Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Особенности минерализации костной ткани при раке молочной железы 11
1.1. Основные подходы к лучевой диагностике нарушений минерализации костной ткани 11
1.2. Влияние рака молочной железы и основных факторов, связанных с его лечением, на состояние минеральной плотности костной ткани 18
Глава II. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 27
Глава III. Рентгеноденситометрические особенности состояния минеральной плотности костной ткани у больных раком молочной железы в перименопаузальном периоде 38
3.1. Состояние костной массы у здоровых женщин и больных с раком молочной железы в перименопаузальном периоде 38
3.2. Зависимость минеральной плотности костной ткани от местной распространенности опухолевого процесса в молочной железе 46
Глава IV. Влияние оперативного лечения рака молочной железы на минерализацию костной ткани 51
4.1. Рентгеноденситометрические особенности состояния минеральной плотности костной ткани верхних конечностей при постмастэктомическом синдроме 51
4.2. Влияние послеоперационного периода на состояние костной массы осевого скелета 62
Глава V. Состояние минеральной плотности костной ткани при химиотерапевтическом лечении рака молочной железы 68
Заключение 77
Выводы 90
Практические рекомендации 91
Список литературы
- Основные подходы к лучевой диагностике нарушений минерализации костной ткани
- Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования
- Состояние костной массы у здоровых женщин и больных с раком молочной железы в перименопаузальном периоде
- Рентгеноденситометрические особенности состояния минеральной плотности костной ткани верхних конечностей при постмастэктомическом синдроме
Введение к работе
Актуальность проблемы
Рак молочной железы (РМЖ) является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей и занимает в Российской Федерации первое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди женщин. В многочисленных исследованиях установлено увеличение костной массы у больных с РМЖ (Coebergh J., 2003; Key T.J., 2003; Nelson D., 2004; Petersen L., 2004; Chlebowski R., 2005), что позволило ряду авторов относить высокую минеральную плотность костной ткани к маркеру повышенного риска развития данного заболевания (Nguyen T., 2000; Ganry O., 2004). Выявлено развитие дефицита костной массы в отдаленные сроки после комплексного лечения РМЖ (Coleman R., 2004; Freedman R., 2004; Rodriguez-Rodriguez L., 2005; Swenson K., 2005; Brufsky A., 2006), что обусловлено как токсическим воздействием химиотерапевтических препаратов, так и изменением гормонального статуса больных (Chlebowski R., 2005; Mackey J., 2005). Однако сведений, касающихся изучения вопросов минерализации костной ткани в процессе лечения больных РМЖ с комплексным учетом факторов хирургической агрессии и длительности химиотерапевтического лечения, нет.
Резкое возрастание заболеваемости РМЖ происходит у женщин старше 45 лет с достижением максимума в 55-60 лет (Кушлинский Н.Е., 2005; Летягин В.П., 2005; Кампова-Полевая Е.Б., 2006). В указанном возрастном периоде большинство женщин находится в состоянии гормональной перестройки, характерной для перименопаузального периода. Данный фактор в сочетании с возрастом больных является одним из основных моментов, способствующих развитию деминерализации костной ткани (Ригзз Б., 2000; Беневоленская Л.И., 2005; Linsday R., 2002). Вместе с тем сведения о рентгеноденситометрических особенностях состояния разных отделов скелета у женщин в перименопаузаль- ном периоде, в том числе у больных с РМЖ, немногочисленны (Nguyen T., 2000; Buist D., 2001; van der Klift M., 2003; Chlebowski R., 2005) и касаются отдельных зон осевого скелета, в частности, поясничного отдела позвоночника или области тазобедренного сустава (Zmuda J., 2001; Ganry O., 2004).
В последние годы ведущим методом лучевой диагностики расстройств минеральной плотности костной ткани (МПКТ) является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, позволяющая выявить отклонения в минерализации костей в пределах одного процента (Скрипникова И. А., 2007; Васильев А.Ю., 2008; Cauley J.A., 2007). Данный метод позволил получить новые сведения о состоянии МПКТ при различных заболеваниях, он широко распространен в клинике (Власова И.С., 2002; Воложина А.И., 2005; Иванов Н. В., 2005; Беневоленская Л.И., 2010; Genant H.K., 2003). Однако роль и возможность использования двухэнергетической абсорбциометрии в качестве основного метода регистрации нарушений МПКТ у больных РМЖ в процессе специфического лечения до настоящего времени не определены. Отсутствуют сведения об особенностях минерализации костной ткани разных отделов осевого скелета у женщин в перименопаузальном периоде, в том числе больных РМЖ.
Цель исследования
Оценить возможности двухэнергетической рентгеновской абсорбциомет- рии в диагностике нарушений минерализации костной ткани при комплексном лечении РМЖ у женщин, находящихся в перименопаузальном периоде.
Задачи исследования
-
-
Оценить состояние МПКТ в разных отделах осевого скелета после оперативного лечения РМЖ.
-
Определить влияние постмастэктомического отека и функциональной активности верхних конечностей на минерализацию костной ткани.
-
Изучить особенности рентгеноденситометрических параметров состояния костной ткани в процессе химиотерапевтического лечения по поводу РМЖ. .
-
Определить взаимосвязь между РМЖ и минерализацией костной ткани у женщин с РМЖ, находящихся в перименопаузальном периоде.
-
Установить особенности состояния МПКТ в разных отделах осевого скелета у женщин, находящихся в перименопаузальном периоде.
-
С учетом полученных данных установить значение рентгеновской двухэнер- гетической абсорбциометрии в диагностике нарушений минерализации костной ткани у больных РМЖ.
Основные положения, выносимые на защиту
-
-
-
В процессе комплексного лечения РМЖ и в ранние сроки после его окончания происходят изменения минерализации костной ткани осевого скелета, которые могут быть зарегистрированы при двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии.
-
Ведущим фактором расстройств минерализации костной ткани в послеоперационном периоде является ограничение физической нагрузки.
-
У женщин, находящихся в перименопаузальном периоде, в том числе больных РМЖ, имеются рентгеноденситометрические признаки остеопенического синдрома со стороны ультрадистального отдела костей предплечья.
Научная новизна
Впервые изучена и доказана эффективность двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в диагностике нарушений минерализации костной ткани в процессе комплексного лечения РМЖ у женщин, находящихся в перименопаузальном периоде.
Установлено влияние хирургической травмы на минерализацию костей ультрадистального отдела предплечья с уменьшением костной массы на стороне оперативного вмешательства и её возрастанием в противоположной конечности. При этом определено ведущее значение перераспределения функциональной нагрузки конечностей в раннем послеоперационном периоде как ведущего фактора в развитии дисбаланса минерализации костей предплечья.
По данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии доказано, что при химиотерапевтическом лечении РМЖ у большинства больных происходит умеренная деминерализация костной ткани без развития остеопенического синдрома.
Установлено, что рентгеноденситометрические параметры МПКТ при РМЖ у женщин в перименопаузальном периоде не имеют специфических отклонений, что, учитывая данные проведенного лабораторного обследования, свидетельствует об отсутствии значимых нарушений костного метаболизма при РМЖ у женщин в возрастной группе от 45 до 55 лет.
Практическая значимость
Данные проведенного исследования позволили расширить представление о состоянии МПКТ у больных РМЖ. Уточнены роль и диагностические возможности двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в процессе комплексного лечения РМЖ и в ранние сроки после его окончания. Установлены рентгеноденситометрические особенности минерализации костной ткани различных отделов осевого скелета у женщин, находящихся в перименопаузальном периоде. Доказано развитие остеопении в ультрадистальных отделах костей предплечья при оперативном лечении РМЖ, показана целесообразность использования двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии для её своевременной диагностики.
Связь работы с научными программами, планами, темами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно- исследовательской программой кафедры лучевой диагностики и комплексной научно-тематической картой «Малоинвазивные технологии в хирургии» ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия», номер государственной регистрации 0120.0602868.
Внедрение результатов исследования
Основные положения проведенных исследований внедрены и реализованы в практической работе в ГУЗ "Краевой онкологический диспансер" г. Читы. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики и лучевых методов лечения с курсом онкологии ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия».
Личное участие
Автором лично проведена двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия 135 пациентов с описанием и анализом полученных результатов. На основе принципов доказательной медицины достоверно определены диагностические возможности двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии при комплексном лечении больных с РМЖ и в ранние сроки после его окончания.
Апробация работы
Результаты научного исследования представлены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (2006, Иркутск); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (2006, Чита); научно-практической конференции, посвященной 60-летию онкологической службы Забайкалья «Актуальные проблемы онкологии и практического здравоохранения» (2007, Чита); межрегиональной научно-практической конференции «Хирурги Забайкалья в России» (2007, Чита); первой межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Байкальские встречи» (2008, Иркутск); международной конференции «Травматология и ортопедия третьего тысячелетия» (2008, Маньчжурия, КНР); Невском радиологическом форуме (2009, Санкт- Петербург); одиннадцатой межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии» (2011, Владикавказ); научно-практической конференции «Компьютерная томография в современной онкологии» (2011, Томск); межрегиональной научной конференции «Байкальские встречи» (2012, Иркутск).
Диссертация апробирована на заседании кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом онкологии и госпитальной и факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академии» (протокол № 1 от 12 января 2012 г.).
Публикации
По результатам исследования опубликовано 20 работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 178 источников (98 отечественных и 80 зарубежных). Диссертационная работа содержит 13 рисунков, 15 таблиц и описания клинических наблюдений.
Основные подходы к лучевой диагностике нарушений минерализации костной ткани
В качестве первого метода диагностики и оценки минеральной плотности костной ткани было предложено проведение рентгенографии костей и суставов [11,24, 79, 95]. Вместе с тем, данный метод исследования минеральной плотности позволяет определить отклонения минерализации, по мнению разных авторов, начиная от 15,0% [24] до 20,0-35,0% от общей массы кости [35,37,62,75,79,91,95,98]. В сочетании с определенным субъективизмом в оценке рентгенологических снимков и отсутствие количественного определения потерь костной ткани [57,58,79,91], представляется очевидным, что рентгенография костей не позволяет выявить начальные изменения минеральной плотности [24,75,95].
Сцинтиграфическое исследование минеральной плотности костной ткани скелета стало возможным после введения в практику использования технеция-99т [37,75] и определения его количественного накопления в различных отделах скелета. При деминерализации и остеопорозе чаще отмечается уменьшение накопления изотопа в костной ткани [75]. Вместе с тем, высокая себестоимость сцинтиграфии в сочетании с технической сложностью проводимого исследования, лучевой нагрузкой на пациента и введением других методик не позволила данному диагностическому методу войти в широкую клиническую практику [37,91].
Следующим методом, предложенным для оценки минеральной плотности костной ткани, стала разработка рентгеновской фотоденситометрии [15,62,95]. Фотоденситометрия относится к полуколичественным рентгеновским методам исследования минеральной плотности костной ткани. В основу методики положено сравнение интенсивности рентгеновского изображения исследуемого отдела скелета с плотностью эталонных веществ, близких по своей рентгенооптической плотности к нормальной костной ткани человека (например, алюминиевый клин, слоновая кость и т.д.) [15,75,91]. Значительный разброс получаемых показателей (от 20,0 до 40,0%) [95], длительность проводимого исследования и сложность расчетов [62,75,91] не позволили получить рентгеновской фотоденситометрии широкого распространения в клинической практике.
Более точный и современной методикой определения минеральной плотности костной ткани является одно- и двухфотонная (или моно- и дихромная) абсорбциометрия [24,58,71,91]. В основе этого метода лежит эффект ослабления фотонного излучения от радиоактивных веществ при прохождении его через костную ткань [37,58,62,75]. Ослабление интенсивности излучения зависит от плотности и пропорционально массе минерального компонента костной ткани [15,37]. Полученные данные сравнивают с эталоном костной плотности [62,75,91,95].
Исследование МПКТ с помощью однофотонной абсорбциометрии обладает оптимальной точностью только при исследовании объекта с равномерной толщиной прилежащих мягких тканей [15,37,62,75]. Вследствие этого для более точной диагностики минеральной плотности исследуемый отдел скелета необходимо окружить материалом, равным по плотности мягким тканям, и поместить в ванну с водой, что существенно ограничивает применение данного метода для исследования разных отделов осевого скелета [71,95]. Учитывая это факт, с помощью однофотонной абсорбциометрии исследуют только области периферических отделов скелета (лучевой и пяточной костей), а участки скелета, представляющие наибольший клинический интерес (позвоночник и проксимальный отдел бедренной кости) для исследования недоступны [58,71,75,95].
При двухфотонной абсорбциометрии используются два изотопа (или один с двумя различными уровнями энергии) [37,58,62,75]. Степень абсорбции фотонов костями намного выше, чем мягкими тканями, и при низком энергетическом уровне фотоны в основном поглощаются костной тканью, при высоком - проникают как через кость, так и через мягкие ткани [15,71,95]. Это позволяет математически оценить вклад мягких тканей в ослабление потока и вычислить плотность кости без значительного влияния последних [58,62,71,75,91,95]. Учитывая это, метод двухфотонной абсорбциометрии дает возможность проводить измерение минеральной плотности скелета различных отделов с неодинаковой толщиной мягких тканей [15,37,58,71].
Следует отметить, что длительное время проводимого исследования (от 30 минут до 1 часа), применение дорогостоящих источников излучения с ограниченным временем использования [15,37,75], существенно ограничивают их применение в практической медицине. Точность измерения минеральной плотности при использовании методов однофотонной абсорбциометрии, двухфотонной абсорбциометрии, по данным разных авторов, составляет от 2,0 до 10,0% в зависимости от исследуемого отдела скелета [58,62,91].
Одним из современных методов исследования минеральной плотности костной ткани, используемых в клинической практике, является метод количественной ультразвуковой денситометрии [20,32,36,57,77,86,164]. Метод количественной ультразвуковой денситометрии основан на измерении скорости прохождения ультразвуковой волны через исследуемый орган с определением потери интенсивности ультразвука в среде [36,97]. Полученные при исследовании показатели зависят от эластичности кости, ее жесткости, количества, размеров и ориентации костных трабекул в пространстве и др. [37,78,97].
Вследствие этого можно говорить о том, что DEXA определяет минеральную плотность костной ткани исследуемой области скелета, а количественная ультразвуковая денситометрия - так называемый модуль эластичности, или меру жесткости кости [62,71,79]. В литературе есть указания на отсутствие достоверной связи между показателями минеральной плотности, полученными с использованием рентгеновской денситометрии осевого скелета и ультразвуковой денситометрии пяточной кости [7,62,78]. В этой связи ряд авторов [13,36,37,73,97] предлагают использовать количественную ультразвуковую денситометрию только для скрининга состояния скелета у больных сенильным остеопорозом. Большинство исследователей называет данную методику перспективной, но вместе с тем указывает на необходимость проведения дальнейших научно-экспериментальных работ [24,33,58,77,163,178].
Внедрение в клиническую практику количественной компьютерной томографии явилось значительным сдвигом в диагностике нарушений минерализации костной ткани [16,57,73,129,166]. Количественная компьютерная томография является по своей сути фотонной абсорбциометрической технологией и используется преимущественно для количественной оценки плотности трабекулярной костной ткани, в частности, тел позвонков [36,75,87,95]. В современной практике используется два варианта количественной компьютерной томографии: одно-и двухэнергетическая. Разница заключается в том, что при двухэнергетической количественной компьютерной томографии используется два источника излучения с разными уровнями мощности [36,73,91]. Это повышает точность получаемых данных до 1,4% [36,73,95], однако увеличивается доза облучения пациента в два раза [15,16,79].
Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования
В основу работы положены результаты рентгеноденситометрического обследования костей скелета 135 женщин. Основную группу обследованных составили 85 пациенток, проходивших комплексное лечение по поводу рака молочной железы. В группу клинического сравнения вошли 50 пациенток, не имевших онкологических заболеваний. Все исследования проведены на базе II хирургического и поликлинического отделений Забайкальского Краевого онкологического диспансера, отделения рентгенологии Краевой клинической больницы и Читинской государственной медицинской академии в период с 2004 по 2010 гг.
Средний возраст обследованных женщин составил 53,8±2,4 лет, в 78 случаях (70,9%) пациентки находились в состоянии менопаузы. У всех больных были исключены сопутствующие заболевания костно-суставной системы и прием лекарственных препаратов, влияющих на процессы минерализации костной ткани и обмен кальция. Критериями включения в группу наблюдения с раком молочной железы являлось морфологическое подтверждение диагноза инфильтрирующей протоковой карциномы молочной железы, отсутствие предшествующего специализированного противоопухолевого лечения и информированное согласие больных на проведение рентгеноденситометрического обследования. В большинстве случаев (70 наблюдений, 83,0%) больные имели вторую стадию рака молочной железы, с установленной длительностью его клинических проявлений от одного до шести месяцев. С целью дифференцированного изучения влияния факторов специфического лечения рака молочной железы на состояние костной массы были выделены 2 группы больных. В первой группе (54 наблюдения) обследование проводили в до- и послеоперационном периоде с длительностью наблюдения не более двух месяцев. Вторую группу (31 наблюдение) составили больные, проходившие химиотерапевтическое лечение.
В группе больных, проходивших оперативное лечение, средний возраст составил - 51,9±1,8 лет. При этом 32 (59,3%) женщины находились в состоянии менопаузы, а 22 (40,7%) имели сохраненную менструальную функцию. Всем женщинам было выполнено удаление опухолей в различных модификациях с подмышечной лимфаденэктомией (рис. 2). При радикальной секторальной резекции и мастэктомии по Маддену объем оперативного вмешательства включал ткани молочной железы и подмышечную жировую клетчатку с регионарными лимфатическими узлами (52 наблюдения). При мастэктомии по Пейти предусматривалось удаление малой грудной мышцы (2 наблюдения).
Для изучения влияния местных послеоперационных факторов на минерализацию костной ткани учитывали выраженность постмастэктомического отека и функциональную нагруженность верхних конечностей. В основе оценки выраженности постматсэктомического отека верхней конечности на стороне операции учитывали рекомендации Д.Н.
Ефремова (1963). При этом выделяли три степени отека на основе сравнительного измерения длины окружности средней трети плеча обеих рук. К I степени относили увеличение окружности плеча на стороне операции от 1,5 до 3 см, ко II - от 3 до 6 см, к III степени - увеличение окружности плеча более чем на 6 см. Оценку функциональной нагруженности верхних конечностей проводили опосредованно на основании измерения мышечной силы кистей рук с использованием динамометрии. Для динамометрии использовали ручной динамометр с ценой деления 0,1 дециньютона. Пациентки выполняли трехкратную динамометрию кистей рук с фиксацией максимального результата. Обследования проводили до, через 4 и 8 недель после операции.
В группе больных, проходивших химиотерапевтическое лечение, средний возраст 53,2±2,4 лет, На момент начала лечения 17 (54,8%) женщин находилось в состоянии менопаузы, а 14 (45,2%) имело сохраненную менструальную функцию. Лечение проводили по курсовой схеме с проведением 6 курсов и продолжительностью каждого от 14 до 18 дней. Межкурсовой интервал был в пределах 26-30 дней. Лечение осуществляли по схеме CMF (циклофосфан, метотрексат, 5-фторурацил) в стандартных дозировках. В качестве объектов рентгеноденситометрического изучения минеральной плотности костной ткани были выбраны область ультрадистального отдела костей предплечья на стороне, противоположной оперативному вмешательству, поясничный отдел позвоночника и область тазобедренного сустава. Обследование проводили до начала химиотерапевтического лечения и через 6, 18, 30 и 44 недели после него. Наряду с рентгеноденситометрическими показателями состояния костной массы определяли уровни биохимических маркеров костного метаболизма.
Измерение МПКТ осуществляли методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на денситометре «QDR 4500 A/SL Delphi» фирмы Hologic (США) с импульсным источником питания рентгеновской трубки при чередовании импульсов в 100 и 140 кВ и разрешающей возможностью регистрации отклонения МПКТ в пределах 0,6-1,0%. Исследование проводили в условиях автоматического выбора режимов съемки (напряжение, сила тока, mAs) и предварительной калибровки по фантому поясничного отдела позвоночника. Обработку результатов денситометрии проводили на приложенном к рентгеноденситометру программном обеспечении с учетом следующих признаков: половой и расовой принадлежности больных, их антропометрических данных (рост, вес), возраста пациентов, срока наступления менопаузы и ее продолжительности. Все исследования проводили с информированного согласия больных, при этом общая лучевая нагрузка при однократном обследовании трех зон скелета не превышала 0,08 мЗв. 0
Измерение МПКТ проводили по трем зонам: проксимальный отдел бедренной кости, поясничный отдел позвоночника (L1-L4) в переднезадней проекции и дистальный метаэпифизарный отдел костей предплечья, который получил обозначение в специальной литературе, посвященной проблемам остеопороза и в технических инструкциях к рентгеноденситометрам, как ультрадистальный отдел костей предплечья [94,96]. С целью исключения влияния фактора физической нагрузки [63] обследовали контрдоминантные конечности. Целесообразность выбора трех зон наблюдения для рентгеноденситометрии была обусловлена возможностью оценки минеральной плотности костной ткани в зависимости от преобладания в ней компактного или губчатого костного вещества. В частности, в ультрадистальном отделе костей предплечья содержание губчатого вещества составляет 60,0-75,0%, в поясничном отделе позвоночника около 40% и проксимальном отделе бедренной кости около 20,0% [72,94,96].
Состояние костной массы у здоровых женщин и больных с раком молочной железы в перименопаузальном периоде
В многочисленных исследованиях установлено увеличение костной массы у больных с раком молочной железы [55,107,110,113,114,124,138,150,159,160], что позволило некоторым исследователям относить высокую минеральную плотность костной ткани к маркеру повышенного риска развития данного заболевания [55,111,150]. В ряде работ установлено, что связь между высокими значениями МПКТ и РМЖ зависит от возраста и может быть прослежена у женщин в постменопаузальном периоде в возрасте от 55 до 75 и более лет [109,111,116,117]. Вместе с тем имеются сведения об отсутствии связи между МПКТ и РМЖ [104]. В этой связи в рамках проводимого исследования была поставлена задача определить состояние МПКТ у больных с раком молочной железы в перименопаузальном периоде в возрасте от 45 до 55 лет.
С этой целью было проведено рентгеноденситометрическое обследование 54 больных с раком молочной железы (средний возраст 51,9±1,8 лет), из которых 32 (59,3%) женщины находились в состоянии менопаузы с её средней продолжительностью 10,3±4,2 месяцев, а 22 (40,7%) -имели сохраненную менструальную функцию. Группу клинического сравнения составили 50 здоровых женщин (средний возраст 53,0±2,8 лет), из которых 29 (58,0%о) женщин находились в состоянии менопаузы (средняя продолжительность 10,1±4,7 месяцев), а 21 (42,0%) - имели сохраненную менструальную функцию. Наряду с изучением рентгеноденситометрических параметров у больных с раком молочной железы оценивали состояние костного метаболизма по уровню содержания общего кальция в плазме крови и моче, неорганического фосфата крови, фосфора мочи, уровень остеокалыдина, активность костной щелочной фосфатазы крови, уровни паратиреоидного гормона, кальциотонина и эстрадиола.
При изучении BMD показателя в группе больных с раком молочной железы (табл. 2) его среднее значение в ультрадистальном отделе костей предплечья составило 500,7±1,9 мг/см , в области поясничного отдела позвоночника - 1003,0±54,6 мг/см , в области тазобедренного сустава -991,3±25,4 мг/см . В группе клинического сравнения BMD показатель в ультрадистальном отделе костей предплечья составил 509,0±11,5 мг/см , в области поясничного отдела позвоночника - 994,9±37,9 мг/см , в области тазобедренного сустава - 975,7±32,6 мг/см .
Сравнение полученных рентгеноденситометрических показателей у больных с раком молочной железы и здоровых женщин показало отсутствие статистически значимых различий (р 0,05) в минерализации костной ткани во всех обследованных областях скелета.
Со стороны поясничного отдела позвоночника также было установлено снижение костной массы со средним значение им Т-критерия --0,66±0,52SD (табл. 3), что, однако, не выходило за пределы допустимых отклонений от показателей нормы.
Рентгеноденситометрические значения Т-критерия в области тазобедренного сустава свидетельствовали о большей минерализации костной ткани сравнительно с другими отделами скелета и составили -0,51±0,44SD.
В группе клинического сравнения Т-критерий составил в ультрадистальном отделе костей предплечья - -1,29±0,22SD, в области тазобедренного сустава - 0,49±0,26SD, в области поясничного отдела позвоночника - -0,40±0,37SD. Сравнение рентгеноденситометрических параметров костной массы больных с раком молочной железы и здоровых женщин показало отсутствие значимых различий (р 0,05) во всех обследованных областях скелета.
Выявленные различия в минерализации разных отделов осевого скелета имели статистически значимые достоверные отличия (р 0,05) как у больных с раком молочной железы, так и в группе клинического сравнения. При этом результаты денситометрии свидетельствовали о наличии остеопении ультрадистального отдела костей предплечья у 52 (94,0%) женщин с раком молочной железы, а в группе клинического сравнения - в 46 из 50 наблюдений (92,0%). Следует указать, что различий в частоте выявления остеопении в ультрадистальном отделе скелета в обследованных группах не было (%2 =1,466, р=0,48). Частота выявления остеопении (Т 1,0) в зависимости от отдела скелета в обследованных группах представлена на рис. 6, 7.
Рентгеноденситометрические особенности состояния минеральной плотности костной ткани верхних конечностей при постмастэктомическом синдроме
С целью изучения влияния местных послеоперационных нарушений на минерализацию костной ткани проводили рентгеноденситометрию ультрадистальных отделов костей предплечья обеих конечностей в дооперационном периоде, а также через 4 и 8 недель после операции. Наряду с этим в указанные сроки у всех женщин определяли степень выраженности постмастэктомического отека и мышечную силу кистей рук.
При обследовании пациенток в предоперационном периоде среднее значение BMD показателя составило в ультрадистальном отделе костей предплечья на стороне оперативного вмешательства - 556,6±8,5 мг/см , а на стороне, противоположной оперативному вмешательству - 500,7±1,9 мг/см2. Различия в минерализации костей в дооперационном периоде обусловлены, на наш взгляд, преобладанием у больных с раком молочной железы доминантной конечности на стороне операции, что было установлено в 69,0% случаях.
Рентгеноденситометрическое исследование, проведенное через 4 недели после оперативного вмешательства, показало снижение среднего значения BMD показателя в ультрадистальном отделе костей предплечья на стороне оперативного вмешательства до 506,9±20,2 мг/см . Эти изменения имели статистически значимое различие (р 0,05) сравнительно с дооперационным периодом. Через 8 недель после операции среднее значение BMD показателя уменьшилось до 491,5±20,7 мг/см . Выявленное прогрессивное снижение минеральной плотности костной ткани в ультрадистальном отделе костей предплечья на стороне операции по сравнению со значениями в предоперационном периоде и со значением минеральной плотности спустя 4 недели после оперативного вмешательства носило статистически значимый характер (р 0,001).
В верхней конечности, противоположной оперативному вмешательству, изменения МПКТ носили обратный характер и свидетельствовали о возрастании костной массы в ультрадистальном отделе костей предплечья. При этом данные рентгеноденситометрического обследования свидетельствовали о существенном повышении минерализации костной ткани через 8 недель после оперативного лечения. Так среднее значение BMD показателя через 8 недель после операции составило 560,6±12,9 мг/см2 против 500,7±1,9 и 501,5±19,7 мг/см2 перед операцией и через 4 недели после неё (р 0,001).
При обследовании пациенток в предоперационном периоде среднее значения Т-критерия составило в ультрадистальном отделе костей предплечья на стороне оперативного вмешательства - -1,11±0,39SD, а на стороне, противоположной оперативному вмешательству, - -1,24±0,38SD, что свидетельствовало о наличии у больных признаков остеопении. Рентгеноденситометрическое исследование, проведенное через 4 недели после оперативного вмешательства, показало снижение среднего значения Т-критерия в ультрадистальном отделе костей предплечья на стороне оперативного вмешательства до -1,38±0,41SD. Эти изменения имели статистически значимое различие (р 0,001) сравнительно с дооперационным периодом. Через 8 недель после операции среднее значение Т-критерия уменьшилось до -1,41±0,16SD. Выявленное прогрессивное снижение минеральной плотности костной ткани в ультрадистальном отделе костей предплечья на стороне операции по сравнению со значениями в предоперационном периоде носило статистически значимый характер 0x0,001).
В верхней конечности, противоположной оперативному вмешательству, изменения МПКТ носили обратный характер и свидетельствовали о возрастании костной массы в ультрадистальном отделе костей предплечья. При этом данные рентгеноденситометрического обследования свидетельствовали о существенном повышении минерализации костной ткани через 8 недель после оперативного лечения. Так среднее значение Т-критерия через 8 недель после операции составило -0,23±0,18SD против -1,24±0,38SD и 1,21±0,30SD, перед операцией и через 4 недели после неё (р 0,001). Полученные средние значения Т-критерия свидетельствовали о восстановлении костной плотности до нормальных референтных значений нормы.
С целью определения возможных причин, приводящих к перераспределению костной массы верхних конечностей у больных, оперированных по поводу рака молочной железы, были изучены факторы физической нагрузки и постмастэктомического отека. В связи с этим всем оперированным женщинам в до- и послеоперационном периоде проводили измерение мышечной силы кистей рук и оценивали выраженность постмастэктомического отека.
Похожие диссертации на Рентгеноденситометрические особенности минерализации костной ткани при лечении рака молочной железы.
-
-
-
