Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10
1.1. Современные подходы к классификации гипотрофии 10
1.2. Факторы, приводящие к нарушению питания 12
1.3. Состояние иммунного гомеостаза при нарушении питания 20
1.4. Сопутствующая патология при гипотрофии 26
1.5. Современные методы коррекции гипотрофических состояний... 31
ГЛАВА II. Материалы и методы обследования больных 36
2.1. Характеристика обследованных больных с гипотрофией 36
2.2. Методы исследования больных 41
ГЛАВА III. Состояние иммунного гомеостаэд у больных с гипотрофией
3.1. Клинико-биохимические показатели у больных с разными степенями гипотрофии ,
3.2. Состояние механизмов фагоцитоза у больных с разными степенями гипотрофии
3.3. Состояние гуморального звена иммунитета у больных с дефицитом массы тела
ГЛАВА IV. Влияние питательных смесей повышенной калорийности на динамику иммунологических показателей
4.1. Динамика клинико-биохимических показателей 63
4.2. Влияние высококалорийных питательных смесей на показатели фагоцитоза у больных с ДМТ с инфекционным синдромом 66
4.3. Влияние высококалорийных питательных смесей на состояние гуморального иммунитета у больных с ДМТ с инфекционным синдромом 70
Заключение 75
Выводы 81
Практические рекомендации 82
Литература 83
Приложения 108
- Состояние иммунного гомеостаза при нарушении питания
- Характеристика обследованных больных с гипотрофией
- Состояние механизмов фагоцитоза у больных с разными степенями гипотрофии
- Влияние высококалорийных питательных смесей на показатели фагоцитоза у больных с ДМТ с инфекционным синдромом
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Неоднократно подчёркивалось, что сохранение здоровья военнослужащих является первостепенной задачей военной медицины [16, 161, 162, 174, 175, 194, 208, 215, 218, 227, 229]. Важнейшим компонентом сохранения здоровья в целом является поддержание нормальной массы тела, так как снижение массы приводит к формированию вторичных иммунодефицитных состояний (ВИД).
На современном этапе жизни существует мнение об отсутствии предпосылок для возникновения у военнослужащих выраженного дефицита массы тела (ДМТ), как это имело место в период Великой Отечественной войны, особенно в блокадном Ленинграде, где наблюдались множественные случаи алиментарной дистрофии, нередко приводившие к летальным исходам [27, 28, 29, 30, 32, 87, 88, 89, 91, 202, 219]. Однако эта'проблема существует и в настоящее время. Особенно остро это выявилось в период пребывания Российской Армии в Афганистане и во время проведения боевых действий в Чеченской республике, когда синдром ДМТ среди военнослужащих получил значительное распространение [46, 47, 86, 87]. Дефицит массы тела появляется у 10-15% личного состава в Вооруженных Силах (ВС).
Прогрессирующая потеря массы тела (МТ), часто приводит к снижению частичной, а иногда и к полной утрате профессиональной работоспособности военнослужащих [Луфт В.М.]. Ряд сопутствующих соматических и инфекционных заболеваний протекает у этой группы военнослужащих тяжело и атипично. Сегодня по-прежнему сохраняется упрощенный подход к этой проблеме только с позиций неадекватного питания. Все это привело к тому, что при выявлении ДМТ военно-врачебными комиссиями (ВВК), в соответствии с приказом № 315, пункт №
166 1995 года и №200 от 2003 года ставится диагноз - недостаточность питания, пониженное питание при индексе массы тела менее 19,4 кг/м . При этом не учитываются иммунологические дисфункции, сопровождающие развитие ДМТ. Не изучалась и сопутствующая соматическая и инфекционная патология, которая значительно изменяет иммунный гомеостаз и усложняет клиническое течение синдрома ДМТ.
В связи с вышеизложенным очевидна необходимость изучения динамики основных клинико-биохимических и иммунологических показателей у военнослужащих срочной службы с ДМТ для диагностики различных форм иммунопатологии и коррекции проводимого лечения.
Цель работы: на основании исследования клинико-биохимических и иммунологических показателей у военнослужащих срочной службы показать значение дефицита массы тела в формировании вторичных иммунодефицитных состояний.
Основные задачи исследования:
Изучить изменения основных клинико-биохимических показателей у военнослужащих срочной службы с дефицитом массы тела.
Изучить изменения показателей фагоцитоза, основных компонентов комплемента (СЗ, С5) у военнослужащих срочной службы с дефицитрм массы тела.
Изучить динамику продукции цитокинов (П-1|3, П-8, TNFa, IFNy), уровней сывороточных иммуноглобулинов и их взаимосвязь с развитием сопутствующей патологии у военнослужащих срочной службы с ДМТ.
4. Оценить изменения изучаемых показателей в зависимости от
степени гипотрофии у военнослужащих срочной службы.
5. Оценить влияние на клинико-лабораторные прказатели
военнослужащих срочной службы с дефицитом массы тела питательных
смесей повышенной калорийности: концентратов пастообразных «Двиа-I» и
«Авиа-ІІ»; порошкообразных смесей для напитков «Аскет-Б> и «Аскет-П»; концентрированных бальзамов «Апогей-I» и «Апогей-П». Основные положения, выносимые на защиту:
Выраженность изменений лабораторных показателей гомеостаза у военнослужащих срочной службы с ДМТ зависит от степени гипотрофии.
Дефицит массы тела военнослужащих срочной службы способствует возникновению вторичных иммунодефицитных состояний, которые осложняются сопутствующей инфекционной патологией.
3. Применяемые питательные смеси повышенной калорийности
(«Авиа-1 и Авиа-П»; «Аскет-I и Аскет-П»; «Апогей-I и Апогей-П» в коррекции
гипотрофии значительно улучшают клинические и лабораторные показатели у
лице ДМТ.
Научная новизна.
Впервые проведено сравнительное изучение продукции цитокинов (flip, 11-8, TNFa, IFN у), компонентов комплемента (СЗ, С5), уровней иммуноглобулинов А, М, G, Е, функции фагоцитоза нейтррфильных гранулоцитов у больных ДМТ с различными степенями гипотрофии в условиях военно-профессиональной деятельности и экстремальных воздействий.
Установлено, что дефицит массы тела у лиц со П и Ш степенями гипотрофии в большинстве случаев сопровождается развитием инфекционных осложнений.
В основе развития инфекционных осложнений у больных с ДМТ лежат дисфункции иммунного ответа с нарушениями функциональной активности иммунокомпетентных клеток регулирующих функции провоспалительных цитокинов, недостаточной продукцией компонентов комплемента (СЗ, С5), с последующим развитием угнетения механизмов фагоцитоза, приводящих к недостаточной продукции иммуноглобулинов.
Показано, что эти изменения существенно нарушают иммунный гомеостаз и приводят к инфекционным осложнениям, для коррекции которых необходимо в комплексной реабилитации больных с ДМТ применять питательные смеси повышенной калорийности
Практическое значение работы.
Наличие гипотрофии у военнослужащих срочной службы, как фактора, обуславливающего вторичную иммунологическую недостаточность, требует углубленного медицинского освидетельствования.
Снижение массы тела вносит вклад в структуру инфекционной патологии в Вооруженных Силах, что требует дополнительных профилактических мероприятий.
Введение в качестве профилактического питания питательных смесей повышенной калорийности позволяет снизить инфекцирнную и соматическую заболеваемость.
Реализация результатов исследования:
Полученные результаты используются в преподавательской и научной деятельности кафедр микробиологии, терапии №2 Военно-медицинской академии.
Апробация диссертации.
Материалы диссертации доложены на V, VI, VII Всероссийском научном Форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», 2001, 2002, 2003; на Ш, IV, V Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург -Гастро-2001, 2002, 2003»; на УШ съезде Итало-Российского общества по инфекционным болезням, 2002; в материалах I съезда военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ «Военная профилактическая медицина. Проблемы и перспективы», 2002; на юбилейной научной конференции, посвященной 80-летию кафедры микробиологии Военно-медицинской
академии, 2003; на научной конференции с международным участием
«Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной
профилактики актуальных инфекций», 2004.
В завершенном виде диссертация обсуждена на межкафедральном
совещании Военно-медицинской академии. По теме диссертации
і опубликовано 23 работы, из них 7 в центральной печати.
Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, три из которых содержат материалы собственных исследований и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и иллюстрирована 34 таблицами и 2 фотографиями.
Библиография включает 230 источников литературы, из них 170 отечественных источников литературы.
Состояние иммунного гомеостаза при нарушении питания
ДМТ, обусловленный различными заболеваниями, ранениями и травмами. Известно, что к возникновению выраженного ДМТ могут приводить различные заболевания, ранения и травмы [57, 62, 92,111, 213].
Данные свидетельствуют о том, что наиболее часто синдром ДМТ наблюдался у пациентов с заболеваниями органов пищеварения (у 41,8%), системы внешнего дыхания (у 33,3%), у (50,3%) солдат и сержантов ДМТ развивался в первый год службы [86, 87, 125,177, 179, 181, 197, 200, 08, 212, 217].
У подавляющего большинства больных не устанавливались причинно-следственные связи между имеющимися заболеваниями и ДМТ, что сдшжало качество лечения и приводило к принятию нерациональною экерергыого решения. Синдром желудочной диспепсии и явление гастрита, нередко атрофического, чаще возникает уже при имеющейся ТН, обусловленной другими причинами (дизадаптационные нарушения, неадекватность питания) [89, 91]. Тем не менее, ДМТ в подавляющем большинстве случаев не отражается в клиническом диагнозе. Собственно, методы коррекции ТН в комплексе лечебных и реабилитационных мероприятий отсутствуют.
Воздействие на организм человека поражающих факторов современных видов огнестрельного оружия характеризуется обширными разрушениями тканей и высокой частотой развития системных реакций (шок, сепсис, гнойно-резорбтивная лихорадка, истощение), формированием генерализованной нейроэндокринной и метаболической стресс-реакции, проявляющейся усилением как гиперметаболизма, так и гиперкатаболизма. В результате формируется ТН, проявляющаяся, прежде всего, снижением массы тела, общим истощением и утяжелением течения травматической болезни (ТБ). Коррекция массы тела может и должна повысить качество лечения и жизни раненых и больных [106, 107, 109, 110,172, 179. 187, 209, 210, 213, 230].
Климатические факторы, действующие на организм военнослужащих. В условиях различного климата у подавляющего большинства военнослужащих при адаптации в различных условиях службы возникает ДМТ, который, по сути, является болезнью адаптации, которая требует проведения определенных лечебно-профилактических мероприятий [12, 31, 66, 67, 86, 176, 195, 197]. У 5% военнослужащих проходящих учебно-боевую подготовку в первые 1-1,5 месяца пребывания в Вооруженных Силах, развивается патогенный тип реакции, что сопровождается прогрессирующей потерей МТ, составляющей более 15% от исходной ее величины, и полной утратой профессиональной работоспособности [60, 62, 63]. Комплексное лечение этой категории лиц, как правило, неэффективно, прежде всего, приспособляемость организма молодых людей как к температурным факторам в жарком климате или на Севере, так и наличию большого количества влажности: осадков или жары, перепаду атмосферному давления и т.д. При рецидиве ДМТ необходимо освидетельствовать этих лиц на предмет целесообразности изменения военной специальности или места службы с целью изменения климатических условий [57, 87, 125, 132, 197, 200, 208].
Таким образом, все перечисленные выше факторы приводят не только к нарушениям питания, сопровождающиеся клиническим синдромом, но и сопровождаются изменением основных иммунологических лабораторных показателей, отвечающих за состояние иммунного гомеостаза. На существование связи между питанием и устойчивостью к инфекциям указывают исторические сведения о распространении инфекционных заболеваний среди населения и военнослужащих. Это сопровождается изменением иммунологической реактивности, особенно страдает фагоцитарная функция, система комплемента [9, 17, 23, 24, 25, 27, 50, 61, 222, 223]. По данным мировой статистики - истощение самая частая причина иммунодефицитных состояний [3, 31, 54, 77,126,127, 154, 177, 184, 185,196,201,204,216].
Характеристика обследованных больных с гипотрофией
Чаще сопутствующую соматическую патологию имели лица со П и Ш степенями гипотрофии, что можно предположить, также связано с угнетением активности факторов иммунитета, приводящих к дисфункции иммунной системы.
Таким образом, клиническая оценка обследуемых лиц с ДМТ, отвечает одному из положений, что лица с вторичными иммунодефицитными состояниями должны иметь либо изменения клинической симптоматики, либо отклонения лабораторных показателей [105, 115, 134, 142, 143]. Все обследуемые с ДМТ имели ту или иную клиническую симптоматику, подтверждающую наличие иммунодефицитного состояния.
Исходя из положения, что ДМТ может быть следствием каких-либо заболеваний, мы в своих дальнейших исследованиях в основном брали данные больных с ДМТ с инфекционным синдромом, который был следствием ДМТ, а не причиной, тем более, что количество больных с ДМТ с инфекционным синдромом в 2,3 раза превышало количество больных с соматическим синдромом.
Для постановки диагноза основного заболевания (ДМТ), выявления сопутствующих заболеваний и осложнений использовали разнообррные методы лабораторных и инструментальных исследований.
Основной из характеристик полноценности питания здорового и больного человека является масса тела. Для оценки физического развития и состояния питания военнослужащего используют официальные таблицы нормальной массы тела, учитывающие возраст, пол, рост тела, тип конституции (объем грудной клетки), приказ МО №315 от 1995 года, Ш 200 от 2003 года,
Мы использовали для оценки гипотрофии массово-ростовой показатель, отражающий отклонение от возрастной массы тела (в кг) к квадрату роста (м ). У мужчин в возрасте от 18-25 лет он должен составлять 20 кг/м , в 30 лет и старше-30 кг/м2. Для характеристики статуса питания отдельных военнослужащих использовался ИМТ - индекс массы тела, позволяющий сравнивать фактическую массу тела МТ с рекомендуемой (РМТ) ИМТ=МТ/РМТ. Допустимые отклонения в пределах верхней и нижней границы нормы составляют для ИМТ 0,9-1,0. Массово-ростовые показатели служат для ориентировочнрй оценки физического развития и состояния питания человека, поэтому мы дополняли данные ИМТ измерением толщены кожно-жировых складок (КЖС), показывающих содержание жировой ткани в организме. Измерения проводили в одной точке (под средней третью левого предплечья), при определении содержания жира в теле не менее, чем в трех точках: слева от среднеподмышечной линии на уровне 4-го межреберья, на брюшной стенке справа от пупка и под углом правой лопатки. ботку результатов проводили на ПВЭМ. Обработку полученной информации осуществляли в два этапа. Задачами первого этапа были: создание разы данных, занесение в матрицу созданной базы данных соответствующей информации (клинико-иммунологических показателей) На 2-м этапе осуществляли анализ собранной информации с целью выявления наиболее информативных показателей и систематизации показателей. Для решения этих и других задач были использованы методы, реализованные в системе статистической обработки данных "Statgraphicsf и статистика для "Windows 5,0" серийный номер 123456789012345. et al. (1965). Определение циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови по Алферову А.И., Гриневич Ю.А. (1981, в нашей модификации). Количественное определение общего IgE проводили методом ИФА [135, 143] в сыворотке с помощью диагностических тест-систем «IgE-ИФА-БЕСТ-СТРИП» ЗАО «Вектор-Бест». При исследовании состояния неспецифической резистентности организма изучались параметры фагоцитарной активности нейтрофилов [101, 103] оценивали по следующим показателям: процент фагоцитирующих нейтрофилов; среднее число поглощенных микробов; показатель завершенности фагоцитоза. Инфекционный иммунитет оценивали по выявлению специфических антител класса IgG к ЦМВ, ВПГ тип-1/2 с помощью диагностичерких тест систем А/О "Вектор-Бест" методом ИФА. Продукцию цитокинов (фактора некроза опухолей-альфа, интер-лейкина-ір, интердейкина- 8, интерферона-гамма и компонентов комплемента СЗ, С5 ) определяли методом ИФА с помощью диагностических тест-систем ТОО "Протеиновый контур", «Цитокин» НИИ Особо чистых биологических препаратов, Санкт-Петербург. Антитела к нативной и денатурированной ДНК определяли методом ИФА с использованием диагностических тест-систем фирмы "Иммунотех". Признаки активности патологического процесса оценивали также и по лейкоцитарному индексу интоксикации [Назаренко Г.И. Кшикун А.А.2000.] [82,83], который рассчитывали по формуле: 4 миелоцита + 3 юных + 2 палочкоядерных сегмента+(плазмоциты +1) сегментоядерные + лимфоциты + моноциты + (эозинофилы+1) Все основные исследования проводились в динамике: при поступлении больного в госпиталь и по окончании курса лечения. Статистическую обработку результатов проводили на ПВЭМ. Обработку полученной информации осуществляли в два этапа. Задачами первого этапа были: создание разы данных, занесение в матрицу созданной базы данных соответствующей информации (клинико-иммунологических показателей) На 2-м этапе осуществляли анализ собранной информации с целью выявления наиболее информативных показателей и систематизации показателей. Для решения этих и других задач были использованы методы, реализованные в системе статистической обработки данных "Statgraphicsf и статистика для "Windows 5,0" серийный номер 123456789012345.
Состояние механизмов фагоцитоза у больных с разными степенями гипотрофии
Снижение концентрации СЗ - основного компонента комплемента, свидетельствует о достаточно глубоких изменениях гуморального звена иммунитета больных с ДМТ, подтверждающихся повышенными уровнями иммунных комплексов, которые, видимо, образуют депозиты под эндотелием сосудов, приводящих к образованию эрозивных изменений слизистой. Такие депозиты не только нарушают микроциркуляцию, но и активируют систему комплемента по классическому пути, что приводит к дальнейшему воспалению [154, 170, 200].
Для подтверждения существующих изменении в гуморальном звене иммунитета мы изучали уровни основных провоспалительных цитокинов см. таблицу 19. - значения достоверны по сравнению с контролем с достоверностью р 0,05
Как видим, у обследуемых с дефицитом массы тела страдает регуляция иммунного ответа провоспалительными цитокинами, особенно это (выражено в группах со П и Ш степенями гипотрофии. Выявленная недостаточность провоспалительных цитокинов и хемоаттрактантов (СЗ, С5) отражает снижение эффективности механизмов фагоцитоза. Можно предположить, что от степени гипотррофии зависит иммуносупрессирующее воздействие на имму-нокомпетентные клетки, обеспечивающие развитие иммунного ответа по кле-точноопосредованному типу. Повышенные уровни ИК во 2-й и 3-й группах могут образовывать депозиты под интимой сосудов, в гломерулах почек, в альвеолах лёгких, что проявляется соответствующей патологией. Также ИК могут оказывать и супрессирующие эффекты, что обеспечивает активизацию оішортунистической микрофлоры (S. aureus, S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, E. coli, Helicobacter pylori, Pseudomonas aeruginosa, Listeria monocytogenes, ВПГ тип Д ЦМВ и др) и сопровождается снижением продукции 11-8, II-1(3, TNFoc. Данное предположение подтверждается большим количеством больных с ДМТ (92 чел - 67,6 %) с инфекционным синдромом [210, 222].
Видимо, особая роль принадлежит увеличенным уровням IgE во всех группах. Так IgE, входящие в состав ИК могут приводить к повышенной продукции противовоспалительных цитокинов и к дисбалансу соотношения Thl/Th2, сопровождающееся снижением секреции провоспалительных цитокинов и дефектом клеточного иммунного ответа. Выявленный дисбаланс иммунной системы сопровождается и активацией оппортунистической микрофлоры, приводящей к соматической патологии и инфекционному синдрому. Характер и тяжесть выявленных лабораторных и клинических изменений у обследуемых с ДМТ зависит от степени гипотрофии.
Также принципиально важным, на наш взгляд, является выраженное снижение IL-8 у больных со II и Ш степенями гипотрофии. Главными свойствами, IL-8 являются стимуляция хемотаксиса нейтрофилов в очаг воспаления, усиление экспрессии адгезионных молекул CD lib, CD 18 на нейтрофилах и CD54, CD50 на поверхности эндотелиальных клеток, ответственных за фазу плотной адгезии нейтрофилов и регуляция их функциональной активности, как главных фагоцитирующих клеток. Таким образом, нейтроф иш крови больных с гипотрофией ПиШ степени не получают достаточногр стимула для миграции в зону воспаления. Показано, что IL-8 усиливает продукцию провоспалительньгх цитокинов (EL-ip, TNFoc, IL-6) мононуклеарами. У больных с гипотрофией мы выявили сниженные уровни этих цитокинов. Недостаточность IL—ip, обладающего плейотропной биологической активностью, приводит к недостаточной степени регулирования воспалительной реакции, а также иммунного ответа, способствует активизации оппортунистической микрофлоры, значительному снижению эффектов фагоцитоза и выраженному проявлению инфекционного синдрома [1, 21, 22, 23, 71, 73, 74, 76, 85, 96, 157, 159].
Таким образом, при обследовании больных с ДМТ с различными степенями гипотрофии мы установили, что у больных I степенью гипотрофии преобладали процессы активизации иммунного воспаления: лейкоцитоз, в основном за счёт нейтрофилов, повышения количества фагоцитирующих клеток. Тогда как у лиц с гипотрофией П и Ш степени преобладали процессы имму-носупрессии, подтверждающиеся персистенцией вирусов семейства Herpes-viridae, наличием анемического синдрома, сниженной концентрацией общего белка, а также тем, что несмотря на наличие инфекционного синдрома уровни иммуноглобулинов (классов А, М, G) выявлялись в недостаточно высоких титрах, уровни провоспалительньгх цитокинов были снижены в сравнении с показателями контрольной группы. Приведённые выше изменения иммунологических показателей свидетельствуют о выраженных нарушениях иммунного гомеостаза у больных с ДМТ со П и Ш степенями гипотрофии и формировании у них вторичного иммунодефицитного состояния.
Таким образом, проведенное обследование больных с дефицитом массы тела с различными степенями гипотрофии показало, что это серьёзная проблема, вторичных иммунодефицитных состояний. ДМТ сопровождается выраженным изменением иммунного гомеостаза, с отягощающим течением соматических, инфекционных заболеваний и поэтому требуют адекватного восстановительного лечения.
Учитывая, что течение ДМТ у больных с гипотрофиями П и Ш степенями сопровождалось супрессорным характером изменения иммунного гомеостаза (незавершенный фагоцитоз, сниженные цитокиновые профили, которые определяют адекватный уровень иммунореактивности и др.) мы в восстановительном лечении применяли высококалорийные питательные смеси (концентраты пастообразные «Авиа-Б и «Авиа-П», концентрированные бальзамы «Апогей-1» и «Апогей-П», порошкообразные смеси для напитков «Дскет-1» и «Аскет-П), разработанные в Российской Академии Сельскохозяйственных Наук (см. приложения). Концентраты пастообразные «Авиа-1» и «Авиа-П» больные с ДМТ получали один раз в день на завтрак, концентрированные бальзамы «Апогей-1» и «Апогей-П» один раз в день в обед, порошкообразные смеси для напитков «Аскет-1» и «Аскет-П» два раза в день на завтрак и ужин. Целью такой добавочной терапии являлось восстановление функционального дефицита эндогенных регуляторных молекул и, как следствие, сокращение сроков госпитализации, ликвидация ВИД [5, 90, 92, 95,142, 146, 175,181].
Учитывая, что изменения лабораторных показателей носили однотипный характер, мы приводим данные больных с ДМТ с инфекционным синдромом как более выразительные. Так же здесь мы приводим данные, относящиеся только ко П и Ш группам больных с ДМТ как наиболее информативно характеризующие ДМТ после 25 дней стационарного лечения сц. таблицу 20.
Влияние высококалорийных питательных смесей на показатели фагоцитоза у больных с ДМТ с инфекционным синдромом
В настоящее время установлено, что практически во всех регионах военнослужащие по призыву с ДМТ составляют от 10% до 15%. Экстремальные условия службы способствуют формированию ВИД, осложнённых инфекционным синдромом и разнообразной соматической патологией [3, 24, 50, 56, 61, 62, 74, 77, 93, 94, ПО, 168, 212, 207, 217]. Поэтому очевидна необходимость изучения динамики основных биохимических и иммунологических показателей у военнослужащих срочной службы с ДМТ, для диагностики различных форм иммунопатологии, оценки тяжести ВИД и коррекции проводимого лечения. Для достижения поставленных целей нами решались следующие задачи: 1. Изучить изменения основных клинико-биохимических показателей у военнослужащих срочной службы с дефицитом массы тела. 2. Изучить изменения показателей фагоцитоза, основных компонентов комплемента (СЗ, С5) у военнослужащих срочной службы с дефицитом массы тела. 3. Изучить динамику продукции цитокинов (DL-10, IL-8, TNFpt, IFNy) , уровней сывороточных иммуноглобулинов и их взаимосвязь с развитием сопутствующей патологии у военнослужащих срочной службы. 4. Оценить изменения изучаемых показателей в зависимости от степени гипотрофии у военнослужащих срочной службы. 5. Оценить влияние на клинико-лабораторные показатели военнослужащих срочной службы с дефицитом массы тела питательных смесей повьппенной калорийности: концентратов пастообразных «Авиа-1» и «Авиа-П»; порошкообразных смесей для напитков «Аскет-1» и «Аскет-П»; концентрированных бальзамов «Апогей-1» и «Апогей-П». Для решения поставленных задач были обследованы 136 больных и 12 здоровых военнослужащих срочной службы доставленных санитарной авиацией, транспортом из района боевых действий Федеральных войск на Северном Кавказе: Моздокского, Прохладненского гарнизонов, Чеченской республики и других воинских частей с ДМТ (дефицитом массы тела).
Обследуемые с ДМТ, имели сопутствующую инфекционную патологию (очаговые пневмонии, бронхиты, рожистые воспаления, гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки, длительный субфебрилитет) значительно в количественном отношении, превышали количество больных с ДМТ, имеющих соматическую патологию. Основные группы больных с ДМТ, имеющих сопутствующие инфекционную и соматическую патологию находились среди лиц со 2-й и 3-й степенями гипотрофии. Причём большинство больных с инфекционной патологией имело третью степень гипотрофии, а с соматической патологией - вторую степень гипотрофии.
В ходе обследования больных с ДМТ мы установили, что лица с I и П степенями гипотрофии с инфекционными заболеваниями имели повышенное в крови содержание лейкоцитов (свыше 8,5х109/л) в 71,1% случаев (32 больных), тогда как больные с ДМТ гипотрофия Ш степени только в 57,4% случаев (27 больных). У больных с ДМТ со П и Ш степенями гипотрофии выражено изменялся количественный и качественный состав основной популяции фагоцитирующих клеток. Так с увеличением степени гипотрофии снижалось количество сегментоядерных нейтрофилов и увеличивалось количество палочкоядерных, отражая сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Очень важно выявление у больных с ДМТ токсической зернистости, указывающей на дегенеративные (апоптотические) процессы в нейтрофиллах. У лиц с ДМТ со П степенью гипотрофии снижалось количество нейтрофилов, наряду с увеличением количества юных форм и токсической зернистости, наряду с незначительно увеличенным количеством лейкоцитов, в основном за счет лимфоцитов, что свидетельствует об утяжелении инфекционного процесса. В группе больных с Ш степенью гипотрофии к перечисленным выше изменениям необходимо добавить, что при достаточно выраженном сдвиге формулы влево остается незначительно измененным количество лейкоцитов, что свидетельствует не только о неблагоприятном течении инфекции, но и о низкой сопротивляемости организма.
Большинство больных с ДМТ имели сниженное количество эритроцитов и относились к лицам с ДМТ, имеющих II и Ш степени гипотрофии. Но при обследовании в госпитале, у них не было выявлено кровопотери. Поэтому, можно в данной ситуации предположить у больных с ДМТ с выраженными степенями гипотрофии, нарушение эффективности эритропоэза. Кроме того, были выявлены морфологические нарушения эритроцитов: уменьшение размера (в ряде случаев мы отмечали увеличение размеров эритроцитов, это было характерно в основном для ПТ степени гипотрофии), изменение их формы, интенсивности и характера окрашивания, появление патологических включений. Наряду с перечисленными выше изменениями была снижена концентрация гемоглобина, т.е. в зависимости от степени гипотрофии у больных с ДМТ имеется анемический синдром.
Перечисленные выше изменения свидетельствуют о сформировавшемся хроническом процессе, а также об угнетении иммунной системы на комплекс мультифакториальных факторов патогенеза гипотрофии. Ведущее значение в этой сложной совокупности факторов приобретают, по-видимому, снижение функциональной активности основных фагоцитирующих клеток - нейтрофилов.
Обследуемые с различными степенями гипотрофии имели сниженную концентрацию белка, следствие недостаточного поступления его с пищей, высоких физических нагрузок, выраженных стрессовых ситуаций, а также наличия инфекционной и соматической патологии. Белково-калорическая недостаточность была свойственна в основном лицам со П и Ш степенями гипотрофии. У больных с ДМТ, особенно со П и Ш степенями гипотрофии выявлено увеличение количества аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ), которое отмечается при различных поражениях печени, а также при мышечной дистрофии [34, 54, 82 83, 114, 225].
При изучении параметров фагоцитоза выявлена его неэффективность у больных со П и Ш степенями гипотрофии, что подтверждает наличие тяжелого заболевания и вторичного иммунодефицита у больных с ДМТ. Выявленные сниженные уровни компонентов комплемента РЗ, С5 подтверждают, имеющиеся дефекты в системе фагоцитоза. Недостаток в системе комплемента отражается на опсонизации микробов для поглощения, на киллинге микроорганизмов путём лизиса, на хемотаксисе и других фазах фагоцитоза. Выявленные дефекты системы фагоцитоза свидетельствует о снижении инициирующей возможности фагоцита и его возможных метаболических дефектах. Незавершенность фагоцитоза способствует и проявлению вирулентных свойств ВПГ, ЦМВ и другой оппортунистической микрофлоры, способствует увеличению длительности и тяжести течения гипотрофии.
![Особенности минерального обмена и диагностическая значимость его показателей у детей с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта с избыточной массой тела [Электронный ресурс]](/i/i/4283/182088.png "Особенности минерального обмена и диагностическая значимость его показателей у детей с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта с избыточной массой тела [Электронный ресурс] Соколова Наталья Александровна")
