Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Глава 2. Материал и методы исследования 35.
Глава 3. Клиника и диагностика эпилепсии в пожилом возрасте 54...
3.1. Семиология эпилептических приступов 54
3.2. Клиника симптоматической эпилепсии различной этиологии 62
3.3. Диагностика эпилепсии в пожилом возрасте .67.
3.3.1. Результаты электроэнцефалографического обследования 68
3.3.2. Нейровизуализационная диагностика 87
Глава 4. Лечение эпилепсии в пожилом возрасте 94...
4.1. Протокол открытого клинического исследования противоэпилептических препаратов у больных эпилепсией в пожилом возрасте 94.
4.2. Сравнительная эффективность лечения базисными противоэпилептическими препаратами двух возрастных групп больных эпилепсией 98
4.3. Лечение базисными противоэпилептическими препаратами эпилепсии в пожилом возрасте 113
4.4. Применение топирамата в качестве монотерапии эпилепсии в пожилом возрасте 117
4.5. Симптоматическое лечение эпилепсии пожилого возраста 125
4.6. Лечение резистентной эпилепсии пожилого возраста 127
Заключение 131
Выводы 157
Практические рекомендации 159
Литература 160
- Клиника симптоматической эпилепсии различной этиологии
- Результаты электроэнцефалографического обследования
- Сравнительная эффективность лечения базисными противоэпилептическими препаратами двух возрастных групп больных эпилепсией
- Симптоматическое лечение эпилепсии пожилого возраста
Введение к работе
С вопросами диагностики эпилепсии, в том числе в пожилом возрасте, связаны проблемы ее лечения. С клинических позиций наиболее важными в фармакокинетике противоэпилептических препаратов (ПЭП), изучающей при введении в организм изменение их концентрации и метаболизма, является достижение эффективной концентрации лекарства с большой разницей между терапевтической и токсической дозами. Но, как выявлено в ряде исследований, процессы фармакокинетики лекарств изменяются с возрастом. В пожилом возрасте изменяются многие физиологические свойства различных органов и систем. Неравномерная абсорбция может приводить к флюктуациям ПЭП в плазме крови и их токсическому эффекту (168, 188, 189). В пожилом возрасте резко изменяются процессы биотрансформации (160, 162, 189). Вследствие этого степень связывания белками плазмы ПЭП в молодом и пожилом возрасте может быть одинакова, но уменьшение метаболического клиренса и повышение концентрации в
В международной классификации болезней X пересмотра эпилепсия и пароксизмальные расстройства включены в класс VI «Болезни нервной системы» (45). В действующей Международной классификации эпилептических припадков выделяются две основные их категории: парциальные и генерализованные (92). В 1989 г. Международная лига по борьбе с эпилепсией утвердила классификацию эпилепсии, эпилептических синдромов и заболеваний, связанных с ними (93). В этой классификации проблема эпилепсии представлена в аспектах анатомии, этиологии, изменений ЭЭГ, типов припадков, провоцирующих факторов, описаны также специфические эпилептические синдромы. Как видно, возрастной аспект этой проблемы в классификации эпилепсии не представлен. В каждой их двух форм эпилептических припадков (парциальных и генерализованных) в зависимости от этиологии выделены три группы эпилепсии: идиопатическая, симптоматическая и криптогенная.
Внедрение современных нейровизуальных методов диагностики способствовало изучению и пониманию базисных механизмов эпилепсии (106). Развитие магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга было наиболее важным для установления индивидуального морфологического диагноза, особенно у больных с парциальной эпилепсией (73, 77,79, 83,85,86,87,122,123, 124,131,158,180,185,186).
Важную роль в диагностике эпилепсии играет клиническая электроэнцефалография (ЭЭГ) с современным компьютерным анализом. ЭЭП в межприступном периоде демонстрирует высокую чувствительность и специфичность метода в диагностике эпилепсии, т.к. при наличии клинических проявлений заболевания регистрация признаков ирритации корковой локализации позволяет установить и объективизировать диагноз (28, 29, 42, 62, 101, 156). Вместе с тем не изучено влияние на электроэнцефалографические данные основного заболевания при симптоматической эпилепсии.
С вопросами диагностики эпилепсии, в том числе в пожилом возрасте, связаны проблемы ее лечения. С клинических позиций наиболее важными в фармакокинетике противоэпилептических препаратов (ПЭП), изучающей при введении в организм изменение их концентрации и метаболизма, является достижение эффективной концентрации лекарства с большой разницей между терапевтической и токсической дозами. Но, как выявлено в ряде исследований, процессы фармакокинетики лекарств изменяются с возрастом. В пожилом возрасте изменяются многие физиологические свойства различных органов и систем. Неравномерная абсорбция может приводить к флюктуациям ПЭП в плазме крови и их токсическому эффекту (168, 188, 189). В пожилом возрасте резко изменяются процессы биотрансформации (160, 162, 189). Вследствие этого степень связывания белками плазмы ПЭП в молодом и пожилом возрасте может быть одинакова, но уменьшение метаболического клиренса и повышение концентрации в крови в пожилом возрасте приводит к увеличению фармакологической активности лекарства (161).
При лечении больных с эпилепсией в пожилом возрасте следует учитывать функцию почек. Клиренс креатинина прогрессивно уменьшается после 20-летнего возраста, уменьшаясь на 50% от исходного в возрасте, старше 80 лет (169). С возрастом изменяются также функции печени, что в первую очередь связано с уменьшением почечного внутритканевого кровотока. В соответствии с этим изменяется оксидантный метаболизм (189).
Другие проблемы в пожилом возрасте связаны с изменением массы тела (148). Характерно уменьшение мышечной массы с одновременным процентным увеличением жировой ткани. Это может влиять на процессы распределения лекарств, особенно связанных с липофильными субстанциями (148).
Большинство работ по фармакотерапии эпилепсии посвящено ее лечению в детском или молодом возрасте. Вместе с тем, как было показано выше, большая распространенность эпилепсии; и особенности фармакокинетики в пожилом возрасте обосновывают актуальность изучения ее лечения в этом возрастном периоде. Работы по лечению эпилепсии в пожилом возрасте единичны и фрагментарны (7, 31, 113, 168, 173). Продолжение исследований по диагностике и лечению эпилепсии в сравнительном возрастном аспекте является актуальным, что составило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования:
Изучение клиники, диагностики и лечения эпилепсии в пожилом возрасте.
Задачи исследования:
1. Семиологическое изучение эпилептических приступов в возрастном аспекте.
2. Выявление этиологических факторов эпилепсии в пожилом возрасте.
3. Проведение клинико-электроэнцефалографичес-ких корреляций при эпилепсии в пожилом возрасте.
4. Изучение эффективности различных противо-эпилептических препаратов при лечении эпилепсии в пожилом возрасте.
5. Изучение применения нового противоэпилепти-ческого препарата - топирамата в качестве монотерапии эпилепсии в пожилом возрасте.
6. Разработка оптимального алгоритма диагностики и лечения эпилепсии в пожилом возрасте.
Научная новизна работы.
Впервые на большом клиническом материале изучена семиология эпилептических приступов в пожилом возрасте, включающая их частоту, клинические проявления и особенности постприступного периода.
Впервые на основании исследования концентрации в плазме и побочного действия стандартных доз препаратов показан возрастной аспект действия базисной противоэпилептической терапии. Впервые в неврологической практике доказана возможность применения противоэпилептического препарата нового поколения - топамакса - в качестве монотерапии у больных эпилепсией пожилого возраста.
Практическая значимость.
Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать при лечении эпилепсии в пожилом возрасте проведение углубленного анализа клинической формы и частоты приступов, выраженности очаговой неврологической симптоматики в постприступном периоде, а также клинико-электроэнцефалографических корреляций.
На основании изучения динамики эпилептических приступов и характера побочных действий предложены оптимальные показатели концентрации в крови базисных противоэпилептических препаратов у больных эпилепсией пожилого возраста.
В качестве монотерапии эпилепсии в пожилом возрасте наряду с базисными противоэпилептическими препаратами возможно применение топирамата.
Разработан и предложен для практического здравоохранения оптимальный алгоритм диагностики и лечения резистентной эпилепсии в пожилом возрасте.
Внедрение в практику.
Полученные результаты внедрены в практику работы неврологических отделений и консультативно-диагностических центров городской клинической больницы № 15 им. О.М.Филатова г. Москвы и Центральной клинической больницы Московской Патриархии, Эпилептологического центра МЗ РФ при кафедре неврологии и нейрохирургии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях при подготовке слушателей на кафедре неврологии и нейрохирургии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета.
Апробация работы.
Диссертационная работа апробирована на объединенной научно-практической конференции кафедры нервных болезней и нейростоматологии Института повышения квалификации ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ, кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом неврологии и традиционных методов лечения факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, врачей неврологических отделений и консультативно-диагностического центра городской клинической больницы № 15 им. О.М.Филатова г. Москвы (февраль 2004 г.). Материалы диссертации доложены на VII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001 г.), X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2003 г.).
Публикация результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Клиника симптоматической эпилепсии различной этиологии
Неврологические проявления в межприступном периоде у больных эпилепсией в пожилом возрасте были связаны с этиологическими факторами заболевания. Как показано в главе 2, у больных с эпилепсией пожилого возраста выявляется существенное преобладание лиц с цереброваскулярными заболеваниями по сравнению с контрольной группой. Цереброваскулярные заболевания (хроническая ишемия мозга, последствия инсульта) отмечались у 48 больных (76,6 %) основной исследованной группы. Существенно реже наблюдались такие этиологические факторы как последствия черепно-мозговой травмы и нейроинфекции, хроническая алкогольная интоксикация (р 0,05).
У 37 больных с хронической ишемией мозга (ХИМ) неврологическая симптоматика соответствовала трем стадиям заболевания по классификации Е.В.Шмидта (1985). В нашем исследовании у 3 больных определялась I, у 13 - II и у 21 - III стадия заболевания. Для I стадии ХИМ (3 больных) был характерным синдром, сходный с астено-невротическим. В жалобах больных содержались сведения о головной боли и головокружении, нарушении кратковременной памяти и снижении концентрации внимания, расстройстве сна и повышенной утомляемости. Наиболее частыми клиническими симптомами являлись нарушения тонкой моторики, синдром ранней сенсорной недостаточности. При неврологическом обследовании были обнаружены очаговые микросимптомы: ослабление конвергенции глазных яблок и положительные рефлексы орального автоматизма. У 13 больных со II стадией ХИМ основными жалобами были головная боль, головокружение, повышенная утомляемость, нарушение памяти, расстройство сна. Наряду с астено-невротическим синдромом выявлялись кортико-нуклеарный (13 больных), пирамидный (12 больных) и вестибулярно-координаторный (3 больных) синдромы.
В группе больных III стадии ХИМ (21 больной) почти все предъявляли жалобы на головную боль, более половины - на головокружение. По сравнению с предыдущей стадией более разнообразными и выраженными были очаговые неврологические синдромы. У больных определялись односторонние (7 больных) или двусторонние (19 больных) кортико-нуклеарные, односторонние (10 больных) или двусторонние (11 больных) пирамидные и сензорные (5 больных) нарушения. У 4 больных отмечался синдром паркинсонизма и у 14 - координаторные расстройства, преимущественно в виде статической атаксии.
При исследовании психоэмоциональной сферы у 18 больных были выявлены признаки психоорганического синдрома со снижением критики к своему состоянию, вязкостью мышления, эмоциональной лабильностью, выраженным дефектом памяти, снижением концентрации внимания. У 4 эти проявления сопровождались снижением интеллекта.
Характер эпилептических приступов у больных с ХИМ был разнообразный. Преобладали больные с парциальными вторично генерализованными припадками (24 больных -64,9 %), при этом у 4 больных были полиморфные припадки как парциальные, так и с вторичной генерализацией. У 2 эпилептический синдром проявлялся простыми, у 3 -комплексными парциальными припадками. Генерализованные приступы отмечены у 7 больных, из них абсансы - у 2 больных.
Таким образом, эпилептический синдром у больных с ХИМ развивался преимущественно в поздних стадиях заболевания, манифестировавших достаточно выраженной очаговой неврологической симптоматикой. При дополнительном обследовании этих больных выявлялись артериальная гипертензия (28 больных), стенозирующие и окклюзирующие поражения прецеребральных и церебральных артерий (21 больной), нарушения в липидтранспортной системе (32 больных), что коррелировало с клиническими проявлениями заболевания.
9 больных с цереброваскулярной болезнью перенесли инсульт. По данным томографического исследования у 2 больных установлено паренхиматозное кровоизлияние в полушарии мозга, у 7 - инфаркт в системе средней мозговой артерии. У 2 больных с кровоизлиянием в мозг эпилептический синдром развился в сроки от 6 месяцев до 1 года от начала заболевания: У 1 больного с инфарктом мозга эпилептический синдром проявился в течение 6 месяцев, у 4 - от 6 месяцев до 1 года, у 2 - от 1 до 2 лет. У 2 больных с последствиями геморрагического инсульта были вторично генерализованные простые парциальные припадки. У 6 больных с последствиями инфаркта мозга были комплексные парциальные припадки, при у 5 больных они заканчивались генерализованными тонико-клоническими судорогами.
Характер эпилептических приступов у 46 больных с цереброваскулярной болезнью, включая больных с ХИМ и последствиями инсульта, представлен в таблице 3.5. Как показано в таблице 3.5., более характерными для больных с цереброваскулярной болезнью были вторично генерализованные парциальные припадки (32 больных 66,6%). Более часто определялись комплексные парциальные припадки с последующей генерализацией (р 0,05). Относительно редки были парциальные припадки, как простые, так и комплексные, без генерализации (6 больных - 12,5%).
Результаты электроэнцефалографического обследования
По определению Международной противоэпилептичес кой лиги «эпилепсия - это состояние, характеризующееся повторными (2 или более) эпилептическими припадками, не спровоцированными какими-либо непосредственными причинами» (93). Исходя из этого, диагностика эпилепсии базируется на данных анамнеза, содержащих сведения о наличии повторяющихся эпилептических приступов. Большую роль в диагностике эпилепсии играет электроэнцефалография (ЭЭГ). Роль ЭЭГ в диагностике эпилепсии определяется тем, что нейрофизиологические критерии входят составной частью в определение эпилепсии как заболевания (28, 35,42). Отнесение припадка к эпилептическому возможно только при доказанной обусловленности его избыточным разрядом нейронов, что возможно только при регистрации эпилептиформнои активности электроэнцефалографическим методом.
Как показано в таблице 3.6., наиболее часто в межприступной ЭЭГ у больных эпилепсией пожилого возраста выявлялись острые волны. Характерно, что они проявлялись в виде локализованной пароксизмальной активности с продолжительностью не менее 200 мс, реже определялись периодические генерализованные острые волны. Все другие формы эпилептиформнои активности также регистрировались в виде латерализованнои или генерализованных форм, но их особенностью была пароксизмальность.
Гипертоническая болезнь III стадии. Хроническая ишемия мозга. Симптоматическая эпилепсия». Эпилептические припадки появились в течение последнего года и заключались в подергиваниях в правых конечностях и правой половине лица с поворотом головы и глазных яблок вправо. Частота припадков 4-5 в неделю. В неврологическом статусе определялись центральный парез лицевого и подъязычного нервов справа, признаки пирамидной недостаточности в правых конечностях. На МРТ - постишемическая киста в левой лобно-височной области. На ЭЭГ в межприступном периоде регистрируются генерализованные комплексы «спайк-медленная волна». Частота спайков составляет 6 Гц с максимальной амплитудой в лобных областях, большая медленная волна с продолжительностью 0,5-1,5 сек На рис. 3.5. показана ЭЭГ в межприступном периоде больного К-ча, 75 лет с диагнозом «Цереброваскулярная болезнь. Церебральный атеросклероз. Хроническая ишемия мозга. Симптоматическая эпилепсия». В анамнезе 10 лет назад перенес тяжелую черепно-мозговую травму с ушибом мозга, субарахноидальным кровоизлиянием, переломом левой скуловой кости. Эпилептические припадки развились в последние два года и проявлялись генерализованными тонико-клоническими судорогами с упусканием мочи и прикусом языка, локальный компонент в начале припадков не прослеживался. У 17 больных (32,6%) локализованная эпилептиформная активность была выявлена при гипервентиляции. Фотостимуляция проявила эпилептиформную активность у 4 больных (7,7%) больных с очагами в задних отделах мозга. У 60 больных с эпилепсией в пожилом возрасте в межприступном периоде были проанализированы помимо эпилептиформной активности другие показатели ЭЭГ Во время проведения исследований у больных в состоянии покоя регистрировались: фоновая ЭЭГ и изменения биопотенциалов головного мозга с пробами на открывание-закрывание глаз, ритмическое световое раздражение с частотой 4, 8, 12, 16, 20, 24 в секунду. Реакция на свет оценивалась по изменению фоновой ЭЭГ и навязыванию ритма световых мельканий. У 14 больных на ЭЭГ наряду с эпилептиформной определялась нерегулярная и полиморфная медленная активность, связанная, по-видимому, с локальными структурными нарушениями ишемического и дисметаболического характера. При этом было характерно уменьшение выраженности альфа- и бета-активности, редукция бета-активности в зоне очага поражения. Часто эти изменения сочетались с эпилептиформной активностью в форме острых волн, преимущественно в височных и лобных областях (рис. 3.7.).
У 17 больных (32,6%) локализованная эпилептиформная активность была выявлена при гипервентиляции. Фотостимуляция проявила эпилептиформную активность у 4 больных (7,7%) больных с очагами в задних отделах мозга. У 60 больных с эпилепсией в пожилом возрасте в межприступном периоде были проанализированы помимо эпилептиформной активности другие показатели ЭЭГ Во время проведения исследований у больных в состоянии покоя регистрировались: фоновая ЭЭГ и изменения биопотенциалов головного мозга с пробами на открывание-закрывание глаз, ритмическое световое раздражение с частотой 4, 8, 12, 16, 20, 24 в секунду. Реакция на свет оценивалась по изменению фоновой ЭЭГ и навязыванию ритма световых мельканий.
Сравнительная эффективность лечения базисными противоэпилептическими препаратами двух возрастных групп больных эпилепсией
Как представлено в таблице 4.1., исследованные группы сопоставимы по общему количеству больных, полу, частоте припадков и длительности эпилепсии. В основной группе преобладали больные с комплексными, в контрольной группе - простыми парциальными припадками. В таблице 4.2. даны сведения о применявшихся ПЭП в двух исследованных группах больных. Из таблицы 4.2. видно, что распределение трех базисных ПЭП как внутри каждой группы, так и в сравнении между двумя группами, существенно не различалось (р 0,05). Эффективность влияния ПЭП через 3 месяца в каждой: подгруппе оценивалась по трем критериям: исчезновение припадков, уменьшение их частоты на 50 % и 75 %. Как показали проведенные исследования, при лечении больных с простыми припадками базисными ПЭП в основной и контрольной группах существенной разницы в их эффективности не было. Так, в основной группе за период наблюдения при лечении вальпроатами приступы не наблюдались у 1 больного, уменьшение их частоты на 50 % было у 2 и на 75 % - у 1 больного. В контрольной группе эти показатели соответственно были выявлены у 4, 4 и 3 больных. Разница не существенна (р 0,05).
Аналогичные результаты были получены при назначении карбамазепина и фенитоина. В основной группе при лечении карбамазепином подобный эффект достигнут у 1, 1 и 2 больных, в контрольной - 3, 4 и 2 больных; при лечении фенитоином соот-ветственно - 2,2, 3 и 1, 2 и 2 больных (р 0,05). При лечении больных с комплексными припадками базисными ПЭП получены следующие результаты. Исчезновение припадков за период наблюдения при лечении вальпроатами в основной группе отмечено у 3, уменьшение их частоты на 50 % - у 4 и на 75 % -у б больных. В контрольной группе эти показатели равнялись соответственно у 1,1 и 2 больных. Разница не существенна (Р 0,05). При лечении карбамазепином в основной группе эти показатели выявлены у 3, 4 и 5 больных, в контрольной группе - у 2, 1 и 1 больного (р 0,05). Сходные данные получены при лечении фенитоином: в основной фуппе - у 4, 3 и 4 больных, в контрольной - у 2, 2 и 1 больного (р 0,05). При лечении больных с генерализованными припадками разница показателей эффективности как между отдельными базисными ПЭП, так и при их сравнении в двух группах больных также была несущественной (р 0,05). Таким образом, как показали проведенные исследования преимуществ в эффективности какого-либо из трех применявшихся базисных препарата как в основной группе с эпилепсией в пожилом возрасте, так и в контрольной І группе с эпилепсией в молодом возрасте в зависимости от типа припадков получено не было (р 0,05). При анализе эффективности базисных ПЭП в двух группах ПЭП вне зависимости от типа припадков выявлено, что вальпроаты привели к купированию припадков в основной группе у 5, уменьшению их частоты на 50 % - у 7, на 75% - у 9 больных; карбамазепин - у 5, 6 и 9 больных; фенитоин - у 6, 6 и 6 больных. В контрольной группе при лечении вальпроатами эти показатели составляли при лечении вальпроатами у 6, 6 и 7 больных, карбамазепином - у 6,6 и 4 больных, фенитоином - у 4,4 и 4 больных.
На рис. 4.2. представлены полученные результаты лечения в основной группе больных. Как видно на рис. 4.2., сравнительная эффективность базисных препаратов в основной группе больных существенно не отличалась (р 0,05). Отмечена тенденция большей эффективности фенитоина, при лечении которым выявлено наибольшее число больных с купированием припадков и уменьшением их частоты до 75 % в месяц, но в связи с малым числом наблюдений статистически это недостоверно (р 0,05).
Из 60 больных основной группы, получавших базисную терапию, общее число больных, у которых за период наблюдения не было выявлено эпилептических приступов, составляло 16 (26,7%), уменьшение частоты припадков на 75 % в месяц было у 25 (41,7%), на 50 % - у 17 (28,3%) больных. У 2 (3,3%) больных эффекта от лечения не было. Графически эти данные отражены на рис. 4.3. Из 52 больных контрольной группы, получавших базисную терапию, общее число больных, у которых за период наблюдения не было выявлено эпилептических приступов, составляло 17 (32,6%), уменьшение частоты припадков на 75 % в месяц было у 16 (30,8%), на 50 %.- у 15 (28,8%) больных. У 4 (7,8%) больных эффекта от лечения не было. контрольной группе. На рис. 4.4. представлено сравнение результатов лечения в двух группах больных - основной и контрольной.
Как показано на рис. 4.4., результаты лечения в обеих группах больных были сопоставимы. Число больных с хорошими результатами лечения (купирование припадков и уменьшение их частоты на 75 %) в основной группе было 41 (68,3%), в контрольной - 35 (67,3%. Разница несущественна (р 0,05).
В обеих группах больных проведен анализ побочных действий за период наблюдения (таблица 4.3.). Как представлено в таблице 4.3., побочные действия базисных ПЭП проявлялись в обеих группах больных эпилепсией, но их частота различалась.
Симптоматическое лечение эпилепсии пожилого возраста
В 2-й главе было показано, что у 57 (95,1%) обследованных больных пожилого возраста была симптоматическая эпилепсия, как синдром текущего заболевания головного мозга. Основную часть из них составили больные с цереброваскулярной болезнью (46 больных - 76,6%), среди которой наиболее многочисленными были больные с хронической ишемией мозга (ХИМ) ив меньшей степени -с последствиями перенесенного инсульта. В связи с этим в комплексное лечение наряду с ПЭП были включены цереброваскулярные, антиагрегантные и нейрометаболи-ческие препараты. Особое внимание уделялось антиоксидантной терапии, т.к. оксидантный стресс имеет важное значение в патогенезе ХИМ (63). В качестве антиоксидантов в течение 4 недель больным назначался мексидол в внутримышечной инъекции по 2 мл (100 мг) или тиоктацид в таблетках по 600 мг 2 раза в день в течение 8 недель. С осторожностью применялись препараты, влияющие на мозговой кровоток и церебральный метаболизм вследствие возможности одновременной стимуляции эпилептогенного очага. Проблему составляло лечение пожилых больных с симптоматической эпилепсией, которые наряду с эпилепсией имели соматические заболевания. При этом имелись ввиду возможные интеракции ПЭП с лекарствами, применявшимися при лечении соматических заболеваний. Сведения, приведенные в таблице 4.13., учитывались при лечении больных конкретными ПЭП. Наиболее распространенными были интеракции у карбамазепина и фенитоина, у вальпроатов интеракции с другими лекарствами отсутствовали. В соответствии с этим назначение вальпроатов было предпочтительнее у больных с соматическими осложнениями.
В нашем исследовании у больных с ХИМ и последствиями инсультов наряду с ПЭП по показаниям наиболее часто назначались антидепрессанты как трициклические, так и ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин), бензодиазепины.
Как было показано выше, при лечении базисными ПЭП ремиссия была достигнута у 38 (63,3%) больных эпилепсией пожилого возраста. У 22 больных (36,7%) было уменьшение частоты припадков в месяц, но ремиссии при монотерапии достигнуто не было. В эту подгруппу вошли 6 больных при монотерапии вальпроатами, 9 -карбамазепином и 7 - фенитоином.
После 6-месячного курса лечения при недостаточной эффективности монотерапии базисным ПЭП у этих больных повторно исследовалась концентрация препарата в плазме крови. В случаях адекватной концентрации ПЭП в крови и одновременно его недостаточной эффективности производилась замена базисного ПЭП. Для этого к назначенному ПЭП добавлялся второй препарат и затем постепенно в течение 1-2 месяцев производилась отмена первого ПЭП. Из 6 больных с монотерапией вальпроатами у 4 больных произведена его замена на карбамазепин, у 2 -фенитоин. Из 9 больных с монотерапией карбамазепином у 3 больных он был заменен на вальпроаты, у 6 - фенитоин. Из 7 больных, получавших: фенитоин, 5 больным был назначен вальпроат, 2 - карбамазепин.
Наблюдение за этими больными в течение 6 месяцев показало, что ремиссия при замене ПЭП была достигнута у 14 больных. У 8 больных эпилептические приступы повторялись с различной частотой. Среди этих больных было 3 больных, получавших вальпроат, 3- карбамазепин и 2-фенитоин. В связи с этим 8 больным стало осуществляться лечение двумя ПЭП. При этом учитывались возможные неблагоприятные интеракции ПЭП. Так, по данным литературы нецелесообразно сочетать фенитоин и карбамазепин с вальпроатом (81). Вследствие этого у 3 больных при неэффективности лечения вальпроатами производилась его замена карбамазепином в сочетании с фенитоином. 3 больным к лечению карбамазепином добавлен фенитоин, 2 к лечению фенитоином - карбамазепин. В результате 8 больных при неээфективной монотерапии в последующем стали получать карбамазепин в сочетании с фенитоином. Оценка политерапии ПЭП была произведена через 6 месяцев. Ремиссия с прекращением приступов была достигнута у 3 больных. У 5 пациентов приступы повторялись, но с меньшей частотой. У 3 больных частота припадков уменьшилась на 75%, у 2 - на 50%.
Таким образом, весь цикл исследования ПЭП при лечении эпилепсии пожилого возраста составил 21 месяц. В результате назначение ПЭП в сочетании с симптоматической терапией позволил добиться ремиссии у 55 больных (91,6%) с эпилепсией в пожилом возрасте. У 5 больных (8,4%) отмечено уменьшение частоты припадков. Проведенное исследование дало возможность разработать алгоритм диагностики и лечения больных с эпилепсией в пожилом возрасте .
