Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аналитический обзор литературы. 11
1.1 . Электрофизиологические критерии как метод объективной оценки при профессиональных вегетативно-сенсорных полиневропатиях рук . 11
1.2. Сон и иммунная система. 19
1.3 Иммунологические аспекты профессиональной патологии рук. 24
Глава 2. Материалы и методы исследования. 32
2.1. Распределение больных с вибрационной болезнью по профессиональному составу. 34
2.2.Распределение больных с профессиональными заболеваниями рук от функционального перенапряжения по отраслям производства. 36
2.3. Методы исследования. Клинические, электрофизиологические, статические показатели, используемые при обследовании больных . 38
Глава 3. Санитарно-гигиенические условия труда при использовании ручного механизированного инструмента и при функциональном перенапряжении рук . 56
3.1. Санитарно-гигиеническая оценка условий труда при использовании механизированного ручного виброинструмента. 56
3.2. Санитарно-гигиенические условия труда при функциональном физическом перенапряжении нервно-мышечного аппарата рук . 62
Глава 4. Результаты исследования 70
4.1.1. Данные игольчатой элекромиографии. 70
4.1.2. Данные стимуляционной электромиографии 71
4.1.3. Результаты статистической обработки показателей ЭМГ у больных.
4.1.4 ЭМГ при наличии контакта (у 73 больных) и его отсутствии с неблагоприятными факторами производственной среды (у 29 больных). 84
4.1.5 Значимые корреляции и средние величины показателей ЭМГ у больных с вибрационной болезнью. 92
4.1.6. Значимые корреляции и средние величины показателей ЭМГ у больных с профессиональными заболеваниями рук от функционального перенапряжения. 94
4.2 Инсомния и соматические особенности профессиональных заболеваний рук. 96
4.2.1. Анализ результатов по данным опросника для оценки иммунного статуса и инсомнии 97
4.2.2. Анкетированное исследование цикла «сон-бодрствование» 108
4.2.3. Шкала сонливости (Epworth) 108
4.2.4. Анкета для скрининга синдрома «АПНОЭ ВО СНЕ» 109
4.2.5. Анкета балльной оценки субъективных характеристик сна. 112
4.2.6. Индивидуальные особенности цикла «сон-бодрствование» 114
4.2.7. Результаты лабораторных и полисомнографических исследований у больных с профессиональными заболеваниями рук в динамике до и после лечения БАД «Морфей». 120
4.2.8. Исследование иммунного статуса 120
4.2.9. Результаты исследования сна у больных с профессиональными заболеваниями рук со стойкой инсомнией в анамнезе (полисомнография, анкета сна, шкала сонливости, САС). 123
Заключение 128
Выводы 153
Список литературы 156
Приложения 178
- Электрофизиологические критерии как метод объективной оценки при профессиональных вегетативно-сенсорных полиневропатиях рук
- Методы исследования. Клинические, электрофизиологические, статические показатели, используемые при обследовании больных
- Санитарно-гигиенические условия труда при функциональном физическом перенапряжении нервно-мышечного аппарата рук
- Анализ результатов по данным опросника для оценки иммунного статуса и инсомнии
Введение к работе
Актуальность темы
Заболевания нервной системы от воздействия вибрации и физического напряжения к настоящему времени продолжают занимать одно из ведущих мест среди профессиональных заболеваний в Российской Федерации и являются частой причиной временной и стойкой нетрудоспособности у значительной части рабочих в трудоспособном возрасте. Патология сенсомоторной системы в структуре профессиональной заболеваемости в Московской области, обусловленная вибрацией, составляет 24%, а функциональным перенапряжением рук-18,1%, что в совокупности составляет 42,1 % и продолжает занимать ведущее место.
15,8%
18,1%
0,5% 2,6% I 2,6%
13,5%
ВПЗФП
D Пневмокониозы
Хр.проф.бронхит D Проф.бр.астма
Проф.тугоухость
Проф.инфекции
Хр.интоксикации
Прочие
Рис. 1.1. Структура профессиональной заболеваемости в Московской области.
Скудная объективная симптоматика в клинической картине профессиональных заболеваний рук сопровождается массой субъективных ощущений. Установлены психоэмоциональные расстройства при психологическом тестирова-
ний у лиц с вибрационной болезнью (Т.Ф. Васильева, 1984, В.Д. Барский с со-авт., 1988, Т.Ф. Миронова, 1990, Е.Н. Янынина, П.Н. Любченко, 2001). В результате этого были выявлены частые тревожно-депрессивные нарушения у больных с вибрационной болезнью. Описаны выраженные вегетативные дисфункциональные расстройства в различных органах и системах с преимущественной заинтересованностью нервной и сердечно-сосудистой систем (Т.Ф. Миронова, 1991, В.Г. Артамонова, 1999, М.И. Ильина с соавт., 1999, П.Н. Любченко, Е.Н. Янынина, 2001). Обнаружена высокая частота фибромиалгии, варианта хронического болевого синдрома при профессиональных заболеваниях от функционального перенапряжения (ПЗФП) (А.Б. Збаровский, 1996; Н.П. Яньшин, 2001, 2002). Описан синдром повышенной нервно-мышечной возбудимости (нейрогенная тетания) у больных с вибрационной болезнью (Е.Н. Яньшина, 1998; 2003).
Однако основным методом диагностики профессиональных полиневропатий в клинике вибрационной болезни и заболеваний рук от функционального перенапряжения является электромиографическое исследование. К настоящему времени имеются противоречевые сведения о диагностических возможностях электромиографии от отсутствия нарушений проводимости по периферическим нервам при ВБ (В.Н. Никольский, М.В. Лукьянов, 1977) до их появления только при II стадии заболевания (Л.М. Комлева, 1985). С другой стороны, описываются выраженные мышечные гипотрофии, снижение мышечной силы и сухожильных рефлексов, которые обнаруживаются при неврологическом обследовании верхних конечностей (Р.П. Любимова 1990, 1991).
По наблюдениям В.Г. Колесова (1999) и по зарубежным публикациям (Н. Alaranta, A.M. Sepalainen, 1977) для вибрационной болезни наиболее характерны изменения ЭМГ, обусловленные поражением сенсорных волокон на кистях и пальцах. Для вибрационных полиневропатий при проведении игольчатой электромиографии характерны увеличение средней амплитуды потенциалов двигательных единиц, полифазия, фасцикуляции, уменьшение средней продолжительности потенциалов двигательных единиц. Указанные электрофизиологические
феномены характеризуют наличие периферической невропатии (Б.М Гехт,1990; В.Г. Колесов, 1999).
Учитывая частые жалобы больных с профессиональными заболеваниями от воздействия вибрации и функционального перенапряжения на боли в руках, преимущественно в ночное время, представляет научный и практический интерес изучение структуры ночного сна у данной категории больных.
К настоящему времени, с одной стороны, существуют представления, что небольшие хронические нарушения сна и бодрствования, особенно характерные для современного урбанизированного населения, хотя и не представляют опасности для здоровья, тем не менее, чреваты серьезными последствиями в производственной сфере, на транспорте и могут быть одной из важнейших причин (скрывающихся за неопределенным термином «человеческий фактор») целого ряда инцидентов и катастроф (В.М. Ковальзон,1994).
Специальная общественная комиссия США «Сон, катастрофы и социальная политика» пришла к выводу, что характер производственной деятельности человека диктует необходимость строгого соблюдения жестких требований гигиены сна (М.М. Mitler и соавт., 1988).
Изучение структуры сна, особенностей диссомнических расстройств у больных с хроническим болевым синдромом при профессиональной патологии периферического нервно-мышечного аппарата верхних конечностей представляет интерес и потому, что инсомния является причиной не только недостаточной психической и физической активности в период дневного бодрствования, а следовательно, снижения качества жизни, но и причиной производственного травматизма и снижения трудоспособности у рабочих.
Цель работы: разработка новых методологических подходов к определению функционального состояния нервной системы у рабочих, подвергающихся воздействию вибрации и физическому перенапряжению рук, для оценки риска развития заболевания, совершенствования экспертизы связи заболевания с про-
фессией, экспертизы профпригодности и рекомендаций для повышения качества лечебных мероприятий.
Задачи исследования
Изучение условий труда рабочих, в трудовом процессе которых ведущую роль играют факторы функционального перенапряжения мышц и воздействие вибрации.
Определение состояния периферического нервно-мышечного аппарата рук по данным стимуляционной и игольчатой электромиографии у больных с вибрационной болезнью и профессиональными заболеваниями рук от функционального перенапряжения.
Изучение особенностей электрофизиологических показателей у лиц в постконтактном периоде, электромиографические показатели стойкости остаточных явлений профессиональной патологии рук.
Анализ характера инсомнических нарушений, частоты ночного алгиче-ского синдрома у больных по результатам анкетирования и клинического обследования.
5. Определение качественных и количественных характеристик сна по
данным полисомнографии, изучение показателей иммунного статуса по резуль
татам клинико-лабораторных исследований.
Научная новизна и теоретическая значимость
Усовершенствована методология клинико-функционального изучения последствий воздействия вибрации и функционального физического перенапряжения, позволившая определить выраженные дисфункциональные расстройства со стороны нервной системы у рабочих в виде множественных тоннельных поражений и инсомнии, сопровождающих хронический болевой синдром, локализующийся в руках.
Установлены критерии электрофизиологической диагностики профессиональных заболеваний рук на основе применения новых медицинских технологий:
электронейромиография сенсорных и моторных волокон периферических нервов верхних конечностей позволила определить компрессионный характер поражения нервов на различных уровнях при воздействии вибрации и функциональном перенапряжении рук;
использование методики F-волны позволило установить активное участие корешковой патологии в формировании двигательных нарушений при профессиональных заболеваниях рук;
исследование порогов чувствительности расширило возможности ранней диагностики поражения сенсорных нервов;
электронейромиография позволила обнаружить значительную частоту пронаторного тоннельного синдрома срединного нерва у лиц с остаточными явлениями вибрационной болезни, обуславливающую выраженность клинических проявлений у лиц в постконтактном периоде;
игольчатая электромиография подтвердила вторичный, невритический характер изменения потенциалов двигательных единиц мышц в результате компрессионно-тоннельного поражения на различных участках периферических нервов верхних конечностей при профессиональных заболеваниях рук;
игольчатая электромиография позволила выделить дополнительные электромиографические критерии контактного и постконтактного периодов течения профессиональных заболеваний рук в виде большей частоты потенциалов вкалывания у продолжающих работу больных и преимуще-ственность реиннервационных процессов в мышцах у лиц в постконтактном периоде;
анкетирование и полисомнография установили изменения структуры сна у больных при профессиональной патологии рук и положительную динамику качества сна в результате терапии инсомнического синдрома.
Практическая значимость и внедрение в практику
Результаты исследования позволят усовершенствовать систему ранней диагностики профессиональной патологии рук от воздействия физических факторов.
Полученные данные дадут возможность разработать научно обоснованные и имеющие профилактическую направленность программы лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов с расстройствами сна, вызванными тоннельным характером поражения периферических нервов верхних конечностей при воздействии неблагоприятных физических факторов.
По материалам исследования выпущено пособие для врачей "Психосома
тические особенности при вибрационном воздействии и функциональном пере
напряжении у рабочих", Утвержденное секцией "Гигиена" Ученого Совета МЗ
РФ от 26. марта 2001 года, протокол № 3. Получены патенты РФ: :
№2184482 - Бюллетень № 19/02 "Способ диагностики симптомокомплекса патологических изменении в организме человека от функционального перенапряжения", №2192163 - Бюллетень № 31/02. "Способ диагностики вегетативно-сенсорной полиневропатии от функционального перенапряжения рук и вибрационной болезни"
Методика исследования психосоматических соотношений внедрена в МСЧ объединения "Коломенский завод".
Публикации
По материалам работы опубликовано 16 работ, в том числе 4 в центральной печати.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов. Работа проиллюстрирована 19 таблицами, 31 рисунком. Указатель литературы включает 130 отечественных и 87 иностранных авторов.
Основные положения, выносимые на защиту
Одной из частых форм поражения нервной системы при вибрационной болезни и профессиональных заболеваниях рук от функционального перенапряжения являются множественные тоннельные синдромы периферических нервов верхних конечностей.
Высокая частота тоннельных синдромов при профессиональной патологии рук должна приниматься во внимание не только в экспертных оценках степени повреждения нейромоторного аппарата рук и экспертизе профпригодности, но и в определении характера и продолжительности лечебно-реабилитационных мероприятий.
Ночные онемения и боли в руках, обусловленные многоуровневыми тоннельными поражениями периферических нервов, сопровождаются нарушениями сна при профессиональной патологии рук.
4. В комплекс лечебных мероприятий, традиционно проводимых при вибра
ционной болезни и профессиональных заболеваниях рук от функциональ
ного перенапряжения, необходимо включать терапию тоннельных син
дромов и инсомнии.
Электрофизиологические критерии как метод объективной оценки при профессиональных вегетативно-сенсорных полиневропатиях рук
Разработка критериев ранней диагностики вибрационной болезни (ВБ), вызванной локальной вибрацией, позволяющих четко дифференцировать доклиническую и клиническую стадию заболевания, является актуальной задачей медицины труда. Не существует унифицированных методик выявления предболез-ненных состояний у лиц, подвергающихся воздействию вибрации. Предболез-ненное состояние у рабочих, контактирующих с локальной вибрацией, может характеризоваться функциональными нарушениями сенсорного аппарата, мышечной системы рук, периферической гемодинамики, которые углубляются при развитии клинической формы вибрационной болезни. На основании параметров клинико-физиологических показателей, отражающих функциональное состояние чувствительных к вибрации физиологических систем, возможна объективная диагностика фаз вибрационной болезни. Для дифференцировки состояний, здоровья могут быть использованы классификационные функции, полученные в результате многомерного дискриминантного анализа параклинических показателей (В.Г. Колесов, В.П. Ильин, 1991).
Электромиография является одним из основных информативных методов исследования больных вибрационной болезнью, позволяющих объективно оценить характер поражения периферической нервной системы. При этом электромиографическая картина статистически не различается между I и II степенями тяжести ВБ, между трудоустроенными и продолжающими работать в своей профессии (В.Г. Колесов, 1999). По данным электронейромиографии, при вибрационном воздействии имеет место сочетание полиневропатии с локальными компрессиями нервов, особенно локтевого и срединнного нервов, в зоне кубитально-го и карпального тоннелей. К наиболее характерным электромиографическим показателям вибрационных невропатий относятся расширение диапазона скоростей моторного проведения, снижение минимальной скорости проведения по тонким двигательным волокнам, уменьшение числа функционирующих двигательных единиц в мышцах кистей и стоп, денервационные изменения потенциалов действия двигательных единиц в ди стальных мышцах конечностей. Ввиду высокой чувствительности целесообразно более широкое использование электромиографии для диагностики ранних малосимптомных проявлений вибрационной болезни (В.Г. Колесов, 1993,1999).
При электронейромиографическом исследовании проявляются и признаки аксональной дегенерации, демиелинизации периферических нервов, нарушения нервно-мышечной передачи (А.А. Комарова, 1967; Н.Б. Метлина, 1971; Р.И. Зелень, 1972; Н.А. Никифорова, 1974; Н.И. Карпова, 1976; Т.Г. Пунчев, 1976; В.М. Горник, 1986; Р.П.Любимова, 1991, 1995.) Описывается снижение мышечной выносливости как по общепринятым показателям динамометрии (В.Г. Колесов, В.П. Ильин, 1991), так и путем изуче ния синаптической передачи (Р.П. Любимова, 1995). Автор определила, что на рушение нервно-мышечной передачи по миастеническому типу происходит с преимущественным повреждением пресинаптических структур и чаще при воз действии вибрации средних и высоких частот, вызывающих дегенерацию аксо нов и их терминалей. С увеличением профессионального стажа контакта с виб рацией происходит демиелинизация дистального участка нерва, а при сочетании со статическим напряжением и фактором «отдачи» дегенеративные изменения в аксоне усиливаются. Электромиография является основным методом диагностики полиневропатий. К настоящему времени имеются противоречевые сведения о диагностических возможностях ЭМГ от отсутствия нарушений проводимости по периферическим нервам при ВБ (В.Н. Никольский, М.В. Лукьянов, 1977) до их появления только при II стадии заболевания (Л.М. Комлева, 1985). С другой стороны, описываются выраженные мышечные гипотрофии, снижение мышечной силы и сухожильных рефлексов, которые обнаруживаются при неврологическом обследовании верхних конечностей, при осмотре, пальпации, (Р.П.Любимова, 1991, 1995). По наблюдениям В.Г. Колесова (1999) и по зарубежным публикациям (Н. Alaranta, A.M. Seppalainen, 1977) для ВБ наиболее характерны изменения показателей ЭМГ, обусловленные поражением сенсорных волокон на кистях и пальцах. При помощи ЭМГ у больных с ВБ часто выявляются тоннельные компрессии нервных стволов на руках. Необходимы дальнейшие исследования, которые позволили бы унифицировать ЭМГ- обследование при диагностике вибрационных невропатий. Также следует изучить диагностические возможности игольчатой ЭМГ, довольно редко применявшейся у больных с ВБ. В результате многостороннего электрофизиологического исследования, проведенного в 1999 году В.Г. Колесовым, было определено, что характерными признаками для вибрационных поражений при исследовании срединного нерва считаются: снижение скорости проведения импульса по эфферентным волокнам на предплечье. Кроме того, уменьшается величина кранио-каудального коэффициента, удлиняется резиду-альная латентность, снижается амплитуда М-ответа и уменьшается число, двигательных единиц в мышцах кисти, значительно замедляется скорость афферента-ции на предплечье и кисти, что сопровождается увеличением моторно-сенсорного коэффициента. Функции локтевого нерва остаются более сохранными. Для вибрационных полиневропатий характерными признаками были также увеличение средней амплитуды потенциалов двигательных единиц, (ПДЕ) до 82%, полифазия от 82 до 94%, с частотой от 24 до 64% встречались фасцикуля-ции. Для вибрационных полиневропатий было характерно уменьшение средней продолжительности ПДЕ. Указанные электрофизиологические феномены характеризуют наличие периферической невропатии (Б.М. Гехт, 1990).
Методы исследования. Клинические, электрофизиологические, статические показатели, используемые при обследовании больных
. Есть мнение, что характер течения вибрационной болезни зависит от генетических факторов и ассоциируется с антигенами HLA, когда одни из них детерминируют предрасположенность к развитию выраженных форм вибрационной болезни, другие являются маркерами повышенной устойчивости организма к действию производственной вибрации. Некоторые ученые считают перспективным изучение механизмов повреждения эндо-телиальных клеток и участие иммунных механизмов в формировании феномена Рейно. Для этого необходимо определение: аутоантител, цитокинов, реакций активации полинуклеаров и освобождения свободных радикалов, экспрессии мале-кул межклеточных взаимодействий лимфоцитов, полинуклеаров, эндотелиаль-ных клеток, функции NK-клеток, тромбоцитарной активации, которые участвуют в патогенезе аутоимунных заболеваний и вторичного феномена Рейно.
В связи с вышеизложенными иммунологическими особенностями интересны проявления периферической невропатии при системной склеродермии, отмеченные в работе W. Schady с соав. (1991), которые полезно учитывать при диагностике ВБ. Так, у больных склеродермией тактильные пороги на руках оказались повышенными в 28% случаев, на ногах - 50%, дискриминантное чувство оказалось нарушенным у 35%, температурная чувствительность у 18%, пороги вибрации лишь у 3% больных. Умеренно выраженная невропатия регистрировалась в 20%, кистевой тоннельный синдром у 7%, вызванный кожный вегетативный потенциал изменен у 25% больных склеродермией. Наличие невропатий при системной склеродермии на фоне измененной реактивности организма добавляет им сходство с вибрационными полиневропатиями, протекающими с определенными изменениями иммунной реактивности. Все вышеизложенное делает актуальным проведенное нами исследование.
Объектом клинико-физиологического исследования явились 116 рабочих предприятий Подмосковья, направленных в областной профцентр по поводу профессионального заболевания рук.
Всего обследовано 126 человек: из них 116 больных и 10 лиц группы сравнения, ими был заполнен опросник оценки иммунного статуса. 59 (55 мужчин и 4 женщины) с диагнозами вибрационная болезнь начальная, умеренная форма и с подозрением на вибрационную болезнь продолжали работу в контакте с локальной вибрацией, 39 (31 женщина и 8 мужчин) продолжали работу в условиях функционального перенапряжения рук, 18 больных с ранее установленными профессиональными заболеваниями рук со сроком вне контакта с неблагоприятными факторами трудового процесса более 5 лет не работали на момент обследования в контакте с вибрацией и в условиях функционального перенапряжения рук (группа вне контакта, остаточные явления профессиональной полиневропатии рук), из них 13 (12 мужчин и 1 женщина) с остаточными явлениями вибрационной болезни, 5 (женщин) обследованы с остаточными явлениями вегетативно-сенсорной полиневропатии рук от функционального перенапряжения. Группу сравнения составили медицинские работники, никогда не работавшие в условиях воздействия вибрации и функционального физического перенапряжения рук (10 человек), но часть из них в прошлом или настоящем имели работу в ночные смены.
Электромиографические исследования проведены у 102 человек. Из них 73 продолжали работать в неблагоприятных условиях производственной среды, 29 имели остаточные явления профессиональной патологии. Из группы лиц, продолжающих работать у 3 человек (4,1%) имели место отдельные признаки воздействия неблагоприятных факторов на периферический сенсомоторный аппарат. Этим лицам было предложено повторное обследование в клинике через год, для динамического наблюдения по поводу подозрения на профессиональное заболевание рук, 32 рабочим (43,8 %) диагностирована I и I-II степень выраженности профессионального заболевания рук, 38 (52,1%) - умеренно выраженная степень профессиональных заболеваний рук (ВБ и ПЗФП).
Учитывая высокий процент инсомнии у обследуемых, нами проведены исследования субъективных характеристик качества сна и дневного бодрствования с использованием шкалы сонливости (Epworth); анкетированного опроса для скрининга синдрома «АПНОЭ ВО СНЕ»; заполнены анкеты балльной оценки субъективных характеристик сна и протоколы исследования больных с нарушениями сна, разработанные Сомнологическим Центром МЗ РФ.
Выше перечисленные анкеты для исследования цикла сон-бодрствование были заполнены 20 больными, страдающими инсомнией со средней продолжительностью нарушений сна 6,9 лет, из них 10 продолжали работать в неблагоприятных условиях трудового процесса, 10 были трудоустроены вне контакта с неблагоприятными факторами производственной среды и трудового процесса. По половому составу в группе больных в постконтактном периоде были 9 мужчин, больных ВБ, и 1 женщина с ПЗФП, в группе контакта - 6 мужчин и одна женщина с ВБ и 3 женщины с ПЗФП. Средний возраст в группе составил 50,7+1,26 лет. У 10 больных с ранее установленными профессиональными заболеваниями средний возраст был 52,1+1,92 года, у продолжавших работу - 49,3+1,63 года (р=н/д). Профессиональная экспозиция у лиц с ранее установленными заболеваниями составила 20,1 ±2,49 лет, у больных продолжающих работу -23,4+3,1 года, также без достоверной разницы. Продолжительность инсомнии составила у больных вне контакта 7,8+1,7 лет, у больных, продолжающих работу, 6+1,Згода без достоверной разницы.
Учитывая данные литературы об иммунологических исследованях при вибрационной болезни (Н.С. Давыдова с соавт.,2003), установивших, что при воздействии вибрации снижается содержание CD3-,CD4-, CD8-, CD20-лимфоцитов, фагоцитирующих нейтрофилов, нарушается цитокиновый баланс с гиперпродукцией Ил-1 бета, Ил-2, ФНО, нами проведено пилотное исследование показателей иммунного статуса. Для исследования ночного сна у 6 больных с установленными профессиональными заболеваниями рук, страдающих инсомнией, проводилось полисомнографическое исследование. В группу вошли 6 мужчин, страдающих вибрационной болезнью. Больным дважды с интервалом 14 дней проведена полисомнография с параллельным исследованием иммунного статуса. Между исследованиями проводилась медикаментозная терапия инсомнического синдрома БАД «Морфей» (смесь экстрактов седативных трав).
Санитарно-гигиенические условия труда при функциональном физическом перенапряжении нервно-мышечного аппарата рук
Наши исследования предусматривали анализ материалов технической документации, анализ хронометражных данных, оценку сопутствующих вредных факторов производственной среды с учетом представленных индивидуальных санитарно-гигиенических характеристик условий труда в каждой профессии и данных гигиенических исследований, опубликованных в отечественной литературе.
Гигиеническая оценка условий труда выполнялась в соответствии с действующими нормативно-методическими документами:
СанПиН 2.2.4/2.1.8.-566-96 «Гигиенические требования к ручным инструментам и организации работ»;
Р 2.2.755-99 «Гигиенические критерии оценки и классификации условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса»
Р.2.2.206-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда».
Условия труда у рабочих в машиностроении характеризуются комплексом неблагоприятных факторов производственной среды (шум, локальная вибрация, дискомфортный микроклимат и др.), среди которых по удельному весу и потенциальной опасности выделяют локальную вибрацию, источником которой служит ручной механизированный пневмоинструмент.
Технологии современного машиностроения расширяют возможности применения этого типа оборудования, и к настоящему времени используется более 70 типов виброинструментов. Эксплуатация виброинструментов сопровождается статическим мышечным напряжением, часто в вынужденной позе, а биомеханические характеристики руки определяют особенности передачи и распространения колебания.
Так, при обрубке литья используются рубильно-чеканные пневматические молотки с вырубкой дефектов отливок, удаления заусениц, остатков пригара формовочных смесей. При этом рабочий удерживает рукоятку инструмента правой рукой с поддержкой корпуса инструмента левой. Вес инструмента достигает 6 кг, число ударов - от 1500 до 2500 в минуту, прилагаемое при этом усилие - от 16 до 30 кг. В целом, при оценке рубилыю-чеканных молотков типа «Р-5», используемых при обрубке литья, зарегистрированы высокие уровни колебательной скорости по всему спектру частот с преобладанием колебательной энергии в низко- и средне-частотном диапазоне (16-63 Гц), что превышало гигиенические нормы в 3,2-4,1 раза. Корректированное значение виброскорости превышало норму в 3,7-4,5 раза. При работе с пневмоинструментом на ладонную поверхность правой кисти действует отдача инструмента - возвратный удар, для преодоления которого требуется значительное статическое напряжение. Наиболее интенсивная вибрация передается на левую руку, расположенную на корпусе инструмента или на зубиле, менее интенсивная - на правую, удерживающую рукоятку. По корректированному уровню различия вибрации, передающиеся на правую и левую руку, не превышали 1 дБ, а в отдельных полосах при средне-квадратичной 16 Гц и 31,5 Гц - 2 дБ. Шум при применении рубильно-чеканных молотков носит высокочастотный характер, превышает нормативные показатели по уровню звука в 5 раз. Труд обрубщиков литья, использующих рубильно-чеканные молотки, относится к 3 классу III степени вредных и опасных условий труда.
Анализ спектрограмм вибраций, генерируемых ручным виброинструментом в машиностроении, свидетельствует о превышении предельно допустимых уровней на отдельных полосах спектра частот, а также по корректированным уровням. Рабочие обрубщики имеют контакт с локальной вибрацией до 85% рабочего времени, что значительно превышает ПДУ (80 дБА).
Уровень звука на рабочих местах обрубщиков, слесарей механосборочных работ колебался, в основном, в пределах 91-100 дБ А, на отдельных участках - до 105-116 дБА. Слесари механосборочных работ, слесари по доводке штампов, шлифовщики, составляющие следующую представительную группу в нашем исследовании, производят зачистку и обдирку поверхностей и швов шлифовальными машинами типа «ИП» с кругами на бакелитовой связке, режущей основой которой является электрокорунд. Время использования пневмоинструмента может составлять от 25 до 85% рабочей смены. Сила нажима на инструмент составляет от 5 до 15 кг. Шлифовальные машины относятся к инструментам вращательного действия с частотой от 800 до 150 000 оборотов в 1 минуту и характеризуются высокими уровнями колебательной скорости в области средних и высоких частот. Уровни виброскорости, зарегистрированные на рукоятках этих машин, в 60 % превышают предельно допустимые уровни до 3,2 раза (по корректированному уровню до 4 раз). Измерение уровней шума при применении шлифовальных машин превышает предельно допустимые уровни в 4 раза, с наиболее высокими уровнями звукового давления на частотах от 500 до 8000 Гц.
При измерении вибрационных характеристик пневмошлифовальных машин ИП-2001 выявлены высокие уровни колебательной скорости на частотах 31,5 и 62 Гц в 3,3 и 1,4 раза, превышающие ПДУ, а «ИП-2014А» - на частотах 63 и 125 Гц, превышение нормы в 3,1 и 2,4 раза (по корректированному уровню превышение нормы в 2,6-3,2раза). Слесари-сборщики часто выполняют работы по доводке деталей, применяя виброножницы при вырезке деталей из листового железа, и осуществляют рихтовочные работы с помощью стальных молотков, для сверловки изделий используют пневмодрели «СМ21-92500», при этих работах уровни вибрации превышают предельно допустимые на 2-4 дБ. Условия труда рабочих, использующих пневмошлифовальные машины, относятся к 3 классу вредных и опасных условий труда 1-ІЙ степени тяжести.
Клепальщики, работающие на авиастроительных и ремонтных предприятиях, используют пневматические дрели «СМ-21-6-12000», пневматические молоток «КМП-13», пневмодрель «УСМ 12-6-3000», генерирующие прерывистую, колеблющуюся по времени локальную вибрацию с эквивалентными уровнями вибрации до 120 дБ, шума до 94 дБ. Работу выполняют преимущественно стоя, с наклонами более 30 градусов. Ручные пневматические машины удерживаются правой рукой, согнутой, в основном, под прямым углом в локтевом суставе, и левой, при этом дистальные фаланги больших и указательных пальцев кистей рук соприкасаются с виброизолирующей частью ручных машин. К сопутствующим вредным факторам относят статическое и динамическое напряжение кистей рук. Условия труда относятся к классу вредных и опасных II степени.
Формовщики фасонносталелитейных цехов используют пневматические тромбовки «ТР-1», «Тр-2», «ИП-4502», «ТПВ-5А». Уровни виброускорения по оси Z превышают предельно допустимые на низких и средних частотах от 1 до 3 дБ. В процессе тромбовки правой рукой, согнутой под прямым углом, формовщик охватывает рукоятку, левая, поддерживающая корпус, вытянута. Часто работа производится в вынужденном положении, с согнутой поясницей. Заполнение смесью производится как механизированно - при установке пустой опоки с помощью крана на встряхивающие формовочные машины, так и вручную -лопатой при засыпке формовочной смеси, в состав которой входят земля, каустик, песок, глина, жидкое стекло, вода и др., объем перемещаемой смеси в рабочую смену составляет 3 тонны. Температура воздуха на рабочем месте в зимний период времени может опускаться до 8-Ю С. Эквивалентные уровни звука при работе с пневмотромбовкой достигают 89 дБА, время воздействия шума и локальной вибрации составляет от 4 до 5 часов в рабочую смену. Труд формовщиков относят к классу вредных и опасных условий I степени.
Анализ результатов по данным опросника для оценки иммунного статуса и инсомнии
Анализ полученных данных показал, что хронический болевой синдром в виде ночных болей и онемения с локализацией в верхних конечностях наблюдался в изучаемых группах больных с частотой: 68, 4%, при ПЗФП 58,3 % при ВБ, (без достоверной разницы между ними), но с достоверной разницей с группой сравнения (р 0,001).
Из представленных данных видно, что частота инсомнии при ПЗФП 76,3%, при ВБ составляет 63,3%, в группе сравнения 60% без достоверной разницы между ними. В структуре инсомнического синдрома также достаточно представлены все составляющие инсомнии, а именно: нарушение засыпания составляло у больных ПЗФП 39, 5%, при ВБ 33,3%, 60% в группе сравнения (без достоверной разницы между собой). Интрасомнические нарушения (тревожный, беспокойный сон с частыми пробуждениями) также достоверно не отличаясь, представлены с высокой частотой во всех трех группах обследуемых: 52, 6% при ПЗФП, 35% при ВБ, и в 40% в группе сравнения. Раннее пробуждение, являющееся часто маркером депрессивных нарушений, представлено с несколько меньшей частотой (28,9%, 21,7%, и 30%) во всех обследуемых группах.
Из анализа частоты болевого синдрома, частоты инсомнии и структурных ее составляющих выявлена большая частота боли при ПЗФП без достоверной разницы с ВБ и тенденция большей частоты интрасомнических нарушений.
Учитывая связь онкологических заболеваний с реакцией иммунной системы (повышение фактора роста некроза опухоли) - изменением содержания дельта-сон-продуцирующего пептида, изучалась частота онкологических заболеваний в семье. Получена достоверная разница в большей частоте онкологических заболеваний в семье при ПЗФП в сравнении с ВБ (50% и 25% р 0,05), без достоверной разницы этих показателей с группой сравнения, где онкологическая наследственная отягощенность составляла 30%.
Обнаружена тенденция к частым простудным заболеваниям у больных с ПЗФП 39,5% (р 0,1) при ВБ 21,7% при отсутствии достоверной разницы в показателе с группой сравнения. У этой же группы больных достоверно чаще встречались хронические заболевания верхних дыхательных путей в виде хронических ларингитов, тонзиллитов, ринитов, фарингитов (55,3% у больных ПЗФП, 33,3% у больных ВБ, р 0,05).
Таким образом, онкологическая отягощенность, частота ОРВИ у обследуемых имела тенденцию к большей частоте при ПЗФП; хронические заболевания ло ЛОР-органов достоверно чаще имели место при ПЗФП в сравнении с ВБ. Не получено достоверной разницы в частоте хронических заболеваний полости рта, нагноительных, грибковых, вирусного гепатита, которые встречались с различной частотой без достоверных отличий.
Обращает внимание высокий процент грибковых и герпетических поражений во всех группах обследуемых, наибольшая частота наблюдалась у больных ВБ (36,7%). Следует отметить высокую частоту охиномикоза кожи и ногтевых пластинок на руках при ВБ. Возможно, это следствие большего снижения местного иммунитета из-за более выраженного ангиотрофоневроза в руках при вибрационном воздействии в сравнении с функциональным перенапряжением.
Маркером иммунной реактивности является характер температурной реакции организма при острых воспалительных заболеваниях. При отсутствии разницы в длительности температурного периода у всех обследуемых обращает внимание значительная частота отсутствия повышения температуры во время простудных заболеваний. При ПЗФП она составила 36,8%, при ВБ - 31,7% без достоверной разницы между собой и с группой сравнения (20%).
Известной причиной инсомнического синдрома является работа в ночную смену, наличие такой работы в прошлом встречалось в 36,8% при ПЗФП, 31,7% при ВБ, и 30% у медицинских работников в группе сравнения без достоверной разницы между ними.
Зарегистрирована высокая частота хронических соматических заболеваний у всех обследованных: 84,2% при ПЗФП, 83,3% при ВБ, 80% в группе сравнения, без достоверной разницы между ними.
Проанализированы сведения о регулярности проводимой терапии хронических заболеваний. Систематический прием медикаментозных препаратов по поводу основного заболевания, сопутствующей соматической патологии, включая прием транквилизаторов и обезболивающих препаратов, подтвердили 71,1% больных ПЗФП (р 0,1) в группе сравнения частота составила 40%. Частоту систематически проводимой терапии подтвердили 50 % больных ВБ, с достоверной разницей между двумя группами больных с профессиональными заболеваниями (р 0,05).
На состояние иммунитета могут оказать влияние ожоги и травмы, частота их была незначительной, без достоверной разницы между ними. Оперативные вмешательства достоверно чаще проводились больным ПЗФП (17,9%) в сравнении с больными ВБ (1,7%) (р 0,05).
Таким образом, по следующим исследуемым параметрам: отсутствию снижения температуры при ОРВИ, частоте работы в ночную смену, наличию сопутствующей хронической соматической патологии также опережала группа больных ПЗФП без достоверной разницы с группой сравнения и больными ВБ, а по частоте оперативных вмешательств и частоте систематической терапии -достоверной разницей между собой ( 0,05).
Изучение аллергологического анамнеза также является необходимым условием при исследовании иммунной реактивности. При этом необходимо отметить, что самая высокая частота аллергии отмечалась в группе медицинских работников (группа сравнения). Так, аллергия на медикаменты отмечалась у 40%, с тенденцией к разнице отмечалась частота аллергии на лекарственные средства при ПЗФП 10,5% (р 0,1), при ВБ 20% без достоверной разницы с группой сравнения, и ПЗФП. Аллергия на продукты питания при ВБ составили 5%, при ПЗФП 2,6% (р 0,1), без достоверной разницы с группой сравнения. Аллергия на другие вещества, в том числе и полинозы наблюдались у 50% группы сравнения, при ВБ она составила 10% (р 0,05), при ПЗФП 15,8% достоверная разница с группой сравнения р 0,05, без достоверной разницы между ними. Аллергологический анамнез оказался более отягощенным в группе сравнения у медицинских работников. При опросе выявлено, что регионарная лимфоаденопатия диагностировалась с частотой 8,3%) при ВБ и 10, 5% при ПЗФП без достоверной разницы между ними. Таким образом, проведенное исследование установило большую частоту исследуемых параметров у больных с ПЗФП в сравнении с больными ВБ.
Для уточнения особенностей иммунологической реактивности, инсомнии подобный анализ проведен в группе больных с ранее установленными профессиональными заболеваниями, результаты представлены в таблице 4.8.
