Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние и проблемы ультразвуковой диагностики в определении степени тяжести острого вирусного гепатита 13
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика обследованных больных 40
2.2. Методы исследования больных 42
2.2.1. Клиническое обследование 42
2.2.2. Биохимическое исследование крови и клинико-лабораторные критерии оценки тяжести острого вирусного гепатита 43
2.2.3. Комплексное ультразвуковое исследование 46
2.3. Статистическая обработка полученных данных 50
Глава 3. Результаты комплексной клинико-лабораторной и ультразвуковой диагностики желтушной формы острого вирусного гепатита различной степени тяжести 55
3.1. Результаты комплексной клинико-лабораторной и ультразвуковой диагностики пациентов с острым вирусным гепатитом лёгкой степени тяжести 55
3.2. Результаты комплексной клинико-лабораторной и ультразвуковой диагностики пациентов с острым вирусным гепатитом средней степени тяжести 63
3.3. Результаты комплексной клинико-лабораторной и ультразвуковой диагностики пациентов с острым вирусным гепатитом тяжелой степени 73
3.4. Результаты анализа корреляционной зависимости данных эхографии и результатов лабораторного обследования пациентов ОВГ различной степени тяжести 86
Заключение 92
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Список литературы
- Современное состояние и проблемы ультразвуковой диагностики в определении степени тяжести острого вирусного гепатита
- Биохимическое исследование крови и клинико-лабораторные критерии оценки тяжести острого вирусного гепатита
- Результаты комплексной клинико-лабораторной и ультразвуковой диагностики пациентов с острым вирусным гепатитом лёгкой степени тяжести
- Результаты комплексной клинико-лабораторной и ультразвуковой диагностики пациентов с острым вирусным гепатитом средней степени тяжести
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время заболевания печени в силу их крайне высокой распространенности, трудности диагностики и лечения во многом предопределяют прогноз работоспособности и жизни пациентов. Одну из главных проблем гепатологии составляют вирусные гепатиты. Согласно расчетным данным ВОЗ, сотни миллионов человек в мире инфицированы гепатотропными вирусами. По частоте поражения населения вирусные гепатиты уступают только гриппу и другим острым респираторным заболеваниям [Малеев В.В., 2003]. Высок процент хронизации заболевания: от 10% при остром вирусном гепатите «В» до 80% при остром вирусном гепатите «С». Отдельные авторы отмечают, что хронические гепатиты и циррозы печени занимают ведущие места среди причин госпитализации и утраты трудоспособности населения в возрасте 20 - 60 лет [Левитан Б.Н., 2002]. Именно тяжелые исходы острых и хронических заболеваний печени придают этой проблеме большую актуальность.
Социальная значимость вирусных гепатитов подчеркнута Государственной Думой, которая 13.02.2001 г. провела парламентские чтения «О государственной политике по предупреждению распространения в РФ заболеваемости вирусным гепатитом», на которых было подчеркнуто, что проблема вирусных гепатитов переросла из медицинской в
7 общегосударственную, инфекции приобрели катастрофический масштаб и
представляют реальную угрозу для здоровья нации.
По выраженности клинических проявлений острый вирусный гепатит (ОВГ) может быть разделен на типичные и атипичные формы. К типичным относят желтушные формы болезни, среди которых по степени тяжести различают легкую, среднетяжелую и тяжелую. Определение степени тяжести ОВГ необходимо практическому врачу для выработки оптимального вида лечения и для предупреждения осложнений.
Диагноз вирусного гепатита устанавливается на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. В комплексе диагностических средств, применяемых для определения степени тяжести заболевания, существенную роль играют, в том числе, и методы лучевой диагностики.
Распространенность и доступность ультразвуковой аппаратуры, возможность проведения исследования непосредственно у постели больного, отсутствие лучевой нагрузки и противопоказаний для повторных исследований делает этот метод незаменимым в выявлении самых ранних патологических изменений печени. Однако на вопрос об эффективности применения эхографии в диагностике именно ОВГ различные авторы дают противоречивые ответы. Так, Н. Tchelepi et al. (2002) утверждают, что возможности эхографии при ОВГ крайне ограничены. С.Г. Бурков (1996), наоборот, полагает, что при наличии так называемых «пузырных» симптомов можно с большой долей вероятности распознать ОВГ, а С.С. Бацков (1998) отмечает возможности УЗ метода
8 исследования в разграничении ОВГ «В» от острых и хронических гепатитов
другой этиологии.
В настоящее время недостаточно полно описаны ультразвуковые признаки ОВГ, не разработаны и не внедрены в практику оптимальные ультразвуковые критерии оценки степени тяжести заболевания, характеризующие степень повреждения печени. В дальнейшем развитии нуждается изучение их связи с клинико-лабораторными данными. Насущно необходимым является совершенствование комплексной ультразвуковой диагностики для определения степени тяжести ОВГ и его прогноза, так как ультразвуковое исследование позволяет дифференцировать легкую и среднетяжелую степени тяжести, в то время как клинико-лабораторные критерии наиболее надежны лишь при определении тяжелой степени заболевания.
Таким образом, все вышеизложенное обусловливает высокую актуальность и значимость целенаправленного изучения возможностей ультразвукового метода исследования в диагностике ОВГ различной степени тяжести.
Целью настоящего исследования является повышение точности диагностики степени тяжести ОВГ с помощью комплексного ультразвукового исследования.
9 Для достижения указанной цели были определены следующие задачи:
Уточнить ультразвуковую семиотику ОВГ.
Выявить основные ультразвуковые признаки степеней тяжести данного заболевания.
Определить возможности комплексного ультразвукового исследования в диагностике степени тяжести желтушной формы ОВГ.
Провести сравнительный и корреляционный анализ биохимических критериев и эхографических признаков у пациентов с ОВГ различной степени тяжести.
Научная новизна
Работа является отечественным трудом, посвященным
целенаправленному исследованию возможностей ультразвукового
исследования в определении степени тяжести ОВГ.
Подробно изучены и систематизированы данные эхографических и гемодинамических изменений гепатобилиарной системы у больных желтушной формой ОВГ различной степени тяжести.
Определены четкие ультразвуковые критерии, позволяющие (в комплексе с лабораторными данными) надежно дифференцировать легкую и среднюю степени тяжести заболевания.
Продемонстрированы возможности эхографии в определении прогноза развития заболевания.
10 Проведен анализ корреляционной зависимости ультразвуковых и
лабораторных данных со степенью тяжести ОВГ, а также между собой.
Практическая значимость
Результаты проведенного исследования позволяют установить степень тяжести гепатита в первые сутки поступления пациента в стационар.
Даны четкие ультразвуковые критерии, соответствующие различным степеням тяжести ОВГ, что существенно упрощает постановку правильного диагноза.
Показано, что именно «пузырные» симптомы и внутрипеченочный холестаз являются ключевыми диагностически признаками, позволяющими надежно дифференцировать среднюю и тяжелую степени тяжести ОВГ от легкой.
Выявлены определенные зависимости лабораторных показателей с данными ультразвукового исследования, что позволяет в некоторых случаях по результатам эхографии прогнозировать наличие у пациентов биохимических сдвигов.
Разработанный перечень ультразвуковых критериев, в дополнение к клинико-лабораторным данным, обеспечивает более раннюю диагностику степени тяжести ОВГ, что значительно сокращает время установления диагноза и повышает эффективность лечения. Особенно актуальным становится это в условиях амбулаторно-поликлинического звена и приемного отделения стационара.
11 Положения, выносимые на защиту
Комплексное ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом лучевой диагностики ОВГ, позволяющим в комплексе с клинико-лабораторными данными определить степень тяжести заболевания.
Основными ультразвуковыми критериями диагностики степени тяжести ОВГ являются состояние печени, селезенки, желчных протоков и желчного пузыря.
Данные ультразвукового и лабораторного методов исследования взаимосвязаны не только со степенью тяжести заболевания, но и между собой.
Апробация и внедрение работы
Основные положения диссертационной работы доложены на Международной научно-практической конференции «Болезнь Ходжкина» (Петрозаводск, 2003), на Конференции с международным участием «Диагностика в клинической медицине» (Хургада. Египет, 2006), а также на Международной научно-практической конференции «Интервенционная радиология» (Петрозаводск, 2006).
Результаты исследования используются в практической работе отделения лучевой и функциональной диагностики МУЗ Кольская центральная районная больница, а также внедрены в учебный процесс на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Петрозаводского государственного университета.
12 Апробация работы состоялась 30 октября 2008 г. на заседании кафедр
лучевой диагностики и лучевой терапии и госпитальной терапии
Петрозаводского государственного университета.
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 в
изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, трех глав (первая - обзор литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержит 9 таблиц и 14 рисунков. Список литературы состоит из 186 источников (102 отечественных и 84 иностранных). Текст работы изложен на 134 страницах печатного текста.
Современное состояние и проблемы ультразвуковой диагностики в определении степени тяжести острого вирусного гепатита
Вирусные гепатиты относятся к наиболее социально значимым проблемам медицинской науки и практического здравоохранения во всем мире, ибо характеризуются непрерывно увеличивающейся заболеваемостью, частым формированием неблагоприятных исходов и смертностью, связанной как с острыми, так и с хроническими формами болезни (Соринсон С.Н., 1997; Подымова С.Д., 1998; Михайлов М.И., 2002; Корочкина О.В. и соавт., 2002).
По выраженности клинических проявлений ОВГ может быть разделён на типичные и атипичные формы (ПостовитВ.А., 1997; Бондаренко А.Л., 2002). К типичным относят желтушные формы болезни, среди которых по степени тяжести различают лёгкую, среднетяжелуїо и тяжёлую. К атипичным относят субклиническую, безжелтушпую и стёртую формы. Атипичная форма не делится на степени тяжести, так как является проявлением лёгкой формы. Фульминантный гепатит является крайне тяжёлой формой болезни с летальным исходом. Особо агрессивная форма скоротечного гепатита может разрушить печень больного в течение всего 10-14 дней (Амосов А.Д., 2001). Желтушная форма болезни протекает с более выраженным холестатическим или цитолитическим синдромом. Холестатическая форма наблюдается по одним источникам у 5 - 10 % больных, преимущественно пожилого возраста, по другим - 10 — 30% при ОВГ «В», по третьим - преобладает при ОВГ «А» (Буеверов А.О., 2002; Надинская М.Ю., 2002). Желтушная типичная форма протекает с выраженными клиническими проявлениями цитолитического синдрома. Она является лишь видимой частью инфекции и составляет у взрослых от 5 - 10% до 20 - 30% при ОВГ «С» и 50 - 75% при ОВГ «А» (Змушко Е. И., 2002; Sharara A. et al., 1996).
Диагноз вирусного гепатита устанавливается на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Исследования, проводимые в клинико-диагностических лабораториях, можно подразделить на три вида: биохимический анализ, иммунологический анализ и ДНК/РНК-диагностика. Биохимический анализ позволяет обнаружить неспецифические маркёры воспалительных процессов, происходящих в организме человека. Эти критерии неспецифичны и не характеризуют этиологию вирусного гепатита, но важны для оценки функционального состояния печени. Основными биохимическими маркёрами цитолитического процесса являются энзимные тесты, уровень билирубинемии и белково-осадочные пробы, выявляющие диспротеинемию (Медведев В.В., 1997; Митьков В.В. и соавт., 2000).
Установить вирусную природу гепатита возможно только путём выявления серологических маркёров вирусного гепатита. К таким маркёрам относят вирусные белки (антигены), специфические антитела, вырабатываемые организмом на присутствие вируса, и нуклеиновые кислоты вируса (ДНК или РНК), представляющие его геном (Ильина Е.Н. и соавт., 2003; Chang К. М. et al., 1997).
В последние годы большое внимание уделяется методам генодиагностики, таким как полимеразная цепная реакция (ПЦР), лигазная цепная реакция (ЛЦР), амплификация со сдвигом цепи (SDA), амплификация с использованием транскрипции (NASBA, ТМА), которые дают возможность обнаруживать и характеризовать гены. Клинический интерес представляют исследования, доказывающие, что во время подъема заболеваемости ОВГ «В» происходит утяжеление клиники, связанное с изменением вирулентных свойств возбудителя и становлением эпидемического штамма (Рыжова Ю.Л., 1995; Быковский В.А., 2001). В последние годы ряд авторов доказывает, что выраженность клинико-биохимических изменений при вирусном гепатите «С» генетически детерминирована (Егорова Е.Н., 2003; Descamps - Latscha В. et al., 1996; Watson J.P. et al., 1996). Последние исследования, однако, указывают на то, что все выделенные генотипы потенциально способны вызывать тяжёлые формы заболевания, а сам по себе генотип не может служить решающим фактором. Среди исследователей нет единого мнения о том, насколько репликация вируса связана с процессами повреждения печени и выходом вирусных частиц в периферическую кровь. По данным ряда исследователей, репликация вируса гепатита «С» возрастает по мере прогрессирования болезни, и более высокий уровень виремии коррелирует с более серьезными повреждениями печени (Gretch D. et al., 1994; Cho S. W. et al., 1996; Dries V. et al., 1999). В противоположность этому большинство исследователей сходится на том, что присутствие вируса в организме и уровень вирусной РНК не коррелируют со значениями ИГА, ГИС или АлАТ (Sugano М. et al, 1995; Rodriquez-Inigo Е. et al., 1999).
Своевременная оценка тяжести состояния больных важна и позволяет корректировать выбор средств, методов патогенетической терапии, устанавливать тяжесть болезни для экспертных выводов, определять характер реабилитационных мероприятий. Проблема диагностики степеней тяжести ОВГ в литературе широко освещалась в 70-90гг., затем этой теме посвящались единичные работы. С появлением ультразвуковых приборов нового поколения, позволяющих работать в режимах второй гармоники эхосигнала, трёхмерной реконструкции сосудов, с внедрением в медицинскую практику внутривенно вводимых контрастных препаратов, вызывающих усиление допплеровского сигнала от сосудистых структур, открылись новые перспективы успешной УЗ диагностики диффузных заболеваний печени, бедных клиническими и специфическими проявлениями. С 2000г. в литературе вновь стали появляться исследования, направленные на изучение проблемы своевременной диагностики ОВГ с помощью методов лучевой диагностики.
Биохимическое исследование крови и клинико-лабораторные критерии оценки тяжести острого вирусного гепатита
Биохимический анализ крови проводился в первые сутки госпитализации. Активность аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) в сыворотке крови определяли методом Райтмана-Френкеля. Фракционное количественное определение билирубина сыворотки крови проводили методом Ендрасика-Клеггорна-Грофа. Определяли натощак тимоловую и сулемовую пробы.. Кроме того, определяли протромбиновый индекс, коэффициент де Ритиса (АСТ/АЛТ) и общий холестерин - методом электрофореза (эта часть работы выполнена совместно с заведующей лабораторией М.В. Рязанцевой). При гепатите «В» в начале острого периода учитывали наличие HbsAg.
Оценку тяжести желтушной формы ОВГ проводили на основании критериев, разработанных в отделе вирусных гепатитов и клинической вирусологии НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН (Фарбер Н.А. и соавт., 1979; Лобзин Ю.В., и соавт., 2003). Данные критерии представлены в таблицах № 1 и 2.
Практически среди всех подгрупп пациентов преобладали лица со средней степенью тяжести заболевания (82,5 ± 3,6%). Исключение составила лишь подгруппа больных ОВГ «С», где больше всего было пациентов с легкой степенью патологического процесса (60,0 ± 6,3%). Комплексное эхографическое исследование органов брюшной полости проводилось на аппаратах ALOKA - 1700, Logiq - 3 с использованием мультичастотного конвексного датчика частотой 3,5 - 5,0 МГц. Сканирование осуществлялось в утренние часы на 1 - 3 сутки поступления пациентов в стационар. В первую очередь исследование проводили в В - режиме натощак, полипозиционно с продольным и поперечным сканированием в сагиттальной и фронтальной плоскостях лежа на спине с задержкой дыхания в фазе глубокого вдоха.
Поскольку толщина долей печени наименее зависит от фазы дыхания, на первом этапе определяли толщину левой и правой долей печени, линейные размеры желчного пузыря, селезенки, оценивали их структуру и эхогенность. Кроме того, учитывая неправильную форму органа, с помощью манипулятора измеряли площадь желчного пузыря и селезенки по максимальному срезу.
При оценке линейных размеров печени у пациентов свыше 18 лет нормальными величинами считали: толщину правой доли - до 12,5 см, левой -до 6,0 см. При описании печени обращали внимание на капсулу, которая в норме отчетливо визуализировалась в виде гиперэхогенной структуры, окружающей паренхиму печени, за исключением участков, прилежащих к диафрагме, где капсула не дифференцируется. Контуры неизмененной печени были ровные, четкие, края - острые.
При осмотре желчного пузыря давали характеристику его стенке и содержимому, а также оценивали состояние парапузырной клетчатки. Длину органа определяли в продольной косой проекции от его дна до шейки, а ширину и высоту - в перпендикулярной плоскости. За норму принимали: длина - 7,2 ±1,1 см, поперечник - 3,3 ± 0,8 см, площадь - от 19,2 ± 1,6 см , толщину стенки - не более 0,12 ± 0,04 см. При толщине 0,3 см проводили клинико эхографическую корреляцию, патологическим считали состояние стенки более 0,3 см. Учитывали, что в области шейки толщина стенки в норме увеличивается до 0,4 - 0.5 см. В режиме цветовой допплерографии оценивали васкуляризацию стенки (наличие цветовых локусов). Считали, что при визуализации и идентификации артериальных сосудов в утолщенной стенке желчного пузыря области дна и дистальной части тела пузыря имело место усиление васкуляризации. При определении кровотока в пузырной артерии в спектральном доплеровском режиме определяли линейные скорости кровотока и RI. Нормальным значением максимальной скорости считали 12,4 см/сек, RI 0,65 - 0,77. Переднезадний размер главного желчного протока измеряли на расстоянии 4,0 - 6,0 см. от ворот печени, оценивали его просвет. За норму принимали диаметр не более 0,4 - 0,5 см, допустимым считали расширение до 0,6 - 0,7 см, патологическим - с 0,8 см. При появлении дилятации внутрипеченочных желчных протоков, измеряли их переднезадний размер. При биометрии селезенки во фронтальной плоскости определяли длину и толщину органа (расстояние от ворот до наружного края), в поперечной передне-задний размер от верхнего до нижнего полюса. За норму у пациентов свыше 18 лет принимали продольный размер селезенки 9,5 - 11,0 см, поперечный - 3,5 - 5,0 см, площадь максимального косого среза - 19,5 - 40 см . Если хотя бы два из этих параметров превышали норму, то думали о спленомегалии. Линейные размеры печени, селезенки, желчного пузыря у детей зависели от возраста. Эхогенность печени и селезенки оценивали методом сравнения с эхогенностью коркового слоя неизмененной паренхимы почек (Hricak Н. et al., 1982). При этом эхогенность паренхимы печени, которая несколько выше эхогенности коркового слоя паренхимы почек, расценивали как обычную. Эхогенность селезенки сопоставляли с эхогенностью печени. При оценке эхоструктуры печени и селезенки за норму принимали однородную, мелко среднезернистую паренхиму с равномерным распределением сигналов по всей площади полученного среза.
При обнаружении увеличенных лимфатических узлов в воротах печени, у головки поджелудочной железы, определяли их количество и размеры (длину, толщину, ширину). За норму принимали отсутствие визуализации лимфатических узлов.
Результаты комплексной клинико-лабораторной и ультразвуковой диагностики пациентов с острым вирусным гепатитом лёгкой степени тяжести
Нами было обследовано 12 пациентов с ОВГ лёгкой степи тяжести. Возраст больных колебался от 2,6 до 20 лет. Средний возраст группы составил 17,5 ± 7,2 года. Мужчин было 8, женщин - 4. У 2 пациентов был диагностирован ОВГ «А», у 4 - ОВГ «В», у 6 - ОВГ «С». Ни у одного пациента лёгкой степени тяжести ОВГ «В» не был определён HbsAg. Средняя продолжительность желтушного периода составила 9,3 ± 2,6 дней, средняя продолжительность болезни - 14,0 ± 1,3 дней. Сопутствующая патология отмечалась у 2 пациентов (ОРВИ).
Начало ОВГ у 8 из 12 пациентов было острым, манифестным и сопровождалось появлением характерной клинико - лабораторной симптоматики. У 4 пациентов заболевание выявлено при обследовании по контакту.
Клиническая картина не отличалась разнообразием симптомов. У 6 из 12 пациентов были жалобы на общую слабость, тошноту, субфебрильную температуру, боль в эпигастрии, эмоциональную лабильность. Следует отметить, что боли в эпигастрии у больных появлялись с первых дней болезни и отличались незначительной выраженностью и приступообразным характером.
Один пациент жаловался на рвоту, двое - на снижение аппетита. В 10 из 12 случаев диагностировали лёгкую желтушность кожи и склер. В 2 случаях симптомы интоксикации и желтухи отсутствовали. Физикальным методом увеличение печени было отмечено у 8 из 12 пациентов, увеличения селезёнки не определяли. Значимых различий в клинической картине от типа вируса гепатита не было выявлено.
Как видно из представленной таблицы определяющее значение имели такие биохимические показатели, как: гипербилирубинемия и активность трансаминаз. Гипербилирубинемия преобладала у больных ОВГ «А», и была обусловлена в основном повышением уровня неконъюгированной фракции (72,2%). Максимальный уровень общего билирубина составил 79,88 мкмоль/л, минимальный - 10,12 мкмоль/л. Максимальный и минимальный уровни АлАТ составили 7,44 и 1,2 ммоль/л, АсАТ - 3,2 и 0,54 ммоль/л.
Изменений со стороны желчного пузыря и внутрипечёночного холестаза выявлено не было. У всех пациентов с лёгкой степенью ОВГ желчный пузырь определялся как чётко контурированное, свободное от внутренних структур, эхонегативное образование грушевидной, овоидной или цилиндрической формы. Пузырь во всех (12) случаях имел тонкую (до 0,2 см) однородную стенку умеренно повышенной эхогенности, гомогенное содержимое, поперечник (ширина) не превышал 3,5см (среднее значение - 2,1 ± 1,1 см), среднее значение площади - 16,5 ± 4,4 см . Внешний и внутренний контуры пузыря были чёткие и ровные.
Незначительная гепатомегалия за счёт преимущественно правой доли печени была выявлена у всех 12 пациентов без какого-либо преимущества от типа вируса. Среднее значение толщины правой доли печени 13,0 ± 1,3 см, левой доли -6,2 ± 0,6 см. Максимальное увеличение правой доли печени было у пациента С, 15 лет с ОВГ «С» до 14,4 см. Контуры печени были ровные, чёткие. Эхогенность печени у 6 из 12 пациентов была обычная, у 4 — повышенная, у 2 - пониженная. У всех пациентов была отмечена однородная эхоструктура печени. Капсула хорошо дифференцировалась. Усиление сосудистого рисунка было выявлено у 6 из 12 пациентов.
Спленомегалия у 10 из 12 пациентов была выявлена только при ультразвуковом исследовании. Следует отметить, что линейные размеры значимо не отличались от контрольных параметров, тогда как площадь органа была больше. Среднее значение длины селезёнки было 10,8 ± 2,2 см, ширины 4,3 ± 1,1 см, площади - 39,1 ± 7,5 см Максимальное увеличение было до 46,3 см (+14,3 см ) у пациента С. 15 лет с ОВГ «С». Эхогенность селезёнки у всех пациентов была средняя, эхоструктура - однородная. Контуры чёткие, ровные. Полюса при спленомегалии были закруглены. Увеличенные лимфатические узлы визуализировались у 8 из 12 пациентов (2 - ОВГ А, 2 - ОВГВ, 4 - ОВГС) в количестве 1-3 в воротах печени, у головки поджелудочной железы. Размеры их были от 9 4 4 мм до 24 18 16мм, контуры чёткие, ровные, эхоструктура сохранена, форма овально-округлая с преобладанием продольного размера, эхогенность средняя.
Достоверно значимых изменений гемодинамики у больных с лёгкой степенью тяжести ОВГ не было отмечено. Среднее значение диаметра портальной вены было 10,6 ± 0,8 см, селезёночной - 5,1 ± 0,9 см. Среднее значение линейного кровотока в портальной вене было 23,4 ±3,7 см/сек, в селезёночной - 16,7 ± 1,7 см. Среднее значение объёмного кровотока в портальной вене было 803,2 ± 144,0 мл/мин, в селезёночной - 608,7 ± 64,0 мл\мин.
В качестве примера приведём клиническое наблюдение. Пациент С, 38 лет, поступил в инфекционное отделение в связи с контактом по ОВГ «А» с жалобами на общую слабость. При физикальном осмотре кожа чистая, бледно - лимонного цвета. Склеры субиктеричны. Печень выступала на 1,0 см ниже рёберной дуги, безболезненная. Селезёнка не пальпировалась. Содержание общего билирубина - 72,88 мкмоль/л, прямого 31,4 мкмоль/л, АлАТ - 7,81ммоль/л; АсАТ - 1,21ммоль/л, ПТИ - 87%, тимоловая проба - 4,5 ед; ЩФ - 24,2ммоль/л.час. УЗИ на 3-й сутки поступления (Рис.5-6). Толщина левой доли печени 6,2 см, правой - 13,6 см. Край острый. Капсула утолщена (0,5 см). Контуры органа ровные, но нечеткие. Эхогенность равномерно снижена. Эхоструктура среднезернистая, однородная, очаговой патологии нет. Желчный пузырь обычных размеров (7,4 1,4 1,0 см, площадь 10,2 см) с неизменёнными, однородными, аваскулярными в режиме цветовой допплерографии стенками.
Результаты комплексной клинико-лабораторной и ультразвуковой диагностики пациентов с острым вирусным гепатитом средней степени тяжести
Нами было обследовано 94 пациента с ОВГ средней степени тяжести в возрасте от 9 лет до 51 года (средний возраст - 22,0 ± 8,2 года). У 46 из них был диагностирован ОВГ «А», у 32 - ОВГ «В», у 2 - ОВГ «С», у 10 - «микст»-гепатит и у 4 - гепатит неуточненной этиологии. HbsAg был определён у 25 (78,1%) из 32 пациентов со средней степенью тяжести ОВГ «В». Средняя продолжительность желтушного периода составила 15,9 ± 4,8 дней, средняя продолжительность болезни - 21,9 ± 4,5 дней. Сопутствующая патология отмечалась у 39 (41,3%) из 94 пациентов.
Начало ОВГ у всех (94) было острым, манифестным. Клинические проявления болезни были более выраженными, чем при лёгкой степени тяжести. Наиболее частым симптомом интоксикации при среднетяжёлой форме ОВГ была общая слабость (р 0,05), на неё жаловались 71 (76,1%) из 94 пациентов. Из диспепсических синдромов особо следует отметить боли в животе, которые появлялись у 57 (60,9%) из 94 пациентов с первых дней болезни и отличались умеренной выраженностью и приступообразным характером. Тошноту отмечали 47 (50%) из 94 пациентов, снижение аппетита -56 (59%) пациентов, рвоту - 45 (45,7%) пациентов. На икоту жаловались 6 (6,5%) из 94 пациентов. Максимальное повышение температуры было до 39,2 градусов. Геморрагический синдром, как качественно новый клинический признак, был отмечен у 14 (15,2%) из 94 пациентов и представлен единичными мономорфными высыпаниями на коже. Отечно - асцитический симптом и тахикардия не были отмечены ни в одном случае у наблюдаемых пациентов. У 92 (97,8%) из 94 пациентов была диагностирована умеренная желтушность кожных покровов и слизистых оболочек (р 0,05). Физикальным методом увеличение печени было отмечено у 82 (87%) из 94 пациентов, увеличение селезёнки - у 42 (44,7%).
Клинико-лабораторные показатели пациентов со средней степенью тяжести существенно не отличались при разных формах ОВГ.
Ультразвуковое исследование проводилось всем 94 пациентам на 1- 3-й день поступления в стационар, 3 - 5-й день желтухи. Частота УЗ изменений при ОВГ средней степени тяжести представлена таблице 5.
Из представленной таблицы видно, что при комплексном УЗИ, кроме гепатомегалии, спленомегалии и гиперплазии лимфатических узлов, описанных при лёгкой степени тяжести ОВГ, в этой группе были отмечены качественно новые УЗ признаки. Были выявлены признаки холецистита, так называемые "пузырные" симптомы (утолщение и/или удвоение контура стенки, уменьшение объёма, паравезикальная инфильтрация, наличие эхогешюго осадка), и внутрипечёночный холестаз.
У 40 (42,5%) из 94 пациентов со среднетяжёлым течением ОВГ желчный пузырь определялся как чётко коитурированное, свободное от внутренних структур, эхонегативное образование с тонкой однородной стенкой умеренно повышенной эхогенности. Изменения со стороны желчного пузыря были выявлены у 54 (57,5%) из 94 пациентов. Спавшийся желчный пузырь был отмечен у 24 (44,4%) пациентов, паравезикальная инфильтрация - у 20 (37%), гиперэхогенный осадок - у 18 (33,3%) из 54 пациентов с признаками холецистита. Отмечена тенденция к уменьшению линейных размеров (больше за счёт поперечника) и площади желчного пузыря. Средние значения длины желчного пузыря были 6,4 ±2,1 см, ширины - 2,2 ±1,1 см, площади - 13,9 ± 2,2 см2. У 62 из 94 пациентов статистически достоверно было отмечено утолщение стенки (толщина 4,4 ± 0,3 мм). В режиме цветовой допплерографии отсутствие васкуляризации утолщенной стенки пузыря было у 44 (81,4%) из 54 пациентов, у 10 - отмечалась слабая васкуляризация (единичные цветовые локусы). Внутрипечёночный холестаз был отмечен нами на 3 - 5 день желтухи у 6 (13,0%) из 46 пациентов с ОВГ «А», у 6 (18,8%) из 32 пациентов с ОВГ «В» и у 2 из 4 пациентов с неуточненной этиологией ОВГ. Средний внутренний диаметр внутрипечёночных желчных протоков был 1-2 мм, просвет свободен. В единичном случае, у пациента Ч., 24 г. с микст-гепатитом, был отмечен свободный выпот вокруг желчного пузыря.
Гепатомегалия была отмечена у 82 (87,2%) из 94 пациентов. Кроме увеличения толщины правой доли печени, характерной для лёгкой степени тяжести, было статистически достоверно отмечено увеличение толщины левой доли. Среднее значение толщины правой доли печени 13,9 ± 0,7 см, левой доли - 7,0 ± 0,5 см. Максимальное увеличение правой доли печени было у пациента Л. 25 лет с ОВГ «А» до 18,0 см ( + 6,0 см). Эхогенность печени была достаточно разнородна: средняя - у 26 (27,6%) из 94 пациентов, пониженная - у 50 (53,2%), повышенная - у 18 (19,2%) пациентов. У 62 (65,9%) из 94 пациентов эхоструктура печени была однородной, у 32 (34,1%) пациентов - неоднородной за счёт диффузно расположенных мелкоточечных гипоэхогенных включений. У 52 (55,3%) из 94 пациентов сосудистый рисунок был усилен.
