Введение к работе
з Актуальность проблемы
Оценка эффективности комбинированного лечения злокачественных опухолей груди и живота в настоящее время продолжает оставаться актуальной проблемой клинической медицины (Харченко В.П., Рожкова Н.И, 2006; Давыдов М.И., Стилиди И.С, 2007; Терновой С.К., Абдураимов А.Б., 2007; Бисенков Л.Н., 2008; Гранов A.M., Тютин Л.А., 2008). Частота возникновения рецидивов после комбинированного лечения злокачественных опухолей груди и живота в зависимости от стадии, вида лечения и срока по данным Союза Противораковых Обществ России составляет от 12 до 95%. Частота метастазирования после удаления первичной опухоли при рецидивировании злокачественных опухолей также крайне высока (Привалов А.В., Важенин А.В., 2003; Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., 2006).
В настоящее время, по мнению многих авторов, не выработан алгоритм контрольных исследований на этапах лечения больных со злокачественными опухолями органов груди и живота (Рукавицын О.А., 2007; Чистяков С.С. и соавт., 2009; Gallamini A. et al, 2007).
С внедрением в клиническую практику неинвазивных диагностических методов, таких как УЗИ и в наибольшей степени рентгеновской КТ и МРТ проблема получения дополнительных сведений о распространенности опухолевого процесса стала решаться успешнее. Однако указанные методы исследования позволяют выявлять лишь структурные изменения, хотя известно, что биохимические нарушения всегда предшествуют морфологическим. Это не позволяет получить объективную информацию о степени злокачественности опухолей и особенностях их метаболизма (Тюрин И. Е., 2003; Полоцкий Б. Е., 2005; Акопов А.Л., 2006; Прокоп М. и соавт., 2007; Трахтенберг А.Х. и соавт., 2008; Diederich S. et al, 2001; Hashizume Т. et al, 2008; Lindell R., 2009).
Значительным шагом в этом направлении явилась разработка и внедрение в клиническую практику методов ядерной медицины, таких как однофо-
4 тонная эмиссионная компьютерная и позитронно-эмиссионная (двухфотон-ная) томография. Эти методы лучевой диагностики обладают высокой чувствительностью в диагностике опухолей, но плохо визуализируют анатомические структуры. Их низкая специфичность создает диагностические трудности, поскольку анатомическая причина повышения активности радиофармпрепарата остается невыясненной. В других случаях диагностическая точность может уменьшаться из-за физиологической неспецифической активности (Лишманов Ю.Б., 2004; Гранов A.M., Тютин Л.А., 2008). Поэтому приходится прибегать либо к простому визуальному сравнению с результатами КТ или МРТ, либо к применению недавно разработанных методик компьютерного совмещения различных мультимодальных изображений, что значительно увеличивает время интерпретации данных, а точность совпадения носит вероятностный характер (Станжевский А.А., 2004).
Другой проблемой является трудность дифференциальной диагностики между Рубцовыми изменениями, возникающими после операции, и непосредственно остаточной тканью опухоли или ее рецидивом.
Таким образом, появление нового рентгенорадиологического метода, совмещенной ПЭТ/КТ, представляет значительные возможности контроля эффективности комбинированного лечения злокачественных опухолей груди и живота. Однако, несмотря на широкое использование данного метода в до-операционной диагностике злокачественных опухолей, многие вопросы его применения на этапах лечения таких больных мало изучены. В отечественной литературе публикации по данному вопросу единичные.
Целью настоящего исследовании явилось: решение проблемы оценки эффективности комбинированного лечения злокачественных опухолей груди и живота на различных этапах, выявление рецидивов и генерализации опухолевого процесса на основе применения совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии.
В соответствии с целью определены следующие задачи: 1. Усовершенствовать методику совмещенной ПЭТ/КТ тела больных со
5 злокачественными опухолями груди и живота после этапного комбинированного лечения.
2. Разработать ПЭТ/КТ-семиотику состояния органов груди и живота по
сле радикального удаления и применения химио- и(или) лучевой терапии
злокачественных опухолей.
-
Разработать ПЭТ/КТ-семиотику рецидива злокачественных опухолей органов груди и живота.
-
Оценить возможности совмещенной ПЭТ/КТ в выявлении регионарных и отдаленных метастазов у больных злокачественными опухолями груди и живота.
-
Определить сроки проведения контрольных ПЭТ/КТ - исследований у больных после комбинированного лечения злокачественных опухолей груди и живота.
Научная новизна
Усовершенствована методика совмещенного ПЭТ/КТ исследования онкологических больных злокачественными опухолями легких, молочной железы, пищевода, желудка и толстой кишки в послеоперационном периоде. Внедренные усовершенствования в базовую методику позволяют более эффективно проводить диагностику патологических изменений (качественная и полуколичественная оценка при ПЭТ). Методика отсроченного ПЭТ/КТ сканирования, заключающаяся в повторном сканировании зоны интереса через 90 минут после первичного ПЭТ/КТ - исследования, позволяет определить увеличение уровня захвата РФП в динамике, что свидетельствует о наличии неопластических изменений при дифференциальной диагностике с воспалительным процессом.
Впервые изучены и оценены возможности совмещенной ПЭТ/КТ в послеоперационном выявлении рецидивов злокачественных опухолей груди и живота. Установлено, что метод показан для выявления локального рецидива злокачественной опухоли, пораженных регионарных лимфатических узлов и генерализации процесса при контроле лечения рака легкого, рака пищевода,
6 колоректального рака и злокачественных лимфом. Метод ограниченно показан для выявления локального рецидива при контроле лечения рака молочной железы, однако успешно применим для выявления пораженных регионарных лимфатических узлов и генерализации процесса. Применение метода для выявления рецидива рака желудка является низкоэффективным и ограничивается только выявлением генерализации процесса.
Разработана ПЭТ/КТ-семиотика рецидивов злокачественных опухолей легких, молочной железы, пищевода, желудка, толстой кишки и злокачественных лимфом на различных этапах лечения. Установлены наиболее достоверные признаки, характеризующие радикальное удаление опухоли либо полную ремиссию, рецидив и генерализацию процесса.
Впервые проведено сопоставление данных КТ и ПЭТ с ФДГ за одно исследование в реальном масштабе времени у больных после лечения злокачественных опухолей груди и живота. Определена информативность ПЭТ/КТ при уточнении стадирования опухолевого процесса, для оценки, как его местной распространенности, так и опухолевой инвазии ближайших органов и тканей, а также поражения регионарных лимфатических узлов и визуализации отдаленных метастазов. Диагностическая эффективность совмещенного метода значительно превышает таковую при использовании КТ и ПЭТ раздельно.
Определены сроки обследования больных на этапах лечения по поводу злокачественных опухолей органов груди и живота. Установлено, что после оперативного вмешательства ПЭТ/КТ необходимо выполнять не ранее, чем спустя 4 месяца после его проведения, два месяца после окончания лучевой терапии и 10-14 дней по окончании химиотерапии. Выполнение исследования на более ранних сроках может приводить к возникновению большого количества ложноположительных результатов.
Практическая значимость
На основании применения совмещенного ПЭТ/КТ исследования онкологических больных систематизированы дифференциально-диагностические
7 критерии изменений органов груди и живота в послеоперационном периоде при тотальном удалении опухоли.
Показана необходимость использования методик ПЭТ/КТ сканирования для проведения эффективной дифференциальной диагностики выявленных изменений внутренних органов у онкологических больных на различных стадиях лечебно-диагностического процесса. Продемонстрирована высокая эффективность ПЭТ/КТ больных злокачественными опухолями органов груди и живота при комбинированном лечении. Показано превалирование информативности метода по сравнению с раздельным использованием КТ и ПЭТ.
Разработаны алгоритмы ПЭТ/КТ-исследования после оперативного вмешательства для оценки радикальности удаления образования, для определения остаточного опухолевого узла при субтотальных резекциях. Определены сроки контрольных ПЭТ/КТ исследований на этапах химио- и лучевой терапии: после оперативного вмешательства проведение ПЭТ/КТ необходимо выполнять не ранее, чем спустя 4 месяца после оперативного вмешательства, 2 месяца после окончания лучевой терапии и 10-14 дней по окончании химиотерапии. Определены ПЭТ/КТ признаки рецидива опухолей органов груди и живота после комбинированного лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Совмещенная ПЭТ/КТ является приоритетным методом лучевой диагностики рецидива, пораженных регионарных лимфатических узлов и генерализации процесса при контроле лечения рака легкого, рака пищевода, ко-лоректального рака и злокачественных лимфом. Метод ограниченно показан для выявления локального рецидива при контроле лечения рака молочной железы, однако успешно применим для выявления пораженных регионарных лимфатических узлов и генерализации процесса. Применение метода для выявления рецидива рака желудка является низкоэффективным и ограничивается только выявлением генерализации процесса.
-
Применение совмещенной ПЭТ/КТ позволяет сделать наиболее достоверным заключение об успешности проведенного комбинированного лечения у больных со злокачественными опухолями груди и живота по сравнению с другими лучевыми методами.
-
Совмещенная ПЭТ/КТ является методом выбора в дифференциальной диагностике между рецидивом и послеоперационными изменениями.
-
Совмещенная ПЭТ/КТ показана больным после комбинированного лечения по поводу злокачественных опухолей груди и живота при динамическом наблюдении в оптимальные сроки после операции (4 месяца), лучевой терапии (два месяца) и химиотерапии (10-14 дней).
Реализация результатов работы
Материалы работы используются в диагностической и лечебной работе клиник общей хирургии, факультетской хирургии, госпитальной хирургии, факультетской терапии, акушерства и гинекологии, рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии, лечебных учреждениях Министерства Здравоохранения Российской Федерации (Тюменский областной онкологический диспансер, Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. Акад. И.П. Павлова), а также в учебно-педагогическом процессе на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (циклы «Радиология», «Пульмонология», «Компьютерная томография») и Тюменском областном онкологическом диспансере.
Апробация работы
Основные положения диссертации обсуждены на: конференции в РНЦРХТ МЗ РФ (СПб., 2006); научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии (СПб., 2007, 2009, 2010, 2011); Невском Радиологическом Форуме (СПб., 2007, 2009); II Молодежном медицинском конгрессе (СПб., 2007); ежегодных конференциях ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (М., 2007, 2009), заседаниях Санкт-Петербургского Радиологического Общества (СПб, 2009, 2010), XVIII научно-практической конференции неврологов
9 (СПб., 2011), ежегодных конгрессах с международным участием «Радиология» (М., 2009, 2010; 2011).
По теме диссертации опубликовано 80 научных работ, в том числе 1 монография и 18 журнальных статей в изданиях, определенных Перечнем ВАК Министерства образования и науки РФ. Внедрено 4 рационализаторских предложения (№ 12426/9 от 17.11.2010, № 12226/6 от 8.11.2010, 12590/1 от 14.01.2011, № 12590/11 от 10.12.2010).
Личный вклад автора в выполнение работы
Автор лично принимал участие в ПЭТ/КТ-исследованиях 494 пациентов после лечения злокачественных опухолей груди и живота.
Проанализированы результаты комплексного лучевого исследования всех больных, принимавших участие в исследование. Результаты комплексного клинико-лучевого обследования составили содержание работы и легли в основу положений, выносимых на защиту. Все результаты ПЭТ/КТ-исследований, использованные в диссертационной работе, получены и обработаны лично автором.
Тема диссертационного исследования тесно согласуется с научно-исследовательскими работами ряда кафедр: рентгенологии и радиологии, торакальной хирургии МАЛО г. Санкт-Петербург, факультетской терапии, общей и госпитальной хирургии ВМедА им. СМ. Кирова. Автор является соисполнителем по темам НИР «Стадия» VMA 03.12.19. 0608/0244, «Рези-стентность-П» VMA 03.12.08. 0608/0244, «Эмиссия» VMA 03.12.16. 0608/0210, «Инфильтрация» VMA 03.12.19. 0608/0217.
Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научными консультантами на основании многолетних (2004-2011 гг.) целенаправленных исследований. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации автору принадлежит формирование общей цели и задач конкретной работы, а также анализ полученных данных.
10 Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 324 страницах машинописного текста и состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 99 отечественных и 127 иностранных авторов, приложения. Работа содержит 57 таблиц, 80 рисунков - отпечатков с позитронно-эмиссионных и компьютерных томограмм.
