Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Обзор литературы
1.1 Актуальность проблемы раков яичников 8
1.2 Заболеваемость, смертность, выживаемость 8
1.3 Этиология 9
1.4 Патогенез 10
1.5 Классификация раков яичников 11
1.6 Эпителиальные опухоли. Морфологическая характеристика 20
1.7 Цитологический метод исследования 32
1.8 Контроль качества цитологических исследований 34
1.9 Цитологическая диагностика эпителиальных опухолей яичников 35
Глава 2. Объекты и методы исследования 41
Глава 3. Собственные исследования
3.1 Особенности морфологических признаков эпителиальных опухолей яичников 47
3.2 Диагностическая информативность цитологических признаков эпителиальных опухолей яичников 83
Заключение 104
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
- Заболеваемость, смертность, выживаемость
- Эпителиальные опухоли. Морфологическая характеристика
- Цитологическая диагностика эпителиальных опухолей яичников
- Диагностическая информативность цитологических признаков эпителиальных опухолей яичников
Введение к работе
Актуальность проблемы
Рак яичников занимает третье место среди злокачественных опухолей репродуктивной системы. Ежегодно от рака яичников в нашей стране умирает 47-57% он когинеко логических больных. Заболеваемость составляет по России 15 на 100 тыс. населения, по Саратовской области - 18 на 100 тыс. (Ивинская Н.В., 2004).
Подавляющее большинство доброкачественных и злокачественных опухолей яичников представлено цилиоэпителиальными, муцинозными и эндометриоидными кистомами. Именно с этой категорией овариальных новообразований связана проблема повышения качества диагностики и лечения рака яичников, столь остро стоящая в настоящее время перед человечеством.
Выживаемость больных раком яичников зависит от стадии процесса, гистологического типа опухоли, степени дифференцировки новообразования. Большое значение имеют также и чисто морфологические критерии, позволяющие судить о прогнозе - степень ядерной дифференцировки опухолевых элементов, активность имунных защитных механизмов, в частности наличие в строме яичниковых карцином инфильтратов из лимфоидных и плазматических клеток, нейтрофильных лейкоцитов. (Черемных А.А., Степанов С.А., 1982).
Несмотря на появление новых инструментальных методов диагностики (УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография и др.), окончательный диагноз может быть поставлен только после морфологической верификации опухоли. Срочное иитраоперационное цитологическое исследование позволяет уточнить характер патологии, степень распространенности процесса, наличие метастазов, и, таким образом, помогает определить объем оперативного вмешательства. Данный метод давно признан эффективным и недорогостоящим, однако требует от врача-
5 цитолога быстрого и точного ответа, что зачастую сопряжено с различными сложностями.
Цель исследования
Оптимизация интраоперационной цитологической диагностики
эпителиальных опухолей яичников на основе алгоритма, построенного с
учетом установленной диагностической информативности
цитоморфологических признаков.
Задачи исследования
Изучить частоту встречаемости цитологических признаков эпителиальных опухолей яичников при различной степени дифференцировки новообразования.
Определить диагностическую чувствительность цитологических признаков эпителиальных опухолей яичников.
Оценить диагностическую информативность цитологических признаков эпителиальных опухолей яичников при различной степени дифференцировки новообразований
Определить цитологические критерии, дифференциальной диагностики пограничных цистаденом и цистаденокарцином.
Разработать алгоритм цитологического исследования эпителиальных опухолей яичников.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Степень выраженности и частота встречаемости цитологических
признаков эпителиальных опухолей яичников зависит от дифференцировки
опухоли.
2. Наиболее информативными цитологическими признаками
эпителиальных опухолей яичников являются: сдвиг ядерно -
цитоплазматического соотношения в сторону ядра, увеличение размеров ядра, анизоцитоз.
3. Разработанный алгоритм цитологического исследования эпителиальных опухолей яичников повышает диагностическую эффективность данного анализа и приближает ее до уровня гистологического исследования. Научная новизна исследования
Определена частота встречаемости цитологических признаков в зависимости от различного вида новообразования яичников.
Установлены диагностическая чувствительность и диагностическая информативность цитологических признаков эпителиальных опухолей яичников при различной степени их дифференцировки.
Разработан алгоритм цитологической диагностики при различной степени дифференцировки эпителиальных опухолей яичников.
Практическая значимость
Разработан алгоритм интраоперационной цитологической диагностики эпителиальных опухолей яичников, позволяющий приблизить качество цитологического исследования до уровня гистологического.
Результаты исследования могут быть использованы в работе цитологических отделов клинико-диагностических лабораторий, а также в педагогическом процессе при обучении специалистов клинической лабораторной диагностики.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на заседаниях общества специалистов клинической лабораторной диагностики (Саратов, 2006, 2007, 2008).
По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
7 Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы клинико-диагностической лаборатории ГУЗ «Саратовская областная клиническая больница»; в учебный процесс кафедры клинической лабораторной диагностики ФПК и ГШС при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 129 страницах, включая 21 таблицу, 30 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 155 источника, в том числе 95 отечественных и 60 зарубежных.
Заболеваемость, смертность, выживаемость
В структуре женской смертности злокачественные опухоли яичников занимают ведущее место среди онкогинекологических заболеваний (Лившиц М.Е., 1993; Двойрин В.В., Трапезников Н.Н., 1994; Аксель Е.М., 2000; Жордания К.И., Баринов В.В., 2001; Бохман Я.В., 2002; Верморкен Я., 2003).
По данным сотрудников кафедры акушерства и гинекологии РВМА (г.Санкт-Петербург), ежегодно в России выявляют 11000 больных злокачественными опухолями яичников и 8500 умирают от этого заболевания (Вишневский А.С., Скрябин О.Н., 1999). В России за последние десятилетия отмечен рост абсолютного числа больных с впервые установленным раком яичников. Относительно низкая 5-летняя выживаемость (всего 30%) обусловлена поздним выявлением заболевания. Ряд авторов отмечает, что в 70-75% случаев РЯ диагностируют только на II1-IV стадии (Вишневский А.С., Скрябин О.Н., 1999; Бохман А.В., 2002; Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2004; Климов С.А., Солопова А.В., 2006). Однако и при выявлении заболевания на I стадии прогноз не всегда благоприятен, даже при радикальном лечении велик риск (до 30%) рецидивов и метастазов (Краевская И.С., 1978; Колосов А.Е., 1996;
Бесова Н.С., 2006). Частота рецидивов после комбинированного лечения РЯ, по данным ряда авторов, достигает 40% от числа леченых впервые (Липова В.А., Котова Д.Г., 1999; Баринов В.В., 2001; Бохман Я.В., 2002; Жордания К.И., 2002). По показателям смертности РЯ опережает рак тела и шейки матки, занимая 5-е место среди причин смертности от всех опухолей у женщин (Мерабишвили В., 1999). Летальность больных РЯ на первом году после установления диагноза составляет 35% (Паниченко Н.В., Богатырев В.Н., 2002). По сводным данным популяционных раковых регистров стран Европы однолетняя выживаемость больных РЯ составляет 63%, трехлетняя - 41%, пятилетняя - 35%о. Риск заболеть РЯ на протяжении жизни составляет 1,5%, и 1 из 100 женщин может умереть от этого заболевания (Урманчеева А.Ф., Кутушева Г.Ф., 2005; Whittemore A.S, 1994; Rossing М.А., 1994; Yancik R., 2003). Основные причины низкой выживаемости больных РЯ кроются в бессимптомном течении заболевания на ранних стадиях, отсутствии полноценной диагностики, малоэффективном лечении, особенно при рецидивах заболевания (Винокуров В.Л., 1993; Жордания К.И., 1993; Averette Н.Е., 1990; BIythe J.G., 1991; Amos С, 1993). Значительное число больных изначально попадают в неспециализированные учреждения, где получают неадекватное лечение (Жордания К.И., 2002). Причины возникновения большинства опухолей яичников остаются неизвестны.
Наибольшая роль в развитии рака яичников в настоящее время отводится гормональным (Fathalla M.F., 1971) и генетическим факторам (Гарькавцева Р.Ф., 2001; Маккэй Д., 1999; Greene M.N., Dark J.W., 1984; Rossling М.А., Daling J.R., Weiss N.S., 1994; Whittemore A.S., 1994). Наследственный фактор является одним из важных, хотя большинство карцином (95%) - спорадические и их риск развития в популяции не превышает 1,5% (Zheng J., Benedict W.F., Xu H.J., 1995).
Эпителиальные опухоли составляют 60% всех новообразований яичников и 80-90% их злокачественных форм (Селезнева Н.Д., 1982; Карселадзе А.И., 1989; Баталова Г.Ю., 2004; Урманчеева А.Ф., Кутушева Г.Ф., 2005). Источниками своего развития они имеют эпителий трубно-маточного или цервикального типа, смещающийся на яичник в эмбриогенезе. Иногда они являются результатом трансформации герминативного покровного эпителия яичника (Черемных А.А., Степанов С.А., 1982; Карселадзе А.И., 1989). Поэтому эпителии серозных опухолей может иметь сходство с эпителием фаллопиевой трубы, муцинозных - с эпителием эндоцервикса, эндометриоидных - с эпителием эндометрия. М.Ф.Глазунов (1961) и С.Ф.Серов (1974) подробно обосновали важнейший принцип овариальной онкологии, согласно которому все эпителиальные злокачественные новообразования развиваются из предшествующих им доброкачественных аналогов, через стадию пролиферирующих опухолевых форм, которые являются промежуточным звеном между доброкачественными и злокачественными разновидностями одной и той же опухоли. Однако остается спорным вопрос о том, что цистаденомы являются предшественниками опухолей с низкой степенью злокачественности (пограничных), которые, в свою очередь, развиваются в инвазивные формы эпителиальных карцином. Последние молекулярно-генетические исследования выявили, что гистологически доброкачественные кисты с очагами малигнизации имели мутации гена р53, ответственного за супрессию опухоли, тогда как в доброкачественных опухолях без очагов малигнизации не было отмечено мутации гена р53 (Zheng J., Benedict W.F., Xu H., 1995). Тем не менее, пограничные опухоли тоже имели мутации р53 (Tenerillo M.G., Ebina М., Linnoila R.I., 1993). Исследователи полагают, что часть цистаденом генетически предрасположена к развитию инвазивнои злокачественой опухоли, а молекулярно-генетическое поведение пограничных опухолей имеет другой характер (Урманчеева А.Ф., Кутушева Г.Ф., 2005).
В большинстве случаев злокачественного течения эпителиальных опухолей яичников диссеминация происходит путем эксфолиации опухолевых клеток с поверхности пораженной яичниковой ткани с током внутрибрюшинной жидкости по всей брюшной полости, поражая париетальную и висцеральную брюшину, преимущественно правую половину диафрагмы и капсулу печени. Кроме того, сальник является излюбленным местом метастазирования раков яичников. Лимфогенные метастазы встречаются чаще при уже распространенном раке яичников в брюшной полости (Plentl F.V., 1971; Burghard Е., Hellmuth P., Lahousen M., Stettner H., 1986). Однако у 10-20% больных с локализованными формами рака яичников могут быть метастазы в забрюшинные лимфатические узлы (Ozols R.F., Rubin S.C., Dembo A.J., 1992). Метастазирование в парааортальные лимфоузлы осуществляется через подвешивающую связку сальника, в тазовые - через широкую связку и параметрии, в паховые - через круглую связку. Не исключается прямое прорастание опухоли яичников в ректосигмоидный отдел кишки, мочевой пузырь.
Эпителиальные опухоли. Морфологическая характеристика
Наиболее часто из эпителиальных опухолей яичников встречаются серозные, муцинозные и эндометриоидные.
Обширная и наиболее разнообразная группа цилиоэпителиальных опухолей (серозные кистомы) яичников является самой частой и заслуживающей особого внимания среди всех форм овариальных новоообразований. Они встречаются в 3-4 раза чаще, чем муцинозные. Большинство раков возникает именно из них (Черемных А.А., Степанов С.А. 1982; Карселадзе А.И., 1989). Эпителий, выстилающий внутреннюю поверхность камер серозной кистомы, имеет все цитологические признаки эпителия трубно-маточного типа. В составе эпителиального пласта нередко встречаются реснитчатые или цилиарные клетки, имеющие тонкие, нежные протоплазматические выросты (реснички - цилиа) в апикальных частях клеток. Эпителий цилиоэпителиальных кистом отличается значительным полиморфизмом, что связано с различным функциональным состоянием клеток.
В крупных камерах цилиоэпителиальных кистом эпителий обычно уплощен от давления секрета и выглядит низким кубическим или индифферентным.
Цилиоэпителиальные кистомы могут быть однокамерными и многокамерными. В просвете камер кистом обычно имеется водянистая светлая жидкость с небольшой примесью слизи (серозная жидкость). По характеру внутренней поверхности и эпителиального покрова цилиоэпителиальные кистомы подразделяются на гладкостенные, грубососочковые и сосочковые, или папиллярные, опухоли.
Гладкостенные цилиоэпителиальные кистомы (простая серозная кистома) составляют большинство (до 60%) в группе цилиоэпителиальных кистозных новообразований. Чаще они односторонние, реже двусторонние. Опухоли этой группы развиваются в возрасте 41-50 лет, редко сопровождаются дисгормональными проявлениями, но обычно характеризуются симптомами увеличения живота, давления на органы малого таза, болями внизу живота и пояснице. Иногда эти опухоли достигают очень больших рамеров. Крупные кисты нередко имеют ножку и могут перекручиваться. Опухоли этой группы обычно однокамерные, реже многокамерные; внутренняя поверхность камер гладкая, блестящая, покрыта однослойным кубическим или призматическим эпителием трубно-маточного типа в мелких камерах и уплощенным — в крупных полостях.
Особой разновидностью цилиоэпителиальных кистом является грубососочковая кистома. Она встречается гораздо реже гладкостенной опухоли, составляя примерно 16-20% всех цилиоэпителиальных опухолей. Это однокамерное или многокамерное кистозное образование, на внутренней поверхности камер которого наблюдаются единичные плотные сосочковые разрастания белого цвета в виде мелких очажков, напоминающих зерна риса. Основу этих немногочисленных грубых толстых сосочков составляет обычно гиалинизированная соединительная ткань. Сосочковые выросты покрыты уплощенным кубическим однорядным эпителием, часто атрофирующимся под давлением серозного содержимого камер. Размеры грубососочковой кистомы не превышают обычно 15-20 см в диаметре. В утолщенных стенках камер этой опухоли иногда можно видеть остатки ткани коркового слоя яичника. Клинические проявления ничем не отличаются от вышеописанных гладкостенных кистом. Опухоли имеют обычно одностороннее расположение, озлокачествляются очень редко.
Грубые плотные сосочки никогда не наблюдаются в простых кистах яичника, а также в группе муцинозных кистом и, следовательно, являются патогмоничными для цилиотэпителиальных новообразований.
Поверхностная папиллома, или папилломатоз яичников (эвертирующая папиллярная кистома), представляет собой очень редкую форму цилиоэпителиальной опухоли. При ней папиллярные разрастания наблюдаются на поверхности яичника при отсутствии ограниченной кистозыой полости. М.Ф.Глазунов (1961) считает, что в некоторых случаях подобное поражение развивается в результате разрыва папиллярной кистомы и выворота ее стенки с папиллярными разрастаниями на поверхности яичника. Характеристика эпителиального покрова сосочков ничем не отличается от таковой в вышеописанных цилиоэпителиальных новообразованиях. Довольно часто клиническим проявлением поверхностного папилломатоза является асцит, а в случаях пролиферации эпителия сосочков - доброкачественная диссеменация по брюшине. Поверхностный папилломатоз может явиться фоном для развития папиллярного рака яичников.
Редким вариантом группы цилиоэпителиальных опухолей яичника является своеобразная опухоль - серозная аденофиброма. Микроскопически опухоль состоит из двух обязательных компонентов: железистых трубок, щелей или микрокист, расположенных на фоне грубоволокнистой соединительной ткани. Эпителиальная выстилка трубок, щелей и микрокист аденофибромы не отличается от обычной выстилки цилиоэпителиальных новообразований. Клинически аденофибромы, как правило, доброкачественны.
Папиллярные цилиоэпителиальные кистомы представляют наиболее важную в практическом отношении группу эпителиальных новообразований из-за своей относительной частоты и потенциальной злокачественности, так как малигиизация цилиоэпителиальных новообразований чаще всего развивается на фоне папиллярных структур. Папиллярные цилиоэпителиальные кистомы составляют от 5 до 16% всех яичниковых новообразований, а в группе цилиоэпителиальных опухолей частота их равна 19-20% (Нечаева И.Д., 1972).
Цитологическая диагностика эпителиальных опухолей яичников
Взятие материала, по данным Л.Ф. Жандаровой и Ю.Я. Дмитриева (1993), рекомендуется производить следующим образом. Удаленная опухоль яичника разрезается по наибольшему размеру и развертывается. С обеих поверхностей берется соскоб для исследования. При наличии кисты из нее удаляется жидкое содержимое, стенки осушиваются марлей и с внутренней поверхности делаются отпечатки. При многокамерных кистах соскобы лучше брать из зоны соединения камер. Если в кисте имеются папиллярные разрастания или участки уплотнения, то нужно исследовать материал из разных мест, в том числе со слизистой вне опухолевого очага. Все подозрительные очаги удаленного большого сальника рассекаются параллельными разрезами и с поверхности каждого из них берется материал для цитологического исследования. Оперирующий хирург делает отпечатки с раневой поверхности (культя шейки матки, культя влагалища, брюшина малого таза). Цитологические признаки эпителиальных опухолей яичников были описаны рядом авторов (Мельник А.Н., 1983; Липова- В.А., Ермолаева Т.П., 1990; Веснин А.Г., Новик В.И., Мешкова И.Е., Красил ьникова Л.А., 1999). Цитологические признаки серозной доброкачественной цистаденомы следующие: эпителий располагается скоплениями, разрозненно, имеет кубическую, кубо-овоидную, призматическую, реже - веретеновидную форму, средние размеры (15-20 мкм). Цитоплазма умеренно развита, с четкими контурами, окрашена в голубой и бледно-голубой цвет; в ряде клеток заметны реснички, изредка содержатся мелкие вакуоли и зерна; ядра круглые; хроматин сетчатый, густой; окраска умеренная, однородная; ядрышки небольшие. В цитологических препаратах серозной доброкачественной папиллярной цистаденомы обнаруживаются эпителиальные клетки, состав и признаки которых соответствуют ранее описанным.
В цитологических препаратах пограничной папиллярной цистаденомы много эпителиальных клеток. Размещаются они скоплениями, в виде сосочков, значительная часть - разрозненно. Форма эпителия призматическая, кубическая, кубо-овоидная, многогранная, веретеновидная. Цитоплазма умеренно окрашена, с четкими контурами. Во многих клетках она вакуолизирована. Ядра средних (15-20 мкм) и больших (20-25 мкм) размеров, округлой и овоидной формы, многие клетки лишены цитоплазмы. Ядерный хроматин неодинаковой плотности; чем крупнее ядро, тем шире просветы между нитями хроматина и тем бледнее красится ядро. Ядрышки в основном небольших размеров, хотя встречаются и увеличенные.
Фон муцинозной доброкачественной цистаденомы — мелкая розовая зернистость и полосы слизистой субстанции розового цвета. Клетки эпителиального и текозного типа. Эпителий призматической, кубической и шаровидной формы. Последний обычно крупный. Границы цитоплвазмы в первых двух формах относительно четкие, голубой окраски; в шаровидной — менее четкие, зачастую с разлохмаченными отростками. Во многих клетках цитоплазма заполнена вакуолями различной, в том числе крупной (бокаловидная клетка) величины. Цитоплазма шаровидных клеток красится в бледно-голубой и розовый цвета (слизистая вакуоль); в розовый оттенок красятся и ее мелкие зерна. В гигантских шаровидных клетках цитоплазма сетчатая, неокрашенная. Ядра в клетках призматического, кубического и в некоторой части шаровидного эпителия круглые, умеренно окрашены, имеют густую сеть хроматина. Ядрышки небольшие, 1-2. В шаровидных и бокаловидных клетках ядра сдвинуты к периферии, некоторые полулунной формы, красятся интенсивнее, чем ядра призматического эпителия; хроматин густой; ядрышки видны не во всех клетках.
Располагаются клетки призматического эпителия разрозненно и скоплениями, местами в виде частокола. В таких скоплениях иногда видны бокаловидные клетки.
Муцинозная пограничная цистаденома. Фон мазка розовый, мелкозернистый, местами с нежными полями и полосами слизистой субстанции розового цвета. Клетки представлены в основном голыми ядрами круглой формы различных размеров (встречаются довольно крупные), с некоторыми отклонениями в окраске; хроматин сетчатый; ядрышки (2-3) увеличены в размере. Цитоплазма сохраняется в немногих клетках, контуры ее нечеткие. В одних клетках она умеренно разрыхлена, в других - слабо развита, окрашивается в голубой, бледно-голубой цвет или прозрачная. По форме клетки кубические, призматические и шаровидные. Однако полиморфизм размеров, формы, окрашиваемости и цвета здесь более выражен.
Аденокарцинома. Фон мазка мелкозернистый, розовый с островками синеватых теней некротизированных элементов и изредка розовых тяжей слизистой субстанции. Клеток много, их размеры неодинаковы - от обычных до крупных, форма преимущественно неправильно кубическая, многогранная, реже - призматическая и веретеновидная. Цитоплазма в большинстве клеток с нечетким контуром, разрыхлена, голубого и бледно-голубого цвета, умеренно и слабо развита. Во многих клетках она отсутствует; видны голые ядра. Ядра неодинаково окрашены. Размеры ядра неодинаковые. Форма ядер округлая, овоидная, веретеновидная. Многие ядра с неправильными контурами, вдавленнями, насечками, перетяжками. Хроматин в виде сеточки и гранул, неравномерно распределен по клеткам. В ряде клеток содержится по 3 - 7 ядер (зачастую конгломерат, лишенный цитоплазмы). Видны митозы; 2-3 укрупненных ядрышка и 3-7 мелких. Располагаются клетки скоплениями, в виде сосочков, многие — разрозненно.
До сих пор остается открытым вопрос дифференциальной диагностики пограничных цистаденом и высокодифференцированных аденокарцином. А.Е. Колосов (2003) в результате исследований установил, что при усилении процессов пролиферации, а также малигнизации эпителиальной ткани повышается содержание ДНК в ядрах клеток, возрастает степень гетерогенности клеточных популяций, повышается митотическая активность и встречаются патологические формы митозов. О малигнизации пролиферирующих эпителиальных структур свидетельствуют следующие ультраструктурные особенности: макросегрегация ядрышек, повышенное количество внутриядерных включений, наличие полисомо-ламеллярных комплексов, многочисленность свободных полисом, выраженная изрезанность ядер, обилие ядерных пор, расширение перинуклеарного пространства, преобладание диктосом в пластинчатом комплексе.
Диагностическая информативность цитологических признаков эпителиальных опухолей яичников
Для определения информативности цитологических признаков эпителиальных опухолей яичников определяли: диагностическую чувствительность и диагностическую специфичность (Меньшиков В.В., 1996), коэффициент диагностической значимости, степень изменения параметров (Земсков A.M., 1999). Диагностическая чувствительность (ДЧ) - это процентное выражение встречаемости истинно положительных результатов у больных данной болезнью. Диагностическая специфичность (ДС) позволяет оценить процентное выражение частоты истинно огрицательных результатов у здоровых лиц. В нашем исследовании ДЧ признака рассчитывалась как процентное выражение встречаемости истинно положительных признаков в группах пограничных цистаденом и цистаденокарцином, а ДС как процентное выражение частоты истинно отрицательных признаков в группе сравнения, т.е. в доброкачественных цистаденомах. При выборе признаков злокачественности следует учитывать динамику изменений их диагностической чувствительности.
Очевидно, что если ДЧ возрастает по мере снижения степени дифференцировки опухоли, то можно говорить о целесообразности использования этого критерия для диагностики. Значительная разница ДЧ отмечена в группах пограничных цистаденом и цистаденокарцином для таких признаков как анизоцитоз, нарушения ЯЦС—»Я, неравномерное распределение хроматина, неровный ядерный контур, нагромождение ядер, опухолевый диатез, дегенеративные изменения клеток (табл. 6). Таким образом, диагностическая чувствительность одного и того же признака не является стабильной величиной и изменяется при разной степени дифференцировки опухоли. Высокой диагностической чувствительностью обладают следующие признаки: полиморфизм клеток, увеличение размеров клеток, анизоцитоз, нарушения ЯЦС— Я, увеличение размеров ядра, дегенеративные изменения клеток, низкой — митозы, гиперхромия ядра, железистые структуры, химическая анаплазия. Для более полного представления о роли каждого признака в уточнении степени дифференцировки потенциально злокачественных и злокачественных опухолей яичников нами был использован расчетный показатель степени изменения параметров (табл. 7) по формуле: (Мб/Мс-1)хЮ0%, где Мб - среднее значение показателя в основной группе, Мс - среднее значение показателя в группе сравнения. Как видно из таблицы 7, наиболее высокая степень изменения при различной патологии у следующих признаков: неровный ядерный контур, гиперхромия ядра, неравномерное распределение хроматина, дегенеративные изменения клеток, многоядерные клетки, митозы, голые ядра, анизоцитоз, нарушения ЯЦС Я.
Для представления о выраженности изменений признаков злокачественности в группах опухолей яичников различной степени дифференцировки была рассчитана средняя степень изменения выраженности цитологических признаков в группах больных (рис.30). Таким образом, средняя степень изменения выраженности признаков возрастает по мере снижения степени дифференцировки, в то же время, в группах больных УДРЯ и НДРЯ она практически одинаковая. Следующим шагом к оценке информативности признаков является расчет коэффициента диагностической значимости (КДЗ) по формуле: КДЗ-(а!2+0 22)/ (М2-М,), где of - среднеквадратичное отклонение признаков в группе сравнения, о 2 - то же в группах больных ПЦА и ЦАК; М2, Mi _ средние значения показателей в основной группе. При ранжировании показателей КДЗ все изученные признаки выстраиваются по модулю величины. Признаки, имеющие минимальное значение КДЗ, являются наиболее информативными (Земсков A.M. и соавт., 1999). Значения показателей КДЗ признаков со стороны клеток показаны в таблице 8.
