Введение к работе
Актуальность проблемы. Традиционно синдром хронической
недостаточности кровообращения рассматривался как
функциональные расстройства органов и тканей вследствие падения сократительной функции миокарда. Снижение фракции выброса, наиболее важного показателя сердечной недостаточности, расценивалось как нарушение сократительной функции миокарда. Однако отсутствие прямых взаимосвязей снижения сердечного выброса и клинического состояния пациентов с ХНК и их толерантности к физической нагрузке заставило более детально исследовать особенности нарушений работы сердца как насоса у этой категории пациентов.
Так в последние годы накоплены определенные данные о
роли структурно-геометрических изменений миокарда в
поддержании деятельности сердца (Ю.Н. Белснкоп 1933, PfcfTer
М.Л., Brnunwnld Е. 1990. Sabbali H.N. 1992). Это позволяет
пересматривать принятую точку зрения, о том что лишь снижение
систолической сократительной функции миокарда или,
преимущественно, падение сократимости миокарда «запускает» патологический круг ХНК.
В связи с этим становится интересным изучение особенностей ремоделирования левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью не только с точки зрения дополнения наших представлений о механизмах развития недостаточности сердца, но и для поиска нового, нетривиального подхода к терапии ХНК.
Впервые термин «ремоделирование» был введен PfefTer М.А. в
1985 году для описания структурно-геометрических изменений левого
желудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда. Эти
изменения, включившие в себя процессы гипертрофии миокарда,
дилатации сердца, изменение его геометрии, по данным многих
авторов (PfefTer МЛ., Lamas G.A. 1991), предшествуют клиническим
проявлениям недостаточности кровообращения и являются
предикторами декомпенсации сердечной деятельности.
Ремоделирование сердца у больных после острого инфаркта миокарда изучено в настоящее время достаточно хорошо, тогда как при других заболеваниях сердечно-сосудистой системы, включая дилатационную кардиомиопатию (ДКМП), особенности и характер
подобных трансформаций остаются малоизвестными. Несмотря на то, что общие закономерности изменений внутрисердсчной гемодинамики и структуры миокарда у больных с различным характером основного заболевания в процессе прогрсссирования НК отмечались во многих работах (Меерсон Ф.З. 1978, Бсленков Ю.Н. 1983, Марсев В.Ю. 1990, Сабекия О.Н. 1992), остается не выясненным, является ли рсмоделирование ЛЖ общим адаптивным (патогенетическим) процессом для всех пациентов с нарушенной сократительной функцией миокарда. А учитывая самостоятельное отрицательное прогностическое значение этого явления, также представляется перспективным изучение влияния терапевтических вмешательств на процессы рсмоделирования ЛЖ.
Цель исследования: Изучение особенностей рсмоделирования левого желудочка у больных с хронической недостаточностью кровообращения и возможности воздействия на этот процесс сердечными гликозидами и ингибиторами АПФ. Задачи исследования:
-
Изучить особенности ремоделирования ЛЖ у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и ХНК.
-
Изучить особенности процесса структурной перестройки миокарда у больных ДКМП и ХНК.
3..Определить возможности воздействия сердечным гликозидом дигоксином на процесс ремоделирования ЛЖ у больных ИБС и ДКМП. 4. Исследовать возможности воздействия ингибитора АПФ эналаприла на процесс ремоделирования ЛЖ у больных ИБС и ДКМП. Научная новизна:
В настоящей работе впервые с помощью кино-МРТ изучено рсмоделирование левого желудочка у больных с II-III ФК (NYHA) в сравнении со здоровыми добровольцами. Выявлены наиболее чувствительные структурно-геометрические показатели (индекс сферичности, индекс соответствия толщины стенок ЛЖ дилатации его полости, миокзрдизльный стресс), отражающие процесс ремоделирования ЛЖ.
Показано наличие общих закономерностей изменения структуры и функции ЛЖ у пациентов с ИБС и ДКМП в процессе прогрессирования ХНК.
Проведена сравнительная оценка аіияния ингибитора АПФ эналаприла и сердечного гликозида дигоксина на клиническое :остояние и ремоделирование ЛЖ у данной категории больных в хіацебо-контролируемом исследовании. Показано, что применение эналаприла у больных с ХНК, вне зависимости от этиологии эсновного заболевания, ведет к достоверному улучшению слинического состояния пациентов, показателей функциональной :пособности; оказывает корригирующее воздействие на структурно-геометрические параметры ЛЖ.
Выявлено, что терапия дигоксином при минимальном атиянии на слиническос состояние изучаемой группы пациентов, не блокирует у -шх процесса рсмодслирования ЛЖ.
Практическая значимость: В работе показана рациональность использования в оценке ^моделирования ЛЖ таких чувствительных показателей как .іиокпрлиальиьііі стресс, индекс соответствия толщины стенок ЛЖ шлатации его полости, индекс сферичности.
Обоснована возможность и целесообразность медикаментозной соррекции ремоделирования ЛЖ. Продемонстрировано, что с этой іелью предпочтительно использование ингибитора АПФ эналаприла, сак у пациентов с ИБС, так и у больных, страдающих ДКМП. Хигоксин же не является средством выбора для лечения больных с <НК 11-111 ФК с синусовым ритмом.
Внедрение в практику: Полученные теоретические и фактические данные внедрены в практику лечебной и научной іеятельности отдела заболеваний миокарда и сердечной «достаточности Института клинической кардиологии им. UI-Мясникова РНПК МЗ РФ.
Апробация диссертации состоялась 27 марта 1997 года на гежотделенческой конференции Института клинической кардиологии їм. АЛ.Мясникова РНПК МЗ РФ. Диссертация рекомендована к ащите.
Публикации. Основные положения работы были доложены на: V Всемирном конгрессе по сердечной недостаточности, Иерусалим, Ізраиль, 1996; VI Интернациональном Конгрессе по сердечно-осудистой фармакотерапии, Сидней, Австралия, 1996; Конференции юлодых ученых Московского Городского Кардиологического Іаучного Общества, Москва 1996; Конференции Московской
Ассоциации Кардиологов, Москва 1996; 5 Международном симпозиуме по ингибиторам АПФ, Гонг Конг, 1997.
По теме диссертации опубликовано 15 работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на '„.^страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных результатов, состоящей из 2 разделов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 5
