Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 11
1.1 Введение 12
1.2 Биологическое значение йода 14
1.3. Современные рекомендации международных организаций по профилактике ЙДЗ. Физиологическая потребность в йоде 14
1.3.1. Особенности функционирования щитовидной железы во время беременности, в том числе в условиях хронического дефицита йода 15
1.3.2. Физиологическая потребность в йоде у беременных и кормящих женщин: аргументы за повышение нормативов йода 17
1.3.3. Физиологическая потребность в йоде у новорожденных 22
1 .4 Эпидемиологическая оценка ЙДЗ 25
1.5 Биологическое значение железа и его дефицит в организме, связь с ЙДЗ 30
1.6 Профилактика ЖДА и ее влияние на эффективность профилактики ЙДЗ у беременных 36
Глава 2 Материалы и методы 38
2.1 Общая характеристика обследованных групп 38
2.2 Характеристика методов исследования 40
2.2.1 Лабораторные методы 40
2.2.2 Инструментальные методы 42
2.2.3 Анкетирование 43
2.2.4 Статистическая обработка данных 46
Глава 3 Результаты исследования 47
3.1 Результаты обследования беременных 47
3.2 Результаты обследования кормящих женщин 68
3.3 Результаты обследования новорожденных 74
Клинические примеры 79
Глава 4 Обсуждение результатов исследования 82
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список литературы 95
- Физиологическая потребность в йоде у беременных и кормящих женщин: аргументы за повышение нормативов йода
- Биологическое значение железа и его дефицит в организме, связь с ЙДЗ
- Результаты обследования беременных
- Результаты обследования новорожденных
Введение к работе
Актуальность проблемы
Для Российской Федерации (РФ) решение проблемы йодного дефицита стоит наиболее остро, так как не существует территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития йододефицитных заболеваний (ЙДЗ) [Герасимов Г.А., 2002; Дедов И.И., 2004; Мельниченко Г.А., 2005; Трошина Е.А. 2006], а именно комплексу патологических нарушений, таких как эндемический зоб, кретинизм, снижение интеллекта и т.д., которые можно полностью предотвратить при адекватном потреблении йода. Основной метод массовой профилактики ЙДЗ – использование в питании йодированной соли (ЙС) [ВОЗ, 1994], а основной метод индивидуальной профилактики и лечения – восполнение дефицита йода с помощью лекарственных препаратов йодида калия [ВОЗ, 2001]. Индивидуальная профилактика ориентирована на те группы населения, для которых дефицит йода наиболее опасен. В группу повышенного риска развития йододефицитных состояний по определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) входят беременные и кормящие женщины, а также дети до 2-х лет.
Известно, что в период беременности и грудного вскармливания увеличивается потребность организма женщины в йоде, что обусловлено тремя основными факторами: увеличенной потребностью в тироксине (Т4) для поддержания нормального метаболизма организма матери, наличием переноса Т4 и йода от матери к плоду и, возможно, повышенными потерями йода в период беременности за счет увеличенного почечного клиренса [Delange F., 2004]. За счет действия этих факторов потребность организма беременной женщины в йоде увеличивается на 100-150 мкг/сут. Таким образом, согласно расчетным данным оптимальная потребность в йоде в период беременности составляет от 250 до 300 мкг в сутки. Потребность в йоде также повышается до 250-350 мкг/сут у женщин в период грудного вскармливания за счет ежедневных потерь йода с молоком, которые составляют от 75 до 200 мкг [Delange F., 2004].
В этой связи экспертная группа ВОЗ и Детского фонда Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ) пересмотрела рекомендованные уровни потребления йода в группах наибольшего риска в сторону их увеличения. Так, ВОЗ до недавнего времени рекомендовала беременными и кормящим женщинам не менее 200 мкг йода в день (в США, Канаде, Германии и Австрии рекомендованная потребность была выше – 220-230 мкг в день). Однако с учетом повышенной потребности в йоде в указанные критические периоды эксперты ВОЗ и Детского фонда ООН рекомендовали повысить норму его потребления до 250 мкг/сут [ВОЗ, ЮНИСЕФ и Международный совет по контролю за ЙДЗ (МСКЙДЗ), 2007].
В России не существует законов или иных нормативных актов о централизованной массовой профилактике ЙДЗ среди населения. Не разработаны и национальные рекомендации по суточной потребности в йоде в группах повышенного риска, поэтому для беременных и кормящих женщин традиционно используются нормативы, рекомендуемые ВОЗ.
Главной причиной дефицита йода является низкое потребление ЙС населением, в том числе в вышеуказанных группах риска. Однако, несмотря на всю важность дотации йода, могут возникать и иные объективные причины, препятствующие реализации профилактики с помощью ЙС или препаратов йодида калия. В первую очередь это дефицит железа, одна из причин которого во время беременности – железодефицитная анемия (ЖДА). Частота ЖДА по данным ВОЗ (1997) колеблется среди беременных от 21 до 80%, и обусловлена повышенной потребностью в железе, в связи с усилением эритропоэза у беременной и ростом плода. В процессе активации йода принимает участие содержащая гем пероксидаза. Железо гема, входящего в ТПО, выступает в окисленной форме (ТПО-FeIII). FeIII окисляется перекисью водорода (H2O2), которая образуется НАДФН-зависимым ферментом, сходным с цитохром-c-редуктазой [Bjrkstn F., 1970; Ohtaki S, 1981; Roberts J., 1981]. Кроме того Zimmermann M. и др. [2007] в своих исследованиях показали, что недостаток железа в организме матери ведет к повышению уровня ТТГ и снижению общего Т4 в течение беременности. Следовательно, учитывая литературные данные о том, что низкий уровень гемоглобина сопряжен со снижением эффективности йодной профилактики, представляется актуальным исследование у беременных с анемией динамики йодурии.
Таким образом, оценка текущей ситуации, касаемой эффективности йодной профилактики у беременных и кормящих женщин, а также разработка оптимальных нормативов профилактических доз йодида калия для этих групп, с учетом наличия или отсутствия анемии, как наиболее частого осложнения нормальной беременности, является одной из важных задач эндокринологии, акушерства и педиатрии.
Цель работы
Оценить обеспеченность йодом, а также эффективность йодной профилактики у беременных и кормящих женщин, в том числе с железодефицитной анемией, в ряде регионов РФ и предложить оптимальные нормативы потребления йодида калия для данных групп риска.
Задачи исследования
-
Провести контрольно-эпидемиологические исследования в трех регионах РФ с исходно различной степенью йодной недостаточности, но сопоставимых по особенностям питания, и оценить йодную обеспеченность у беременных и кормящих женщин спустя три года действия Приказа Минздравсоцразвития России № 50 от 19 января 2007 года, регламентирующего обеспеченность йодидом калия данных групп риска ЙДЗ.
-
Сравнить эффективность йодной профилактики у беременных и кормящих женщин на фоне приема лекарственных препаратов йодида калия в различных дозировках.
-
Оценить йодную обеспеченность и эффективность йодной профилактики у беременных с анемией.
-
Предложить оптимальные нормативы потребления йода для беременных и кормящих женщин, в том числе при наличии анемии.
-
Оценить йодурию новорожденных при условии потребления беременными женщинами йодида калия в различных дозировках.
-
Проанализировать основные проблемы эффективности йодной профилактики, возникшие в рамках реализации Приказа Минздравсоцразвития России № 50 от 19 января 2007 года «О порядке и условиях расходования средств, связанных с оплатой государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и послеродовой период, а также по диспансерному наблюдению ребенка в течение первого года жизни» и предложить пути их решения.
Научная новизна
Впервые в РФ проведены контрольно-эпидемиологические исследования по оценке эффективности групповой йодной профилактики у беременных и кормящих женщин на фоне приема йодида калия в различных дозировках в рамках Приказа Минздравсоцразвития России № 50 от 19 января 2007 года «О порядке и условиях расходования средств, связанных с оплатой государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и послеродовой период, а также по диспансерному наблюдению ребенка в течение первого года жизни»;
впервые предложены нормативы потребления йода и пересмотрены принятые подходы к йодной профилактике у беременных и кормящих женщин в сторону
увеличения суточной дозы йода с целью профилактики ЙДЗ;
впервые проведена оценка эффективности, безопасности и особенности йодной профилактики у беременных женщин с железодефицитной анемией.
Практическая значимость
Исследование позволило оценить эффективность проводимых профилактических мероприятий ЙДЗ в группах повышенного риска и предложить пути их оптимизации; разработать оптимальные нормативы потребления йода для беременных и кормящих женщин, в том числе с анемией, которые могут быть рекомендованы к внедрению на территории РФ.
Апробация работы и публикации
Апробация диссертации состоялась на межотделенческой научной конференции ФГУ Эндокринологический научный центр 26 мая 2010 года. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, включая методические рекомендации для практического здравоохранения.
Основные положения и материалы диссертации были представлены и обсуждены на Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии (тиреоидология, нейроэндокринология, эндокринная хирургия) (Москва, 2009 г).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 основных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 21 рисунком и 62 таблицами. Список литературы включает 106 источников (42 отечественных и 64 зарубежных).
Физиологическая потребность в йоде у беременных и кормящих женщин: аргументы за повышение нормативов йода
Новейшие представления о роли йодного обеспечения в становлении здоровья ребенка позволили специалистам ведущих организаций, занимающихся вопросами питания человека, переосмыслить и переоценить рекомендации, касающиеся суточной потребности в йоде. Несмотря на то, что ВОЗ утвердила и официально распространила информацию по данному вопросу сравнительно недавно, сотрудникам Национальной Академии Наук (США) удалось разработать новую версию нормативов обеспечения микронутриентами. В таблице 5 приведен сравнительный анализ прежних и обновленных рекомендаций, который позволяет констатировать принципиально важное событие — осознание необходимости существенного увеличения ежедневного поступления йода, и, прежде всего, на пренатальном этапе развития ребенка и в возрасте до 2-х лет. Для этого периода жизни рекомендуется пересмотр стандартов питания в сторону удвоения суточной дозы данного микроэлемента.
Во время беременности происходят физиологические и метаболические изменения концентрации тиреоидных гормонов, обеспечивающие нормальный процесс гестации и формирования плода. При физиологической гестации щитовидная железа испытывает комплекс факторов, специфических для каждого триместра.
Потребность организма женщины в йоде возрастает, по крайней мере, из-за трех факторов.
Первый факюр - это необходимость поддержания во время беременности концентрации тироксина, суточная продукция которого при физиологическом течении беременности возрастает до 75-150 мкг, что соответствует 50-100 мкг йода.
Следующий фактор обусловлен тем, что плод, по мере своего развития, нуждается во все больших количествах йодидов для синтеза собственных тиреоидных гормонов. Количество переходящего из организма матери к плоду тироксина до начала функционирования щитовидной железы плода не определено, однако, около 40% этого гормона, измеренггого в пуповине при рождении, оказалось материнского происхождения [58, 67, 68.
Количество передаваемого йодида плоду также сложно установить, так как содержание йода в щитовидной железе плода до 17 недель менее 2-х мкг [79], затем увеличивается до 300 мкг к моменту рождения [53, 55, 63, 85], а выработка тироксина в среднем составляет 500 мкг в сутки [46]. Необходимое дополнительное количество тироксина у новорожденных с пониженной функцией щитовидной железы составляет 50-75 мкг/сут [64, 94], можно сделать вывод, что количество передаваемого в сутки йодпда равно примерно 50 мкг. По подсчетам Института Медицины Американской Академии Наук данный показатель составил 75 мкг/сут [73[.
Третий фактор, способствующий увеличению потребности организма женщины во время беременности в йоде, связан с увеличением у них почечного кровотока, что способствует нарастанию экскреции йода с мочой [90, 91]. Это должно вести за собой снижение сывороточной концентрации неорганического йода [43, 54, 77, 97].
Однако, Libennan ct al. (1998) показали, что во время беременности не происходит значительного снижения концентрации неорганического йода в плазме крови [78]. Кроме того, почти все работы по изучению выведения йода почками показали, что экскреция йода с мочой практически одинакова у проживающих в одних и тех же условиях окружающей среды людей, включая беременных и небеременных женщин, и не зависит от количества йода, поступающего с пищей [62]. Значительное увеличение экскреции Пода почками во время беременности было зафиксировано только в экспериментах Smyth et al. [90], проведенных в Ирландии, Великобритании, Шри-Ланке, Ivung et al. - в Гоп Конге [76] и Hess et al. - в Швейцарии [72].
Результаты исследования Brander et al., проведенного также в Швейцарии [49[, трудно интерпретировать, так как уровень экскреции йода оказался неожиданно низким для страны с благоприятной по йоду ситуацией [50]. И, наоборот, в некоторых работах отмечено уменьшение выведения йода с мочой [51, 66, 95]. Таким образом, данные по этому вопросу неоднозначны.
Так же следует подчеркнуть, что не существует данных по возможному депонированию и выведению йодида плацентой.
Исходя из вышеуказанных физиологических механизмов, МеждународныNT советом по контролю за ИДЗ в 2007 году предложены для обсуждения новые нормативы доз йода для беременных, а именно 250-300 мкг/сут.
Если в диете женщины присутствует необходимое количество йода, то в I литр грудного молока переходит 150-180 мкг микроэлемента [61, 86]. В течение 6 месяцев после родов за сутки вырабатывается от 0,5 до 1,1 литра молока, следовательно, было установлено, что потеря йода с грудным молоком составляет от 75 до 200 мкг/сут, а необходимое количество йода в период лактации достигает 225-350 мкг/сут [59].
Биологическое значение железа и его дефицит в организме, связь с ЙДЗ
Несмотря на всю важность дотации йода, могут возникать объективные причины, препятствующие эффективности профилактики с помощью препаратов йодида калия, даже при условии использования адекватных доз йода [2, 9. Такими причинами являются осложнения течения беременности, одно из которых - железодефицитная анемия [4].
Дефицит железа во время беременности связан с увеличением потребности организма беременной женщины в этом элементе. Так, во II - III триместрах он достигает 5,6-6 мг/сут, что связано с расходами на развитие плаценты и плода (до 350-380 мг), образование дополнительного глобулярного объема, сопровождающегося усиленным эритропоэзом (450-550 мг), расходами на растущую матку н другими потребностями (150-200 мг) [29]. В силу неизвестных причин абсорбция железа в тонком кишечнике в I триместре беременности снижается, а во II и III — увеличивается. Однако это повышение абсорбции не позволяет получить необходимые ежедневно 5,6-6 мг железа, поэтому создастся его естественный дефицит. В большинстве случаев (до 98-99%) анемия беременных является следствием железодефицитных состояний. В конце беременности скрытый дефицит железа (нредлатентная и латентная анемия) имеется практически у всех женщин, у 1/3 из них развивается ЖДА [42. При ЖДА снижается содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, что приводит к нарушению синтеза гемоглобина, развитию гипохромной анемии, трофическим расстройствам в тканях. Недостаточное содержание железа приводит к нарушению синтеза тиреоидных гормонов, так как снижает активность гем-зависимой тиреоидной пероксидазы. Многочисленные исследования у детей, беременных, а также па животных установили связь между ЖДА и нарушением тиреоидной функции [2, 31, 35, 71, 83, 101, 106.
Поступившее в организм железо всасывается в двенадцатиперстной кишке и проксимальных отделах тощей кишки, где у взрослого человека из пищи усваивается около 1-2 мг в сутки, легче абсорбируеіся железо в составе гема. Всасывание негемового железа определяется диетой и особенностями желудочно-кишечной секреции.
Абсорбцию железа тормозят танины, содержащиеся в чае, карбонаты, оксалаты, фосфаты, этилендиампнтетрауксусная кислота, используемая в качестве консерванта, антацидные препараты, тетрацпклины. Аскорбиновая, лимонная, янтарная и яблочная кислоты, фруктоза, цистеин, сорбит, никотпнамид усиливают всасывание железа. Гемовые формы этого элемента мало подвержены влиянию пищевых и секреторных факторов. Более легкая всасываемость гемового железа является причиной лучшей утилизации его из продуктов животного происхождения по сравнению с растительными. Степень абсорбции железа зависит как от его количества в потребляемой пище, гак и от биодоступности [32].
Часть железа может задерживаться в эпителиальных клетках слизистой оболочки тонкого кишечника в соединении с ферритнпом (в дальнейшем оно вместе со слущивающимся эпителием удаляется из организма). При этом большая часть железа поступает в кровоток и соединяется там с белком трансферрином, который осуществляет транспорт железа по организму. Трансферрпн переносит железо из ЖКТ к эритрокариоцитам костного мозга, в клеточные железосодержащие ферментативные системы и в тканевые депо, а также осуществляет обратный транспорт железа в костный мозг пз тканевых депо и из макрофагов, где происходит реутилизация железа из естественно разрушающихся эритроцитов. Причем скорость реутилизации и количество "освобожденного" железа из ферритина и гемосидерина паренхиматозных клеток значительно ниже, чем из макрофагов. Железо, доставленное трансферрином в костный мозг, поступает в митохондрии нормобластов. Там происходит взаимодействие железа с протопорфирипом с образованием гема. Соединение гема с полипептидными цепями глобина приводит к синтезу в нормобластах гемоглобина. В ответ па недостаток уровня железа повышается образование траігсферршіа, и, напротив, при исчезновении недостатка железа синтез трансферрина снижается.
До настоящего времени эпидемиология железодефицитных состояний ассоциировалась с распространенностью анемии и изучалась по концентрации гемоглобина в крови. В 2004 году специалистами ВОЗ было достигнуто соглашение о биохимических индикаторах дефицита железа в популяции, что позволяет унифицировать оценку распространенности латентных железодефицитных состояний на территориях [98]:
сывороточный ферритин (СФ)
растворимый рецептор трансферрина (sTfR)
отношение концентрации растворимого рецептора трансферрина к логарифму концентрации ферритина (sTfR/log ferritin)
Показатель сывороточного ферритина. Считается, что запасы железа исчерпаны при уровне сывороточного ферритина ниже 12-15 мкг/л [48. Градацией выраженности латентного дефицита железа в популяции, которую определили эксперты ВОЗ (2004), является пороговое значение 20% частоты определения проб сывороточного ферритина меньше референсных значений для группы данного возраста и пола. При выявлении пониженных проб в более чем 20% случаев в обследуемой группе присутствует значимый для данной популяции латентный дефицит железа [98]. Растворимый pet enmop трансферрина. В плазме железо переносится трансферрином либо в депо, либо к органам и тканям, испытывающим в нем потребность. Теоретически каждая клетка в организме служит мишенью для трансферрина. Проникновение железа в клетку осуществляется при взаимодействии комплекса трапсферрип—железо со специфичным к трансферрину рецептором на плазматической мембране. Па поверхности мембраны молекула трансферрина связьіваеіся с трансферрпновым рецептором, после чего образовавшийся комплекс поглощается клеткой путем эндоцигоза. В образовавшейся везикуле железо меняет степень окисления (с +3 до +2) и используется для синтеза гемоглобина или запасается. Белковая часть трансферрина вместе с рецептором мигрирует на поверхность клетки, и весь цикл интернализации рецептора повторяется [70].
При увеличении потребности организма в железе цикл рециркуляции рецепторов трансферрина ускоряется, и всё больше рецепторов появляется на поверхности клетки. На внеклеточную часть рецепторов воздействуют внеклеточные протеазы, в результате чего от рецептора отделяется и попадает в кровоток пептид с молекулярной массой 95 кДа. Данный пептид и получил название растворимый рецептор трансферрина (sTfR) [82].
Концентрация sTfR отражает, главным образом, потребность в железе тканей, участвующих в эритропоэзе. При развитии анемии при хронических заболеваниях концентрация sTfR остается стабильной. Только в тех случаях, когда количество доступного железа становится настолько низким, что затрагивает эритропоэз, концентрация sTfR повышается. В этом случае на концентрации sTIR фактически не сказывается любая воспалительная реакция. Таким образом, sTfR является единственным сывороточным маркером, отражающим неэффективный эритропоэз. Диагностическая чувствительность определения sTfR выше, чем определения насыщение трансферрина [89]. Уровень sTR в сыворотке взрослого человека составляет 3.84±0.72 нг/мл. Концепция функционального дефицита железа во многом базируется на предположении о том, что ни потребность в железе, ни количество депонированного железа не являются информативными по отдельности. Их одновременное определение позволило рассчитать индекс, объединяющий sTfR и ферритин — отношение концентрации растворимых трансферриноеых рецепторов к логарифму концентрации ферритина (sTfR/log ferritin). Повышение величины этого индекса отражает функциональный дефицит железа лучше, чем любой из вышеупомянутых параметров [84].
Дискриминационные значения для индекса sTfR/log ferritin в значительной степени зависят от метода, используемого для определения sTfR и ферритина. Кроме того, на величине этого индекса сказывается повышение уровня ферритина при островоспалительных реакциях, в связи с чем были предложены различные дискриминационные значения для пациентов с нормальным ( 5 мг/л) и повышенным уровнем С-реактивного белка (СРБ) ( 5 мг/л) (Табл. 11).
Результаты обследования беременных
Результаты обследования в Нижнем Новгороде показали: отсутствие структурной патологии у 208 (94,5%), диффузный зоб только у 12 беременных (5,4%), из них у 4 (1,8%) в 1-ой и 8 (3,6%) во 2-ой группе. Статистически значимых различий между 1-ой н 2-ой группами по исходному объему щитовидной железы (р = 0,36) и распространенности диффузного зоба получено не было (х с поправкой Истса = 0,85; р = 0,36). В 1-ой группе беременных при сравнении послеродового объема щитовидной железы с исходным анализ показал достоверное увеличение в пределах нормальных значений на фоне йодной профилактики (р = 0,00). Распространенность диффузного зоба изменений не претерпела (р 0,05). Во 2-ой группе беременных исходный и послеродовый объем щитовидной железы не отличался (р = 0,63). Однако распространенность диффузного зоба статистически значимо снизилась (р 0.05); в Смоленске: отсутствие структурной патологии у 102 (84,3%), диффузный зоб у 19 беременных (15,7%), из них у 1 1 (21,5%) в 1-ой и 8 (1 1,6%) во 2-ой группе. Статистически значимых различии между 1-ой и 2-ой группами по исходному объему щитовидной железы (р = 0,07) и распространенности диффузного зоба получено не было (х с поправкой Иетса = 0,00; р = 0,96). В L-ой группе беременных при сравнении послеродового объема щитовидной железы с исходным статистически значимых различии выявлено не было (р = 0,1 1). Во 2-ой группе беременных исходный и послеродовый объем щитовидной железы также не отличался (р = 0,20). Распространенность диффузного зоба в обеих группах изменении не претерпела (р 0,05); в Московской области: отсутствие структурной патологии у 57 (76%), диффузный зоб у 18 беременных (24%), из них у 15 (25,4%) в 1-ой и 3 (18,75%) во 2-ой группе. Статистически значимых различий между 1-ой и 2-ой группами по исходному объему щитовидной железы (р = 0,35) и распространенности диффузного зоба получено не было (х с поправкой Иетса = 0,05; р = 0,82). В 1-ой группе беременных при сравнении послеродового объема щитовидной железы с исходным статистически значимых различий выявлено не было (р = 0,35). Во 2-ой группе беременных исходный и послеродовый объем щитовидной железы также не отличался (р = 0,46). Распространенность диффузного зоба в обеих группах изменений не претерпела (р 0,05).
Анализ анкетирования среди всех беременных исследуемых регионов показал, что ЙС в домохозяйстве использовали 51,4% (НН - 58,2%, См -35,3%, МО - 57,3%) (Табл. 17).
Согласно полученным данным экскреция иода с лючой у беременных во всех 3-х регионах не превышала порогового значения в 150 мкг/л.
В Нижнем Новгороде отмечена йодурия от 79 до 237,5 мкг/л, медиана составила - 140,8 мкг/л. Только у 100 (45,5%) беременных йодурия соответствовала гестациоиной норме (более 150 мкг/л). У 120 (54,5%) пациенток получены результаты йодурии, свидетельствующие о недостаточном йодном обеспечении.
На этапе скрининга (исходно) уровень йодурии в 1-ой и 2-ой группах беременных достоверно не отличался (р = 0,85), медиана составила - 137,0 и 141,2 мкг/л соответственно.
Анализ частотного распределения показателей концентрации йода в моче в Нижнем Новгороде, указан в таблице 18, рисунке 3.
Частота выявления различных уровней йодурии между группами статистически значимо не отличалась {у Пирсона, р 0,05).
В Смоленске при анализе экскреции йода с мочой исходно у всех беременных медиана йодурии составила - 62,7 мкг/л. Только у 5 (4,31%) беременных йодурия соответствовала гестационнон норме.
На этапе скрининга (исходно) уровень йодурии в 1-ой и 2-ой группах беременных достоверно не отличался (р = 0,78), медиана составила - 54,7 и 68,9 мкг/л соответственно.
Анализ частотного распределения показателен концентрации йода в моче в Смоленске, указаны в таблице 19, рисунке 4.
В Московской области при анализе экскреции йода с мочой исходно у всех беременных медиана йодурии составила - 127,5 мкг/л. Только у 30 (40%) беременных йодурия соответствовала гестацмонной норме. У 45 (60%) пациенток получены результаты йодурии, свидетельству юіцие о недостаточном йодном обеспечении.
На этапе скрининга (исходно) уровень йодурии в 1-ой и 2-ой группах беременных достоверно не отличался (р = 0,15), медиана составила - 104,1 и 189,7 мкг/л соответственно.
Анализ частотного распределения показателей концентрации йода в моче в Московской области, указаны в таблице 20, рисунке 5.
Частота выявления различных уровней йодурии между группами статистически значимо не отличалась (х Пирсона, р 0,05).
Полученные данные через 3 месяца йодной профилактики у беременных Низіснего Новгорода свидетельствуют в пользу повышенной потребности в даттном микроэлементе, а также демонстрирует прямую зависимость динамики йодурии от индивидуальной йодной профилактики.
При сравнении исследуемых групп по уровню йодурии были получены статистически значимые различия (р = 0,00), медиана составила — 96,9 11 259,6 місг/л в 1-ой и 2-ой группах соответственно. Отмечено достоверное увеличение уровня йодурии у беременных 2-ой группы (р = 0,00), в то время как в 1-ой экскреция йода в моче стала ниже, чем на этапе скрининга (исходно) (р = 0,00).
Достаточную концентрацию йода в моче имели 28 (28,57%) беременных 1-он группы и 75 (74,26%) беременных 2-ой группы (х = 41,58; р = 0,00) (Табл. 21, Рис. 6). Также статистически значимые различия по частоте выявления йодурии были получены в диапазонах 50 — 99 {%" с поправкой Йетса = 28,8; р = 0,00) и 20 - 49 мкг/л (х," с поправкой Йетса = 13,41; р = 0,00).
При сравнении исследуемых групп по уровню йодурии через 3 месяца йодной профилактики в Смоленске статистически значимых различий получено не было (р = 0,44), медиана составила - 83,5 и 120,8 мкг/л в 1-ой и 2-ой группах соответственно.
Однако как в 1-ой, так и во 2-ой группах было отмечено достоверное увеличение уровня йодурии (р = 0,00 и р = 0,00), хотя целевого значения достигнуто не было, что свидетельствует об увеличении тяжести йодной недостаточности с увеличением срока гестации. Следовательно, для территорий с йодной недостаточностью групповая профилактика должна подразумевать дополнительное введение йода уже на лапе прегравидарной подготовки.
Достаточная концентрация иода в моче определялась у 8 (21,05%) беременных 1-ой группы и 16 (38,1%) беременных 2-ой группы (х2 с поправкой Йетса = 2,01; р =0,16) (Табл. 22, Рис. 7).
Результаты обследования новорожденных
При анализе экскреции Сюда с мочой у новорожденных Нижнего Новгорода уровень йодурии в 1-ой и 2-ой группах достоверно не отличался (р = 0,21), медиана составила - 109,5 и 149,6 мкг/л соответственно.
Анализ частої ного распределения показателей концентрации йода в моче у новорожденных указан в таблице 52, рисунке 18.
Частота выявления различных уровнен йодурии между группами статистически значимо не отличалась (& Пирсона, р 0,05).
При анализе экскреции йода с мочой у новорожденных Смоленска уровень йодурии в 1-ой и 2-ой группах также достоверно не отличался (р = 0,81), медиана составила — 174,2 и 135,9 мкг/л соответственно.
Анализ частотного распределения показателей концентрации йода в моче у новорожденных указан в таблице 53, рисунке 19.
Частота выявления различных уровней йодурии между группами статистически значимо не отличалась (р 0,05).
Среди образцов мочи 2-ой группы проб с содержанием йода до 20 мкг/л выявлено не было (х с поправкой Йетса = 1,15 ; р = 0,28).
При анализе экскреции йода с мочой у новорожденных Московской области уровень йодурми в 1 -ой и 2-ой группах достоверно не отличался (р = 0,96), медиана составила— 180,0 и 200,0 мкг/л соответственно.
Анализ частотного распределения показа гелей кон цен грации йода в моче у новорожденных указан в таблице 54, рисунке 20.
Частота выявления различных уровней йодурни между группами статистически значимо не отличалась (р 0,05).
Достоверных различий между группами по уровню медианы йодурии среди всех обследованных новорожденных также выявлено не было (р 0,05) (Табл. 55).
Пациентка С, 21 года, проживающая в Московской области, была направлена э/сенской консультацией к эндокриночогу с диагнозом: Диффузный зоб I cm (ВОЗ). Беременность 28 недель.
Из анамнеза установлено, что в детстве росла и развивалась нормально, в возрасте 15 лет был диагностирован зоб I степени, однако значения этому не придавала, не лечилась. Беременность первая.
При проведении УЗ-исследования щитовидной железы, диагностирован диффузный зоб, объем - 25,6 мл. Результаты клинического анализа крови показали снижение уровня НЬ до 90 г/л, RBC до 3,2 10 "/л. При проведении гормонального анализа крови: ТТГ - 2,6 мЕд/л, JT4 -8,5 пмоль/л, антител к тгіреоидной пероксидазе не обнаружено. Диагноз: Диффузный зоб I cm (V 25,6 мл). Гипотироксинемия. Беременность 28 недель. Анемия беременных средней степени тяжести.
Была назначена терапия препаратсши йодида калия в дозе 250 мкг в сутки. Данные реколіендаг/ни пациентка выполнять не стала.
При беременности 37 недель произошли роды .живой девочкой с массой тела 2700 г, длиной 50 см, оценкой по шкале Апгар 7 баллов.
По результатам гормонального исследования крови, проведенного на 5-ые сутки после родов, прогрессировала гипотироксинемия: ТТГ -3,1 мЕд/л,/Т4 -7,3 пмоль/л, АТ-ТПО - не обнарулсено. Повторно назначен йодид калия - 250 мкг/сут.
При обследовании через два месяца после родов отмечалась редукция зоба до 23,5 мл, уровень ТТГ - 0,78 мЕд/л, JT4 - 11,8 пмоль/л, АТ-ТПО не обнаружено.
Данный клинический случай демонстрирует негативное влияние йодного дефицита на объем и функцию щитовидной .железы беременной, на течение гестации и состояние здоровья новоролсденного. Клинический пример №2
Пациентка Т., 32-х лет, обратилась с жалобами на чувство давления в области шеи, общую слабость и утомляемость.
Из анамнеза стало известно, последние роды 6 месяцев назад, кормит грудью. Иодированная соль в семье не используется. Наследственность по заболевания щитовидной железы не отягощена. В период беременности эпизодически принимала витамины для беременных «Витрум преиатал форте» (содержащие 150 мкг йодида калия). Вышеперечисленные .жалобы стала отмечать в течение последних 2-х месяцев.
Объективно: Рост 164 см. Вес 56 кг. ИМТ 20,8 кг/м . Кожные покровы обычной окраски, чистые. АД 115/70 мм.рт.ст. Пульс 70 уд. в мин. При осмотре зоб визуализировался. При пальпации щитовидная железа увеличена, мягко зластической консистенции, однородной структуры, безболезненная.
При проведении УЗ-исследования щитовидной железы, диагностирован диффузный зоб, объем - 27,8 мл (Рис.2/).
