Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Эпидемиология, факторы риска ожирения и особенности метаболических нарушений при ожирении (обзор данных литературы) 18
1.1. Эпидемиология ожирения 18
1.1.1. Ожирение, определение, общие сведения 18
1.1.2. Клиническое значение ожирения 18
1.1.3. Эпидемиология ожирения 20
1.2. Факторы риска 23
1.2.1. Тендерные аспекты ожирения 23
1.2.2. Возрастные аспекты ожирения 25
1.2.3. Этнические и наследственные (генетические) факторы риска ожирения 26
1.2.3.1. Роль наследственной отягощенности в развитии 28
1.2.3.2. Этнические аспекты 29
1.2.4. Поведенческие факторы риска ожирения 32
1.2.4.1. Роль низкой физической активности в формировании ожирения 33
1.2.4.2. Нарушения пищевого поведения при ожирении 35
1.2.4.3. Влияние алкоголя и курения на развитие ожирения 36
1.3. Метаболические нарушения при ожирении 38
1.3.1. Метаболический синдром, определение, эпидемиология 39
1.3.1.1. Определение 39
1.3.1.2. Критерии 40
1.3.1.3. Распространенность 41
1.3.1.4. Возрастные аспекты 43
1.3.1.5. Этнические и генетические аспекты 45
1.3.1.6. Тендерные аспекты 50
1.3.2. Патогенез метаболического синдрома. Взаимоотношения между экзогенно-конституциональным ожирением и метаболическим синдромом 52
1.3.2.1. Механизмы развития 52
1.3.2.2. Связь метаболических нарушений с массой жировой ткани з
1.4. Гормональные особенности ожирения и метаболического синдрома 61
1.5. Медикаментозное лечение ожирения и метаболического синдрома. 66
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 71
2.1. Дизайн исследования 71
2.2. Группы исследования 75
2.3. Методы исследования 77
2.3.1 Клинические и лабораторные методы исследования 77
2.3.2 Оценка поведенческих факторов риска (физической активности, пищевого поведения, курения, злоупотребления алкоголем) 81
2.3.3 Лучевая диагностика толщины абдоминальной жировой ткани 83
2.3.4. Оценка роли наследственности в развитии ожирения 84
2.4. Методы статистического анализа 87
ГЛАВА III. Этнические, генетические, гендерные и поведенческие факторы риска ожирения 89
3.1. Эпидемиология ожирения в Чувашской Республике. Гендерные, этнические и возрастные особенности распространенности ожирения 89
3.2. Роль наследственности в развитии ожирения 99
3.3. Роль поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний в развитии ожирения (курения, злоупотребления алкоголем, низкой физической активности, нарушений пищевого поведения) 106
3.4. Комплексный анализ связи ожирения с изучаемыми факторами риска в зависимости от этнической и половой принадлежности 119
ГЛАВА IV. Роль этнических, тендерных и гормональных аспектов в развитии метаболического синдрома 128
4.1. Эпидемиология метаболического синдрома с учетом тендерной, этнической принадлежности и возраста 128
4.2. Структура метаболического синдрома. Гендерные, этнические особенности 135
4.3. Связь показателей, отражающих массу жировой ткани, с метаболическими нарушениями. Этнические, гендерные и возрастные аспекты 139
4.3.1. Этнические, гендерные и возрастные аспекты связи метаболического синдромас классом массы тела 139
4.3.2. Этнические, тендерные и возрастные аспекты связи метаболических нарушений с абдоминальным ожирением 144
4.3.3. Связь толщины абдоминальной жировой ткани, оцениваемой по результатам МРТ и УЗИ с классом массы тела и метаболическими нарушениями 154
4.4. Особенности гормонального статуса при ожирении и метаболическом синдроме с учетом этнической и тендерной принадлежности 167
4.5. Применение метформина у пациентов с абдоминальным ожирением. 185
Заключение 199
5.1 Эпидемиология ожирения в Чувашской Республике. Этнические и тендерные аспекты 199
5.2. Связь факторов риска с формированием ожирения. Популяционная нагрузка факторов риска ожирения. Этнические и тендерные особенности 204
5.3. Эпидемиология метаболического синдрома. Связь показателей, отражающих массу жировой ткани, с метаболическим синдромом... 214
5.4. Гормональные особенности ожирения и метаболического синдрома, этнические и тендерные аспекты. Факторная модель метаболического синдрома 223
5.5. Обоснование применения метформина в лечении ожирения и метаболического синдрома 232
Выводы 239
Практические рекомендации 242
Библиографический указатель
- Эпидемиология ожирения
- Клинические и лабораторные методы исследования
- Роль наследственности в развитии ожирения
- Этнические, гендерные и возрастные аспекты связи метаболического синдромас классом массы тела
Эпидемиология ожирения
ОЖ - одна из наиболее социально-значимых проблем здравоохранения XXI века. Это обусловлено широкой распространенностью заболевания, большим риском развития метаболических сдвигов и ССЗ [300, 457, 493, 605], а также ростом расходов на медицинскую помощь, сокращением продолжительности и ухудшением качества жизни [47].
ОЖ является независимым фактором риска ССЗ, уступающим по частоте только дислипидемии и возрасту [532]. ОЖ приводит к развитию атеросклероза, артериальной гипертензии, ИБС, инсульта, СД-2 и других патологических состояний [88, 103, 108, 118, 241, 459, 612]. По причине болезней, связанных с ОЖ, в мире каждый год погибает порядка 2,5 миллиона человек [251], а в Европе - 320 тысяч человек [103, 104].
Мета-анализ 57 исследований, охватывающих в общей сложности 900 тыс. человек продемонстрировал, что ОЖ повышает смертность от самых разных причин [493].
Увеличение ИМТ сопряжено с повышенным риском развития ИБС: у мужчин с ИМТ 25-29 кг/м2 риск ИБС на 70%, а при ИМТ 29-33 кг/м2 - почти в 3 раза выше по сравнению с худощавыми мужчинами. В то же время, мужчины чаще имеют «андроидный» тип ОЖ, что считается одним из факторов высокой заболеваемости ИБС среди мужчин [394]. При небольшом избытке веса продолжительность жизни уменьшается на 3-5 лет, а при морбидном ОЖ (ИМТ 40 кг/м2) - до 15 лет [269].
Авторы ряда исследований отрицают роль ОЖ как независимого предиктора смерти от ССЗ или же считают, что влияние этого фактора на смертность значительно меньше, чем курения, артериальной гипертензии (АГ) или гиперлипидемии [234, 448].
Несмотря на доказанный риск повышения заболеваемости ССЗ, больные с ОЖ могут иметь более высокие шансы благоприятного исхода в случае острых ССЗ. Шансы благоприятного исхода при ОНМК выше у лиц с ОЖ и избыточной МТ по сравнению с лицами, имеющими нормальную МТ либо дефицит МТ [455].
Повышенная выживаемость (низкая летальность) у пациентов с ОЖ по сравнению с пациентами с нормальной МТ выявлена и при других состояниях, в частности у гемо диализных пациентов [233], у больных СД [201].
Значение для развития ССЗ имеют не только общее ОЖ, но и АО, диагностируемое по увеличению ОТ [311, 377].
Исследователи Нового Орлеана обнаружили, что наличие ОЖ повышает выживаемость пациентов с ИБС. Данный факт получил название «парадокса ожирения». Отмечено, что умершие пациенты изначально имели более низкий ИМТ, меньшую массу жировой ткани и ниже фракцию выброса. Несмотря на лучшие показатели выживаемости, пациенты с ОЖ имели чаще снижение концентрации ЛПВП и повышение концентрации ТГ и С-реактивного белка [227, 456].
Возможно, что значимость «парадокса ожирения» преувеличена. Указанные публикации описывают более низкую летальность от ССЗ среди лиц с ОЖ (доля летальных исходов у больных ОЖ от ССЗ), при этом не подвергается сомнению более высокая смертность в популяции от ССЗ среди лиц с ОЖ за счет большей частоты ССЗ у людей с ОЖ.
Необходимо и более критично подойти к оценке летальности у больных ОЖ. Так, ОЖ оценивается только по ИМТ, без оценки ОТ [270], при сравнении с группой больных с нормальной МТ не учитывается, что пациенты с ОЖ, как правило, принимают множество препаратов, обладающих кардиопротективным эффектом, больные ОЖ меньше курят, зачастую в группу с ОЖ попадают лица с высокой мышечной массой.
Следовательно, говорить о «парадоксе ожирения» будет можно, если данные будут подтверждаться не только по летальности, но и по смертности, а группы больных с ОЖ и нормальной МТ будут репрезентативны по всем параметрам, которые могут оказывать влияние на выживаемость пациентов.
В 1980 году частота ОЖ в индустриально развитых странах не превышала 10% [605]. В СССР ОЖ и избыточная МТ встречались у 15-20% жителей [12].
Сейчас распространенность ОЖ как в экономически развитых странах, так и развивающихся государствах достигла масштабов глобальной эпидемии [315]. Данные ВОЗ констатируют, что в 2005 г. свыше 1,6 млрд населения планеты имели избыточную МТ, в том числе более 400 млн - ОЖ. Согласно прогнозу, к 2015 г. ОЖ будет отмечаться более чем у 700 млн чел. [605]. Несомненным лидером по распространенности ОЖ являются страны Западной Европы и США. Из стран Европы самые высокая частота ОЖ наблюдаются в Албании (в Тиране), Боснии и Герцеговине и в Соединенном Королевстве (Шотландия), где имеют ОЖ около 36% населения, а самые низкие - в Туркменистане и Узбекистане - около 8% страдают ОЖ. Угрожающие темпы роста ОЖ в Европе привели к созданию стратегии по лечению и профилактике ОЖ (2006) [117].
В целом на сегодня практически 27% взрослого населения стран Западной Европы имеют ОЖ [607, 606]. В Великобритании ОЖ регистрируется у 24% населения, причем за 10 лет (1993 по 2004 гг) распространенность его увеличилась на 13,6% [611]. Более половины взрослого населения Украины страдают от избыточной МТ и ОЖ [42].
США является лидирующей страной по частоте морбидного ожирения, за период с 1986 г. по 2000 г с ИМТ 40 кг/м2 количество больных увеличилось в 4 раза, а с ИМТ 50 кг/м2 - в 5 раз [543] . В США 30% населения имеют ОЖ, распространенность ОЖ в различных штатах США составляет от 15% до 30% и более [474, 486,488]. По другим данным частота ОЖ в США на 2001 года составила 20,9% среди населения.
Не менее значимую угрозу эпидемии ОЖ имеют и развивающиеся государства. В странах Южной Африки, Мексике, Египте избыток веса выявлен у половины населения, а в Латинской Америке в североафриканских государствах у каждого четвертого жителя [471].
В Китаеза период 1993-2009 годов частота ожирения выросла с 2,9% до 11,4% среди мужчин и с 5,0 до 10,1% среди женщин [609].
В России по данным эпидемиологических исследований в 2009 г. ОЖ выявлено у 11,8 % мужчин и 26,5 % женщин [96]. На 2010 г. в России избыточную МТ либо ОЖ имеют 46,5% мужчин и 51,7% женщин [605]. Распространенность ОЖ в России существенно варьирует в регионах: в Московском регионе она составила 22,2% [28], в Воронежской 22,4% у женщин и 13,9% у мужчин [162]. Распространенность высоких значений ИМТ ( 29,0 кг/м ) среди мужчин старше 15 лет в Сибирском регионе варьирует от 9,7% в Читинской области до 28,8% в Омской области [2]. У мужского населения в Кемеровской Томской, Тюменской областях и Красноярского края анализируемый показатель составил 14,3%, 13,1%, 14,9% и 13,2%, соответственно [573].
В исследовании А.А.Евдокимовой (2010), проведенном на примере выборке городского населения ЧР в возрасте 30-69 лет, выявлено, что только каждый второй мужчина имеет нормальную МТ, среди женщин аналогичный показатель обнаружен у 44,2% [54].
В проведенном ранее нами исследовании распространенность ОЖ в ЧР составила 31,4%, причем частота ОЖ зависела от пола, этнической принадлежности, но в данном исследовании выборка была представлена регионами с высокой и средней распространенности и была немногочисленна [114].
Клинические и лабораторные методы исследования
Обследовано 2608 жителей Чувашской Республики, 1531 женщина (средний возраст - 41,8±0,4 года) и 1077 мужчин (средний возраст - 38,2±0,5 года), которым проведено анкетирование (Анкета по оценке распространенности в популяции факторов риска неинфекционных заболеваний, Приложение 1).
Изучали распространенность курения, частоту и объем потребляемого алкоголя, уровень ФА. Для получения существенной пользы для здоровья взрослые должны заниматься ФА 150 минут в неделю (2 часа и 30 минут) или 75 минут (1 час и 15 минут) интенсивной аэробной ФА [90]. Достаточной ФА считали при времени нагрузки 150 мин/нед и более, низкой - при времени нагрузки менее 150 мин/нед, отсутствующей - в случае, когда обследуемые не имели другой нагрузки, кроме бытовой. При анкетировании для оценки ФА учитывали и профессиональную деятельность. Учитывали частоту эпизодов употребления алкоголя мужчинами более 2 стандартных доз, женщинами - более 1 стандартной дозы согласно рекомендациям о безопасном употреблении алкоголя. Под одной стандартной дозой подразумевается 13,7 г (18 мл) абсолютного этанола, что приблизительно соответствует 330 мл пива, содержащего 5 об. % этанола, или 150 мл вина (12 об. % этанола), или 45 мл крепких напитков (40 об. % этанола) [283]. Злоупотребляющих алкоголем считали лиц, принимающих алкоголь выше рекомендуемых доз 1 раз в неделю и чаще.
У 180 пациентов (77 чел. с нормальной МТ, 54 чел. - с избыточной МТ, 49 чел. - с ОЖ) было изучено 1111 (материал совместного исследования с Т.Н. Семеновой (Кочемировой).
Согласно рекомендациям Т.Г. Вознесенской [103] выделяли три типа нарушений 1111: экстернальный, эмоциогенный и ограничительный. Смешанный тип выставляли при наличии более одного нарушения 1111. Для оценки ПП использовали опросник ПП Т. van Strien с соавторами (Приложение 3). Применяли валидизированную русифицированную версию данного опросника [103].
Опросник предусматривает несколько вариантов ответов: никогда (0 баллов), редко (1 балл), иногда (2 балла), часто (3 балла), очень часто (4 балла), всегда (5 баллов), за исключением 31-го пункта, имеющего обратные значения. Полученные баллы суммировали и делили на количество вопросов.
Об ограничительном 1111 судили по вопросам с 1-10 ; об эмоциогенном 1111 - с 11 по 23, об экстернального ПП - с 24 по 33 вопрос. Средние показатели ограничительного, эмоциогенного и экстернального 1111 для людей с нормальной МТ составляют 2,43, 2,03 и 2,68 балла соответственно [103]. При наборе баллов больше среднего значения по какой-либо из шкал диагностировали нарушения 1111. При наличии более одного нарушения 1111 выставляли смешанный тип нарушений. Дополнительно к изучению нарушений 1111 нами оценивались и пищевые пристрастия, количество приемов пищи (Приложение 1).
Лучевая диагностика висцеральной и подкожной жировой ткани в абдоминальной области (УЗИ и МРТ) проведена у 60 пациентов (материал совместного исследования с Диомидовой В.Н. и др.) на базе БУ «Городская клиническая больница №1» Минздравсоцразвития ЧР, г. Чебоксары.
Результаты МРТ получены на приборе Magnetom Harmony фирмы Siemens (Германия) с индукцией магнитного поля 1 Тесл (сверхпроводящий магнитный модуль). Во время всех измерений для визуализации органов брюшной полости и забрюшинного пространства была применена передающая квадратурная катушка Body Array.
Протокол МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства, применяемый при оценке висцеральной и подкожно-жировой клетчатки был следующим. На первом этапе использовались стандартные последовательности спин эхо (Spin Eho-SE) в Т2 и ТІ взвешенных изображениях (ТІ; Т2 - постоянные времени продольной и поперечной релаксации) в коронарной, сагиттальной и аксиальной плоскостях, толщиной среза 7 мм. В последующем, для детальной визуализации структур выполнялись ТІ и Т2 взвешенные изображения с жироподавлением (Fat Sat) в коронарной и аксиальной плоскостях.
Эхография проводилась на ультразвуковых сканерах ACCUVIX VI0 (Medison, Корея) и NEMIO XG (Toshiba, Япония) с применением датчиков конвексного и линейного типов 3,5-7,5 МГц. Была использована стандартная методика УЗИ органов брюшной полости в положении пациента на спине. Объем висцерального жира (ВЖ) определяемого по УЗИ достаточно хорошо соотносится с данными КТ и МРТ [197]. Определение объема ВЖ методом УЗИ по данным С.С. Leite et al. (2002) позволяет лучше прогнозировать риск сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с антропометрическими данными [381].
Вместо вычисления объема жировой ткани можно определять толщину интраабдоминального жира, которая тесно коррелирует с площадью и объемом всей висцеральной жировой ткани (г=0,89-0,91) [500].
При проведении лучевой диагностики толщину подкожного жира (ПЖ) измеряли на уровне четвертого поясничного позвонка по срединной линии живота, толщину ВЖ - оценивали по расстоянию между прямыми мышцами живота до передней стенки аорты [150, 271].
Официальных норм толщины ВЖ не разработано. В России оформлен патент на ультразвуковую диагностику висцеральной жировой ткани, по которому толщина ВЖ более 30 мм в указанной области является признаком АО [145]. В нашем исследовании толщину ВЖ мы не использовали для диагностики АО, которое оценивали по величине ОТ, а применяли данный показатель только для сравнения в изучаемых группах и проведения корреляционного анализа.
Из-за полигенности ОЖ роль генетических факторов целесообразнее оценивать методом популяционной генетики [519], которая позволяет оценить влияние таких факторов как мутационный процесс, отбор, миграции, случайное изменение генных частот на реализацию законов Менделя в популяции.
Несмотря на появление современных методов диагностики генетических маркеров заболеваний, применение популяционной генетики необходимо для понимания эпидемиологии наследственных болезней и планирования мероприятий по профилактики многих заболеваний [161]. На сегодня в исследованиях используют 3 ведущих метода популяционной генетики: клинико-генеалогический, близнецовый и популяционно 85 генетический, последний является наиболее удобным для изучения полигенно наследуемых заболеваний [135].
Роль наследственности в развитии ожирения
Выявлено, что у пациентов с МС и нормальной МТ средний возраст составил 60,9±0,3 лет, с избыточной МТ - 52,3±1,7 лет, с ОЖ- 50,9±1,9 лет
Накопление жировой ткани значительно ускоряет развитие метаболических нарушений, средний возраст пациентов с МС при нормальной МТ - 60,9 лет, при избыточной МТ - 52,3 лет, при ОЖ - 50,9 лет (р 0,001).
Поскольку в современной литературе стали выделять метаболически здоровое ОЖ (MHO) и метаболическое ОЖ при нормальной массе тела (MONW) [9], нами были сформированы группы исходя из количества критериев МС: «метаболически здоровые» (0-1 критерий МС по IDF) и «метаболически нездоровые» (2-4 критерия МС по IDF) (Таблица 52).
Прим: по метаболическим проявлениям подгруппы разделены как «метаболически здоровые» (0-1 критерий МС по IDF) и «метаболически нездоровые» (2-4 критерия МС по IDF). Метаболически нездоровые лица с нормальной МТ в литературе обозначаются как MONW, метаболически здоровые лица с избыточной МТ и ОЖ как MHO [9]. Наиболее здоровой в метаболическом плане группой с нормальной МТ является популяция чувашских мужчин, среди которых встречалось 65,4% метаболически нормальной МТ, а нездоровой - популяция русских женщин (36,9% метаболически нормальной МТ).
Доля «метаболически нездорового» ОЖ и избыточной МТ выше у русских по сравнению с чувашами (45,6% (52/114) против 25,5% (51/200), рХ2 0,001), у женщин по сравнению с мужчинами (39,2% (123 из 314) против 25,7% (39 из 150), р%2=0,005.
Таким образом, распространенность МС не зависимо от тендерной и этнической принадлежности увеличивается с ростом класса МТ. У женщин и лиц русской национальности при избыточной МТ и ОЖ чаще регистрируется МС в сравнении с мужчинами и лицами чувашской национальности.
Проведен аналогичный анализ связи АО с МС в зависимости от тендерной и этнической принадлежности.
4.3.2 Этнические, гендерные и возрастные аспекты связи метаболических нарушений с абдоминальным ожирением
Проведен анализ роли АО в развитии метаболических нарушений. МС при АО регистрировался у женщин в 41,3% случаев (150 из 363), у мужчин в 42,0% случаев (42 из 100), р%2 0,05.
Выявлены существенные этнические отличия в значимости АО в плане развития МС у русских и чуваш {Рисунок 21). При наличии АО среди русских МС встречался в 49,6% (55 из 111), в том числе у 47,8% у мужчин (11 из 23) и 50,0% (44 из 88) у женщин, среди чуваш - в 29,5% (70 из 237), в том числе в 30,4% (56 из 184) у женщин и в 26,4% (14 из 53) у мужчин. Различия между распространенностью МС при наличии АО между русскими и чувашами были достоверными у женщин и близкими к достоверным у мужчин. Частота лиц без єдиного метаболического нарушения при АО составила среди русских 14,4 % (16 из 111), среди чуваш - 32,1 % (76 из 237), рХ2 0,001 {Рисунок 22). Не выявлены тендерные различия в распространенности метаболически здорового АО (без единого критерия МС) - среди женщин данный показатель составил - 24,8% (90 из 363), мужчин - 22,0% (22 из 100).
Этнические особенности частоты метаболически здорового АО (без единого критерия МС) имели тендерные отличия в чувашской этнической группе. Среди чуваш она составила 28,3% (52 из 184) у женщин и 45,3% (24 из 53) у мужчин (рХ2=0,019). Распространенность АО без единого критерия МС среди русских женщин и мужчин была сопоставима: 14,8% (13 из 88) у женщин и 13,0% (3 из 23) у мужчин (р%2=0,833).
Проведен анализ связи класса МТ, наличия и отсутствия АО с частотой выявления МС в различных этнических группах (Таблица 53).
Выявлено, что у русских в каждом классе МТ частота МС при АО преобладает над таковой по сравнению с чувашами, что предполагает большую трансформацию АО в МС у русских, особенно в классах с избыточной МТ и ОЖ. Таким образом, у русских АО, как и общее ОЖ, в большей степени приводит к развитию МС, в сравнении с чувашами. Эти данные подтверждает и тот факт, что при АО частота выявления общего ОЖ в лиц русской национальности выше, чем у чуваш (27,3% (80/292) против 19,5% (117/602), рх2=0,007). Средний ИМТ у русских с АО составил 28,0 кг/м, у чуваш 27,1 кг/м, р=0,002.
Роль общего ОЖ даже без развития АО в формировании МС подтверждается тем, что при нормальной МТ и отсутствии АО распространенность МС составила 0,8% (3 из 392), а при ОЖ и избыточной МТ в отсутствии АО - 4,8% (5 из 104) (pF=0,012), следовательно, общее ОЖ имеет также самостоятельное значение в развитии МС, хотя значительно менее значимое, чем АО.
Следовательно, более частое развитие МС у русских обусловлено влиянием общей жировой массы (подкожной и висцеральной) по сранению с чувашами при сопоставимой частоте АО. Возможно, большая трансформация АО в МС у русских может быть объяснена и различной активностью висцеральной жировой ткани.
Проанализированы значения индекса VAI, расчетного показателя активности жировой ткани, у русских и чуваш, женщин и мужчин. При наличии АО значения VAI оказались сопоставимы у женщин и мужчин: 2,12±0,10 (п=363) отн.ед. и 1,88±0,12 (п=100) отн.ед (р 0,05). При сравнении индекса висцерального ОЖ у русских и чуваш с АО, показатели оказались достоверно выше у русских: 2,59±0,29 (n= 111) отн.ед. против 1,92±0,10 (п=237) отн.ед. (р=0,026).
Различия по VAI у обследуемых с АО оказались значимыми только за счет различий между женщинами. У русских женщин VAI составил 2,70±0,30 (п=88) отн.ед. против 2,06±0,10 (п=184) отн. ед. у чувашских женщин (р=0,016). У мужчин данный показатель был сопоставим: 1,85±0,19 (п=23) отн. ед. у русских и 1,81±0,20 (п=53) отн. ед. у чуваш (р 0,05). Таким образом, можно заключить, что при АО метаболическая активность жировой ткани у русских выше по сравнению с чувашами, причем различия эти формируются за счет женщин.
Развитие МС в классах МТ, предшествующих ОЖ, объясняется возможностью наличия АО уже при нормальной и избыточной МТ, что показано нами ранее {Рисунок 5).
Проанализирована частота распространенности компонентов МС в группах с отсутствием и наличием АО (Таблица 54).
Как представлено выше, развитие АО закономерно ассоциировано с достоверным увеличением частоты всех компонентов МС, причем ОР АГ, гипертриглицеридемии и нарушений углеводного обмена при наличии АО практически совпадают, в то время как в развитии низкого уровня ХС ЛПВП АО играет не первостепенную роль.
Этнические, гендерные и возрастные аспекты связи метаболического синдромас классом массы тела
В исследовании проведен анализ распространенности МС в зависимости от использования различных критериев диагностики (IDF, 2005 и JIS, 2009) и по критериям JIS (2009) МС с поправкой на чувашскую национальность. По данным ВОЗ с позиции современных знаний патогенеза МС эпидемиологические исследования, которые используют параллельно разные критерии МС, имеют ограниченную целесообразность [567]. Большинство исследований о распространенности МС применяют критерии IDF (2005), которые применены и в нашем исследовании.
В нашем исследовании выявлено, что распространенность МС в популяции составила 19,5% и практически не изменилась от используемых критериев, лишь у мужчин чуваш она выросла с 8,0% по критериям IDF (2005) до 13,8% по критериям JIS (2009) с поправкой на этническую принадлежность. Следовательно, в эпидемиологических исследованиях для оценки распространенности МС применимы критерии МС и по IDF (2005) и по JIS (2009), однако в клиническом плане при индивидуальной оценке риска ССЗ в популяции целесообразно использовать критерии по JIS (2009) с поправкой на этническую принадлежность.
Частота МС в Чувашской Республике оказалась ниже, чем в мире (23,4 %, по критериям IDF) [187] и в России МС (28,5%, по критериям IDF) [428], что объясняется низкой встречаемостью МС среди чувашской этнической группы (12,8%). В исследовании З.Н. Токаревой, проведенном только в городской выборке жителей Чувашской Республики старше 30 лет, распространенность МС также была также была несколько выше (28,0%), чем в нашем исследовании [154]. Последнее связано с тем, что в работу З.Н. Токаревой включались пациенты старше 30 лет и только городской популяции, а в нашем исследовании распространенность МС оценивали у населения старше 18 лет, включая сельское население, где меньше частота ОЖ.
Как и при ОЖ, на распространенность МС влияют этническая принадлежность (у русских МС регистрируется в два раза чаще, чем у чуваш) и половая принадлежность (у женщин больше, чем у мужчин).
Различия в распространенности МС среди этнических групп зафиксированы и в других исследованиях [193, 257, 502]. В США МС чаще встречается у американцев испанского происхождения (32%), чем в других этнических группах (20-24%) [341], в Малайзии частота МС среди малайцев (26,4%) и среди китайцев (26,2%) оказалась ниже, чем у индийцев, проживающих в Малайзии (35,6%) [305], в Турции распространенность МС колеблется в различных этнических группах от 15,3% до 24,9% [571]. В Тюменской области у некоренных жителей МС регистрируется чаще, чем у коренных: 16,4% против 7,6%. [149]. Исследование К.К. Созоновой (2014) указывает на меньшую распространенность МС у якутов по сравнению с русскими [140].
Выявленные в нашем исследовании тендерные особенности распространенности МС как среди чуваш, так и среди русских соответствуют данным эпидемиологических исследований как по России [92,428] так и по другим странам: в США у афроамериканских женщин распространенность МС на 57 % выше, чем у афроамериканских мужчин, а у американок латиноамериканского происхождения - на 26 % [326], в Малайзии частота МС среди женщин достоверно больше, чем у мужчин (30,1% против 24,8%), причем такая закономерность наблюдается независимо от национальности [305].
Выявлены тендерные особенности структуры МС: у мужчин чаще встречаются повышение ТГ и у женщин - низкий уровень ХС ЛПВП {Рисунок 19). Исследование в Китае также зафиксировало тендерные особенности структуры МС, где увеличение содержания ТГ и низкого уровня ХС ЛПВП при ОЖ отмечается преимущественно у женщин [602], в Португалии у женщин чаще встречается низкая концентрачия ХС ЛПВП, у мужчин - высокие показатели ТГ [517]. У мужчин после еды выше уровени инсулина и ТГ по сравнению с женщинами [336]. Заметим, в отдельных этнических группах низкий содержание ХС ЛПВП не может служить критерием МС, так как этот показатель мало связан с ИР, и изменения ХС ЛПВП происходит как правило похоже остальных составляющих МС [163].
Этнические отличия по распространенности отдельных параметров при МС выявлены по нарушениям углеводного обмена {Рисунок 20). У русских вероятность их выявления при МС была в 1,5 раза выше, чем у чуваш (р=0,020). Этнические различия в распространенности нарушений углеводного и липидного обмена подтверждается и литературными сведениями: частота СД-2 среди лиц старше 20 лет составляет 12,8% среди афроамериканцев, 8,4% среди американцев мексиканского происхождения и 6,6% среди неиспаноязычных белых [478, 555]. Нарушение гликемии натощак выявлено у 13% мексиканских американских подростков, 7% белых подростков и 4% чернокожих подростков [479]. Существуют этнические различия в липидном спектре крови [397]. Наиболее заметные этнические различия в отношении компонентов МС наблюдаются по содержанию ТГ. При ОЖ у детей концентрация ТГ наиболее высокая у американцев мексиканского происхождения и меньшая - у тучных афроамериканцев [373]. Афроамериканцы имеют более низкие показатели базального липолиза, чем белые [402] и большую частоту гипертриглицеридемии, чем у неиспаноговорящие белые или латиноамериканцы [498]. Эти различия наблюдаются у мужчин и женщин и существуют во всех возрастных группах [566, 498].
