Введение к работе
Актуальность темы. Изучение спаечной болезни брюшины до настоящего времени остается актуальной проблемой гастроэнтерологии. Наличие постоянного или схваткообразного болевого абдоминального синдрома, рецидивов заболевания, снижение или полная утрата трудоспособности, высокий процент летальности после повторных вмешательств — наиболее частая причина острой кишечной непроходимости (Н. Г. Гатауллин, С. Н. Хуна-фин, 1986; В. П. Брежнев, А. С. Капитанов, 1988). Многие из этих больных становятся инвалидами, страдают психоневрозами, наркоманией и дают большое количество дней временной и постоянной нетрудоспособности (Д. А. Арапов, 1966; Д. С. Тар-баев, 1979; В. В. Миль, 1979; Ю. Д. Торопов, 1981, 1986; Н. L. Lavis, 1978; D. Anderson, 1985; Н. Yoqel, Н. Todt, 1985; М. Samal, Н. Surova, М. Karny, etc., 1986). Одной из наиболее трудных задач является правильное и своевременное распознавание хронической спаечной болезни брюшины. Обусловлено это тем, что спаечная болезнь — страдание многоликое: от общего удовлетворительного состояния, отсутствия четкой симптоматики с волнообразным течением — до развития острой спаечной кишечной непроходимости. Ведущая роль в распознавании спаечной болезни принадлежит рентгенологическим методам исследования (М. К- Щербатенко, Э. А. Берсенева, 1977; В. Б. Антонович, 1987). Рентгенологическая семиотика ее наиболее полно разработана при острой непроходимости кишечника применительно к задачам хирургического лечения. Между тем, данные литературы (В. Г. Басова, 1967; Е. С. Комлева, 1970; В. Г. Басова, Ш. И. Абрамов, 1977; Л. А. Лоскутова, 1980; Н. Г. Гатауллин, С. Н. Хунафин, 1986) свидетельствуют о том, что чаще всего спаечная болезнь протекает по типу болевой или рецидивирующей формы в виде интермиттирующего субилеуса, при котором зачастую оперативное вмешательство не было показано, а его реализация являлась очередным толчком к еще большему и безудержному развитию внутрибрюшных сращений. В последние годы, в связи с возрастанием интереса к проблеме спаечной болезни, возник ряд нерешенных вопросов, особенно в отношении хронических ее форм, диагностика и лечение которых разработаны недостаточно.
Наш опыт позволяет утверждать, что при амбулаторном и стационарном обследовании больных, у которых клиническая
картина хронической спаечной болезни брюшины неярко выражена, нередко протекает под маской других заболеваний, ее-часто ошибочно принимают за язвенную болезнь, гепатохолецистит, колит, панкреатит, аднексит и др. Хроническая спаечная болезнь встречается значительно чаще, чем диагностируется хирургами, терапевтами, гинекологами и др. Статистические данные о распространенности этого заболевания отсутствуют, поскольку спаечная болезнь как самостоятельная нозологическая единица в структуре заболеваемости и смертности населения не числится, а рассматривается как осложнение вместе с другими видами непроходимости и спаек брюшины (Р. А. Женчевский,. 1984). Это явилось одной из причин недостаточного развития лучевой и совершенствования других методов диагностики и лечения хронической спаечной болезни, особенно болевой и дис-пептических форм. К настоящему времени уже накопилось достаточно фактов, свидетельствующих о необходимости развития новых методов лучевой диагностики: электрорентгенографии: (К. И. Амброзайтис, П. Д. Балтрушайтис, 1988); термографии (Ш. X. Ганцев, 1982); эхографии (А. П. Савченко, Л. М. Портной, М. Ф. Трапезникова и др., 1988), обеспечивающих достоверную визуализацию спаек брюшины и других заболеваний (Л. А. Лоскутова, 1980; С. Н. Хунафин, 1987). Необходимость-совершенствования методов лучевой диагностики обусловлена тем, что их применение при распознавании «острого живота> недостаточны для диагностики хронических форм спаечной болезни брюшины, не осложненной непроходимостью, а протекающей преимущественно в виде болевого и диспептического синдромов. При обычном рентгенологическом исследовании о наличии спаек можно судить лишь на основании косвенных данных, когда выявляется деформация органов пищеварения и нарушается их топографическое расположение или ограничивается их активная подвижность при дыхании и пассивная подвижность при пальпации (В. И. Петров, 196'4'; К. С. Симонян,. 1966)
Многолетний опыт позволил обобщить 9364' собственных кли-нико-рентгенологических наблюдений по диагностике и дифференциальной диагностике различных вариантов хронической спаечной болезни брюшины. Разработана новая оригинальная методика рентгенологической диагностики спаек брюшины (положительное решение ГНТЭИ от 9.01.1989 г. по заявке № 4382482) г-усовершенствована методика и техника наложения диагностического пневмоперитонеума. Среди обследованных выделено' 632 больных, страдающих болевой (71,2%), диспептической. (26,2%) и странгуляционной (2,6%) формами заболеваний, которые по клиническим показаниям были подвергнуты рентге-нодиапевтическому лечению.
г,
Цель и задачи исследования. Совершенствование диагностики и лечения больных хронической спаечной болезнью брюшины путем создания единого рентгенодиапевтического комплекса мероприятий, пригодных для использования в амбулаторных и стационарных условиях.
В соответствии с целью решались основные задачи:
-
Разработать рациональный комплекс и последовательность использования диагностических процедур для выявления спаек и спаечной болезни брюшины, положив в основу комбинированное рентгенологическое исследование с применением современных способов двойного позитивного и негативного контрастирования.
-
Разработать растровую дыхательную полиграфию живота и усовершенствовать методику и технику рентгенофункциональ-ного исследования органов брюшной полости для ранней диагностики спаек брюшины путем объективной регистрации локальных ограничений смещения органов желудочно-кишечного тракта в процессе акта дыхания.
-
Провести критический анализ данных литературы и собственных клинических наблюдений для уточнения рентгеносе-миотики хронической спаечной болезни брюшины. Выявить ведущие диагностические функциональные и морфологические признаки заболевания.
-
Разработать рациональный стандартизированный комплекс рентгенологических методик для диагностики хронической спаечной болезни брюшины.
-
Определить диагностическую ценность и влияние на организм напряженного кислородного пневмоперитонеума, обратив особое внимание на эффект воздействия его на дальнейшее течение хронической спаечной болезни брюшины.
-
Разработать методику и технику баро-гравитационного висцеролиза, как лечебной рентгенодиапевтической процедуры.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты рентгенодиапевтического лечения больных при помощи баро-гравитационного висцеролиза (БГВ).
Научная новизна. Проведенные исследования и критический анализ литературы послужили основанием для разработки классификации современных воззрений о спайках и хронической спаечной болезни брюшины. Сформулировано и обосновано кли-нико-рентгенологическое представление о хронической спаечной болезни брюшины, как особом трудно диагностируемом клиническом состоянии, нередко протекающем под маской других заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства, диагностика и лечение которых разработаны крайне недостаточно.
7г.2. 168
Наряду с усовершенствованием известных рентгенологических методов исследования респираторной подвижности диафрагмы и органов брюшной полости, впервые разработана защитная растровая дыхательная полиграфия живота (РДПЖ), позволившая объективно изучать подвижность органов брюшной полости в норме и выявлять характерные функциональные симптомы нарушения подвижности при спаечной болезни брюшины и других заболеваниях.
Основываясь на сравнительный анализ рентгенологических данных, полученных при обследовании контрольной группы лиц,, проходивших профилактическое исследование, и больных спаечной болезнью брюшины, впервые разработаны должные показатели респираторной смещаемости желудочно-кишечного тракта в норме и выделены четыре типа патологических функциональных синдрома нарушения респираторной биомеханики органов брюшной полости, присущих заболеваниям, осложненным адгезивными изменениями брюшины: правосторонний, центральный, левосторонний, тотальный (общий).
Впервые показано, что функциональные синдромы могут быть использованы при диспансерных флюорографических обследованиях в качестве объективного теста для формирования абдоминальных групп риска и целенаправленного дообследования на предмет исключения или подтверждения предположительного диагноза. Такой подход к ранней диспансерной и профилактической диагностике заболеваний живота при обследовании шахтеров угольных шахт оказался высокоэффективным, способствовал разработке целенаправленных профилактических мероприятий, снижению трудопотерь по заболеваемости.
Внесены три принципиальные изменения в методику и технику наложения диагностического пневмоперитонеума: 1) преимущество применения чистого кислорода в сравнении с другими газами; 2) разработан принцип создания напряженного пневмоперитонеума в условиях почти полного переключения биомеханики внешнего дыхания на грудной тип и выключения функции диафрагмы, что резко повышает качество рентгенограмм, позволяет получать изображение тонких нитьевидных, паутинных спаек, обеспечивает раскрытие всех карманов и лакун брюшной полости, то есть эффективнее распознавать адгезивные изменения брюшины; 3) предложен цветовой принцип апостериорной дешифровки рентгенограмм для выявления спаек и других патологических изменений брюшины при помощи отечественного цветового дешифратора УАР-2.
Усовершенствование метода диагностики спаек при спаечной болезни брюшины позволило впервые разработать общую рентгенологическую семиотику адгезивных изменений всех отделов--брюшной полости с учетом этиологии их образования.
В процессе выполнения работы и многолетнего личного обследования больных было подмечено благотворное влияние напряженного диагностического пневмоперитонеума на течение хронической спаечной болезни брюшины. Это обстоятельство -явилось главной причиной для разработки и возможности использования напряженного пневмоперитонеума в качестве лечебного рентгенодиапевтического мероприятия (А. Н. Кишков-ский, Л. А. Тютин, 1983; И. X. Рабкин, 1987). После детального жлинико-физиологического изучения влияния напряженного пневмоперитонеума на состояние организма были уточнены способы премедикации и дозированного введения газа в брюшную полость для создания максимально возможного напряжения спаек за счет кислородного бароэффекта.
Впервые апробированы различные подходы для целенаправленного создания дополнительного гравитационного воздействия на спайки с целью их расслоения,,.,растяжения или разрыва. .'Методика и техника такой рентгенодиапевтической процедуры, получившая название «баро-гравитационный висцеролиз», защищена авторским свидетельством на изобретение № 1466717 и апробирована при рентгенодиапевтической лечении 632 больных хронической спаечной болезнью брюшины.
Практическая ценность работы. Предложенную классификацию и новые клинико-рентгенологические методики исследования необходимо рассматривать как единый комплекс лучевой диагностики хронической спаечной болезни брюшины, рассчитанный на практическое применение при профилактических обследованиях различных групп населения, а также в условиях поликлиники и стационара. Разработанная методика и техника выделения абдоминальной группы риска в процессе массовых флюорографических и флюоропневмополиграфических обследований органов грудной клетки открывает возможность для раннего распознавания спаечной болезни брюшины и других заболеваний органов брюшной полости без повышения лучевой нагрузки и материальных затрат. Раннее выявление заболеваний органов грудной клетки и брюшной полости, как свидетельствует наш опыт, позволяет планировать профилактические мероприятия и способствует значительному сокращению сроков пребывания больных в стационаре, на больничном листе и во время трудовой реабилитации.
После завершения хоздоговорной темы с администрацией шахты им. XXVI съезда КПСС объединения «Павлоградуголь» было подсчитано, что экономический эффект за счет снижения трудопотерь (по одной шахте) может достигать 100 000 рублей в год. Особенно эффективны методические приемы лечения хронической спаечной болезни брюшины при помощи относительно малотравматичного рентгенодиапевтического БГВ спаек, приме-
'/2.2*
нение которого может осуществляться в условиях любого рент-генодиагностического кабинета стационара или поликлиники и рационально сочетаться с процессом трудовой реабилитации.
Внедрение результатов работы. Разработанные методики рентгенологической диагностики и рентгенодиапевтики хронической спаечной болезни брюшины внедрены в НИИМР АМН СССР, Киевском НИРРОИ, в рентгенодиагностических отделениях областных клинических больниц гг. Днепропетровска и Кировограда, Ленинградской городской больницы № 1 им. В. И. Ленина, городской клинической больницы г. Ужгорода и больницы г. Першотравенска Днепропетровской области (объединение «Павлоградуголь»).
Основные положения работы используются в учебном процессе студентов и интернов по рентгенологии и врачей-рентгенологов факультета усовершенствования Днепропетровского, Ворошиловградского и Карагандинского медицинских институтов.
Материалы диссертации легли в основу двух информационных писем «Рентгенодиагностика спаечной болезни брюшины» (1981), «Ренгенодиагностика и лечение (рентгенодиапевтика) хронических форм спаечной болезни брюшины» (1989), утвержденных МЗ УССР и методических рекомендаций «Методика и техника флюоропневмополиграфического исследования шахтеров», утвержденных МЗ СССР (1985). Результаты исследований в 1987 году экспонировались на ВДНХ СССР, отмечены Золотой и Серебряной медалями.
Получены авторские свидетельства на изобретения:
-
«Рентгеновский аппарат» № 725657.
-
«Способ лечения спаечной болезни брюшины», № 1466717..
-
«Способ диагностики спаечной болезни брюшины» (положительное решение от 9.01.89 года по заявке № 4382482) и удостоверения на 7 рац. предложений.
Предложенные устройства внедрены в рентгенологических отделениях Днепропетровской областной клинической больницы им. И. И. Мечникова и медсанчасти г. Першотравенска.
Апробация работы. Диссертация апробирована на межкафедральной научной конференции кафедр рентгенологии, терапевтических болезней № 1, 2 и хирургических болезней № 1, 3 Днепропетровского медицинского института (Днепропетровск, 1988).
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: заседаниях Днепропетровского областного научного общества рентгенологов и радиологов (1981, 1982, 1984, 1986, 1987, 1988); Всесоюзной конференции по новым методам исследования различных органов и систем (Обнинск, 1983); выездном Научном совете по рентгенологии и радиологии АМН СССР (Баку, 1984); Все-
союзной конференции: «Системы медицинского диагностического изображения в лучевой диагностике и их клиническое значение. Рентгеноконтрастные средства» (Обнинск, 1986); Всесоюзной школе-семинаре на ВДНХ СССР «Ранняя рентгенодиагностика злокачественных опухолей» (Москва, 1986); XVII научной сессии Общего собрания Сибирского отделения АМН СССР и выездном заседании Научного совета АМН СССР по рентгенологии и радиологии (Новосибирск, 1987); выездном заседании Научного совета по рентгенологии и радиологии АМН СССР и Президиума правления Всесоюзного научного общества рентгенологов и радиологов «Возможности и перспективы рентгено-радиологических методов исследования в плане диспансеризации населения» (Куйбышев, 1987); научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики» (Ленинград, 1989); научной конференции «Проблемы донозологической гигиенической диагностики» (Ленинград, 1989).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 научных работ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Растровая дыхательная полиграфия живота (РДПЖ), как важный способ рентгенодиагностики, обеспечивающий возможность выявления объективных признаков ограничения смещае-мости желудочно-кишечного тракта при брюшном дыхании за счет спаечных процессов брюшины.
-
Способ выделения абдоминальных групп риска в процессе массовых флюорографических обследований органов грудной клетки путем углубленного изучения флюорограмм с целью выделения рентгеноморфологических и рентгенофункциональных симптомов хронической спаечной болезни брюшины.
-
Напряженный кислородный диагностический пневмопери-т'онеум, как основной способ объективной диагностики разнообразных спаек брюшины.
-
Баро-гравитационный висцеролиз спаек как относительно малотравматичный рентгенодиапевтический способ лечения хронической спаечной болезни брюшины.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Основной текст изложен на 231 странице машинописи, иллюстрирована 22 таблицами и 90 рисунками. Библиография включает 284 источника.
