Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Комплексное клиническое и лучевое наблюдение за пациентами, оперированными на толстой кишке по поводу рака (обзор литературы) 10
1.1. Краткие сведения о результатах хирургического лечения рака толстой кишки 10
1.2. Диагностика рецидивов рака толстой кишки и генерализации опухолевого процесса 14
ГЛАВА II. Общая характеристика материала. методика исследования 26
2.1. Общая характеристика материала 26
2.2. Методика исследования 29
ГЛАВА III. Компьютерно - томографическая картина живота после хирургического лечения рака толстой кишки 38
3.1. Операции с формированием первичного анастомоза 40
3.2. Операции с выведением колостомы 49
3.3. Операции восстанавливающие непрерывность толстой кишки 57
ГЛАВА IV. Результаты применения компьютерной томографии в комплексной клинической, лучевой и инструментальной диагностике локального ре цидива рака толстой кишки 59
4.1. Характеристика клинического течения рецидива рака толстой кишки 59
4.2. Выявление локального рецидива колоректального рака с помощью компьютерной томографии 62
4.3. Сравнительная эффективность лучевых и инструментальных методов исследования в выявлении локального рецидива рака толстой кишки 74
ГЛАВА V. Результаты применения компьютерной томографии в комплексной клинической, лучевой и инструментальной диагностике генерализации рака толстой кишки в послеоперационном периоде 77
5.1. Клиническая картина генерализации опухолевого процесса 77
5.2. Выявление генерализации опухолевого процесса с помощью компьютерной томографии 79
5.3. Сравнительная эффективность лучевых и инструментальных ме тодов исследования в обнаружении генерализации рака толстой киш ки 91
Заключение 96
Выводы 109
Практические рекомендациии 111
Список литературы 113
- Краткие сведения о результатах хирургического лечения рака толстой кишки
- Операции с формированием первичного анастомоза
- Характеристика клинического течения рецидива рака толстой кишки
- Клиническая картина генерализации опухолевого процесса
Введение к работе
Актуальность темы. Результаты хирургического лечения рака толстой кишки в течение последних десятилетий не улучшаются, и показатели пятилетней выживаемости остаются в пределах 45-55% [9, 31, 32, 49, 93, 114, 120]. Это связано с поздней диагностикой колоректального рака. По усредненным данным у 70-80% больных заболевание диагностируется в III-IV стадиях [40, 47, 81, 86, 96, 119, 125, 137]. У 20-70% больных, радикально оперированных по поводу рака толстой кишки, развиваются рецидивы, при этом отсутствуют надежные диагностические методы выявления этих изменений в ранние сроки после операции [12, 24, 29, 38, 55, 105, 138, 155, 191, 197].
Представленные факты свидетельствуют о том, что стремление к улучшению результатов хирургических вмешательств ставит перед клинической практикой задачу своевременно обнаружить в послеоперационном периоде локальные рецидивы рака.
Решить эту задачу с помощью общепринятых клинических, инструментальных и рентгенологических методов не всегда представляется возможным [33, 43, 129, 146]. Так, колоноскопия и ирригоскопия, имеющие первостепенное значение в обнаружении рецидива колоректального рака по линии анастомоза, не позволяют выявить внекишечную рецидивную опухоль, оценить степень ее распространения за пределы кишечной стенки, определить состояние регионарных лимфатических узлов, обнаружить органные метастазы. Недостатки этих методов в ряде случаев может восполнить ультразвуковое исследование (УЗИ). Однако трансабдоминальная эхография (АЭ) не всегда информативна в выявлении рецидивов и в оценке распространенности вторичного опухолевого процесса [50, 52, 59, 74, 171]. Методики интракорпорального ультразвукового исследования -трансректальная эхография (РЭ) и трансвагинальная эхография (ВЭ) - обладают высокой ффективностью в обнаружении ранних стадий рецидивов рака лишь дистальных отделов толстой кишки, то есть в зоне досягаемости [98, 100, 124,148, 152, 154, 161, 180, 190].
Лапароскопическая диагностика опухолей брюшной полости и за-брюшинного пространства высокоэффективна, в особенности, в предоперационном периоде, но сравнительно инвазивна. Информативность и эффективность данного метода в послеоперационном периоде наблюдения онкологических больных значительно снижена из-за выраженного спаечного процесса в брюшной полости [70, 73, 79, 118, 167, 193]
В этих условиях приобретает актуальность внедрение в онкоколо-проктологическую практику спиральной компьютерной томографии (СКТ). Имеющийся опыт использования этого метода в диагностике рецидивов рака толстой кишки свидетельствует о его несомненных потенциальных возможностях. Вместе с тем, относительно эффективности спиральной компьютерной томографии при изучаемой патологии имеются противоречивые данные. Поэтому до сих пор не определено место СКТ в комплексе диагностических методов, применяемых при обследовании этой категории больных [23,25, 107, 115, 139, 151, 159, 182].
Отсутствует единое мнение относительно методики КТ-обследования пациентов, оперированных на толстой кишке. Представляются полярные утверждения о возможностях СКТ в оценке распространения рецидивной опухоли в зоне операции. Нет подробного описания КТ-картины кишечных анастомозов, сформированных после различных типов операций на толстой кишке по поводу рака. Не полностью используются возможности СКТ для контроля за проведением диагностических и лечебных операционных вмешательств при этом заболевании в послеоперационном периоде [34,41, 157, 199].
Кроме того, объективно не оценена сравнительная диагностическая эффективность СКТ и других лучевых и инструментальных исследований в послеоперационном наблюдении этой категории больных [26, 64, 66, 89, 107,111,163,164,174,194].
Основной целью работы является совершенствование лучевой диагностики при послеоперационном наблюдении пациентов, оперированных по поводу рака толстой кишки, на основе спиральной компьютерной томографии.
Для достижения этой цели необходимо решить следующие основные задачи:
1. Изучить особенности компьютерно-томографической картины живота после выполнения различных радикальных операций на толстой кишке по поводу рака.
2. Изучить диагностические возможности спиральной компьютерной томографии и других методов лучевого и инструментального исследования в выявлении локальных рецидивов рака толстой кишки.
3. Определить эффективность спиральной компьютерной томографии в диагностике генерализации опухолевого процесса у оперированных больных колоректальным раком.
4. Оценить роль спиральной компьютерной томографии в комплексе диагностических методов при динамическом наблюдении больных, оперированных по поводу колоректального рака.
Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале проведено изучение возможностей СКТ в выявлении рецидивов рака толстой кишки. При этом определены роль и место СКТ в комплексе диагностических методов. Осуществлен объективный сравнительный анализ эффективности СКТ и других методов лучевой и инструментальной диагностики, применяемых на послеоперационном этапе лечения рака толстой кишки. Разработана оптимальная методика СКТ у больных колоректальным раком в послеоперационном периоде. В работе представлена КТ-картина живота после различных радикальных операций, выполненных на толстой кишке по поводу рака. Изучена и систематизирована КТ-семиотика различных видов рецидивов колоректального рака и генерализации опухолевого процесса. Определены возможности СКТ в обнаружении внекишеч-ных рецидивов в доклинической стадии их развития. Сопоставлены результаты применения СКТ и УЗИ в качестве методов контроля за проведением диагностических и лечебных вмешательств у больных колоректаль-ным раком в послеоперационном периоде.
Практическая значимость работы. Результаты работы могут быть использованы при обследовании больных колоректальным раком на послеоперационном этапе лечения. Проведенные исследования показали, что использование спиральной компьютерной томографии в послеоперационном периоде позволяет своевременно обнаружить большинство внутри - и внекишечных рецидивов, а также определить степень распространенности опухолевого процесса. Динамическое компьютерно-томографическое наблюдение за больными радикально оперированными на толстой кишке по поводу рака позволяет обнаруживать рецидивы до возникновения клинических проявлений.
Апробация работы и реализация полученных результатов. Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского радиологического общества (Санкт-Петербург, 2003), научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2002, 2003), Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2003), на симпозиуме в Государственном научном центре колопроктологии (Москва, 2003).
Внедрение. Полученные при выполнении работы данные используются при обследовании больных в Военно-медицинской академии, в Центральном военном клиническом госпитале имени А.А.Вишневского, в Первом Военно-морском клиническом госпитале, а также, в учебном про цессе на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии.
По материалам диссертации опубликовано 7 работ и сделано 4 доклада на научных конференциях и заседаниях научных обществ.
Объем и структура диссертации. Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, состоящего из 200 источников (102 отечественных и 98 зарубежных авторов). Изложена на 134 листах машинописного текста. Работа содержит 12 таблиц, 39 отпечатков с компьютерных томограмм.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. СКТ является неотъемлемой частью комплекса диагностических методов, используемых при обследовании больных с подозрением на рецидив рака толстой кишки.
2. При обследовании больных, оперированных на толстой кишке по поводу рака, СКТ позволяет определить вид выполненного оперативного вмешательства, обнаружить связанные с ним топографо-анатомические особенности, оценить состояние внутренних органов и структур.
3. Спиральная компьютерная томография позволяет определить показания к выполнению повторной реконструктивной операции восстановления непрерывности толстой кишки.
4. При динамическом наблюдении СКТ позволяет выявить большинство внутри - и внекишечных рецидивов рака толстой кишки на доклинической фазе развития.
5. С помощью спиральной компьютерной томографии возможно выявление генерализации опухолевого процесса у оперированных больных колоректальным раком, точное определение степени распространенности опухолевого процесса по органам и системам.
Краткие сведения о результатах хирургического лечения рака толстой кишки
Особенности современного хирургического лечения рака толстой кишки, основного метода лечения этого заболевания, заключаются в выполнении радикальных и расширенных операций. Такие операции включают в себя удаление не только отрезка кишки с опухолью, но и резекцию соседних пораженных органов и структур (вплоть до полной эвисцерации полости малого таза при местно-распространенном раке прямой кишки) [2, 14, 15, 44, 173].
Расширенная операция улучшает пятилетнюю выживаемость на 10% [17, 54]. Комбинированные операции подразумевают и удаление отдаленных метастазов опухоли в печени, в том числе с пересадкой органа. Другой важной особенностью современного хирургического лечения рака толстой кишки является выполнение органо-сохраняющих операций (сохранение функционирующего анального канала, непрерывности кишки и пр.) [17, 21, 45, 48, 62]. Дискута-бельным остается вопрос о производстве экономных операций в начальных стадиях рака толстой кишки [56, 72, 149, 166].
Во многих онкологических клиниках доказана целесообразность комбинированного лечения больных раком прямой кишки, при котором лучевая терапия, наряду с хирургическим вмешательством, является одним из основных компонентов лечебного плана [46, 61, 102, 133, 156].
При местно-распространенном раке толстой кишки, когда выполнить хирургическую операцию невозможно, или целесообразность ее осуществления крайне сомнительна, проведение лучевой терапии позволяет получить симптоматический эффект, продлить жизнь больных, а иногда и перевести опухоль в операбельное состояние. Ряд авторов на основании результатов рандомизированного исследования установили, что предоперационное облучение при комбинированном лечении больных раком толстой кишки приводит к достоверному снижению частоты рецидивов опухоли и улучшению 3- и 5-летних результатов лечения [6, 8,45,48, 78].
Послеоперационную лучевую терапию проводят при раке тех отделов кишки, которые не покрыты брюшиной. Считается, что такая тактика способствует снижению частоты локальных рецидивов [7, 53].
Химиотерапию в дополнение операции проводят при метастазах в регионарные лимфатические узлы, глубоком прорастании опухоли в стенку кишки, местном распространении опухолевого процесса. В последние 20 лет широко применяют производные фторпиримидинов: 5-фторурацил и фторафур. Эти препараты считают наиболее активными при раке толстой кишки. Химиотерапия рака толстой кишки, как правило, проводится в тех случаях, когда исчерпаны возможности хирургического и лучевого методов лечения. У 15-20% больных она позволяет получить объективно регистрируемый эффект [30, 40, 69].
Однако, даже комплексный подход к лечению рака толстой кишки, далеко не всегда обеспечивает благоприятные результаты. Так, данные отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют, что за последние 20 лет пятилетняя выживаемость после лечения колоректального рака изменилась мало и составляет на современном этапе 45-60% [20, 32, 49, 131, 147]. Основной причиной отсутствия заметного улучшения отдаленных результатов лечения рака данной локализации является довольно высокий процент рецидивов и метастазов заболевания, частота которых колеблется от 20 до 57%. M.Demers и соавт. (1992) отмечают, что хирургическое лечение больных с метастазами колоректального рака остается лишь потенциально радикальной процедурой; только 25% больных с метастазами являются кандидатами для радикальной резекции печени, при этом пятилетняя выживаемость составляет 21%. Частое возникновение рецидивов и метастазов рака толстой кишки после выполнения радикальных оперативных вмешательств объясняется, в частности, диссеминацией и имплантацией опухолевых клеток в операционной ране [128, 134, 149,192].
В клинических условиях установлена четкая зависимость между появлением рецидивов рака и обнаружением опухолевых клеток в операционной ране. Другими причинами развития рецидива и прогрессирования заболевания считаются: наличие опухолевых клеток, расположенных за пределами удаленной части кишки; микрометастазы в сохраненных лимфатических узлах и первичная множественность зачатков опухоли в кишке и других органах [97, 142, 197].
По данным литературы 10-40% больных, у которых обнаружены рецидивы опухоли толстой кишки, подвергаются повторным радикальным операциям [29, 54, 63, 104]. Так, по данным Онкологического научного центра РАМН оперируется только 22,3% больных с рецидивным раком прямой кишки, из них радикально - 14,7% . При этом вид повторного оперативного вмешательства зависит, в основном, от локализации, степени распространения рецидивной опухоли и характера ранее выполненной операции. Наиболее частой операцией является брюшно-промежностная экстирпация оставшейся части прямой кишки с анастомозом или ее культи после операции Гартмана. Повторные чрезбрюшные резекции производят только при небольших рецидивных образованиях в области анастомоза. Расширенные брюшно-анальные резекции с низведением различных отделов ободочной кишки выполняются, как правило, после ранее выполненных трансанальных иссечений опухоли.
Операции с формированием первичного анастомоза
При анализе компьютерно-томографической картины 22 больных, перенесших правостороннюю гемиколэктомию (предусматривающую удаление слепой, восходящей ободочной, проксимального участка поперечной ободочной и дистального отдела подвздошной кишок, а также всех регионарных лимфатических узлов в забрюшинной клетчатке и брыжейке удаляемого отрезка кишки), мы, прежде всего, оценивали состояние анастомоза между подвздошной и поперечной ободочной кишками. Под-вздошно - толстокишечный анастомоз располагался, как правило, в правой верхней половине живота непосредственно под передней брюшной стенкой и формировался по способу "бок в бок" (15 больных) или "конец в бок" (7 больных). Независимо от вида анастомоза на компьютерных томограм мах отчетливо визуализировались все составляющие его фрагменты и их взаимоотношение, что было обусловлено разным диаметром подвздошной и поперечной ободочной кишок (рис. 1). В слепом конце поперечной ободочной кишки всегда определялось локальное утолщение стенки, являющееся погружным швом. Эта особенность илеотрансверзоанастомоза имела в наших исследованиях существенное значение в дифференциальной диагностике с рецидивами. В отличие от рецидива локальное утолщение стенки кишки, обусловленное погружным швом, всегда имело характерную форму и ровные контуры.
У 3 больных, перенесших резекцию поперечной ободочной кишки по поводу небольших опухолей, ограниченных стенкой кишки, в центральных отделах живота под передней брюшной стенкой различали трансверзотранс-верзоанастомоз, сформированный по типу "конец в конец". В связи с тем, что такой анастомоз создавался между отрезками кишки, равными по диаметру, уровень его определялся только по деформации просвета кишки и локальному утолщению ее стенки (рис. 2).
Левосторонняя гемиколэктомия (27 пациентов) предусматривала удаление дистальной части поперечной ободочной, нисходящей ободочной и проксимальной части сигмовидной кишок, а также лимфатических коллекторов по ходу левой ободочной и сигмовидных артерий. При компьютерной томографии у таких больных анастомоз, сформированный по способу "конец в конец", обнаруживали между поперечной ободочной и сигмовидной кишками (рис. 3). После этой операции отмечалась характерная компьютерно - томографическая картина. Желудок смещался влево и занимал место удаленного отрезка левой половины ободочной кишки. Поперечная ободочная кишки, немного отступя влево от средней линии тела, круто дугообразно направляясь книзу. В зависимости от уровня ее соединения с сигмовидной ободочной кишкой, она определялась либо у средней линии, либо ближе к левому латеральному каналу живота. У 14 из 17 больных, перенесших резекцию сигмовидной кишки с сохранением ее непрерывности, так же как и при левосторонней гемиколэк-томии, анастомоз накладывался по типу "конец в конец". При этом кишечный валик в области соустья представлял на компьютерных томограммах вид своеобразного клапана с наличием составляющих его лепестков (рис. 4). Лишь у 3 пациентов с резецированной сигмовидной кишкой анастомоз формировали по типу "конец в бок". При этом в левой подвздошной области кроме приводящей и отводящей кишок, наблюдали и отключенную культю дистальной части сигмовидной кишки. Положение сигмовидной кишки после резекции во всех случаях зависело от ее первоначальной длины и протяженности ее брыжейки. Уровень анастомоза уверенно определялся у 10 больных по наличию металлических элементов по линии соустья (рис. 5).
Чрезбрюшная (передняя) резекция прямой кишки является сфинкте-росохраняющей операцией. Она была выполнена 30 больным через передний трансабдоминальный доступ и предусматривала резекцию пораженного отрезка кишки с формированием анастомоза "конец в конец" между прямой и сигмовидной кишками с погружением анастомоза под брюшину таза. Из-за большой глубины раны и небольшого по площади операционного поля наложение анастомоза у большинства больных выполнялось с помощью аппаратного шва. В компьютерно-томографической картине уровень анастомоза уверено определялся по наличию отображения металлических скобок при аппаратном шве или деформации просвета кишки в случаях применения ручного шва (рис. 6)
Характеристика клинического течения рецидива рака толстой кишки
При комплексном обследовании локальный рецидив обнаружен у 59 из 287 оперированных по поводу рака толстой кишки. Распределение этих больных по видам предшествующих операций представлено в таблице 7. Данные этой таблицы показывают, что наиболее часто локализованная рецидивная опухоль возникала после экстирпации прямой кишки, наименее - после резекции сигмовидной кишки по Гартману.
Распределение больных с локальным рецидивом рака толстой кишки по полу и возрасту представлено в таблице 8.
Из данных этой таблицы видно, что локальные рецидивы рака толстой кишки чаще возникали у больных в возрасте от 51 до 60 лет. При этом в каждой из возрастных групп преобладали мужчины.
Все локальные рецидивы у наших пациентов были обнаружены в течение первых двух лет после проведения радикального оперативного вмешательства. Клиническая картина локального рецидива рака толстой кишки не зависела от вида ранее выполненной операции. При этом у 20 больных был рецидив после операций на ободочной кишке, у 21 - после брюш-но-промежностной экстирпации прямой кишки и у 18 - после сфинктеро-сохраняющих операций на прямой кишке.
Проведение анализа клинических наблюдений показало бессимптомное течение опухолевого процесса у 19 больных, что было обусловлено местным характером роста рецидива и отсутствием сдавления окружающих органов и структур.
У 23 больных течение заболевания имело маскообразный характер, при этом развитие рецидива опухоли проявилось симптомокоплексом аденомы предстательной железы, радикулита, панкреатита, хронического колита. Такая клиническая картина явилась причиной врачебных ошибок и запоздалой диагностики на доклиническом этапе.
Клиническую картину характерную для рецидива рака ободочной или прямой кишки наблюдали у 17 больных. Она характеризовалась расстройством функции кишечника, патологическими выделениями из заднего прохода, локальными болями, ощущением наличия инородного тела, а также общеклиническими симптомами опухолевой интоксикации. При внутрикишечных рецидивах рака основными их клиническими признаками являлись патологические выделения и нарушение функции кишечника. Для внекишечной локализации рецидива опухоли было характерно развитие болевого синдрома различной степени выраженности.
Распределение локальных рецидивов по времени их обнаружения было следующим. Рест-рецидив, возникший в первый год после операции и характеризующийся кратковременностью "светлого промежутка" между удалением первичного очага и появлением нового, диагностирован у 27 больных. Ранний рецидив был обнаружен у 20 больных в течение второго года после, казалось бы, радикальных операций. Поздний рецидив, появившийся после оперативного вмешательства через два года и более, выявлен у 12 пациентов. Самый короткий период от операции до обнаружения локального рецидива рака толстой кишки составил 2 месяца, самый протяженный - 4 года.
Рецидивный опухолевый процесс осложнился абсцедированием лишь у одного пациента, перенесшего экстирпацию прямой кишки. В этом наблюдении к симптомам рецидива присоединились признаки воспалительного процесса.
Таким образом, клинические признаки локального рецидива у обследованных нами пациентов имели малую специфичность как в обнаружении рецидива рака толстой кишки, так и в оценке его распространения. Появление этих симптомов являлось лишь основанием для проведения углубленного обследования этой категории больных.
Рецидив рака толстой кишки был обнаружен с помощью компьютерной томографии у 57 больных (из 59 верифицированных при комплексном обследовании случаев). Благодаря компьютерной томографии удалось дифференцировать различные виды рецидивов рака этой локализации. В частности, определяли вид выполненной операции, тип сформированного анастомоза, наличие опухолевого узла в зоне соустья или за его пределами, оценивали состояние лимфатических узлов, а также внутренних органов с целью обнаружения их метастатического поражения. У 24 больных, неоднократно находящихся на лечении в госпитале, результаты исследований оценивали в динамике.
Результаты компьютерной томографии представили следующее распределение больных по локализации рецидивной опухоли: внутрикишеч-ный рецидив в зоне анастомоза обнаружен у 32 больных, внутрикишечный рецидив в культе кишки - у 5, внекишечный рецидив в зоне операции - у 20 пациентов.
Внутрикишечный рецидив в зоне анастомоза наблюдали после различных видов операций на толстой кишке. При этом у большинства больных (22) он проявлялся бугристым образованием, выступающим в просвет кишки без распространения за пределы кишечной стенки (рис. 13).
Клиническая картина генерализации опухолевого процесса
Генерализация опухолевого процесса при комплексном обследовании обнаружена у 65 из 287 оперированных по поводу рака толстой кишки. Распределение этих больных по видам предшествующих операций представлено в таблице 10.
Из данных таблицы следует, что нам удалось проследить возникновение генерализации рака после большинства видов оперативных вмешательств, выполняемых на толстой кишке. Генерализация опухолевого процесса наиболее часто наступала после экстирпации прямой кишки и наименее часто - после резекции поперечной ободочной кишки.
На этой таблице видно, что генерализация рака толстой кишки чаще возникала у больных в возрасте от 51 до 60 лет. При этом в каждой из возрастных групп преобладали мужчины.
Бессимптомного и моносимптомного течения генерализации опухолевого процесса у наших пациентов не было. Типичная форма генерализации наблюдалась у 58 больных, она характеризовалась абдоминальными болями, болями в проекции анастомоза, появлением крови и слизи в кале, запорами, ложными позывами, вздутием живота, анемией, увеличенной СОЭ, потерей массы тела и др. Осложненная форма (7 больных) характеризовалась появлением симптомов кишечной непроходимости, почечной недостаточности, острой задержки мочи, гнойно-воспалительных процессов и др. У 4 больных после экстирпации прямой кишки и у одного боль ного после субтотальной колэктомии по поводу IV стадии опухолевого процесса "светлого промежутка" в клиническом течении не отмечалось. Послеоперационный период характеризовался вялым гранулированием или незаживлением операционной раны.
Представленная клиническая симптоматика позволила лишь предположить наличие и локализацию рецидивной опухоли и степень опухолевого распространения. Эти признаки самостоятельного диагностического значения не имели и служили лишь показанием для дальнейшего обследования больных.
В компьютерно-томографической картине генерализация опухолевого процесса проявлялась пятью группами признаков.
Первая группа (23 больных) была представлена выраженной степенью местного распространения рецидивной опухоли с вовлечением в процесс окружающих органов и структур. При этом прорастанию подвергались стенки и жировая клетчатка таза (7 больных), отдельные петли кишок (6 больных), брыжейка (4 больных), мочевой пузырь (3 больных), матка (2 больных), предстательная железа (1 больной). Рецидивные опухоли, которые располагались в области замыкательного аппарата прямой кишки, прорастали как в тазовую клетчатку, так и в клетчатку промежности (рис. 22). Прорастание рецидивной опухоли прямой кишки в мочевой пузырь характеризовалось небольшим по протяженности местом внедрения опухоли и значительным распространением ее по стенкам пузыря (рис. 23). Признаком прорастания опухолевых масс в матку служило отсутствие смежных границ этих органов (рис. 24). Прилежащие к опухоли петли ки
Компьютерная томограмма выполнена на уровне лобковой кости. В области анального канала определяется образование неправильной шаровидной формы с «лучистыми» контурами, широко врастающее в клетчатку промежности. В последней имеются признаки лимфостаза. Паховый лимфатический узел справа увеличен (стрелка).
