей психо-эмоциональной работоспособности медицинских работников 111
Глава 5 Клинико-лабораторная оценка состояния здоровья медицинских работников
5.1 Состояние иммунореактивности организма медицинских работников (иммуноглобулины крови, карты иммунологической недостаточности) 115
5.2 Оценка состояния неспецифической резистентности организма медицинских работников 123
5.3 Оценка показателей индивидуального здоровья медицинских работников
(метод компьютерной дермографии) 132
Глава 6. Состояние репродуктивного здоровья медицинских работников
6.1 Гинекологическая заболеваемость женщин 137
6.1.1 Состояние менструальной функции 149
6.2 Репродуктивное здоровье мужчин 152
6.3 Сексуальные нарушения у медицинских работников 154
6.4 Оценка профессиональных рисков репродуктивной системы медицинских работников 156
Глава 7. Особенности течения беременности, родов у женщин медицинских работников
7.1 Осложнения, возникшие во время беременности 164
7.2 Реализация рисков патологии беременности 171
Глава 8. Состояние здоровья детей медицинских работников
8.1 Оценка состояния здоровья новорожденных 178
8.2 Клинико-лабораторные исследования состояния здоровья детей медицинских работников
8.2.1 Дети 1-ого года жизни 185
8.2.2 Дети дошкольного возраста (3-6 лет) 193
Глава 9. Оценка эффективности профилактических мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья медицинских работников и их детей
9.1 Оценка эффективности профилактических мероприятий в организованных коллективах лечебно-профилактических учреждений 201
9.2 Медицинская эффективность оздоровительных мероприятий, проводимых у детей медицинских работников 205
9.3 Организация мероприятий по сохранению и укреплению репродуктивного здоровья медицинских работников 208
Заключение 215
Выводы 234
Практические рекомендации 236
Список литратуры
- Соматическая заболеваемость медицинских работников
- Оценка профессиональной заболеваемости медицинских работника
- Оценка состояния неспецифической резистентности организма медицинских работников
- Оценка профессиональных рисков репродуктивной системы медицинских работников
Введение к работе
Актуальность исследований. В соответствии с Концепцией демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года, утвержденной указом Президента от 9 октября 2007 г. №1351, демографическая политика направлена на увеличение продолжительности жизни населения, сокращение уровня смертности, рост рождаемости, сохранение и укрепление здоровья населения, а также улучшение на этой основе демографической ситуации в стране. В рамках национального проекта «Здоровье» в последние годы интенсивно развиваются научные основы репродукции в области акушерства, гинекологии и педиатрии (Айламазян Э.К., 2002; Баранов А.А., 2003; Адамян Л.И., 2007 и др.).
В настоящие время приоритетным является проблема охраны и укрепления здоровья работающего населения, прежде всего женщин, с целью сохранения трудового потенциала и создания условий для экономического развития страны. Социальный эффект этих мероприятий велик, поскольку наибольшее число работающих находится в репродуктивном возрасте. Это подтверждается международными документами. ВОЗ в 2004 году принял Глобальную стратегию по репродуктивному здоровью и Резолюцию о семье и здоровье, а в 2007 г. Глобальный план действий по охране здоровья работающих на 2008-2017 г.г. По этим вопросам МОТ принял Конвенцию 183 об охране материнства (2000 г.) и Конвенцию 149 о занятости и условиях труда и жизни сестринского персонала (1977 г.) как массовой категории медработников, требующих особой социальной защиты.
В России есть отрасли, в которых преобладает труд женщин, и значительная часть из них работает в контакте с производственными вредностями. Поэтому важно совершенствование системы мероприятий по охране труда и здоровья женщин, занятых во вредных, тяжелых и опасных работах. В литературе есть работы по гигиене труда женщин в разных отраслях экономики, а в последние годы появляется все больше работ по
охране репродуктивного здоровья (Сыровадко О.Н., 1965; Волкова З.А., 1972; Злобина Н.С, 1976; Сивочалова О.В., 1994; Низяева И.В., 1996; Линева О.И., 1998; Чащин В.П., 1998; Березин И.И., 1998; Гайнуллина М.К., 2000; Голованева Г.В., 2001; Фесенко М.А., 2001 и др.).
В России здравоохранении заняты более 3 млн. человек, среди них 85% женщины; большая часть находится в репродуктивном возрасте. Профессиональная заболеваемость в здравоохранении выше, чем в других отраслях экономики, и имеет тенденцию к росту с темпом на 8-9 % в год. На диспансерном учете состоят 33 % медицинских работников (Онищенко Г.Г., 2000).
Специфика трудовой деятельности медицинских работников связана с воздействием профессиональных факторов, способных вызывать заболевания, приводить к потере трудоспособности, инвалидности, а в ряде случаев быть непосредственной угрозой жизни (Кириллов В. Ф., 1982; Капцов В.А., 2002; Королева В.А, 2004; Измеров Н.Ф., 2005; Симонова Н.И., 2006; Кайбышев В.Т., 2007; Vecchio D. et al, 2003, Hatch M.C., Figa-Talamanca I., Salerno S., 1999, Bouyer J. et al., 1998, Taskinen H., 2000; Wennborg H. et al, 2002). По концепции «Репродуктивное здоровье как проблема медицины труда» (Сивочалова О.В., 1995), состояние здоровья родителей и рождение здорового потомства зависит от ряда причин, в том числе условий труда.
В последние годы интенсивно развивается методология профессионального риска в медицине труда (Измеров Н.Ф. и др., 1993; Измеров Н.Ф. и Денисов Э.И., 2003); ее также применяют для разработки гигиенических требований (Головкова Н.П., 2007) с целью обоснования профилактических мероприятий. Внедряются подходы доказательной медицины (Флетчер Р. и др., 1998; Власов В.В., 2001; Гринхальх Т., 2004), разработаны принципы доказательности в медицине труда (Денисов Э.И., Чесалин П.В., 2007). Появляются работы по оценке профессиональной обусловленности нарушений здоровья работников (Башарова Г.Р., 2000 и др.), и в тоже время отсутствуют оценки связи нарушений репродуктивного
здоровья медицинских работников и здоровья их детей связанные с профессией.
Проблема охраны репродуктивного здоровья медицинских работников многогранна, и ее решение предполагает взаимодействие различных направлений здравоохранения и социальной политики государства с учетом национальных особенностей и международных стандартов. Ключевые концептуальные аспекты этой проблемы приведены на рис.1.
Несмотря на важность проблемы, в литературе недостаточно доказательных данных по влиянию факторов рабочей среды и труда на репродуктивное здоровье медицинских работников и здоровье их детей. Актуальность настоящих исследований определяется отсутствием комплексной гигиенической оценки трудового процесса и факторов рабочей среды, определения степени их вредности для репродуктивного здоровья работников основных профессий лечебно-профилактических учреждений и здоровья их детей.
Целью настоящего исследования является оценка профессионального риска нарушений репродуктивного здоровья основных специальностей медицинских работников и здоровья их детей для разработки системы профилактических мероприятий по сохранению и укреплению здоровья.
Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:
l.Ha основе анализа национальных проектов и глобальных документов ВОЗ и МОТ разработать некоторые вопросы методологии сохранения и укрепления репродуктивного здоровья медицинских работников.
2. Дать комплексную гигиеническую оценку условий труда медицинских
работников основных профессий с определением структуры и степени
профессионального риска в зависимости от специальности.
3. Оценить состояние здоровья медицинских работников по данным
периодических медицинских осмотров, заболеваемости с временной утратой
трудоспособности, профессиональной заболеваемости, анкетирования,
клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования.
Концепция демо-
графической политики
Российской Федерации
на период до 2025 года
(утв. указом
Президента от 9 октября 2007 г. №1351)
Приоритетный национальный проект «Здоровье»
Конвенция 183 об охране материнства (принята 92 сессией ГК МОТ, 2000)
Концепция программы
«Охрана здоровья
работающего
населения Российской
Федерации» (Н.Ф.
Измеров, 2004)
Концепция охраны
репродуктивного
здоровья как
проблемы медицины
труда
(О.В.Сивочалова,
1995)
МОТ Конвенция 149 о занятости и условиях труда и жизни сестринского персонала
(принята 63 сессией ГК МОТ, 1977)
Рис Л Структура и ключевые аспекты проблемы охраны репродуктивного здоровья медицинских работников
Провести анализ состояния репродуктивного здоровья медицинских работников по данным гинекологических осмотров и компьютерной демографии (мужчин и женщин), а также течения беременности и родов.
Проанализировать взаимосвязь условий труда и состояния здоровья медицинских работников основных специальностей и оценить степень профессиональной обусловленности репродуктивных нарушений в зависимости от выраженности вредных производственных факторов.
Изучить состояние здоровья детей медицинских работников различных возрастных групп (период новорожденности, детей 1-го года и дошкольного возраста) и оценить возможную связь с профессией матери.
Разработать научные основы системы охраны репродуктивного здоровья медицинских работников с учетом документов ВОЗ и МОТ и практические рекомендации по сохранению и укреплению здоровья.
Научная новизна и теоретическая значимость.
Впервые разработана и обоснована система профилактических мероприятий сохранения и укрепления репродуктивного здоровья основных профессий медицинских работников и здоровья их детей, основанная на результатах оценки профессионального риска с учетом принципов доказательности в медицине труда.
Выявлены причинно-следственные связи факторов рабочей среды и труда с формированием нарушений репродуктивного здоровья женщин медицинских работников. Установлено, что к группам повышенного риска относятся врачи-хирурги, акушеры-гинекологи, средний медицинский персонал хирургического профиля, акушерки по показателям следующих нозологических форм: опущения и выпадения женских половых органов и доброкачественных новообразований, исходов беременности (угрозы прерывания беременности, гестозы, внутриутробная гипоксия плода). Эти нарушения относятся к категории профессионально-обусловленных со средней и высокой степенью связи с работой.
Впервые изучено состояние здоровья детей медицинских работников в динамике их развития (с периода новорожденности до дошкольного возраста) и установлены более высокие шансы нарушения их здоровья (малая масса тела при рождении, отставание нервно-психического развития в первый год жизни, повышенная заболеваемость в дошкольном возрасте).
Проведенная впервые оценка причинно-следственной связи нарушений здоровья детей с профессией матери доказала значимость такой связи. Тем самым доказано, что дети медицинских работников являются высоко уязвимой группой, что важно как теоретически, так и для разработки профилактических мероприятий, направленных и обосновывающих дополнительные меры социальной защиты.
Выявленные закономерности формирования непосредственных и отдаленных эффектов у работников и их детей служат научной основой для управления риском профессионально обусловленных нарушений здоровья.
Разработана терминология по разделам репродуктивного здоровья, беременности и здоровья детей, этические нормы охраны репродуктивного здоровья и системный подход с учетом документов ВОЗ и МОТ к научному обоснованию мер профилактики для сохранения и укрепления здоровья медицинских работников.
Практическая значимость работы и внедрение в практику.
Материалы исследований были использованы при разработке следующих документов:
Охрана репродуктивного здоровья работников. Основные термины и понятия. По редакцией академика РАМН Н.Ф.Измерова и профессора О.В.Сивочаловой. Утв. рук. департамента Госсанэпиднадзора Минздрава РФ №1-8/13-09 от 02.10.2003;
Методические рекомендации «Гигиенические требования и оценка условий труда медицинских работников», утверждены заместителем главного государственного санитарного врача России 31.03. 2005;
- Методические рекомендации «Технология мониторинга на базе
комплекса ДгКТД-01 при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров медицинских работников», утверждены руководителем департамента здравоохранения администрации Приморского края 26.03.2007;
Получены патенты: «Способ оценки условий труда женщин медицинских работников», №2271152 от 28.07.2004 и «Способ определения состояния плода женщин медицинских работников», №2242930 от 02.06.2003.
Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедрах медицины труда Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, медицины труда с курсом гигиены детей и подростков, профессиональных болезней, акушерства и гинекологии Владивостокского государственного медицинского университета, а также используются в работе женских консультаций, родильных домов и детских поликлиник города Владивостока.
Личный вклад автора в выполнение работы
Автором полностью и самостоятельно сформулированы цель, задачи, определены направления, объем и методы исследований, проведен анализ научной литературы, обработка и обобщение полученных результатов. При ведущей роли автора и его непосредственном участии осуществлены все гигиенические, физиологические, иммунологические, клинические и статистические исследования. Отдельные исследования проводились совместно со специалистами лаборатории экологической нейрокибернетики ДВО РАН Г.А.Меркулова и КДЛ ДГБ Т.И. Щербина.
Положения, выносимые на защиту
1. Научно-обоснованная оценка и управление профессиональными рисками для репродуктивного здоровья медицинских работников должна базироваться на национальных концепциях и документах ВОЗ и МОТ, принципах доказательной медицины с учетом специфики медицины труда и этических нормах репродукции.
2. Условия труда медицинских работников относятся к вредному классу
2-3 степени, что определяет высокий уровень профессиональной
обусловленности заболеваний репродуктивной системы.
3. К группам высокого риска по формированию нарушений
репродуктивного здоровья относятся врачи-хирурги, акушеры-гинекологи,
средний медицинский персонал хирургического профиля, акушерки.
4. Дети медицинских работников имеют высокий риск нарушений
здоровья в разные возрастные периоды (в частности, рождения детей с
малой массой тела, отставания в нервно-психическом развитии в первый год
жизни и повышенной заболеваемости в дошкольном возрасте), что
обусловлено причинно-следственной связью нарушений их здоровья с
профессиональной деятельностью матери.
5. Система сохранения и укрепления здоровья медицинских работников
должна базироваться на отечественных нормативно-правовых документах с
учетом современных концепций ВОЗ и МОТ, а также международных
стандартов укрепления здоровья в лечебно-профилактических учреждениях с
внедрением доказательных данных в профилактические действия.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
Международном конгрессе «Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска» Волгоград (2004);
- Международном конгрессе «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в 21 веке» Москва (2004);
Международный симпозиум «Management of Intentional and Accidental Water Pollution, Springer, Pudlished in cooperation with NATO Public Diplomacy Division» София (2005);
Y Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» Москва, 2006;
- Симпозиум азиатско-тихоокеанского региона «О проблемах науки»
Владивосток, 2006.
Публикации. Основные положения работы отражены в 21 публикации.
Структура и объём диссертации. Диссертационная работа состоит из: введения, обзора литературы, главы «Материалы, методы и объем исследований», 7 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений, материалов внедрения результатов работы в практику. Работа изложена на 296 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 36 рисунками. Список литературы включает 305 источника, в том числе 223 на русском и 82 на иностранных языках.
Соматическая заболеваемость медицинских работников
Труд медицинских работников в связи с его специфичностью сложно сравнить с трудом других специалистов (рис. 1.2.1.1). По воздействию производственных факторов, по возникновению профессиональных заболеваний труд медицинского персонала сравним с трудом на предприятиях горнодобывающей промышленности [20,78,153,189]. Труду медиков свойственны: постоянная ответственность за здоровье и жизнь других людей, умение быстро принимать решения, большой диапазон психоэмоциональных и физических нагрузок, обилие стрессовых ситуаций. Медицинским работникам часто приходится работать ночью, осуществлять 24-х часовые дежурства [202,203].
Распределение случаев профессиональных заболеваний в отраслях народного хозяйства за период 1998-2005 гг. %
Исследования, посвященные состоянию здоровья медицинских работников, проводились в нашей стране неоднократно. Получены сведения о том, что по риску развития профессиональных заболеваний область здравоохранения можно сравнить с ведущими отраслями промышленности [153].
Если в большинстве развитых стран профессиональная заболеваемость среди медицинских работников снижается, благодаря улучшению их условий труда, то в нашей стране она растет в среднем на 8,8% в год. В общей структуре регистрируемой профессиональной патологии в отдельные годы её доля оказалась выше, чем у работающих в электроэнергетике, угольной, деревообрабатывающей и оборонной промышленности. Также нужно отметить, что распределение профессиональной патологии на долю врачей значительно больше, чем на средний медперсонал (соответственно 1,6 и 0,9 на 10000). По мнению многих исследователей, медицинские работники не придают должного значения сохранению своего здоровья, среди них установлена наиболее низкая ценность здоровья [82,87].
По нозологическим формам в структуре профессиональной патологии преобладают (92,3%) заболевания от воздействия биологического фактора: туберкулёз органов дыхания (57,7%) и вирусные гепатиты «В» и «С» (34,6%) [3,13,25,46,52,69,119].
Вирусные гепатиты у медицинских работников - актуальная проблема профпатологии и клинической медицины. Несмотря на многообразие форм вирусных гепатитов, наибольшую опасность для медицинских работников представляют парентеральные гепатиты «В» и «С» [136]. Медицинские работники являются группой высокого риска инфицирования вирусным гепатитом «В» и «С» по сравнению с населением. Общая инфицированность вирусными гепатитами с парентеральным механизмом в Российской Федерации составляет 32,6% [84,190]. Риск заражения при уколе контаминированной иглой при гепатите «В» составляет от 7 до 30%. У 10% заболевших гепатит «В» и у 50% гепатит «С» переходят в хроническую форму, 0,5%) случаев гепатита - первичный рак печени и 2% заканчиваются циррозом печени. Различия в уровнях инфицированности обусловлены спецификой профессиональной деятельности, частотой и степенью контакта с кровью, хирургической активностью и экстренностью, адекватным обеспечением отделений дезинфицирующими средствами, соблюдением мер личной безопасности при работе с кровью [136,205]. Наивысшими показателями суммарной инфицированности вирусными гепатитами «В» и «С» характеризуется персонал клинико-диагностических лабораторий и операционных блоков (42,6%). На втором месте стоят работники отделений общей хирургии, легочной хирургии, гематологии, челюстно-лицевой хирургии, отоларингологии, систематического гемодиализа и гинекологии, уровень инфицированности которых составляет 24,6%. Значительно меньшими показателями инфицированности характеризуется персонал отделений урологии и переливания крови, кардиохирургии, травматологии, реанимации (11,2%). Установлено, что большинство обследованных медицинских работников, имеющих маркёры вирусного гепатита «В» и «С», перенесли безжелтушную форму инфекции и не знали о перенесённом заболевании. В последнее время наблюдается динамика увеличения случаев выявления вирусного гепатита в 1,6 раз. Таким образом, частота выявления маркёров инфицирования вирусом гепатита «В» в крови медицинского персонала, в значительной степени, обусловлена профессиональной деятельностью, определяемой профилем отделений, и, соответственно, в хирургических отделениях она будет всегда выше, чем в терапевтических [190,206,221,265].
Оценка профессиональной заболеваемости медицинских работника
При сравнительном анализе обнаружено, что у медицинских сестёр отмечен значительно более высокий уровень профессиональных аллергических заболеваний, чем у врачей. Кроме того, выявлены различия по нозологическим формам заболеваний. У среднего медицинского персонала регистрировался самый высокий уровень заболеваний кожи аллергической этиологии — поливалентная лекарственная аллергия и аллергия к дезинфицирующим средствам, контактные дерматиты, отёк Квинке, экземы кисти. Результаты гигиенической оценки условий труда подтвердили, что медицинские сестры больше, чем врачи имели контакт с веществами раздражающего действия при выполнении лечебных манипуляций (приготовление растворов, подготовка и проведение внутримышечных и внутривенных инъекций, капельниц, выдача таблетированных и порошковых препаратов, обработка, дезинфекция инструментов, рабочего места). Уровень профессиональной заболеваемости дыхательной системы аллергической этиологии в группах врачей и медицинских сестёр практически одинаков. Заболевания дыхательной системы аллергической этиологии представлены бронхиальной астмой, обструктивным бронхитом, эмфиземой лёгких, ринофарингитом, риноконьюнктивитом и т.д. Ведущим вредным производственным фактором, который явился причиной данных профессиональных заболеваний, был контакт с парами и взвесями лекарственных и дезинфицирующих средств, присутствующих в воздухе рабочей зоны. На связь вредного воздействия профессиональной принадлежности указывает тот факт, что из всех случаев аллергических заболеваний 27,7±3,2% выявлено у процедурных медицинских сестёр, 16,8±2,7% у палатных медицинских сестёр, 14±2,5% у специалистов лабораторного звена, 7±1,8% у фармацевтов, 7±1,8% у фтизиатров, 5±1,5% у специалистов стоматологического профиля.
В структуре профессиональных заболеваний среди медицинских работников туберкулёз составил 18,9±2,8% случаев. При этом у врачей уровень заболеваемости в два раза выше, чем у среднего медицинского персонала. В 80% случаев профессиональные заболевания с диагнозом «туберкулёз» были зарегистрированы у фтизиатров, остальные случаи профессионального туберкулёза выявлены у специалистов терапевтического профиля, процедурных, палатных медицинских сестёр, дезинфекторов и лаборантов. Была найдена сильная корреляционная связь условий труда с показателями по данной заболеваемости (0,9).
В структуре профессиональной патологии заболевания с диагнозом «Хронический вирусный гепатит "В", "С" и "В, С"» составили 18,4±2,8% случаев. Ведущее место занимал гепатит «С», который составил 77% случаев (рис. 4.2.2), что отличалось от аналогичных показателей в г. Москве, где «лидирующее» место принадлежало гепатиту «В», он составил 68% случаев [146]. При анализе данных по Приморью наибольший процент заболеваемости пришёлся на специалистов лабораторного звена - 26±3,1% случаев, 23,1±3% у процедурных медицинских сестёр, 15,2±2,5% у хирургов, 9±2% у фтизиатров, по 6±1,7% у акушеров-гинекологов, дезинфекторов, стоматологов, инфекционистов, невропатологов. Необходимо отметить то, что врачи в три раза чаще болели вирусными гепатитами, чем средний медицинский персонал. Фактором, послужившим причиной профессионального заболевания, был контакт с инфицированным биологическим материалом, несовершенство и (или) не использование средств индивидуальной защиты. При анализе профессиональных заболеваний с диагнозом «Хроническая интоксикация веществами раздражающего действия» установлено, что 71,0±3,2% случаев выявлено у специалистов лабораторного звена, 14,0±2,5% у патологоанатомов и 14±2,5% у стоматологов.
Среди факторов, которые способствовали развитию профессионального заболевания, был контакт с веществами раздражающего действия (химические реактивы, дезинфицирующие средства), отсутствие или неисправность вытяжных вентиляционных устройств.
Все случаи профессиональных болезней глаза и его придаточного аппарата были представлены катарактой, 80±2,9% выявлены у специалистов физиотерапевтического профиля и 20±2,9% у лаборантов-рентгенологов. Причина данного профессионального заболевания - нарушение санитарных норм и правил при эксплуатации физиотерапевтического оборудования, в том числе лазерного, а также вследствие нарушений мероприятий по охране труда при эксплуатации рентгенологического оборудования.
Профессиональные заболевания нервной системы были представлены полиневропатией верхних конечностей у стоматологов, хронической вертеброгенной цервикалгией и вегетосенсорной полиневропатией верхних конечностей у медсестёр-массажисток. роизводственный фактор, послуживший причиной профессионального заболевания, - тяжесть трудового процесса: длительное нахождение в условиях вынужденной рабочей позы, напряжение нервно-мышечного и суставного аппаратов.
Профессиональные болезни системы кровообращения в виде варикозного расширения вен нижних конечностей зарегистрированы у хирургов, что явилось следствием длительного нахождения в условиях вынужденной рабочей позы стоя.
При анализе распределения профессиональной заболеваемости по стажу и возрасту установлена определённая динамика и различия между врачами и средним медицинским персоналом. Максимальная регистрация туберкулёза отмечена в стажевом промежутке от 1 до 9 лет у врачей (13%оо) и медсестёр (7%оо) (рис. 4.2.7). Самые высокие показатели заболеваний дыхательной системы аллергической этиологии зарегистрированы на втором (10-19 лет), третьем (20-29 лет) и четвёртом (30-39 лет) стажевом десятке у врачей (6,3; 9,4; 11%оо соответственно), среднего медицинского персонала (11,4; 12; 5,3%оо соответственно) (рис. 4.2.3). Вирусный гепатит у врачей распределяется по стажу в тех же временных промежутках (9,4; 9,4; 10,9%оо соответственно), а у среднего медицинского персонала он регистрировался на втором и третьем стажевом десятке (6; 3%оо соответственно) (рис. 4.2.9).
При распределении профессиональной заболеваемости по возрасту, мы наблюдали другую картину: туберкулёз равномерно распределился по всем возрастным группам (рис. 4.2.8). Самые высокие показатели заболеваний дыхательной системы аллергической этиологии были зарегистрированы в возрасте 40-49 лет (у врачей - 9,4%оо, медсестёр - 12%оо) и в возрасте 50-59 лет (у врачей - 17%оо, медсестры - 10%оо) (рис. 4.2.4). Вирусный гепатит максимально регистрировался в возрасте 40-49 лет (у врачей - 11%оо, медсестёр - 4,7%оо); 50-59 лет (у врачей - 9%оо, медсестёр - 2,7%оо) и 60-73 года (у врачей- 8%оо) (рис. 4.2.10).
Оценка состояния неспецифической резистентности организма медицинских работников
Медицинские работники в связи со своей профессиональной деятельностью каждый день контактируют с агрессивной производственной средой, которая включает химические, физические, биологические факторы, а так же тяжесть и напряжённость трудового процесса. По данным гигиенической оценки условий труда медицинских работников биологический фактор оценен как вредный. Первыми клеточными элементами в борьбе с различными антигенными раздражителями и, прежде всего, возбудителями инфекционных заболеваний, как известно, являются лейкоциты. Поэтому их качественно-количественный состав, обеспеченность ими периферической крови играют важную роль в оценке иммунореактивности организма [79,138].
Для общей оценки показателей периферической крови проведён анализ по методике, предложенной Гаркави Л.Х. [21,79]. Исследование проведено с учётом возрастных норм. Получены следующие результаты: у 35±2,6% медицинских работников лейкограмма имела картину «острого стресса».
Для оценки уровня неспецифической резистентности организма нами были оценены количественные показатели нескольких клеток крови. С этой целью проведена группировка их по функциональному назначению и произведена дифференциальная оценка. Рассмотрение таких функционально родственных групп клеточного потенциала было начато с клеточно-фагоцитарной защиты крови (КФЗ).
Фагоцитарной активностью, как известно, обладают палочкоядерные, сегментоядерные нейтрофилы, а также моноциты. В связи с этим, было проанализировано количество и соотношение клеток, участвующих в процессах фагоцитоза.
Для интегральной оценки КФЗ было использовано соотношение суммы относительного числа палочкоядерных, сегментоядерных нейтрофилов, моноцитов к общему количеству лейкоцитов с применением условного коэффициента, проявляющего искомую функцию. Получены следующие результаты: 47,1 ±2,8% лейкограмм имели показатели КФЗ выше нормы и приближались к величинам, определяемым при обострении воспалительных процессов, что свидетельствует о сохранении высокой активности фагоцитов. У 4,2±1,1% обследованных медицинских работников КФЗ был ниже нормы, что свидетельствует о дефектах фагоцитоза, сопровождающихся снижением резистентности организма (дефект клеточно-опосредованной иммунной защиты) и способствующих учащению возникновения инфекционно-воспалительных заболеваний. Только у 48,7±2,8% медицинских работников КФЗ был в пределах нормы (рис. 5.2.1).
Не менее информативными показателями в лейкограмме являются лимфоциты. Как известно, при обострении заболеваний среднее значение их относительного содержания имеет тенденцию к снижению. Главную роль в формировании специфического иммунного потенциала организма играют не только лимфоциты. Для полноценного иммунного ответа необходимо кооперативное взаимодействие с ними фагоцитирующих клеток, в частности, моноцитов или клеток, инициирующих процесс распознания чужеродного антигена и биосинтеза антител. В связи с этим, был применён специфический иммунореактивный лимфоцитарно-моноцитарный потенциал (СИЛМП), соотношение суммы удельного веса лимфоцитов и моноцитов к общему числу лейкоцитов с применением коэффициента [7,93].
Согласно нашего исследования у 73,1±2,5% медицинских работников показатели СИЛМП выше нормы, что свидетельствует об активном процессе распознания и переработки антигенной информации. В 20,3±2,2% случаев СИЛМП имел показатели ниже нормы, что говорит о сниженной иммуноспецифической защите, является неблагоприятным признаком и требует иммунологического обследования для решения вопроса о необходимости проведения иммунокорегирующих мероприятий. У 6,6±1,4% медицинских работников СИЛМП был в пределах нормы (рис. 5.2.2).
В 60,0±2,7% исследованных лейкограмм нами отмечено снижение количества эозинофилов в сторону эозинопении, что свидетельствует о состоянии стресса, ответе острой фазы, вирусных заболеваниях, интоксикации различными химическими соединениями [80]. В связи с этим, была проанализирована аллергическая настроенность организма (АНО), которая отражает соотношение суммы удельного веса эозинофилов и базофилов к общему числу лейкоцитов с применением коэффициента.
Таким образом, при изучении общей реактивности и иммунологического потенциала медицинских работников в динамике, мы пришли к выводу, что иммунная система находится в состоянии активации на протяжении всего изучаемого периода. Результаты наших исследований позволяют считать, что в 35,0±2,6% случаев лейкоцитарная формула имела картину «острого стресса». В состоянии стресса происходит нерациональная трата функциональных и энергетических резервов организма с последующим их истощением, что способствует снижению адаптационных реакций и ускорению процессов старения организма.
Известно, что низкие показатели лизоцима слюны и высокий рост колоний Е. coli, это свидетельство снижения иммунитета у человека, вследствие чего создаются благоприятные условия для развития различных патологических состояний, что приводит к росту производственно-обусловленной профессиональной заболеваемости.
Учитывая, высокий уровень заболеваемости и с целью выявления ранних нарушений защитных механизмов, обусловленных действием неблагоприятных производственных факторов на медицинский персонал, было проведено исследование состояния неспецифической иммунореактивности, в качестве критерия оценки функционального состояния организма работающих в ЛПУ и выявлению групп «риска» при изучении воздействия на них неблагоприятных факторов в процессе труда. Своевременная и правильная оценка характера и степени иммунологических нарушений является основой при проведении неспецифической иммунокоррегирующей терапии и санитарно-технических мероприятий. Анализ иммунологических исследований (бактериальная обсемененность слоев кожи, определение лизоцима слюны) позволило определить группы повышенного риска, нуждающиеся в углубленном медицинском обследовании, проведении профилактических мероприятий. На рисунках 5.2.4, 5.2.5 отображено состояние обсемененности поверхностного и глубокого слоев кожи аутомикрофлорой у медицинского персонала.
Оценка профессиональных рисков репродуктивной системы медицинских работников
Выражены изменения сексуальной функции, преимущественно, в виде снижения либидо также в группе врачей акушеров-гинекологов. Наиболее значительны изменения у женщин, имеющих стаж в данной профессии 5-9 лет и более 10 лет.
У медицинских работников, специалистов функциональной диагностики в сравнении с контрольной группой регистрируется существенная тенденция к увеличению числа жалоб на снижение либидо. Особенно это четко прослеживается при стаже в данной профессии 5-9 лет.
Обращает на себя внимание увеличение процента дисгармонии супружеских отношений, приводящих к снижению либидо. Особенно это четко прослеживается при стаже в данной профессии 5-9 лет. Большинство изменений зарегистрировано, преимущественно, в возрастных группах от 26 до 40 лет, то есть, в самом репродуктивном возрасте. Хотя и регистрируются единичные случаи снижения либидо в возрасте от 23-25 лет.
При изучении состояния сексуальной сферы у врачей терапевтов существенных изменений в сравнении с контрольной группой не обнаружено.
Таким образом, анализ полученных данных показал наличие выраженных различий в частоте возникновения нарушений сексуальной функции у врачей хирургов, акушеров-гинекологов, специалистов функциональной диагностики. Эти изменения проявляются в виде нарушения либидо и находятся в зависимости от времени контакта с вредными производственными факторами и, преимущественно, регистрируются в репродуктивном возрасте. Полученные материалы позволяют предполагать, что нарушения сексуальности определяются, в первую очередь, токсическим действием комплекса химических факторов, тяжестью и напряженностью трудового процесса. Причем, концентрация этих веществ, как показали наши исследования, значительно превышают предельно-допустимые.
Известно, что ряд лекарственных веществ оказывают неблагоприятное влияние на эндокринную систему, нарушают функциональную активность оси гипофиз-гонады [79, 88]. Если судить по степени сексуальных нарушений у хирургов, то можно говорить об определенной волнообразности, которая свидетельствует о существовании периода компенсации и затем, как одно из проявлений декомпенсации является довольно резкое снижение сексуальности у женщин, имеющих стаж работы более 10 лет. У врачей акушеров-гинекологов сексуальная активность заметно изменяется при стаже более 5 лет, то есть эти изменения проявляются в группах репродуктивного возраста.
Анализируя полученные данные можно говорить о том, что снижение сексуальности у медицинских работников вышеназванных и наиболее распространенных профессий ЛПУ является одним из наиболее ранних симптомов воздействия комплекса лекарственных препаратов, напряженности трудового процесса, с которыми они имеют контакт в ходе производственной деятельности и поэтому необходимо, на наш взгляд, включить его в качестве одного из диагностических критериев в ходе медицинских осмотров женщин вышеназванных профессий.
Оценка возникновения профессиональных рисков репродуктивной системы медицинских работников.
Нами оценен профессиональный риск возникновения репродуктивных нарушений у медицинских работников основных специальностей (табл. 6.4.1)
Установлен высокий риск вероятности возникновения воспалительных заболеваний женских тазовых органов у терапевтов (2,12), акушеров-гинекологов (2, 23), специалистов клинико-лабораторного звена (2, 15), акушерок (2,13), среднего медицинского персонала хирургического (2,1) и терапевтического (2,09) профиля.
Профессиональный риск опущения матки и стенок влагалища наблюдался у врачей хирургов (2,37), акушеров-гинекологов (2,65), среднего медицинского персонала хирургического профиля (2,22) и у акушерок (3,32).
Профессиональный риск нарушений менструального цикла был определен у женщин хирургов (2,04), акушеров-гинекологов (2,28), среднего медицинского персонала хирургического профиля (2,58) и физиотерапевтов (2,12). Группа женщин, относящихся к среднему медицинскому персоналу хирургического профиля, имеет профессиональный риск реализации по всем вышеназванным видам гинекологической патологии.
Таким образом, оценка профессионального риска нарушений репродуктивного здоровья выявила высокий риск воспалительных болезней женских тазовых органов, нарушений менструального цикла и опущения матки и стенок влагалища, что в дальнейшем клинически может проявиться бесплодием. Анализ клинических проявлений нарушений репродуктивного здоровья является необходимым этапом оценки профессионального риска для женщин, работающих во вредных условиях ЛПУ, так как состояние репродуктивного здоровья определяет её общую работоспособность и может снижать активность и мотивацию к деятельности и, соответственно, влиять на производительность труда. В современных социально-экономических условиях это может повлечь за собой увольнение, и перевод женщины медицинских работников на работу не по специальности.
Оценка профессионального риска нарушений репродуктивного здоровья выявила высокий риск воспалительных болезней женских тазовых органов, нарушений менструального цикла и опущения матки и стенок влагалища, что в дальнейшем клинически может проявиться бесплодием. Анализ клинических проявлений нарушений репродуктивного здоровья является необходимым этапом оценки профессионального риска для женщин, работающих во вредных условиях ЛПУ, так как состояние репродуктивного здоровья определяет её общую работоспособность и может снижать активность и мотивацию к деятельности и, соответственно, влиять на производительность труда. В современных социально-экономических условиях это может повлечь за собой увольнение, и перевод женщины медицинских работников на работу не по специальности.
Представляло интерес более детально (по структуре и значимости) проанализировать возможные взаимосвязи нарушений соматического и репродуктивного здоровья медицинских работников, а также здоровья детей в зависимости от факторов условий труда матерей.
