Содержание к диссертации
Введение
1. Основные принципы диагностики и лечения химических ожогов пищевода 8
1.1 Классификация химических ожогов пищевода 11
1.2 Диагностика химических ожогов 18
1.3 Профилактика рубцовых стенозов пищевода 23
2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 35
2.1 Характеристика детей, поступивших по факту приема химических веществ 35
2.2 Методы исследования. 40
3. Влияние лекарственной смеси на основе полимера-регенкур на течение репаративных процессов (экспериментальное исследование) 45
3.1 Технология приготовления смеси и способ применения 50
3.2 Экспериментальное исследование лекарственной смеси на основе полимера-регенкур 52
4. Применение лечебных смесей для лечения химических ожогов пищевода у детей 70
4.1 Неотложная помощь при химических ожогах пищевода. 70
4.2 Техника наложения гастростомы по Витцелю-Юдину-Терновскому 82
4.3 Методика бужирования рубцовых сужений пищевода 84
4.4 Отдаленные результаты лечения химических ожогов и рубцовых стенозов пищевода 94
Заключение 96
Выводы 105
- Диагностика химических ожогов
- Методы исследования.
- Экспериментальное исследование лекарственной смеси на основе полимера-регенкур
- Техника наложения гастростомы по Витцелю-Юдину-Терновскому
Введение к работе
Актуальность проблемы. Количество химических ожогов пищевода не имеет тенденции к уменьшению, что обусловлено значительным увеличением использования в быту препаратов бытовой химии, содержащих кислоты и щелочи, способных вызывать тяжелые ожоги пищевода, а в более редких случаях и желудка (Оскретков В.И., 1986; Зернов Н.Г. и др. 1988; Крюков В.А., Чубинидзе А.В., 1992; Ормантаев К.С., Кожаканов К.К., 1990; Исаков Ю.Ф. и др., 1996; Чернышев А.Л., 1983; Rosenow Е.С. и др., 1974; Estera А. и др., 1986; Waldron D.J., Fitzgerald R.J., 1988).
По данным Ю.Ф. Исакова (Исаков Ю.Ф. и др., 1978; Хитров М.Ф., Мумладзе Р.Б., 1983) химические ожоги занимают первое место среди всех заболеваний пищевода у детей. В связи с широким развитием эндоскопии в последнее время значительно улучшилась диагностика ожогов пищевода и желудка, их дифференцировка по степени поражения, что позволяет прогнозировать дальнейшее развитие процесса (Исаков Ю.Ф. с соавт., 1996; Пулатов А.Т., 1972; Rosehow Е.С, 1974). Гораздо более сложной задачей является лечение химических ожогов пищевода и его рубцовых стенозов.
Оказание первой доврачебной и врачебной помощи общеизвестно и оно сводится к максимально быстрому и тщательному промыванию пищевода и желудка с целью уменьшения концентрации и удалению обжигающего вещества. В отношении дальнейшего лечения химических ожогов пищевода и желудка единого мнения не существует. До настоящего времени достаточно широко применяется метод слепого профилактического бужирования при ожогах пищевода II и III степени. Однако, дети весьма негативно относятся к бужированию, имеется опасность перфорации пищевода, в ряде случаев бужирование проводится напрасно (Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А. и др., 1996). Кроме того, бужирование не создает покоя органа необходимого для быстрого заживления ожоговой поверхности пищевода (Загарских М.Г., 1972; Жуков М.Д., 1973; Антохий И.Н., 1981; Волков Б.К., 1981; Бочарников Е.С., и др. 2000; Ahcrapht K.W., Holder Н. J., 1986). До настоящего времени не существует специфического местного лечения, способствующего профилактике развития рубцового стеноза пищевода (Исаков Ю.Ф. и др., 1996).
Частота развития рубцовых деформаций пищевода после химических ожогов колеблется по данным различных авторов от 3% до 20% (Исаков Ю.Ф. и др., 1996; Haller J.А., 1979). Лечение рубцовых стриктур пищевода также остается одной из сложнейших проблем детской хирургии.
Цель исследования: улучшить результаты лечения тяжелых химических ожогов пищевода у детей, путем применения поликомпозитной лекарственной смеси на основе полимера регенкур.
Задачи исследования:
1. Разработать на основе современных лекарственных средств поликомпозитную лекарственную смесь для местной терапии химических ожогов пищевода у детей.
2. Изучить эффективность новой лекарственной смеси на основе полимера-регенкур для лечения химических ожогов пищевода у детей в эксперименте и клинике.
3. Оценить динамику эндоскопической картины при лечении химических ожогов пищевода у детей поликомпозитной лекарственной смесью на основе полимера-регенкур.
4. Провести сравнительную характеристику эффективности разработанного состава с жирогормональной смесью, которая ранее использовалась в клинике для местного лечения химических ожогов пищевода и желудка у детей.
Научная новизна. В ходе выполнения работы впервые создана лекарственная смесь на основе современных препаратов для местного лечения химических ожогов пищевода и желудка. Впервые были проведены экспериментальные исследования лекарственной смеси на основе полимера-регенкур, доказано опережение сроков заживления химического ожога, в группе животных, где для лечения ран использовалась разработанная смесь, что позволило успешно использовать её в клинике.
По итогам работы получено 2 патента: на «Способ лечения химических ожогов пищевода у детей» (№2286781 от 10.11.2006 г.) и на «Способ лечения рубцовых стенозов пищевода у детей» (№2241382 от 10.12.2004 г.).
Практическая значимость работы: усовершенствован и внедрен в клиническую практику доступный для любого лечебного учреждения метод местного лечения химических ожогов пищевода путем применения поликомпозитной лекарственной смеси на основе полимера-регенкур, способствующий снижению частоты формирования рубцовых стенозов пищевода и позволяющий сократить сроки лечения больных с данной патологией.
На защиту выносятся следующие положения:
1. Применение лекарственных смесей в лечении химических ожогов пищевода в эксперименте и клинике доказывает их эффективность, способствует более быстрому заживлению ожоговой поверхности и уменьшению процессов рубцевания.
2. Большей эффективностью обладает разработанная нами новая смесь на основе полимера-регенкур.
З.При формировании рубцовых деформаций пищевода, наиболее эффективным методом лечения является непрямое бужирование после наложения гастростомы по Витцелю-Юдину-Терновскому. Внедрение в практику.
Разработанный метод лечения ожогов пищевода лекарственными смесями внедрен в практику работы хирургического отделения Алтайской краевой клинической детской больницы, детского хирургического отделения городской больницы №5 г.Барнаула, детского хирургического отделения МЛПУ «Зональный перинатальный центр» г.Новокузнецка, детского хирургического отделения ГУЗ РДБ г.Горно-Алтайска.
Материалы диссертационной работы используются при проведении занятий со студентами АГМУ и курсантами факультета усовершенствования врачей на цикле при кафедре детской хирургии Алтайского государственного медицинского университета.
Материалы диссертации доложены на конференции Ассоциации детских хирургов Алтайского края /г.Барнаул, 2003г./; обществе хирургов Алтайского края /г.Барнаул, 2004г./; на межобластной научно-практической конференции детских хирургов «Диагностика и лечение хирургических заболеваний у детей» /г.Омск, 2005г./, краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии», посвященной 40-летию педиатрического факультета АГМУ /г.Барнаул, 2006г./
Работа выполнена на клинической базе кафедры детской хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии /заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор В.А. Кожевников/ Алтайского государственного медицинского университета /ректор - доктор медицинских наук, профессор В.М. Брюханов/. В основу положен клинический материал детского хирургического отделения Алтайской краевой клинической детской больницы /главный врач - Заслуженный врач РФ И.Ф. Зайцев/. Гистологические исследования проведены на базе паталогоанатомического отделения городской больницы №12, г.Барнаул /врач - Ю.Э. Бахарев/. Обработка и консультация гистологических материалов проведена на кафедре патологической анатомии Алтайского государственного медицинского университета /доктор медицинских наук, профессор А.В. Лепилов/.
Автор благодарит за помощь и понимание заведующего кафедрой детской хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии - доктора медицинских наук, профессора В.А. Кожевникова, доцента кафедры детской хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии АГМУ, к.м.н. А.К. Смирнова, доцента кафедры фармацевтической технологии АГМУ, к.ф.н. В.М. Воробьеву, профессора кафедры фармацевтической технологии АГМУ, д.ф.н. В.Ф. Турецкову, профессора кафедры патологической анатомии с секционным курсом АГМУ, доктора медицинских наук А.В. Лепилова, коллектив отделения детской хирургии АККДБ г.Барнаул, коллектив отделения детской хирургии МТБ №5 г.Барнаул.
Диагностика химических ожогов
Для правильного и полноценного лечения ожога пищевода, важным является вовремя установить диагноз, а так же своевременно начать терапию. Симптоматология при ожогах пищевода различна в разных стадиях. Непосредственно после проглатывания едкого вещества пострадавший ощущает сильное жжение во рту, глотке и в пищеводе, глотание становится резко болезненным. Вскоре присоединяется усиленная саливация, срыгивание слизи с примесью крови. Больной бледен, угнетен, на лице выражение испуга и отчаяния; его мучит жажда, температура тела повышена, пища, даже жидкая, не проходит. Поэтому распознать химический ожог пищевода при наличии анамнеза, считают ряд авторов, нетрудно (Биезинь А.П., 1966; Сунгайле Э.Я., 1975; Гауен Я.К., 1976). В свежих случаях следы ожогов имеются в полости рта, глотки и гортани. Здесь слизистая оболочка гиперемирована, отдельные участки ее белого, серого или желтоватого цвета, кровоточат, при прикосновении к ним отмечается резкая болезненность. В нижнем отделе глотки, в грушевидных синусах много слюны. Если пострадала слизистая оболочка черпаловидных хрящей или надгортанника, развивается отек, голосовая функция гортани нарушается, но до затруднения дыхания дело доходит редко (Наймагон И.Л., 1970). В 1990 году К.С. Ормантаев, К.К. Кожаканов, Н.В. Поварницина предлагали судить о степени ожога пищевода путем определения активации калекреин-кининовой системы, которая зависит от глубины ожога и нормализация ее происходит к 60 дню болезни, и для этого не требуется проведения эзофагоскопии. В.Л. Джаксон (1985) для определения глубины химического ожога использовал эзофаготермометрию, а так же исследование вязкости пищеводного экссудата и содержание белка в нем. По литературным данным других авторов (Пулатов А.Т., 1972; Исаков Ю.Ф. и др., 1978; Мостовая С.С., 1981; Пулатов А.Т., 1994; Исаков Ю.Ф. и др., 1996; Rosenow Е.С., 1974; Agarwal S. И др., 2004; Da-Costa-Pinto E.A.L. и др., 2004; Gupta, N.M. и др., 2004; Bittencourt P.F. и др., 2006), ни факт приема едкого вещества, ни наличие или отсутствие изменений в полости рта, ни выраженность дисфагии и симптомов нарушения проходимости пищевода в остром периоде не могут с достоверностью свидетельствовать об ожоге пищевода, а тем более отражать его степень.
Все выше указанные симптомы могут отмечаться и при изолированном ожоге полости рта и судить об одинаковом поражении слизистой ротовой полости и пищевода нельзя, тем более что в большинстве случаев неизвестно, проглотил ли ребенок едкое вещество или только держал его во рту. В связи с этим, очевидно, что диагноз ожога пищевода можно поставить или исключить только на основании объективного метода исследования - эзофагоскопии (Степанов Э.А., 1981; Тагиров И.К., 1966; Исаков Ю.Ф. и др., 1978; Мостовая С.С., 1981; Долецкий С.Я., 1984; Пулатов А.Т., 1994; Волков СВ., 1996; Boria A. R. и др., 1969; Millar A.J.W., 1998; Karnak L, 1999; Zwischenberger J.B. и др. 2002). Иногда ожог слизистой оболочки пищевода бывает без поражения слизистой полости рта и наоборот (Тарасюк В.З., 1965; Мостовая С.С., 1981). В конце 70-х годов широкое распространение получила фиброволоконная оптика. По сравнению с эзофагоскопией жесткими эндоскопами этот метод исследования является наименее травматичным и позволяет получить более полную информацию о состоянии всей поверхности слизистой пищевода. Метод эзофагоскопии позволяет установить не только наличие ожога пищевода и желудка, но оценить распространенность процесса, отдифференцировать при проведении обследования в динамике степень ожога, осуществлять наблюдение за эффективностью проводимого лечения. Разработаны точные эндоскопические критерии позволяющие, при обнаружении в первую неделю эндоскопической картины ожога пищевода II и III степени, прогнозировать течение эзофагита по типу ожога II степени и избавить больного от лишних манипуляций. Этими критериями являются: отсутствие циркулярных фибринозных наложений, т.е. поражение в виде полос и пятен - «пятнистый» эзофагит; отсутствие ригидности стенок пищевода при инсуфляции воздухом; отсутствие грубых фибринозных налетов на ожоговой поверхности (Исаков Ю.Ф. и др., 1996; Разумовский А.Ю. и др., 2001). А вот Ю.В. Синев и др. (1991) в вопросах диагностики степени поражения слизистой оболочки пищевода при ожогах пошли дальше и предлагают проводить у таких больных эндоскопическую биопотенциалометрию для определения степени ее деструкции. Т.П. Пинчук с соавт. (2003, 2004, 2005) и Е.А. Песня-Прасолова с соавт. (2005, 2006) в процессе исследования при химических ожогах пищевода выделили прямые и косвенные признаки гастроэзофагеального рефлюкса и, по их мнению, стриктуры, возникшие при химическом ожоге III степени, следует считать осложнением гастроэзофагеального рефлюкса. Поэтому рекомендуют наряду с эзофагогастродуоденоскопией для выявления нарушений моторной функции кардии и гастроэзофагеального рефлюкса у больных с ожогами пищевода проводить рентгенологическое исследование, эзофагоимпедансоманометрию и внутрижелудочную рН- метрию. Общие эндоскопические признаки химического поражения пищевода визуализируются как отек слизистой оболочки, ее гиперемия, наложение фибрина и коагуляционных пленок, а также наличие некротических изменений в стенке органа считает СИ. Алексеенко с соавтор. (2004, 2005). Несмотря на важность и значительность данных при оценке ожоговой травмы эндоскопическим методом, при этом отсутствуют объективные критерии глубины воздействия химического вещества и только по косвенным признакам мы можем говорить о поражении глубоких слоев органа.
Предложенные в настоящее время методы люминесцентной диагностики и измерения разности биопотенциалов слизистой оболочки определяют степень ее деструкции, но не уточняют степень поражения глубоких слоев. Проведение компьютерно-томографического исследования пищевода при химической травме позволяет выявить только общий отек всей эзофагальной стенки без отчетливой дифференциации ее структур. Эзофагальная манометрия, сцинтиграфия пищевода и суточная эзофагальная рН-метрия в случае химических ожогов пищевода могут использоваться в основном при оценке функциональных нарушений. В связи с этим СИ. Алексеенко с соавтор. (2004, 2005) для диагностики химического ожога пищевода, адекватной оценки глубины поражения и оценки вероятности развития стриктуры используют эндоскопическую ультрасонографию, что позволяет получить высокоточное изображение стенки пищевода в виде пяти слоев, коррелирующих с ее гистологическим строением. Но для проведения эндоскопической ультрасонографии требуется очень дорогостоящее оборудование, которое могут приобрести только центральные клиники. Подводя итог вышеизложенного, можно утвердительно сказать, что достоверно диагноз ожога пищевода можно установить или исключить с помощью фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС), но до сих пор дискутируется вопрос о сроках и частоте проведения ФЭГДС у таких больных. Большинство авторов (Биезинь А.П., 1966; Ванцян Э.Н., Тощаков Р.А. 1971; Исаков Ю.Ф. и др., 1978; Мостовая С.С., Криворак СМ., 1981) являются сторонниками выполнения этого исследования на 5 - 6 сутки после травмы. Однако нельзя не согласится с мнением Ю.Ф. Исакова с соавт. (1996) об обязательном проведении ФЭГС не позднее 1-х суток с момента поступления пациента, после предварительного промывания пищевода и желудка. Ряд авторов (Пулатов А.Т., 1972; Leape L.L. и др., 1971; Lin Y.C. и др., 2006) так же согласны с этим мнением и утверждают, что любая информация об ожогах, вызванных попаданием высококонцентрированных, обжигающих веществ в пищевод независимо от клинических проявлений нуждается в подтверждении с помощью ранней эзофагоскопии, которая должна быть сделана в течении 24 часов после поражения. В литературных источниках, при их изучении, так же встречаются сведения о проведении СМ. Дадабаевой (1983) срочной эзофагоскопии в первые часы с момента поступления больных в стационар вне зависимости от природы химического вещества.
Методы исследования.
Характерные жалобы, анамнестические данные, указывающие на прием химического вещества, способного вызвать ожог пищевода и желудка, данные осмотра, как правило, позволяют уже в момент поступления ребенка установить правильный предварительный диагноз, правда, без его детализации. Дальнейшее обследование преследует цель уточнить степень ожога, локализацию процесса и протяженность. Дифференциальная диагностика потребовалась только в единичных случаях, когда имелось нарушение проходимости пищевода при отсутствии указания на прием обжигающих веществ. На сегодняшний день единым является мнение о том, что основными методами исследования в диагностике химических ожогов пищевода и желудка являются эндоскопические и рентгенологические исследования. Эндоскопическое исследование проводилось всем больным с химическими ожогами пищевода и желудка. Использовались эндоскопы фирмы «OLYMPUS» с торцовой оптикой, диаметром 7,9 мм. (Рис. 3). Наиболее благоприятные условия для проведения эзофаго гастроскопи и у детей создает общее обезболивание. Премедикация осуществлялась растворами: димедрола 1%, анальгина 50%, атропина 0,1% из расчета по 0,1 мл/на год жизни. Только в некоторых случаях кратковременные осмотры на этапах лечения проводили под местной анестезией 10% раствором лидокаина (аэрозоль). Положение больного на спине, при необходимости интубация трахеи и введении в наркоз, больной переводится в положение на левый бок. Дистальный конец эндоскопа осторожно вводился в пищевод, продвижение его контролировалось глазом. Осмотр производился после инсуфляции воздухом (при этом открывается просвет пищевода), медленным осторожным продвижением эзофагоскопа от глотки до привратника, затем осуществляется повторный осмотр слизистой желудка и пищевода по мере извлечения эндоскопа. Такой двойной эндоскопический контроль состояния слизистой пищевода и желудка обеспечивал надежность обследования. Осложнений во время фиброэзофагогастроскопий под наркозом у наших детей с химическими ожогами пищевода не было. При первичной ФЭГС, на 4 - 5 сутки от момента приема обжигающего вещества, устанавливался сам факт ожога пищевода, его степень (либо I, либо II - III), распространенность, циркулярность или линейность поражения, наличие и степень ожога желудка или его отсутствие.
Дифференцировать II и III степени ожога в первые дни после ожога не представлялось возможным из-за идентичности эндоскопической картины. Повторная ФЭГС проводилась через 10-21 день у детей с ожогами II - III степени с целью контроля за эффективностью лечения, диагностики ожогов III степени и прогнозирования стенозов пищевода. Если к этому времени выявлялась эпителизация ожоговых поверхностей, отсутствие циркулярных фибринозных наложений, отсутствие ригидности стенок пищевода при инсуфляции воздухом относится к ожогам II степени. Если при повторной эзофагогастроскопии эпителизация не наблюдалась, а напротив отмечались гранулирующие язвенные ожоговые поверхности с участками фибрина и признаками воспаления, ставили ожог III степени. При этом, как при первичной ФЭГС, так и при повторных обследованиях, для оценки состояния слизистой пищевода и уточнения степени ожога, мы пользовались морфологическими и эндоскопическими критериями предложенными Ю.Ф. Исаковым с соавтор. (1996): при I степени ожога повреждение происходит только поверхностных слоев эпителия и характеризуется десквамативным эзофагитом, при этом наблюдалась лишь гиперемия и отек слизистой на большем или меньшем протяжении. Фибринозных наложений на слизистой нет. При II степени имеются поражения слизистой и частично подслизистого слоя, выраженный отек, образуются фибринозные наложения, покрывающие поверхностные изъязвленные участки. Некротических изменений в мышечных слоях пищевода не наблюдалось. III степень, отличается поражением всех слоев пищевода. Некроз захватывает и мышечную стенку, отек может распространиться на параэзофагеальную клетчатку. Более глубокие (чем при ожоге II степени) язвы покрыты фибринозными наложениями. У детей с ожогами пищевода рентгенологическое исследование производили только при подозрении на пневмонию, либо когда при эзофагоскопии был диагностирован рубцовый стеноз пищевода. Для рентгенологических исследований применялись рентгеновские аппараты, оснащенные усилителем рентгеновского изображения и цифровой приставкой DSI, позволяющей обрабатывать рентгенотелевизионные изображения в интерактивном и апостериорном режимах - «Siregraph» ТОР.ЗЗ (фирма «Siemens», Германия), наиболее информативные моменты обследования фиксировались на рентгеновских снимках. Обследование начинали с многоосевой рентгеноскопии грудной и брюшной полостей, обращая внимание на состояние легких, средостения, положение и экскурсии диафрагмы, расположение и размер газового пузыря желудка. При подозрении на перфорацию пищевода, наличие пищеводно-трахеального свища, обследование проводилось с водорастворимым контрастным веществом. Кроме этого, всем детям, поступившим в удовлетворительном состоянии, выполнялся следующий комплекс обследований: - развернутый анализ крови (исследование проводили на гематологическом анализаторе Coulter MicroDiff 18); - общий анализ мочи; - электрокардиография.
При средне тяжелом и тяжелом состоянии дополнительно проводилось: - биохимический анализ крови, с определением уровня электролитов плазмы (калий, натрий), уровень протромбина, глюкоза, мочевина, билирубин, общий белок; - ультразвуковое исследование внутренних органов (исследование выполнялось на аппаратах «Sonoiine Elegra» фирмы «Siemens» (Германия) и «HDI» 3500 фирмы «ATL» (США); - и другие по показаниям. Изучение результатов лечения моделированного химического ожога у животных проведено с проведением парафиновой проводки на автомате VIP-E150F фирмы «Sacura». Полученные препараты нарезались толщиной 2-3 мкм и окрашивались гематоксилин-эозином, а также по Ван-Гизону для визуализации соединительной ткани. Микроскопическое исследование препаратов проводилось с помощью компьютерной микроскопической системы фирмы «Leica». В работе использованы различные методы статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи исследования. Долевые показатели представлены в процентах (%). Для характеристики изучаемых совокупностей определялась ошибка относительной величины (т). В силу небольших размеров групп и отклонения гипотезы о нормальности распределения количественных величин для проверки статистических гипотез использованы непараметрические критерии. Для определения расхождения двух и более эмпирических распределений использовали х2 с поправкой Йейтса на непрерывность. Достоверность различий между эмпирической и теоретической частотой по каждому признаку определялась по таблице критических значений с определением уровня статистической значимости (Гланц С, 1999; Сидоренко Е.В., 2003). Результаты считались статистически значимыми при р 0,05. Цифровой и графический материал диссертации обработан в операционной среде Windows ХР на базе пакетов компьютерных программ Statistica 6.0 и Excel 2003. Мы согласны с мнением Ю.Ф. Исакова и соавторов (1996), что специфического местного лечения при ожогах пищевода и желудка химическими агентами, способствующего быстрому заживлению ожоговой поверхности и профилактике развития рубцовых деформаций в этих органах до настоящего времени не существует. Попытки поиска и усовершенствования местной терапии ожогов пищевода и желудка и являлось целью нашей работы. Для этого были выдвинуты требования, предъявляемые к лекарственным препаратам или составам использующихся для местного лечения химических ожогов у детей.
Экспериментальное исследование лекарственной смеси на основе полимера-регенкур
Для подтверждения теоретически обоснованного противовоспалительного, ранозаживляющего и уменьшающего процессы рубцевания действия, нами были проведены экспериментальные испытания для композиций на основе регенкура, а так же для сравнительной оценки была взята жирогормональная смесь «старого» образца, предложенная М.Д. Жуковым (1973). Экспериментальные исследования жирогормональной смеси и смеси на основе полимера-регенкур были проведены на 24 кроликах породы «Шиншилла» обоего пола в возрасте 1,5 - 2 месяцев массой тела 1,0 - 1,5 кг. При проведении экспериментальных исследований учитывали требования, изложенные в положении о работе с экспериментальными животными Европейской конвенции «По защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей». Животные содержались в виварии в одинаковых условиях температурного и пищевого режима. В процессе проведения эксперимента животные были разделены на 3 группы, по 8 кроликов в каждой: 1 группа - контрольная. Лечение ран у этой группы животных не проводилось. Эта группа кроликов находилась под наблюдением 21 сутки; 2 группа - раны у животных этой группы обрабатывались разработанным нами новым составом №1 на основе регенкура в течение 7 суток, с последующей обработкой раневой поверхности составом №2 на такой же гидрофильной основе в течение 14 суток. В целом процесс лечения и наблюдения составлял 21 сутки; 3 группа - животных, в течение 21 дня, получала лечение смесью «ОМПАБАЛ». Первые 7 суток составом №1, а последующие 14 суток составом №2. В связи с невозможностью создания химического ожога пищевода у лабораторных животных, эксперимент проводился на кожной модели химического ожога. Разработка модели проводилась совместно с кафедрой патологической анатомии с секционным курсом АГМУ (профессор, д.м.н. А.В. Лепилов). Модель химического ожога создавали по следующей методике: предварительно производили подготовку операционного поля — удаление волосяного покрова.
Кролик фиксировался на операционном столе, на животе. Все операции проходили при самостоятельном дыхании животного. Анестезию осуществляли комбинацией препаратов: тиопентал натрия из расчета 1 мл 1% раствора на 1 кг веса, вводимого внутриплеврально, или калипсол из расчета 5 мг на 1 кг веса внутримышечно. Далее, после глубокого погружения животных в медикаментозный сон - производили экскориацию эпидермального слоя кожи на аналогичных участках у всех кроликов и одинаковые по площади -1,5 см (3 участка у каждого кролика). В дальнейшем производилась обработка ран ватным тампоном, смоченным 70% раствором уксусной кислоты (ТУ 9182-022-00334586-03). Время экспозиции уксусной кислоты на рану - 3 минуты, после чего производилось промывание ран обычной водой комнатной температуры. В дальнейшем на раны в группах животных №2 и №3 накладывались повязки с соответствующими составами смесей, которые фиксировались лейкопластырем к коже животных. Смена повязок производилась 3 раза в сутки. Процесс заживления оценивали по клиническим и морфологическим критериям на 3, 7, 10, 14, 21 сутки. Для морфологической оценки под наркозом, в стандартных условиях с соблюдением всех правил асептики, производили забор раневой поверхности в пределах здоровых тканей с последующим гемостазом и послойным зашиванием раны. Препараты фиксировались в 10% водном растворе нейтрального формалина, в дальнейшем из них изготавливали срезы толщиной 2-3 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван-Гизон. Кролики из опыта не выводились, все животные остались живы. Клиническое течение химического ожога у лабораторных животных контрольной группы - без лечения ран, основной группы — лечение ран в этой группе проводили разработанной лекарственной смесью на основе полимера-регенкур, и у животных группы сравнения - раны, которых обрабатывались смесью «ОМПАБАЛ», представлено в таблице 8. Степень выраженности клинического явления оценивалась по 3-х бальной шкале. длительное время. Вместе с тем, на 7 сутки у животных групп №2 и №3 раны начинают очищаться, наблюдается появление грануляций. Снова этот процесс более выражен в группе №2, тогда как в контрольной группе скудные грануляции появляются только на 14 сутки. Десятые сутки развития ожогового процесса для групп №2 и №3 являются началом процесса эпителизации раны. Полная эпителизация ран у животных, леченных разработанными нами составами, наступает к 21 суткам развития ожогового процесса, а заживление раневых поверхностей у кроликов третьей группы отстает на 2-3 суток от 2 группы. Вместе с тем, в контрольной группе животных на 21 сутки наблюдается только начало процесса эпителизации. Таким образом, стихание клинических проявлений химического ожога, появление грануляций, начало, и полная эпителизация происходят в гораздо более короткие сроки в группе животных, в отношении которых проводилось лечение, по сравнению с контрольной группой. Но более гладкое течение процесса наблюдалось в группе животных №2, раны у которых обрабатывались разработанными нами составами на основе полимера-регенкур, а также за более короткий срок в этой группе произошла полная эпителизация раневых поверхностей.
Результаты гистологических исследований морфологических изменений, происходящих в процессе течения химического ожога с проведением лечебных мероприятий и без соответствующего лечения, представлены на рисунках с №4 по № 19. На рисунке 4 представлена гистологическая картина морфологических изменений, произошедших на 3 сутки развития ожогового процесса без проведения лечения (контрольная группа). Таким образом, в результате проведенных исследований противовоспалительной и ранозаживляющеи активности композиций в виде двух составов на основе полимера регенкур и жиро-гормональной смеси «старого» состава установлено опережение сроков заживления химического ожога по сравнению с контрольной группой животных, без проведения лечения ожогового процесса. Также отмечается опережение сроков регенерации ожоговой поверхности в группах, где раны обрабатывались разработанными нами составами, по сравнению с группой животных №3, где ожоговая поверхность обрабатывалась жирогормональной смесью. В поздних сроках определяется достоверное различие в степени выраженности рубца: при использовании ботанных нами составов, разрастание соединительной ткани происходит с умеренной коллагенизациеи в поверхностных отделах раны, а в контрольной группе коллагенизация выраженная с захватом поверхностных и глубоких отделов тканей вплоть до мышечного слоя. Образование грубого рубца в контрольной группе связано с длительно текущим воспалительным процессом в зоне повреждения, чего не наблюдается при лечении разработанными нами составами. В результате проведенных исследований установлено, что предлагаемые композиции в виде двух составов №1 и №2 на основе регенкура, обладают выраженным антимикробным и ранозаживляющим действием, необходимой вязкостью и органолептическими свойствами, что позволило применить их в клинике для лечения химических ожогов пищевода и желудка у детей. Как уже было выше сказано, от ранней диагностики, правильного оказания первой помощи, своевременной и адекватной терапии зависит исход заболевания у детей получивших химический ожог пищевода, и очень важно при этом, наступит ли у них рубцовое стенозирование поврежденного участка пищевода или нет? Известно, что тяжесть ожога пищевода и желудка зависит от характера прижигающего вещества, его концентрации, количества, длительности воздействия на ткани. Отсюда вытекают необходимые неотложные мероприятия, которые должны быть направлены на снижение концентрации поражающего агента и выведение его из пищевода и желудка. Кроме этого, неотложные мероприятия предусматривают выведение ребенка из состояния шока при тяжелых ожогах и обеспечение жизненно важных функций организма. Проведение неотложных мероприятий зависит в основном от действий лиц, находившихся рядом с ребенком в момент получения химического ожога, времени прибытия «скорой помощи», адекватности действий ее персонала.
Техника наложения гастростомы по Витцелю-Юдину-Терновскому
Гастростому формировали по Витцелю-Юдину-Терновскому, исходя из того, что канал формирующегося свища, соответствует продолжению оси пищевода, благодаря чему в дальнейшем облегчается бужирование за нить, уменьшается травматизация нитью свищевого хода. Кроме того, к достоинствам данного способа гастростомии следует отнести надежность фиксации желудка, отсутствие подтекания желудочного содержимого через свищ. У всех детей по окончанию лечения после удаления из пищевода нити не потребовалось дополнительных вмешательств для закрытия гастростомы. Положение больного на операционном столе на спине с плоским валиком на уровне нижних грудных позвонков. Трансректальная лапаротомия вниз от реберной дуги длинной 4-5 см. В рану выводится передняя стенка желудка, ближе к кардиальному отделу накладывается кисетный шов, в центре стенка желудка вскрывается. Следующий этап вмешательства - проведение через пищевод нити - осуществляли различными способами. Наиболее часто через отверстие в стенке желудка захватывали инструментом проведенный антеградно через пищевод тонкий пластмассовый буж (диаметром 0,2 см) или мочеточниковый катетер и фиксировали к нему капроновую нить. В ряде случаев, при очень узком и эксцентрически расположенном верхнем отверстии стеноза антеградное проведение катетера не удавалось, но у ряда подобных больных буж проводили ретроградно, направляя его через отверстие в желудке в сторону пищеводно-желудочного перехода и захватывая затем в полости рта. Это объясняется тем, что нижнее отверстие в области стеноза, как правило, шире верхнего и расположено концентрически. После проведения нити через это же отверстие в желудок вводили на 2 - 3 см силиконовую трубку диаметром 0,6 - 0,8 см, завязывали кисетный шов, трубку укладывали на переднюю стенку желудка и формировали серозно-мышечный тоннель, длинной 2 - 3 см с одновременным закрытием раны брюшной стенки и фиксации к ней желудка в области гастростомы. Для этого вкол иглы производили через наружный листок апоневроза, мышцу, внутренний листок апоневроза, брюшину, серозно-мышечный слой желудка слева и справа от трубки и противоположный край раны в обратной последовательности (Рис. 22).
Осложнений после этих оперативных вмешательств не было. Всего было наложено по данной методике 14 гастростом: в группе сравнения - 13 детям с формирующимся рубцовым стенозом пищевода и 1 ребенку в основной группе, далее эти дети лечились методом бужирования за нить. 4.3 Методика бужирования рубцовых сужений пищевода Бужирование, как правило, начинали через 2 недели после формирования гастростомы. Для этого в клинике используются пищеводные конические бужи Гост 25-1961.085-88 (г.Казань). Бужи подразделяются по шкале Шарьера. Длинна каждого бужа составляет 700 мм, диаметр в комплекте варьирует от 2,0 до 13,33 мм. В зависимости от возраста ребенка и диаметра его пищевода, подбираются бужи соответствующего размера. Ребенка укладывали на операционный стол с плоским валиком под лопатками, под наркозом в ротовой полости захватывали закольцованную в пищеводе нить и с ее помощью через пищевод проводили нить для бужирования. При первых бужированиях, предварительно разогретые и смазанные глицерином бужи проводили, как антеградно, так и ретроградно, начиная с бужей минимального диаметра, соответствующих диаметру стенозированного участка пищевода, установленного при эзофагоскопии и рентгенографии. Показанием и ретроградному проведению бужей были все случаи эксцентрического расположения верхнего отверстия стенозированного участка, а также случаи, когда антеградное проведение бужа встречало значительное сопротивление. Ретроградно бужи в этих ситуациях проходили более свободно, и мы обычно использовали связку бужей в количестве 2 - 4 идущих по нарастанию диаметра. После 2-3 сеансов бужирования, проводившихся 2 раза в неделю, как правило, добивались расширения просвета сужения до бужа, соответствовавшего ХА возрастного диаметра пищевода и более, переходили к антеградному бужированию (Рис. 23). В этот период обычно удалялась гастростомическая трубка, так как дети начинали питаться естественным путем. Далее бужирование продолжали 2 раза в неделю достигая расширения пищевода до бужа, превышающего возрастной на 1 - 2 номера. Для получения этого результата требовалось обычно 1 - 1,5 месяца, в редких случаях до 2 месяцев. Понятно, что при возникновении осложнений, серьезных сопутствующих заболеваний, эти сроки значительно увеличивались. На этом этапе проводили контрольное обследование - эзофагоскопию и рентгенографию. В дальнейшем лечение проводили бужом максимального диаметра 1 раз в 1 — 2 недели, в течении 2 месяцев, затем через 2-3 недели до достижения стойкого результата, как минимум в течение года. По истечении этого срока, в случае отсутствия явлений дисфагии вновь осуществляли эзофагоскопический контроль, при проходимости пищевода бужирование прекращали на 6 месяцев. Через 6 месяцев оценивали результат лечения и в случае хорошего или удовлетворительного удаляли нить из пищевода. Мы согласны с мнением большинства авторов, что после проведения бужирования пищевода возникает обострение эзофагита, поэтому всем больным после каждой процедуры бужирования на 3-5 дней назначался один из составов поликомпозитных смесей (смесь «ОМПАБАЛ» или смесь на основе полимера-регенкур). В группе сравнения 13 детям, у которых возник рубцовый стеноз пищевода, после бужирования назначалась жирогормональная смесь №2, а в основной группе ребенку с сформировавшимся стенозом пищевода после выполнения манипуляции назначалась лекарственная смесь №2 на основе полимера-регенкур.
Мы считаем, что осложнение в виде рубцового стеноза пищевода у данного ребенка, который для местного лечения химического ожога пищевода принимал разработанную нами лекарственную смесь на основе полимера-регенкур, возникло из-за того, что, во-первых: химическое вещество - щелочь, была очень высокой концентрации; во-вторых -промывание пищевода и желудка провели только у нас в клинике, через 12 часов от момента приема обжигающего вещества, из-за чего слизистая пищевода длительное время находилась в контакте с агрессивным химическим веществом, а, следовательно, в процесс воспаления были вовлечены все слои пищевода. Но, несмотря на негативные моменты, достичь реканализации пищевода у данного ребенка нам удалось методом бужирования за нить всего за 10 месяцев, так как возникшая стриктура была не грубой (диаметр просвета пищевода в самом узком месте - 0,6 см.) и кольцевидная по форме. Мы считаем, что это достигнуто благодаря противовоспалительной и ранозаживляющей активности композиций в виде двух составов на основе полимера регенкур, при этом процессы заживления, при применении данной смеси, протекают с умеренной коллагенезацией. Оценивая данные эффективности лечения химических ожогов пищевода, методом статистической обработки, между основной группой, где для местного лечения использовалась жирогормональная смесь и группой сравнения, в которой использовали разработанные нами составы на основе полимера-регенкур, получены следующие результаты (Таблица 14, рис. 31). Отдаленные результаты в катамнезе прослежены у всех детей. В группе детей после химических ожогов пищевода П-Ш степени срок наблюдения составил от 6 месяцев до 7 лет, в группе детей с Рубцовыми стриктурами пищевода срок наблюдения составил от 1 года до 12 лет. Оценка эффективности лечения проводилась на основании клинических данных, эндоскопических и рентгенологических обследований. Клинически каких-либо отклонений состояния здоровья детей с данной патологией не наблюдалось. Нарушений проходимости пищи по пищеводу, срыгиваний, отрыжки, рвоты не отмечено ни в одном случае. В физическом и психомоторном развитии дети от сверстников не отставали, качество жизни не страдало. При оценке полученных результатов следует принимать во внимание следующее: - при сходных данных первичной эзофагоскопии, отмечается статистически значимое преобладание II степени ожога в основной группе детей, что, несомненно, связано с проводимым лечением. - по данным литературы при различных способах лечения стеноз пищевода после химических ожогов возникает у 2 - 20% детей.
