Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Воротниковое пространство плода как пренатальныи маркер врожденных и наследственных заболеваний (Обзор литературы) 9
1.1. Современные представления о воротниковом пространстве плода и основные правила его оценки в ранние сроки беременности 9
1.2. Воротниковое пространство и хромосомные аномалии 19
1.3. Воротниковое пространство и врожденные пороки 28
1.4. Перинатальные исходы при расширении воротникового пространства и нормальном кариотипе плода 31
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика обследованных беременных и методы исследования 41
2.1. Клиническая характеристика обследованных беременных 41
2.2. Методы исследования 45
ГЛАВА 3. Разработка нормативных региональных показателей толщины воротникового пространства плода в 11-14 недель беременности 51
ГЛАВА 4. Диагностическое значение определения толщины воротникового пространства плода в 11-14 недель беременности для выявления врожденных и наследственных заболеваний и прогнозирования перинатальных исходов 56
4.1. Воротниковое пространство и хромосомные аномалии 57
4.2. Воротниковое пространство и врожденные пороки 68
4.3. Воротниковое пространство и перинатальные исходы 72
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 75
Выводы 82
Практические рекомендации 83
Список литературы 84
- Современные представления о воротниковом пространстве плода и основные правила его оценки в ранние сроки беременности
- Перинатальные исходы при расширении воротникового пространства и нормальном кариотипе плода
- Клиническая характеристика обследованных беременных
- Воротниковое пространство и хромосомные аномалии
Введение к работе
Снижение перинатальной заболеваемости и смертности является одной из основных задач в системе охраны материнства и детства, в структуре которых ведущее место занимают врожденные и наследственные заболевания. С наследственными дефектами, имеющими, как правило, тяжелое течение, появляются на свет до 2,5% новорожденных. Грубые хромосомные дефекты, имеющие абсолютно неблагоприятный прогноз для жизни и здоровья, регистрируются в 2-3 случаях на 1000 новорожденных. В связи с этим особое значение приобретает программа по профилактике врожденной и наследственной патологии у детей, одним из основных компонентов которой является дородовое выявление как врожденных пороков развития, так и хромосомных дефектов.
При первом скрининговом ультразвуковом исследовании в 11-14 недель беременности наиболее ценным пренатальным эхофафическим маркером хромосомных аномалий является толщина воротникового пространства. Использование этого маркера позволяет диагностировать до 66,7-92%) хромосомных дефектов уже в ранние сроки беременности (Клипа М.В. и соавт., 2005; Некрасова Е.С. и соавт., 2005; Saltvedt S., и соавт., 2004; Nicolaides К.Н. и соавт., 2005).
В последние годы многими авторами были опубликованы сведения о том, что расширение воротникового пространства может отмечаться не только при хромосомных дефектах у плода, но и при различных врожденных пороках развития. Многие из этих пороков потенциально могут быть диагностированы только в более поздние сроки беременности. Кроме этого в случаях расширения воротникового пространства при нормальном кариотипе плода и при отсутствии врожденных пороков нередко отмечаются неблагоприятные перинатальные исходы (самопроизвольные выкидыши, антенатальная гибель, преждевременные роды). Поэтому актуальной задачей является дальнейшее изучение прогностического значения оценки толщины воротникового простран-
ства плода как пренатального эхографического маркера врожденных и наследственных заболеваний и разработка алгоритма комплексного обследования плодов с расширенным воротниковым пространством в различные сроки беременности.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью настоящей работы явилось изучение толщины воротникового пространства плода как пренатального эхографического маркера врожденных и наследственных заболеваний.
Для достижения поставленной цели в ходе исследования решались следующие задачи:
Разработать региональные нормативные процентильные показатели толщины воротникового пространства плода в конце первого триместра беременности.
Установить частоту и спектр хромосомных аномалий и врожденных пороков в случаях обнаружения расширения воротникового пространства при ультразвуковом исследовании плода.
3. Оценить прогностическое значение толщины воротникового
пространства плода для перинатальных исходов в зависимости от сте
пени его расширения.
4. Разработать алгоритм комплексного пренатального обследова
ния плодов с расширенным воротниковым пространством в разные
сроки беременности.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
В представленной работе впервые в нашей стране проведен комплексный анализ прогностического значения оценки толщины воротникового пространства плода как пренатального эхографического маркера врожденных и наследственных заболеваний. Разработаны региональные процентильные значения нормативных показателей толщины
воротникового пространства плода в 11-14 недель беременности. Установлена частота встречаемости и спектр хромосомных аномалий у плодов с расширенным воротниковым пространством. Впервые на большом фактическом материале проведен анализ прогностической ценности этого пренатального эхографического маркера в отношении врожденных пороков и перинатальных исходов. Предложен алгоритм комплексного пренатального обследования плодов с расширенным воротниковым пространством в разные сроки беременности.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Практическая значимость работы состоит в реализации стандартизованного подхода к оценке толщины воротникового пространства плода при скрининговых ультразвуковых исследованиях для выделения группы высокого риска по врожденным и наследственным заболеваниям, что позволит повысить эффективность своевременной пренаталь-ной диагностики как хромосомных аномалий, так и различных врожденных пороков. В работе обоснована необходимость осуществления пренатального кариотипирования в случаях обнаружения расширения воротникового пространства плода при скрининговых ультразвуковых исследованиях во время беременности. Определена прогностическая ценность толщины воротникового пространства плода для врожденных пороков и перинатальных исходов. На основании полученных результатов разработан алгоритм комплексного ультразвукового исследования плода для региональных центров пренаталыюй диагностики с целью повышения эффективности дородового выявления широкого спектра врожденной и наследственной патологии.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Толщина воротникового пространства плода в ранние сроки беременности является высоко информативным пренатальным эхогра-
фическим маркером широкого спектра врожденных и наследственных заболеваний.
2. В случаях обнаружения расширения воротникового пространства у плода при проведении скринингового ультразвукового обследования в 11-14 недель беременности обязательно проведение пренатального кариотипирования для исключения хромосомных дефектов и детальной оценки анатомии плода как в ранние сроки, так и во втором триместре беременности, включая эхокардиографическое исследование, для обеспечения дородовой диагностики различных врожденных пороков.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Стандартизированный комплексный подход к скрининговому ультразвуковому обследованию плода с оценкой толщины его воротникового пространства для пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний используется в повседневной практике Свердловского областного центра планирования семьи и репродукции, Центра пренатальной диагностики при роддоме № 27 г. Москвы. Результаты работы используются при обучении курсантов на кафедре лучевой диагностики Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 8 работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 32 отече-
ственных и 114 иностранных источников. Иллюстративный материал представлен 19 таблицами и 13 рисунками.
Работа выполнена на базе курса пренатальной диагностики (заведующий курсом - д.м.н., профессор М.В. Медведев) кафедры лучевой диагностики Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства.
Клинические наблюдения и сбор материала проводились в Свердловском областном центре планирования семьи и репродукции.
Современные представления о воротниковом пространстве плода и основные правила его оценки в ранние сроки беременности
Раннее выявление тяжелых хромосомных аномалий остается одной из самых актуальных проблем пренатальной диагностики. Многочисленные зарубежные исследования последних лет доказали, что толщина воротникового пространства (ТВП) плода является наиболее информативным ультразвуковым маркером для формирования среди беременных группы риска по рождению детей с хромосомными аномалиями.
Первые сообщения об этом эхографическом маркере ХА, характерном только для I триместра беременности, стали мелькать на страницах зарубежных журналов еще в начале 90-х годов. Расширенная гипоэхоген-ная зона в области шеи плода привлекла внимание врачей ультразвуковой диагностики потому, что была отмечена тесная связь между этим эхогра-фическим феноменом и хромосомной патологией плода. В первых публикациях необычное явление авторы описывали как nuchal oedema (воротниковый отек), nuchal fluid (жидкость в области шеи), nuchal fluid accumulation (скопление жидкости в области шеи), nuchal fold (воротниковая складка), simple hygroma (простая гигрома), nuchal thickening (шейное утолщение) и т.д. Четвертый Всемирный конгресс по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии, состоявшийся в октябре 1994 г. в Будапеште, положил конец неразберихе в терминах. Большинством голосов участники Конгресса приняли предложение К. Nicolaides из Великобритании утвердить единое название этого признака - nuchal translucency (воротниковая прозрачность, просвет), которое с тех пор прочно вошло в лексикон врачей ультразвуковой диагностики разных стран.
В 1995 г. в первой отечественной публикации, посвященной этому эхографическому маркеру, российским специалистам было предложено использовать термин «воротниковый отек», который, спустя год, был изменен на термин «воротниковое пространство» [3]. По мнению авторов публикации, последнее название более точно отражало суть эхографиче-ского симптома и было ближе по смыслу английскому аналогу. Воротниковое пространство - это область между внутренней поверхностью кожи плода и наружной поверхностью мягких тканей, покрывающих шейный отдел позвоночника. Для того чтобы повысить точность оценки ТВП и, соответственно, эффективность скринингового обследования, следует строго соблюдать два правила [3]: 1) Оценка ТВП проводится в 11-14 недель беременности при численных значениях копчико-теменного размера плода от 45 до 84 мм. 2) Измерение ТВП осуществляется строго в сагиттальной плоскости сканирования. Шейная область плода хорошо визуализируется при трансабдоминальном исследовании. По данным большинства диагностических центров, ТВП доступна для измерения в 95-100% наблюдений (табл. 1). Трансвагинальный доступ следует использовать только в тех случаях, когда оценка структур плода затруднена. Наиболее низкие показатели возможности оценки ТВП (58 и 66%), полученные L. Kornman и соавт. [75] и S. Bewley и соавт. [36], вероятно, объясняются тем, что обследование проводилось не в 11-14, а в 8-13 недель беременности. Чтобы избежать ошибок и достичь хороших результатов в оценке ТВП наряду с основными правилами М.В. Медведев и Н.А. Алтынник [15] рекомендуют придерживаться следующих положений: 1) правильный выбор величины изображения плода Для повышения точности измерения ТВП изображение плода на экране монитора должно занимать не менее 2/3 от общей площади эхо-графической картины. По данным A. Herman и соавт. [65], величина изображения плода достоверно влияет на результат измерения ТВП (р 0,02). 2) оценка положения плода Численные значения ТВП увеличиваются при запрокинутой голове плода и уменьшаются в тех случаях, когда подбородок плода прижат к груди. I. Chatzipapas и соавт. [47] доказали, что при разгибании головы величина ТВП оказывается в среднем больше на 0,62 мм (индивидуальные колебания - 0,53-0,70 мм) по сравнению с «нейтральным» положением, а при ее сгибании - меньше на 0,40 мм (0,34-0,47 мм). 3) положение каллиперов Каллиперы необходимо устанавливать на линии внутреннего контура воротникового пространства, что является общепринятым стандартом. Согласно исследованиям A. Herman и соавт. [64], различия абсолютных значений ТВП в зависимости от расположения каллиперов составляли в среднем 0,95 ±0,14 мм, что является весьма существенным при оценке структуры, толщина которой в норме варьирует в пределах 2-3 мм. 4) визуализация амниотической оболочки и пуповины В тех случаях, когда эмбрион прилежит спиной к амниотической оболочке, расстояние между стенкой амниотической полости и шеей плода может быть ошибочно принято за расширенное воротниковое пространство. Это является основной причиной ложноположительных за ключений об увеличении ТВП. Во избежание погрешностей в измерении необходимо дождаться эпизода двигательной активности плода или использовать трансвагинальную эхографию.
Строгое соблюдение правил оценки ТВП и тщательный учет факторов, влияющих на конечный результат измерения, не могут полностью исключить элемент субъективности, присущий любому врачу, проводящему ультразвуковые исследования. Метод, с помощью которого каждый специалист может проверить надежность своих измерений, получил название воспроизводимости исследования. Воспроизводимость результатов - это разница между численными значениями ТВП, полученными в ходе исследования одного и того же плода одним специалистом и несколькими врачами. Очевидно, что ошибка в 1 мм при оценке параметра, численные значения которого обычно не превышают 2-3 мм, может привести к серьезным последствиям, поэтому проблеме воспроизводимости измерений было посвящено несколько больших исследований.
Перинатальные исходы при расширении воротникового пространства и нормальном кариотипе плода
При ВПР, сопровождавшихся увеличением ТВП в ранние сроки беременности, во многих случаях отмечены неблагоприятные перинатальные исходы. По данным мультицентрового исследования [125] (результаты работы 306 специалистов, прошедших специальное обучение по особенностям проведенния ультразвуковых исследований в 11-14 недель, из центров пренатальной диагностики), при обнаружении ВПР у плодов с увеличенным ТВП в 47,8% случаев было произведено прерывание беременности, в 6,2% наблюдений наступила внутриутробная гибель, 7,5% детей умерли в неонаталыюм периоде, в живых осталось только 38,5% детей.
Более высокая частота неблагоприятных перинатальных исходов отмечается не только в случаях сочетания увеличения ТВП и ВПР, но и в общей группе плодов с нормальным кариотипом и расширенным воротниковым пространством. Проведенный нами анализ многочисленных публикаций показал, что из 3505 случаев увеличения ТВП у плодов с нормальным кариотипом неблагоприятные перинатальные исходы отмечены в 690 (19,7%о) наблюдениях (таблица 7).
Исключением является только исследование, проведенное специалистами из Нижнего Новгорода [5], в котором из 55 случаев расширения воротникового пространства у плодов с нормальным кариотипом не было отмечено ни одного случая неблагоприятных исходов. Учитывая данные литературы, по-видимому, в этом исследовании имели место дефекты в работе «обратной связи». Согласно результатам всех других исследователей, частота неблагоприятных исходов варьировала от 8 до 41,7%) и в среднем составила 19,7%.
При неблагоприятных перинатальных исходах наиболее часто отмечались самопроизвольные выкидыши, внутриутробная гибель плода либо производилось прерывание беременности по медицинским показаниям в связи с обнаружением ВПР. Даже после исключения ХА расширение воротникового пространства в каждом третьем случае сопровождалось неблагоприятным перинатальным исходом. При этом наиболее часто были зарегистрированы ВПР, которые удалось диагностировать в более поздние сроки либо только после родов. Спектр врожденных аномалий и синдромов, обнаруживаемых у плодов с увеличенной ТВП, пополняется каждый год. В таблице 8 нами суммированы данные, опубликованные за последние 10 лет.
Среди ВПР, сочетающихся с расширением воротникового пространства наиболее часто регистрируются врожденные пороки сердца (ВПС). Впервые о взаимосвязи расширенного воротникового пространства с ВПС сообщила в 1995 г. группа специалистов из Лондона [70]. Для оценки структур сердца плода ими была использована специальная мето дика после прерывания беременности в 112 случаях аномального карио-типа, установленного на основании расширенного воротникового пространства. В ходе проведенных исследованиий выявлено, что при трисомии 21 наиболее часто отмечались атриовентрикулярные и септальные дефекты, при трисомии 18 - дефекты межжелудочковой перегородки и/или разнообразные аномалии клапанного аппарата, при трисомии 13 -атриовентрикулярные и септальные дефекты, разнообразные аномалии клапанов, сужение перешейка аорты или общий артериальный ствол, при синдроме Тернера - выраженные нарушения дуги аорты. При этом частота встречаемости ВПС в среднем составляла 10% при ТВП 3 мм и 75% — при ТВП более 4 мм.
Морфометрические исследования крупных сосудов выявили меньший диаметр перешейка аорты и более широкий аортальный клапан по сравнению группой плодов при нормальной ТВП. Объяснением этой зависимости, по-видимому, является тот факт, что закладка лимфатической системы яремной и подмышечной области происходит вдоль дуги аорты. Поэтому аномалии дуги аорты часто сопровождаются аномалиями грудного лимфатического протока и соответственно расширением воротниковой зоны.
В аналогичных исследованиях специалистов из Минска в ходе па-тологоанатомических исследований сердца и главных артерий у 89 плодов с ХА и расширением воротникового пространства ВПС были обнаружены в 74,1% случаев [24]. Наиболее частым ВПС при синдроме Патау и Эдвардса были дефекты межжелудочковой перегородки в сочетании с дефектами клапанов главных сосудов, а при синдроме Дауна - атриовен-трикулярная коммуникация. Частота ВПС в группе плодов с ТВП более 3 мм при трисомии 13 составила 90,0%, при трисомии 18 - 94,4%, при трисомии 21 - 44,4%, при моносомии X - 100,0%.
Клиническая характеристика обследованных беременных
При оценке соответствия численных значений копчико-теменного размера плода и толщины его воротникового пространства сроку беременности использовали нормативные показатели, разработанные Н.А. Алтынник и М.В. Медведевым (2001).
Измерение копчико-теменного размера и оценку воротникового пространства плода осуществляли как при трансабдоминальном, так и при трансвагинальном сканировании. В тех случаях, когда при трансабдоминальном сканировании не достигали отчетливой визуализация структур плода, включая воротниковое пространство, предпочтение отдавали трансвагинальному доступу. При необходимости дополнительно проводили допплеровское исследование плодово-плацентарного кровотока, включая анализ кривых скоростей кровотока в артериях пуповины, а также венозном протоке плода. При обнаружении расширения воротникового пространства всем пациенткам предлагали пренатальное кариотипирование (трансабдоминальная аспирация ворсин хориона). При нормальном кариотипе плода или при отказе от инвазивного вмешательства проводилось динамическое эхографическое наблюдение во время беременности. Если у беременных, отказавшихся от пренатального кариотипирования в ранние сроки, при динамическом наблюдении выявляли другие маркеры хромосомной патологии и/или врожденные пороки развития плода, им вновь предлагали определить кариотип плода (методом кордоцентеза).
Итогом ультразвукового исследования во втором триместре беременности являлся протокол, включающий в себя описание положения плода, его фетометрических параметров и их соответствия менструальному сроку беременности, а также оценку количества околоплодных вод, структуры, степени зрелости и расположение плаценты. Полученные данные фетометрии сравнивались с нормативными значениями, разработанными М.В. Медведевым и Е.В. Юдиной (1998). Изучение ультразвуковой анатомии плода проводилось по протоколу, разработанному Российской ассоциацией врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии и утвержденному приказом МЗ №457 от 28.12.2000. При выявлении хромосомных аномалий во всех случаях по желанию пациенток беременности были прерваны по медицинским показаниям. В случае повторного отказа от пренатального кариотипирования осуществлялось динамическое эхографическое наблюдение при беременности и проводили комплексное обследование новорожденных. Цитогенетические исследования выполняли в лаборатории Свердловского областного центра планирования семьи и репродукции. В случаях прерывания беременности по медицинским показаниям и смерти детей после рождения осуществлялось патологоанатомическое исследование. Все расчеты, статистический анализ, редакция таблиц, диаграмм, графиков и иллюстраций проведены на персональном компьютере. Для обработки полученных данных использовались электронные таблицы программы Excell 5.0 Microsoft Windows с оценкой всех основных статистических показателей. Сравнение результатов проводилось методом ва-риацинной статистики для малых выборок с учетом критерия Стьюдента для расчета 95 и 99% достоверности (соответственно, при р 0,05 и р 0,01). По результатам измерений, полученных при ультразвуковом исследовании, для каждого 7-дневного интервала были созданы базы данных толщины воротникового пространства плода в сроки от 11 до 14 недель беременности. Выбор этих сроков обследования был продиктован тем обстоятельством, что скрининговые ультразвуковые исследования в I триместре составляют 11-14 недель. По этим данным рассчитывались ME (медиана - значение, занимающее срединное положение в ряду данных или значение 50-го процен-тиля), а также численные значения 5-го и 95-го процентили для каждого 7-дневного интервала, которые отражают индивидуальные колебания 95% нормальной популяции. Полученные данные были оценены с помощью статистического метода определения их зависимости от гестационного возраста плода (независимая варианта) при регрессионном анализе с проверкой линейной, квадратичной и кубической моделей сглаживания. Функция «Линейн» табличного процессора «Exel» методом математической обработки, используя регрессионный анализ, вычисляет линию, которая наилучшим образом аппроксимирует (сглаживает) полученные непосредственно при ультразвуковом исследовании данные параметров фетометрии. В последующем по формуле регрессионного анализа определяется массив, который описывает полученную кривую. В качестве окончательного варианта выбиралась та модель сглаживания, которая наилучшим образом подходила к исходным параметрам фетометрии, полученных при ультразвуковом исследовании, т.е. модель с наиболее высоким коэффициентом корреляции.
Воротниковое пространство и хромосомные аномалии
Среди диагностированных хромосомных аномалий на синдром Дауна пришлось 25 наблюдений, синдром Эдвардса - 3 случая, синдром Патау - 2 случая, синдром Тернера - 2 случая, другие хромосомные дефекты - 5 наблюдений.
Таким образом, хромосомные дефекты были обнаружены в среднем у каждого третьего плода с расширенным воротниковым пространством в ранние сроки беременности. Следует отметить, что вся выявленная патология хромосом являлась клинически значимой и имела неблагоприятный прогноз. При этом анализ спектра обнаруженных случаев аномального кариотипа показал выраженное преобладание синдрома Дауна над другими аномалиями, на его долю пришлось 67,6% наблюдений, на синдром Эдвардса- 8,1%, на синдром Патау и синдром Тернера-по 5,4% (таблица 15).
В качестве примера приводим клинические наблюдения прена-тальной диагностики синдрома Дауна, синдрома Эдвардса и несбалансированной транслокации у плодов с расширенным воротниковым про-страством в ранние сроки беременности.
Наблюдение 1. Пациентка С, 34 лет. Беременность пятая, в анамнезе срочные роды без осложнений, два артифициальных аборта, вторичное бесплодие в течение 4 лет и самопроизвольный выкидыш в сроке 9-10 недель. Мужу 36 лет. Супруги соматически здоровы, в первом браке, наличие профвредностей и вредных привычек отрицают, инбридинг исключен, в родословной указаний на врожденные пороки развития и наследственные заболевания нет. В Свердловский областной центр планирования семьи и репродукции пациентка направлена в 12-13 недель беременности для консультации в связи с отягощенным акушерским анамнезом.
В ходе ультразвукового исследования в полости матки был обнаружен один живой плод. Копчико-теменной размер плода соответствовал сроку беременности (12 недель 6 дней) - 69 мм. Частота сердечных сокращений плода была в пределах нормы - 158 ударов в минуту. Плацента располагалась на передней стенке матки, нормальной толщины. Воротниковое пространство плода было расширено и составило 3,3 мм (рис. 6).
От предложенной инвазивной пренатальної! диагностики (трансабдоминальная аспирация ворсин хориона) пациентка отказалась, в связи с чем было продолжено динамическое эхографическое наблюдение и проведен биохимический скрининг на синдром Дауна: РАРР-А 0,41 Мом (I), свободный (3-ХГЧ - 2,93 Мом (Т); ИФА II positiv - 1:13 Down s: АФП - 0,98 Мом, ХГЧ -6,07 Мом (Т), НЭ - 0,80 Мом.
При последующем ультразвуковом исследовании в сроке 22 недели 4 дня были выявлены маркеры хромосомных аномалий у плода: укорочение бедренных костей (длина бедренной кости - 35 мм соответ ствовала 10-ому процентилю для срока 22 недели, отношение длины бедра к должной составило 0,88 (норма 0,91)) и гипоплазия костей носа до 5,5 мм. По совокупности показаний было проведено пренатальное кариотипирование (кордоцентез). У плода выявлен аномальный карио-тип - 47,ХХ+21 (синдром Дауна). Беременность прервана по медицинским показаниям.
Наблюдение 2. Беременная Ф., 29 лет, была направлена на консультативное обследование в СОЦПСиР в связи с бесплодием в анамнезе. Настоящая беременность первая. Гинекологические заболевания: трихомонадный кольпит (лечение в ранние сроки беременности). Сома-
ствовала 10-ому процентилю для срока 22 недели, отношение длины бедра к должной составило 0,88 (норма 0,91)) и гипоплазия костей носа до 5,5 мм. По совокупности показаний было проведено пренатальное кариотипирование (кордоцентез). У плода выявлен аномальный карио-тип - 47,ХХ+21 (синдром Дауна). Беременность прервана по медицинским показаниям.
