Введение к работе
Актуальності, темы Гемоконтактные вирусные гепатиты остаются одной из наиболее важных и глобальных проблем инфекционной патологии в связи с высоким уровнем заболеваемости, хронизации, тяжестью осложнений, приводящих к значительной инвалидизации и летальности (Амосов А Д, 1999, Жданов К В, 2003, Онищенко Г Г, 2002, Шахгильдян И В , 2005, JanewayC А, 2005)
По данным ВОЗ в настоящее время в мире насчитывается более 300 млн носителей вируса гепатита В (из них около 5 млн россиян) и 500 млн лиц инфицированных вирусом гепатита С В последние годы вирусные гепатиты В и С (ВГВ, ВГС) привлекают пристальное внимание как практикующих врачей, так и ученых-медиков по целому ряду причин Так, всемирное распространение при высоком уровне заболеваемости - около 10% населения Земли, делает проблему ВГВ и ВГС международной (Бондаренко А Л , 2005, Онищенко Г Г и др, 2003, Рахманова А Г , 2004) В России больных хроническими формами и носителей ВГВ и ВГС не менее 2 млн человек В то же время частое развитие хронических форм (до 75 - 80%), с исходом в цирроз либо гепатоцеллюлярную карциному ставит особенно остро вопросы своевременной диагностики (Подымова С Д., 2005, Freeman A J, 2001) Вместе с туберкулезом, ВИЧ-инфекцией, злокачественными новообразованиями гемоконтактные вирусные гепатиты В и С входят в перечень соци-ачьно значимых заболеваний, утвержденный постановлением Правительства РФ от 01 12 2004 г №715
Данная проблема остро стоит и среди военнослужащих, проходящих военную службу по призыву (Бондаренко АЛ, 2005, Гусев ДА, 2006, Жданов К В , 2002, Лобзин Ю В , 1999) Это связано и с проблемами наркомании среди молодежи, которая из предмета психиатрии перешла в разряд общесоциальных проблем По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ количество лиц, употребляющих инъекционные наркотики, по состоянию на 2007 год оценивается в 6 миллионов человек, что составляет 5,5% населения Из них основную группу составляют лица в возрасте до 18 лет (67%)
Благодаря тому, что медицинской службой Черноморского флота Российской Федерации (ЧФ РФ) впервые в ВС РФ проводятся профилактические мероприятия среди призывников, прибывающих для прохождения службы на ЧФ РФ, частота выявления заболевших и носителей маркеров вирусных гепатитов В и С среди военнослужащих срочной службы сократилась с 2000 года к 2008 году в 3,6 раза и стабильна в течение посчедних 4 лет Тем не менее, возникают ситуации, способствующие возникновению локальных вспышек данных заболеваний среди личного состава воинских частей и кораблей, несущих боевую службу
Важной особенностью гемоконтактных вирусных гепатитов, особенно ВГС, является преимущественно скрытое течение Хронический ГС на
протяжении многих лет может не вызывать субъективных нарушений в самочувствии больных, тем самым не давая повода обратиться к врачу и выявить заболевание Даже острый ГС протекает преимущественно в безжел-аушной, малосимптомной форме Кроме серьезных последствий для самих больных из-за отсутствия своевременного лечения, они становятся источниками инфекции для других лиц Наиболее актуальна эта проблема для лиц, использующих наркотические вещества парентерально, а так же для реципиентов крови и ее препаратов, в случаях нарушения правил их приготовления (Покровский В И , 1999, Ивашкин В Т, 2002, Подымова С Д, 2005, Ginzm-gei D G , 2002)
Данные особенности ВГВ и ВГС, обусловленные продолжительными сроками стационарного лечения, реабилитации, приводящими к значительным трудопотерям и снижающим боеспособность воинских частей, оправдывают поиск новых подходов к диагностике гемоконтактных ВГ на самых ранних стадиях
Современные серологические и вирусологические диагностические методики, такие как индикация специфических антител к вирусу гепатита С в иммуноферментном анализе (ИФА) и иммуноблотинге, а также обнаружение нуклеотидных последовательностей R]NA HCV,'DNA HBV в полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяют выявить инфицированных лиц и, в какой-то мере, косвенно установить клиническую форму и характер течения болезни (Батенева Е И , 2006, Красавцев Е Л , 2005, Gershwin М Е et al, 2003)
В то же время, клинико-иммунологические критерии проявления латентных форм ВГВ и ВГС изучены недостаточно По существу выявление латентных форм ВГВ и ВГС носит случайный характер Недостаточно изучены лабораторные маркеры при этих вариантах гепатитов, что затрудняет раннюю диагностику, проведение врачебной экспертизы и выбор адекватной тактики лечения у лиц призывного возраста Между тем ранняя диагностика латентных форм ВГВ и ВГС приобретает все большую актуальность в связи с их эпидемической значимостью как потенциальных источников распространения инфекции и риском развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы Поэтому особая роль при этом должна отводиться методам массового профилактического обследования призывников с целью наиболее раннего выявления инфекции, что и диктует необходимость поиска новых лабораторных тестов, повышающих эффективность диагностики латентно протекающих форм ВГВ и ВГС
Все вышеизложенное предопределило цель и задачи настоящей работы
Цель работы - оптимизация схемы выявления латентных (скрытых) форм вирусных гепатитов В и С на этапе профессионально-технической комиссии (ПТК) у военнослужащих по призыву
Задачи исследования
На основании карт первичного эпидемиологического обследования и выявления маркеров HBV- и HCV-инфекций на лапе профессионально-технической комиссии установить географическую распространенность призывников с латентными формами ВГВ и ВГС
Разработать алгоритм обследования призывников и личного состава кораблей и частей ЧФ РФ на носительство маркеров гемоконтактных вирусных гепатитов на этапе приемно-технической комиссии
Оценить характер, выраженность и диагностическую ценность изменений лабораторных критериев в сопоставлении с данными карты первичного эпидемиологического обследования на преаналитическом этане у призывников ЧФ для диагностики латентных форм ВГВ и ВГС
Изучить диагностическую ценность профилей противовоспалительных цитокинов (IL-lp, TNFa, 1L-6,1L-8, IFNy, IL-4) при отрицательных результатах обследования на маркеры ВГВ и ВГС
На основании полученных результатов и специально разработанных математико-статистических моделей выделить наиболее информативные данные карт первичного эпидемиологического обследования на преаналит и-ческом этапе и клинико-лабораторные, иммунологические критерии, позволяющие оптимизировать диагностику латентных форм ВГВ и ВГС у призывников и личного состава кораблей и частей ЧФ РФ
Оценить экономическую значимость введенного планового обследования призывников на наличие маркеров гемоконтактных вирусных гепатитов
Научная новизна исследования
Впервые разработаны и внедрены карты первичного эпидемиологического обследования призывников ЧФ РФ на этапе ПТК, позволяющие оптимизировать выявление среди них лиц с маркерами ВГВ и ВГС Показана необходимость тотального скрининга ИФА сыворотки крови призывников не только на HBsAg и Anti-HCV-IgG, но и на другие специфические маркеры ВГВ и ВГС При отсутствии специфических маркеров вирусных гепатитов В и С, но при выявлении двух и более критических признаков с помощью карты первичного эпидемиологического обследования, таким призывникам необходимо проводить комплексное лабораторное обследование для выявче-ния скрыто протекающего иммуновоспалительного процесса. С помощью дискриминантного анализа впервые установлены наиболее значимые лабораторные критерии (уровни неоптерина, соотношение IFNy/IL-4, РТМЛ, АлАТ, С5 компонент комплемента, количество палочкоядерных нейтрофи-лов, эозинофилов) и положения карты предварительного эпидемиологического обследования (забор крови в течение года, наличие наколок на теле, приводы в милицию) у призывников с латентно протекающими формами ВГВ и ВГС Внедрение карт первичного эпидемиологического обследования
призывников и выявление основных клинико-лабораторных критериев позволило оптимизировать и установить среднее количество носителей маркеров ВГВ и ВГС среди призывников, прибывающих на ЧФ для прохождения службы по призыву
' Основные положения, выносимые на защиту
Инфицированность военнослужащих по призыву На ЧФ РФ при обязательном проведении скрининга поступающего молодого пополнения на HBsAg, снизилась с 2000 года в 3,6 раза и составляет 1,31%, при этом число лиц с HBV- и HCV-инфекциями, выявленными в течение службы после этапа П.ТК, остается неизменным Течение HBV- и HCV- инфекций характеризовалось преимущественным отсутствием объективных и субъективных симптомов
Течение латентных форм HBV- и HCV- инфекций, несмотря на отсутствие объективной симптоматики, сопровождается выявлением повышенных уровней неоптерина и смещением профилей цитокинов в сторону Th2 типа, при недостаточной продукции провоспалительных цитокинов (IL-ip.TNFa)
В результате введения обязательного лабораторного обследования призывников на этапе ПТК на HBsAg и Anti-HCV основными формами ВГ на ЧФ РФ являются латентно протекающие ВГВ и ВГС
Практическое значение работы
Предложенная программа обследования выявила недостаточную эффективность однократного обследования призывников на носительство маркеров гемоконтактных вирусных гепатитов на этапе профессионально-технической комиссии Для снижения материальных затрат медицинской службы флотов, округов необходимо данное комплексное обследование проводить силами военкоматов и гражданского здравоохранения по месту призыва Предложенный алгоритм обследования позволяет выявлять латентно протекающие формы ВГВ и ВГС, что крайне необходимо для их ранней диагностики и принятия адекватного военно-экспертного решения, что является важным профилактическим мероприятием, препятствующим распространению гемоконтактных ВГ в воинских коллективах Проведенное обследование показало, что специалисты ПТК для оптимизации выявления латентных форм ВГВ и ВГС у призывников должны ориентироваться на контрольные значения основных лабораторных показателей характерных для здоровых лиц определенного возраста и данного региона, а не на доверительные границы нормы Внедрение предложенного алгоритма на этапе школа-военкомат при выявлении носителей маркеров ВГВ или ВГС позволит снизить затраты медицинской службы флотов, округов на лечение 1 призывника в среднем на 135880 рублей
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу ЦГСЭН ЧФ РФ на этапе ПТК, в лечебно-диагностическую работу 1472 ВМКГ, г Севастополь, 1-го ВМКГ, г Санкт-Петербург, в научную и учебную работу кафедры микробиологии ВМедА им СМ Кирова, г Санкт-Петербург
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня основания 1472 Военно-морского госпиталя имени академика НИ Пирогова «Актуальные проблемы госпитальной медицины» (г Севастополь, 2003), на научной конференции с международным участием «Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций», Санкт-Петербург, 2004, на V съезде общества гастроэнтерологов России, XXXII сессии ЦНИИГ, Москва, 2004, на XXXVI World Congress on Military Medicine - St Petersburg, Russia, 5-11 June 2005, на Mil Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2006», Санкт-Петербург, 2006, на X Международном научном форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», Санкт-Петербург, 2006, на конференции, посвященной 145-летию ФГУ «Северо-западный окружной медицинский центр» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Санкт-Петербург, 2006, на ежегодных общефлотских конференциях, посвященных вопросам диагностики и профилактики инфекционных заболеваний, г Севастополь, 2004, 2005, 2006, 2007, на 10-м юбилейном международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2008», 2008, на объединенном иммунологическом форуме-2008, Санкт-Петербург, 2008
В завершенном виде диссертация обсуждена на межкафедральном совещании на кафедре микробиологии Военно-медицинской академии им С М Кирова По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 4, журнальные публикации, список ВАК
Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 5 глав, из которых 4 содержат материалы собственных исследований и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и иллюстрирована 33 таблицами, 7 схемами и 10 рисунками
