Ранняя лучевая диагностика и коррекция поздних стенозов коронарных шунтов и стентов. Любимцев, Дмитрий Валерьевич

Введение к работе

Актуальность проблемы.

Проблема ранней диагностики и своевременного оказания специализированной медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями остается на первом месте, несмотря на успехи в развитии кардиологической службы, широкое применение интервенционных методов диагностики и ангиохирургического лечения ИБС.

Поздняя диагностика стенозирующего поражения коронарных артерий, стенозов коронарных стентов и аортокоронарных шунтов приводит к развитию «острого коронарного синдрома», как правило, трансформирующегося в острый инфаркт миокарда или внезапную «коронарную» смерть при несвоевременном оказании специализированной медицинской помощи. Если в США до 2003 года основной задачей при остром коронарном синдроме являлось доставка больного в специализированный стационар для проведения тромболитической терапии не позже 2 часов от момента его развития, то с 2004 года сформулирована новая задача – транспортировка больного в специализированный стационар не позже 1 часа от момента развития ОКС для проведения экстренной коронарной ангиографии, БАП и СТ или АКШ.

Бурное развитие интервенционной кардиологии в России к 2000 году привело к увеличению числа ангиохирургических методов лечения ИБС: стентирование коронарных артерий, аортокоронарное шунтирование, маммарокоронарное шунтирование. Со временем было выявлено, что в простых металлических стентах, в МКШ и аутовенозных шунтах за счет пролиферации неоинтимы и прогрессирования атеросклероза возникают стенозы и последующие окклюзии. Аналогичная ситуация отмечалась также в стентах с антипролиферативным покрытием, однако в основе генеза нарушения их проходимости лежали механизмы местного тромбообразования, за счет подавления фибринолиза. Сегодня от сердечнососудистых заболеваний страдает 21 млн. россиян, в мире же только в 2009 г. по этой причине умерли 19 млн. человек, из них 9,387 млн. от ИБС. В России и развивающихся странах летальность от осложнений ИБС продолжает расти, несмотря на некоторое улучшение демографических показателей. Несмотря на огромные средства (60 млрд.$), ежегодно затрачиваемые США на лечение коронарного атеросклероза, разработку нового поколения стентов, операции АКШ и МКШ, смертность от данной патологии в 2010 году составила более 681 тыс. человек по данным АНА/АСС и национального института здоровья США.

На сегодняшний день один из путей снижения смертности после проведения операций АКШ, МКШ, БАП и СТ коронарных артерий – ранняя диагностика стенозов коронарных шунтов и стентов и своевременно начатое лечение. Многочисленные мультицентровые рандомизированные исследования по выявлению тромбозов и окклюзий стентов и шунтов предполагали проведение коронароангиографии через 6 месяцев в течение 2 лет, без предварительного неинвазивного обследования пациентов. Таким образом, из 12897 больных примерно у 8567 пациентов не было выявлено поражения коронарных шунтов и стентов и они не нуждались в проведении коронароангиографии. Случаи тромбоза и окклюзий коронарных шунтов и стентов, выявленные в этих исследованиях, случаи внезапной смерти свидетельствуют о несвоевременности применения коронароангиографии.

Многими авторами отмечены частые случаи поздних (свыше 4 лет) тромбозов и окклюзий коронарных шунтов и стентов с развитием инфарктов миокарда, а также случаи «внезапной смерти», которых можно было бы избежать при своевременной диагностике стенозов коронарных шунтов и стентов

Назрела необходимость ранней неинвазивной диагностики стенозов коронарных шунтов и стентов с применением стресс-эхоКГ или МСКТ-КГ.

Изучение возможности ранней лучевой диагностики поздних стенозов коронарных шунтов и стентов с применением методики МСКТ-КГ и легло в основу данной работы.

Цель исследования

Изучить роль и возможности 64-МСКТ и цифровой ангиографии в ранней диагностике поздних стенозов коронарных шунтов и стентов с учетом применения нагрузочных проб и определить пути их малоинвазивной коррекции.

Задачи исследования

1. Проанализировать новые методические подходы и изучить основные этапы клинико – лучевого исследования у больных со стенозами коронарных шунтов и стентов в позднем послеоперационном периоде свыше 5 лет.

2. Сравнить данные цифровой коронароангиографии и 64-МСКТ-КГ в различных клинических группах пациентов со стенозами коронарных шунтов и стентов.

3. Уточнить и дополнить алгоритм комплексного лучевого обследования больных со стенозами коронарных шунтов и стентов в позднем послеоперационном периоде.

4. Показать возможность своевременной малоинвазивной коррекции поздних стенозов коронарных шунтов и стентов.

5. Показать значение комплексной лучевой диагностики в раннем выявлении поздних стенозов коронарных шунтов и стентов для кардиологии, ангиохирургии, лучевой диагностики и медико-социальной реабилитации.

Научная новизна исследования

Работа является обобщающим трудом, посвященном целенаправленному изучению 64-МСКТ-КГ в диагностике стенозов коронарных шунтов и стентов в позднем послеоперационном периоде свыше 5 лет.

Впервые проведен сравнительный анализ цифровой коронароангиографии, 64-МСКТ-КГ, стресс-эхокардиографии у пациентов со стенозами коронарных стентов.

Впервые проведен сравнительный анализ цифровой коронароангиографии, 64-МСКТ-КГ у пациентов со стенозами коронарных шунтов.

Впервые произведена баллонная ангиопластика и стентирование простого металлического стенозированного стента стентом с лекарственным покрытием.

Впервые проведена баллонная ангиопластика и стентирование стенозированного стента с лекарственным покрытием простым металлическим стентом.

Впервые применена баллонная ангиопластика и стентирование стенозированного аортокоронарного шунта стентом с лекарственным покрытием.

Уточнен алгоритм лучевого обследования при подозрении на стенозы коронарных шунтов и стентов в различных клинических группах пациентов.

Протокол диссертационного исследования «Ранняя лучевая диагностика и коррекция поздних стенозов коронарных шунтов и стентов» был одобрен Межвузовским комитетом по этике, протокол №8 от 26 апреля 2011 г.

Практическая значимость работы

Показана высокая диагностическая эффективность 64-МСКТ-КГ в выявлении поздних стенозов коронарных шунтов.

Отмечена низкая диагностическая ценность 64-МСКТ-КГ в диагностике поздних стенозов коронарных стентов.

Доказано увеличение возможности проведения раннего повторного малоинвазивного ангиохирургического лечения пациентов с поздними стенозами коронарных шунтов и стентов и улучшение их качества жизни.

Доказана необходимость применения баллонной ангиопластики и стентирования стенозированного аортокоронарного шунта в позднем послеоперационном периоде стентом с лекарственным покрытием.

Показана целесообразность проведения баллонной ангиопластики и стентирования стенозированного стента с лекарственным покрытием простым металлическим стентом – стент-в-стент в позднем послеоперационном периоде.

Рекомендовано произведение баллонной ангиопластики и стентирования простого металлического стенозированного стента стентом с лекарственным покрытием – стент-в-стент в позднем послеоперационном периоде.

Отмечено повышение эффективности ранней диагностики стенозов коронарных шунтов и стентов у больных в позднем послеоперационном периоде с целью профилактики развития острого инфаркта миокарда и острой коронарной смерти.

Показана необходимость проведения метода 64-МСКТ перед выполнением КАГ у больных с поздними стенозами коронарных шунтов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Необходимо более широкое использование 64-МСКТ-КГ у пациентов при диагностике поздних стенозов коронарных шунтов.

2. Отсутствует целесообразность применения 64-МСКТ-КГ у пациентов при диагностике поздних стенозов коронарных стентов.

3. Необходимо более широкое проведение раннего повторного малоинвазивного ангиохирургического лечения пациентов с поздними стенозами коронарных шунтов и стентов и улучшение их качества жизни.

4. Целесообразно применение методики стресс-эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП у больных с подозрением на стенозы коронарных шунтов и стентов для формирования групп пациентов, с целью их дальнейшего углубленного обследования и проведения малоинвазивного ангиохирургического лечения.

5. Следует усовершенствовать алгоритм лучевого исследования при диагностике стенозов коронарных шунтов и стентов в позднем послеоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в Главном клиническом госпитале МВД России, Центральной поликлинике № 1 МВД России, в ФГУ «КБ №1» УД Президента РФ, в ГКБ № 70 г. Москвы.

Личное участие автора.

Автором лично были обследованы все 100 пациентов с подозрением на стенозы коронарных шунтов и стентов в позднем послеоперационном периоде. В процессе сбора материала для диссертационного исследования использовались результаты современных высокотехнологичных диагностических методов: цифровые коронарные ангиографии, 64-мультисрезовые спиральные компьютерные томографии-коронарографии, ультразвуковые ангитографии брахиоцефальных артерий и подвздошно-бедренных сегментов, эхокардиографии, стресс-эхокардиографии. Проводилось описание и анализ результатов лучевых исследований. На основе принципов доказательной медицины достоверно определены диагностические возможности 64-МСКТ в раннем выявлении стенозов коронарных шунтов и стентов у больных в позднем послеоперационном периоде.

Авторский вклад в написании диссертационной работы составляет 90%.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на научно - практических конференциях и съездах: 2 съезд УЗД ЮФО (Краснодар, 2010), Невский радиологический форум 2011 - (СПб, 2011), «Радиология 2011» - (Москва, 2011), «Актуальные вопросы ведомственной медицины» - (Москва, 2012). Работа апробирована на совместном заседании кафедр лучевой диагностики, госпитальной терапии №2, хирургических болезней с курсом ангиологии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ 15 мая 2013г. (протокол № 108).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликованы 14 печатных работ, в том числе 7 в журналах, рекомендованных и рецензируемых ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (169 источников, в том числе 141 - иностранный). Работа иллюстрирована 39 таблицами и 21 рисунком.

Похожие диссертации на Ранняя лучевая диагностика и коррекция поздних стенозов коронарных шунтов и стентов.

Стресс-эхокардиграфия в диагностике поздних стенозов коронарных шунтов и стентовЕлисеева, Лидия Валентиновна

Новые возможности рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения тромботических окклюзий артерий нижних конечностей, шунтов и протезов методом селективного тромболизисаГадеев Аскар Климентьевич

Возможности лучевых методов исследования в оптимизации диагностики и определении показаний к хирургической коррекции мальформации Киари I типаПотемкина, Елена Геннадьевна

Парциальный ортокавальный шунт в хирургической коррекции портальной гипертензии у больных циррозом печени [Электронный ресурс]Кашкин Денис Петрович

Патогенетическое обоснование новых подходов к профилактике и коррекции нарушений функции аутоартериальных коронарных шунтовМамчур Сергей Евгеньевич

Клинико-функциональный анализ формирования рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита у детей (патогенетические механизмы, диагностика, коррекция)Орлова Светлана Николаевна

Варианты отклоняющегося поведения и пограничных нервно-психических расстройств у дезадаптированных военнослужиащих (диагностика, коррекция)Требухов, Станислав Николаевич

Резидуальные психические расстройства и сознание болезни при опийных наркоманиях (клиника, диагностика, коррекция)Борисов Сергей Александрович

Клинико-патогенетические аспекты кардиореспираторной патологии и новые подходы к диагностике и коррекции легочной гипертонии на амбулаторно-поликлиническом этапеБакшеев, Владимир Иванович

Общие закономерности, патогенетическое обоснование диагностики и коррекции нарушений гемостаза при обширных операциях на органах гепатопанкреатодуоденальной области [Электронный ресурс]Демидова Наталья Юрьевна