Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состояние проблемы комплексного лечения местно-распространенного рака предстательной железы. Обзор литературы.
1. Актуальность проблемы лечения рака предстательной железы... стр. 14
2. Эффективность методов комплексного лечения местнораспространенного рака предстательной железы стр. 19
3. Виды осложнений комплексной терапии местнораспространенного рака предстательной железы стр. 28
4. Существующие методы диагностики и лечения осложнений комплексной терапии местнораспространенного рака предстательной железы стр. 32
5. Анестезиологическое обеспечение брахитерапии стр. 40
ГЛАВА II. Материалы и методы
1. Характеристика больных местно-распространенным раком предстательной железы стр. 43
2. Методы инструментальных и клинических исследований стр. 52
ТРУЗИ предстательной железы стр. 53
Урофлоурометрия стр. 56
Опросики IPSS, AMS, МИЭФ-5 стр.58
Уретроцистография стр. 64
3. Классификация лучевых осложнений мочевыделительной системы стр. 68
4. Методика применения внутрипузырной озонотерапии стр. 69
5. Методы статистической обработки данных стр. 71
ГЛАВА III. Лечение осложнений комплексной терапии больных местнораспространенным раком предстательной железы. Результаты собственных исследований стр. 72
3.1 Сравнительная характеристика осложнений комплексного лечения больных местнораспространенным раком предстательной железы стр. 72
3.2 Применяемые методики лечения осложнений комплексной терапии местнораспространенного рака предстательной железы стр. 78
3.2.1 Консервативное лечение осложнений комплексной терапии больных местнораспространенным РПЖ после проведенного комплексного лечения стр. 78
Роль озонотерапии в лечении нарушений мочеиспускания у больных местнораспространенным раком предстательной железы стр. 79
Изменение эректильной функции у больных в I и II группах стр. 85
3.2.2 Методы хирургической коррекции нарушений уродинамики мочевых путей и их эффективность у больных после проведенного комплексного лечения местнораспространенного РПЖ стр. 90
ГЛАВА IV. Профилактика осложнений комплексного лечения больных местнораспространенным раком предстательной железы
4.1 Особенности раннего постнаркозного и восстановительного периодов у больных после проведения брахитерапии стр. 103
4.2. Профилактика восходящей катетер-ассоциированной инфекции мочевых путей во время комплексного лечения больных местнораспространенным раком предстательной железы стр. 106
3.3 Психологические изменения после проведенного комплексного лечения у больных местнораспространенным раком предстательной железы стр. 110
3.5 Клинические примеры стр. 117
Заключение стр. 120
Выводы стр. 129
Практические рекомендации стр. 130
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ стр. 132
- Актуальность проблемы лечения рака предстательной железы...
- Виды осложнений комплексной терапии местнораспространенного рака предстательной железы
- Характеристика больных местно-распространенным раком предстательной железы
- Сравнительная характеристика осложнений комплексного лечения больных местнораспространенным раком предстательной железы
Введение к работе
В структуре онкологической заболеваемости у мужчин > в^России.; так же как и в большинстве экономически* развитых стран; рак предстательной железы.(РПЖ) продолжает занимать лидирующее место [3].
Распространенность рака предстательной^ железы в России в. 1994г составляла^ 16 на ЮОтысяч мужского населения. В 2004г заболеваемость на 100'? тысяч; мужского населения* составила в среднемг 38Ї2 человека; Вї высокоразвитых странах Єеверной Америки и Европы эта опухоль занимает Г-2 место по частоте встречаемости среди всех новообразований у мужчин; В? странах GHF за период 1989-1996 гг. уровень стандартизованного? показателя*; возрос на 6,2% и составляет 11,3: на. 100* тысяч мужского; населениями].
Вї 2004 году в России; выявлено 18290 новых случаев? заболевания; В среднем ежедневно регистрируется 23 случая рака предстательной железы;
Течение и прогноз заболевания тесно связаны с распространенностью злокачественного процесса, т.е. стадией заболевания, которая устанавливается после проведенного обследования.
При> анализе распространенности процесса на локализованные формы (I и II стадия); когда возможно радикальное оперативное лечение, в; среднем приходится; около 30%. У большей: части больных выявляется; распространенный; рак предстательной: железы; (Ш< и» IV стадия), лечение которого также возможно: и эффективно; но; при этом возрастает риски возникновения? различных осложнений: В связи с этим становится очевидной-необходимость оптимизации лечения- осложнений основного заболевания; и осложнений; связанньгхскомплексным лечением больных.
Целью лечения* осложнений; является? улучшение качества жизни; больного; Основной* проблемой^ больных, которая* ухудшает качество жизни больных местнораспространенным раком: предстательной железы после
комплексного лечения, является нарушения акта мочеиспускания вследствие дизурии или обструкции верхних и нижних мочевых путей [81].
При лечении РПЖ в настоящее время используются практически все методы специфического воздействия, применяемые в онкологии, -хирургический, лучевой, гормональный, медикаментозный. Выбор метода лечения зависит от распространенности опухолевого «процесса.
При* локализованных формах рака предстательной железы используются преимущественно хирургический метод лечения.
При лечении местораспространенного РПЖ, при^ котором опухоль прорастает за пределы капсулы железы, предпочтение отдается комплексной терапии, которая предусматривает методы лучевого воздействия в сочетании с гормонотерапией. Существуют две общепризнанные методики лучевой терапии: дистанционная лучевая терапия и сочетанная лучевая терапия (брахитерапия с дистанционной лучевой терапией)
Лучевая терапия изначально сопряжена с последующим развитием осложнений, однако, неоспоримый позитивный ее эффект, составляет от 20% до 93% [16].
Следствием лучевой терапии являются постлучевые циститы, ректиты, имеющие соответственную симптоматику в виде дизурических явлений, запоров. От 30 до 60% пациентов лишаются потенции. Недержание мочи, стриктура уретры встречается у 5 - 10% мужчин. Кроме того, возможны ректальные кровотечения и гематурия, ректоуретральные, ректовезикальные свищи, нарушения мочеиспускания.
В лечение осложнений комплексной терапии больных местнораспространенным раком предстательной железы могут использоваться различные методы: хирургический и лекарственный и их комбинация. Это диктует необходимость многостороннего подхода к проблеме лечения осложнений распространенного- рака предстательной железы, которая содержит еще ряд нерешенных вопросов.
Традиционными критериями оценки эффективности, лечения являются показатели продолжительности жизни, физикальные и лабораторные данные. Однако они недостаточно точно отражают самочувствие пациента, его функциональное состояние, восприятие повседневной жизни и чувство удовлетворенности. В настоящее время во всем мире обсуждаются не только вопросы увеличения медианы выживаемости, но и качества жизни онкологических больных. Существуют различные определения качества жизни, связанного со здоровьем, но всеми признается, что это многомерное, понятие. Качество жизни показывает, каким образом физическое, эмоциональное и социальное благополучие меняется под влиянием заболевания и лечения, являясь главной или дополнительной целью лечения.
Подавляющее большинство больных не представляют себе нормальную жизнь при наличии искусственных путей оттока мочи, расстройств мочеиспускания, и настойчиво пытаются избавиться от этого [95]. Однако, вопросы, связанные с восстановлением нормального пассажа мочи после комплексного лечения, не всегда можно решить традиционными способами. Предложено много методик лечения данного осложнения, но ни одна не является достаточно эффективной.
Цель исследования
Улучшение результатов комплексного лечения местно-распространенного рака предстательной железы путем профилактики и своевременной коррекции осложнений со стороны мочеполовой системы, приводящим к нарушению жизненно-важных функций.
Задачи исследования
1. Провести сравнительную характеристику осложнений, возникших у больных местнораспространенным раком предстательной железы в двух группах больных: после дистанционной лучевой и после
сочетанной лучевой терапии, включающей брахитерапию и дистанционную лучевую терапию.
Изучить особенности раннего постнаркозного и восстановительного периодов у больных раком предстательной железы при проведении брахитерапии.
Определить показания, место и эффективность эндоскопических методов в лечении осложнений комплексной терапии местнораспространенного РПЖ.
Определить эффективность внутрипузырной озонотерапии для улучшения качества жизни больных и профилактики вторичных осложнений, требующих консервативного и хирургического лечения
Определить эффективные меры профилактики восходящей инфекции мочевыводящих путей у больных в процессе комплексного лечения.
Изучить эффективность применения ингибиторов фосфодиестеразы 5 типа в терапии эректильной дисфункции у больных местнораспространенным РПЖ после проведенного комплексного лечения
Разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий, направленный на выявление и устранение местных и общих осложнений у больных местнораспространенным РПЖ после комплексного лечения.
Научная новизна.
Разработан диагностический алгоритм, позволяющий оценить степень выраженности соматических, психологических и сексуальных нарушений после комплексного лечения местнораспространенного РПЖ.
Разработан алгоритм лечения больных РПЖ после комплексного лечения, направленный на улучшение качества мочеиспускания в процессе и после комплексного лечения местно-распространенного РПЖ
и предотвращения нарушения азотистого баланса, почечной и полиорганной недостаточности.
Определены четкие критерии для выполнения ТУР предстательной железы больным местнораспространенным раком предстательной железы после проведенного комплексного лечения.
Обоснована тактика ведения больных РПЖ в ранний постнаркозный и восстановительный периоды.
Определена роль психологической реабилитации онкологических больных.
Практическая значимость.
В результате выполненной работы определены возможные осложнения комплексного лечения местнораспространенного рака предстательной железы.
Проведен сравнительный анализ результативности возможных методов хирургической и консервативной коррекции лучевых осложнений, касающихся мочеполовой системы.
Даны четкие показания к проведению хирургических методов, направленных на восстановление самостоятельного мочеиспускания.
Доказана высокая эффективность применения внутрипузырной озонотерапии в лечении осложнений лучевой терапии.
Проведена оценка степени выраженности психологических изменений у больных местнораспространенным раком предстательной железы на фоне проведения лечения.
Даны рекомендации по проведению анестезии при выполнении брахитерапии у пожилых больных с сопутствующей патологией дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Положения, выносимые на защиту.
При лечении местнораспространенного рака предстательной железы методика сочетанной лучевой терапии приводит к меньшему количеству осложнений со стороны мочеполовой системы, чем дистанционная лучевая терапия. Количество системных осложнений одинаково в обеих группах, несмотря на более агрессивное воздействие на организм при выполнении брахитерапии (внедрение радиоактивных источников, анестезиологическое пособие, длительная катетеризация мочевого пузыря).
Применение озонотерапии после проведения комплексного лечения уменьшает вероятность возникновения восходящей инфекции мочевых путей, склероза шейки мочевого пузыря, стриктуры простатического отдела уретры, а также приводит к увеличению объема мочевого пузыря.
Восстановление самостоятельного мочеиспускания с помощью эндоскопических методов лечения у больных после комплексного лечения РПЖ с объемом мочевого пузыря менее 100 мл нецелесообразно, так как приводит к высокому риску возникновения недержания мочи в послеоперационном периоде.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: Невский радиологический форум (Санкт-Петербург, апрель 2007г.), Всероссийский конгресс лучевых диагностов (Москва, июнь 2007г.), II конгресс Российского общества онкоурологов (Москва, октябрь 2007), V съезд онкологов и радиологов СНГ (Москва, май 2008г.), совместная научная конференция ФГУ РНЦРР Росмедтехнологий (Москва, май 2008г).
Публикации и внедрение в практику.
По основным результатам исследования опубликовано 7 научных работ.
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из 4 глав, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 129 работ отечественных и зарубежных авторов. Работа изложена на 144 страницах, содержит 30 таблиц, 15 рисунков, 9 диаграмм и 2 схемы.
Объект исследования
Планируется изучить материалы обследования и комплексного лечения 100 больных раком предстательной железы.
Методы исследования и используемые средства
Клинико-лабораторные исследования
Оценка баллов опросников IPSS, AMS, МИЭФ-5
Урофлоуметрия
Ультразвуковые методы исследования
Экскреторная урография и уретрография
Уретроцистоскопия
Ожидаемые результаты
Выявление наиболее существенных функциональных нарушений у пациентов данной категории после проведенного комплексного лечения, их систематизация и разработка наиболее эффективных способов коррекции.
Возможная область применения
Результаты исследования планируется внедрить в практику работы урологических, онкоурологических и радиологических отделений городских и областных медицинских учреждений онкологического профиля.
Актуальность проблемы лечения рака предстательной железы...
Одним из актуальных вопросов современной онкоурологии продолжает оставаться рак предстательной железы (РГГЖ). Увеличивающаяся в развитых странах продолжительность жизни, общемировая тенденция- к старению- населения обуславливают- рост заболеваемости злокачественными новообразованиями, в т.ч. РПЖ. Ежегодно в пяти крупных странах Европы регистрируют 80000 новых случаев заболевания РПЖ и 45000 смертельных исходов, связанных с ним [73]. В России в 2002 г. впервые выявленный, местно-распространенный опухолевый процесс диагностирован у 38,5% больных РПЖ, в то время как локализованные опухоли выявляют у 33,8%, а метастатические - у 23,2% больных [58]. Только в период с 1989г. по 1996г. число впервые диагностированных заболеваний выросло с 5,5 тыс. до 8,3 тыс., т. е. на 52 % [43].
За последние годы, благодаря внедрению в клиническую практику новых методов диагностики (ТРУЗИ, КТ, МРТ, исследование концентрации ПСА крови), значительно чаще стали выявлять заболевание на более ранних стадиях. Тем не менее, 50-70% больных обращаются за медицинской помощью по поводу развившихся осложнений, обусловленных РПЖ [13, 21, 43].
Ежегодно в мире выявляется до 396 тысяч случаев РПЖ, что в структуре онкологической заболеваемости мужчин составляет 9,2% (14,3% в развитых странах и 4,3% - в развивающихся). Наиболее высокие показатели заболеваемости регистрируются у мужчин старше 65 лет - 81% случаев. Средний возраст заболевших составляет 70 лет, умерших — 71 год. В структуре онкологических заболеваний в ряде стран РПЖ выходит на 2-3 место после рака легких и желудка, а в США - на первое место. В экономически развитых странах увеличивается продолжительность жизни, и имеется общемировая тенденция к старению населения, при этом отмечается и рост заболеваемости [1].
В США за 2006 г. выявлено 234 460 случаев рака предстательной железы (РПЖ), 27 350 больных умерли от этого заболевания [62].
Заболеваемость РПЖ в странах Азии и Африки в 100 раз ниже, чем в США. Например, в Китае на 100 тысяч населения приходится только один больной. Примерно такие же показатели в Японии (6,6 на 100 тыс. населения), Алжире (2,0 на 100 тыс.). Однако, заболеваемость этнических китайцев и японцев, проживающих в США, значительно возрастает.
Несмотря на большую разницу в выявлении клинических форм РПЖ в различных странах мира, частота латентно протекающего рака практически одинакова во всех регионах. На это указывают результаты вскрытий, проведенных в разных странах. Латентный рак встретился на вскрытии у 10-15% мужчин, умерших от различных причин (не от РПЖ). У мужчин 75 лет и старше, частота латентного рака выше - 30-35% [65].
О заболеваемости РПЖ в России можно говорить, начиная с 1989г., когда в отчетных формах онкологических диспансеров была отдельно выделена эта нозология. Доля РПЖ в структуре онкологической заболеваемости мужского населения России неуклонно возрастала и в 2000г. составила 5,4%, по сравнению с 2,8% в 1989г. (Schering-Plough International Product Monograph. — 1996г). Абсолютное число вновь выявленных случаев достигло 11,6 тысяч. Стандартизированный показатель заболеваемости в России в 2000г. составил 13,6 на 100 тысяч мужского населения, а в 2004г заболеваемость на 100 тысяч мужского населения в России составила в среднем 38,2 человека.
Карцинома предстательной железы встречается преимущественно у мужчин пожилого возраста, у которых имеются сопутствующие заболевания, касающиеся сердечно-сосудистой системы, легочной системы, желудочно-кишечного тракта. Скорость роста опухоли варьирует от очень медленной до умеренно быстрой, и у некоторых пациентов отмечается достаточно длительная выживаемость даже в случае наличия метастазов в отдаленные органы, например кости. Так как средний возраст больных, у которых впервые выявлен РПЖ, составляет 72 года, большинство из них (особенно те, у кого болезнь представлена локализованными формами) могут умереть от других причин, прежде чем появятся симптомы заболевания. Решение о тактике лечения зависит от возраста и сопутствующей патологии. При выборе лечебной тактики необходимо принимать во внимание возможные побочные эффекты того или иного метода лечения. Существуют противоречия в отношении ценности скрининга, систем стадирования заболевания и оптимального метода лечения каждой стадии РПЖ [86].
У большей части больных выявляется распространенный рак предстательной железы (III и IY стадия). В этих случаях прогноз не благоприятный, так как средняя продолжительность жизни таких больных не превышает 30 месяцев. В связи с таким положением становится очевидной необходимость оптимизации лечения этих больных, то есть увеличение продолжительности и улучшение качества жизни.
Ранее при оценке конечных результатов лечения онкологических заболеваний в первую очередь традиционно рассматривалась выживаемость пациентов, обеспечиваемая проведением тех или иных лечебных мероприятий. В настоящее время все больше внимания уделяется влиянию лечения на различные аспекты качества жизни больных, связанного с их здоровьем.
Виды осложнений комплексной терапии местнораспространенного рака предстательной железы
Одним і из главных условий, определяющих эффективность ЛТ, является максимальное повреждение опухолевой ткани при, максимальном сохранении нормальных органов и тканей. От этого зависит как результат лечения; так и развитие в дальнейшем лучевых осложнений, возникающих при превышении толерантных доз для нормальных тканей: Толерантная»доза зависит как от особенностей самой ткани, так и от режима облучения и. объема облучаемой ткани [41, 59,1105].
Ранние осложнения бывают системными (как, например, утомляемость) и местными. Среди местных чаще всего встречается поражение кожи - от эритемы до отслойки эпидермиса и мокнущих эрозий. Облучение живота и таза сопровождается желудочно-кишечными нарушениями: тошнотой, рвотой, дисфагией, диареей, циститом, уретритом. Выраженное угнетение кроветворения, с лейкопенией, тромбоцитопенией и анемией обычно- наблюдается- лишь при облучении значительного объема костного мозга. Если ранние осложнения становятся слишком тяжелыми, курс лучевой терапии можно на время прервать для восстановления нормальных тканей [111].
Поздние осложнения возникают через много месяцев или лет после завершения лучевой терапии. Именно ими определяется максимальная доза облучения. Частота поздних осложнений возрастает по мере приближения к предельным дозам, переносимым нормальными тканями. Поздние осложнения не разрешаются сами по себе, наоборот, они склонны со временем прогрессировать. Их развитие никак не связано с. наличием и тяжестью ранних осложнений лучевой терапии. Патогенез, как полагают, связан с разрушением эндотелия или исчерпанием запаса стволовых клеток в здоровых тканях.
Продолжительность восстановительного периода в нормальных тканях зависит от числа сохранившихся стволовых клеток. Кроме того, скорость восстановления и тяжесть побочных эффектов лучевой терапии зависит от объема облученных тканей. Если в облученных тканях не осталось стволовых клеток, а замещения за счет окружающих тканей не происходит, лучевые повреждения будут сохраняться долго. Поздние лучевые реакции никак не зависят от ранних и возникают, несмотря на восстановление, после острого поражения [122].
К осложнениям, связанным непосредственно с применением методов лучевой терапии, относится общая лучевая реакция, которая бывает различной интенсивности — от легкого рентгенкатара до истинной лучевой болезни.
Лучевая болезнь представляет собой самостоятельное заболевание, развивающееся в результате гибели преимущественно делящихся клеток организма под влиянием кратковременного (до нескольких суток) воздействия на значительные области тела ионизирующей радиации. Причиной острой лучевой болезни могут быть как авария, так и тотальное облучение организма с лечебной целью - при трансплантации костного мозга, при лечении множественных опухолей.
Лучевая болезнь проявляется в изменении функций нервной, эндокринной систем, нарушении регуляции деятельности других систем организма. И все это в сочетании с клеточно-тканевыми поражениями. Повреждающее действие ионизирующих излучений особенно сказывается на клетках кроветворной ткани костного мозга, на тканях кишечника.
Угнетается иммунитет, это приводит к развитию инфекционных осложнений, интоксикации, кровоизлияниям в различные органы и ткани.
При лучевой терапии органов малого таза наиболее частыми лучевыми повреждениями являются лучевые циститы, клинические проявления которых соответствуют клинической картине обычного цистита. Исходом лучевого цистита является атрофия слизистой оболочки, сморщивание стенок мочевого пузыря и развитие так называемого инкрустирующего и пролиферативного цистита.
Анализ функциональных и морфологических изменений, наблюдаемых у больных с местными лучевыми повреждениями, позволяет представить их развитие в виде следующей патогенетической схемы. В результате прямого повреждающего действия ионизирующего излучения в клетках облучаемых тканей развиваются дегенеративные и деструктивные процессы. В зависимости от величины поглощенной дозы интенсивность этих изменений различна. В случае применения высоких поглощенных доз излучения, значительно превышающих толерантность облучаемых тканей, развивается ранний (острый) лучевой некроз, переходящий затем в хронический. Если же поглощенная доза ионизирующего излучения приближается к толерантной или ненамного превышает ее, то в результате постепенного накопления патологических изменений в клетках, проявляющихся в виде нарушения процессов регенерации, их замещении соединительной тканью, в облученной зоне развиваются склеротические процессы. На начальных этапах происходит повреждение капиллярного звена кровеносной системы, проявляющееся первоначально функциональными (стаз, спазм), а затем и морфологическими изменениями, что приводит к повышению давления в капиллярах и нарушению процессов микроциркуляции. Вследствие этого часть крови, минуя капилляры, переходит из артериального колена в венозное.
Характеристика больных местно-распространенным раком предстательной железы
Работа основана на проспективном и ретроспективном анализе данных комплексного лечения 107 больных раком предстательной железы в стадии T3N0-1M0.
Критерием отбора больных для исследования явились гистологически подтвержденный рак предстательной железы, вышедший за капсулу простаты, с возможным прорастанием в соседние органы, с метастазами и без в региональные лимфатические узлы, но без отдаленных метастазов. Все больные обследовались и получали лечение на базе РНЦРР с 2000 по 2007 годы. Больные местнораспространенным раком предстательной железы были распределены на 2 группы.
1-я группа 58 больных местнораспространенным РПЖ, получивших лечение в объеме стандартного б-польного фотонного облучения с уровнем очаговых доз на весь объем малого таза и локальными дозами в диапазоне 68-72 Гр.
2-я группа 49 больных местнораспространенным РПЖ, получивших лечение в объеме СЛТ (брахитерапия СОД 110 Гр., с последующей фотонной лучевой терапией СОД 44-46 Гр.). Группы больных были сопоставимы по следующим параметрам: Возраст Стадия заболевания Степень дифференцировки Сопутствующие заболевания Жалобы Осложнения, вызванные местнораспространенным РПЖ до лечения Обе группы являются сопоставимыми по возрасту. Средний возраст I группы составил 72,4±9,6 лет. Средний возраст II группы составил 69,7±7,9 лет.
Стадия заболевания определялась на основании данных пальцевого ректального исследования, УЗИ, ТРУЗИ с цветным доплеровским картированием, компьютерной томографией, магнито-резонансной томографией, сцинтиграфии костей скелета, экскреторной урографии. Сравнительная характеристика больных относительно стадии заболевания представлено в таблице 3.
Морфологически у превалирующего количества больных выявлялась аденокарцинома различной степени злокачественности. Присутствие двух заболеваний у одного больного: РПЖ и ДГПЖ выявлено у 88 (82%) мужчин, что значительно выше, чем дают другие авторы [40, 48]. Это объясняет наличие высокого процента СНМП у данной категории больных.
Как видно из таблицы 5, подавляющее большинство больных имели сердечно-сосудистые заболевания различной степени выраженности. Однако при поступлении основные жалобы больных, направленных в клинику с диагнозом местнораспространенного РПЖ, касались симптомов нижних мочевых путей. Нарушение эректильной функции обычно больными умалчивается, хотя это не означает, что для них это менее важная проблема.
Данный симптомокомплекс, как мы видим из таблицы 8, находится на первом месте, что подтверждено анкетированием больных. Не менее важен вопрос, на сколько нарушение эректильной функции влияет на качество жизни каждого больного и как появление эрекции в послеоперационном периоде повлияет на качество жизни. Однако, наличие других жалоб, таких как острая задержка мочеиспускания, наличие цистостомического дренажа, болевой синдром, как правило, стоят первостепенно и являются основополагающими в определении качества жизни больных местнораспространенным РПЖ.
Жалобы больных после проведенного лечения мы разделили на общие, расстройства уродинамики верхних и нижних мочевых путей, нарушение эректильной функции. Симптомы нарушения мочеиспускания включали в себя затрудненное, учащенное мочеиспускание, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, ночную поллакиурию, недержание мочи, острую задержку мочеиспускания. При болевом синдроме боли имели различную локализацию и иррадиацию. Чаще всего больные предъявляли жалобы на боли в промежности, наружных половых органах, крестце, болезненное мочеиспускание. Симптомы эректильной дисфункции включали слабую эрекцию или полное ее отсутствие, быструю или удлиненную эякуляцию, блеклый оргазм, снижение количества утренних эрекций, снижение сексуального желания (либидо).
Сравнительная характеристика осложнений комплексного лечения больных местнораспространенным раком предстательной железы
По окончании комплексного лечения больным раком предстательной железы проводилось клиническое и инструментальное обследование, результаты которого мы трактовали как осложнения комплексного лечения. Данные об осложнениях у больных в I и II группах представлены в таблице 10.
Из таблицы видно, что у больных в I группе эректильная дисфункция наблюдалась достоверно чаще, чем у больных во II группе.
Лучевой цистит в I группе так же наблюдался достоверно больше, чем у больных во II группе. Объяснением служит то, что при выполнении брахитерапии предварительно перед имплантацией радиоактивных микроисточников 1-125 выполняется дозиметрическое планирование, которое позволяет максимально снизить лучевую нагрузку на область шейки мочевого пузыря.
Лучевой уретрит диагностирован у больных в I и II группах в соотношении 15 к 38 соответственно, что говорит о высоком риске возникновения лучевых уретритов при проведении брахитерапии. Высокий процент возникновения лучевого уретрита во II группе связан с тем, что в процессе брахитерапии имплантация микроисточников 1-125 выполняется в ткань предстательной железы. При этом в течение последующих двух месяцев не менее 96% объема предстательной железы должны получить СОД 55 Гр. Избежать лучевой нагрузки на простатический отдел уретры в этом случае не представляется возможным, что ведет к лучевым повреждениям мочеиспускательного канала в 77% случаев.
Недержание мочи во II группе не наблюдалось, а в I группе было отмечено у 2 больных. Все случаи недержания мочи были связаны с предворительным выполнением ТУР предстательной железы до проведения лучевой терапии.
Задержка мочеиспускания встречалась с одинаковой частотой в группах. При этом, если после проведения ДЛТ наблюдался склероз шейки мочевого пузыря (60%), то при использовании брахитерапии в 67% случаев причиной развития задержки мочеиспускания явилась стриктура простатического отдела уретры.
Частота возникновения камней мочевого пузыря и стриктур интрамурального отдела мочеточников достоверных отличий в обеих группах не получили.
Изучая проблему осложнений лучевой терапии мы посчитали нужным определить факторы риска, влияющие на возникновение данных осложнений. Так, по данным ряда авторов (Новиков И.Ф 1999, Blasko J.C. 2002), выделяют 3 основные предрасполагающие фактора возникновения осложнений после проведения лучевой терапии на органы малого таза: 1. Объем предстательной железы 2. Обструктивный тип мочеиспускания до проведения лучевой терапии 3. Воспалительные заболевания мочевыводящих путей
Характеристика объема предстательной железы и максимального потока мочеиспускания являются основными прогностическими признаками, определяющими вероятность осложнений мочеиспускания. Сравнительная характеристика показателей объема предстательной железы, максимального потока мочи и воспалительных заболеваний нижних мочевых путей в обеих группах представлена в таблице 11.
В I группе больных объем предстательной железы у 26% мужчин соответствовал повышенному риску возникновения осложнений лучевой терапии. При этом риск возникновения лучевых осложнений относительно максимального потока мочеиспускания соответствовал у 60% больных. Воспаление нижних мочевых путей наблюдалось у 89%) больных, верхних мочевых путей - у 19% мужчин.
Во II группе больных объем предстательной железы, соответствующий высокому риску возникновения лучевых осложнений ( 60 см. куб.) наблюдался у 16,5% больных. При этом у 24,5% больных отмечался риск возникновения лучевых осложнений, соответствующий максимальной скорости мочеиспускания.
Воспалительные заболевания верхних мочевых путей во II группе наблюдалась у 16,3% больных. Нижних мочевых путей — у 87,7% больных.
Таким образом, обе группы являются сопоставимыми по наличию факторов неблагоприятного прогноза возникновения осложнений лучевой терапии.
У больных с обструктивным типом мочеиспускания лучевая терапия сопровождалась ухудшением общего состояния, лучевым циститом до 3 категории по шкале RTOG, пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Данные осложнения были вызваны следующими причинами: 1. Наличие цистостомического дренажа. 2. Присоединение вторичной и/или восходящей уроинфекции. 3. Снижение емкости мочевого пузыря.
Таким образом, во второй группе из 49 мужчин, получивших лечение в объеме СЛТ, у 6 больных было отмечено выраженное нарушение уродинамики нижних мочевых путей с признаками пузырно-мочеточникового рефлюкса. При этом необходимо отметить, что нарушение уродинамики нижних мочевых путей было отмечено у больных, у которых объем предстательной железы превышал 60 см. куб, и/или у больных с обструктивным типом мочеиспускания (Qmax 10 мл/сек) в периоде до проведения брахитерапии (схема 1)
В первой группе (п=58) после проведения ДЛТ в период до 3 месяцев отмечено нарастание СНМП, после прошедшего срока отмечалось постепенное улучшение мочеиспускания. Однако, у 5 больных отмечено нарушение уродинамики нижних мочевых путей вплоть до полной обструкции. Все 5 больных относились к группе неблагоприятного прогноза (V предстательной железы 60 см. куб., Q max 10), причем 2 больных имели цистостомический дренаж до начала лучевой терапии.
