Введение к работе
у((у(}Ъ^~
Актуальность проблемы
Наиболее крупной техногенной катастрофой в мировой истории стала авария на Чернобьшьской АЭС, которая не только привела к гибели непосредственных участников события, но и создала потенциальную угрозу здоровью миллионов жителей Беларуси, России и Украины, проживающих на радиационно-загрязненных территориях.
В Российской Федерации наиболее пострадавшей, в результате аварии, оказалась Брянская область, общая площадь загрязнения которой составила 11442 км2 с числом проживающих 484,5 тысяч человек. В настоящее время очевидно, что основное загрязнение территории области произошло за счет изотопов йода и цезия. Поглощенные дозы в ЩЖ у 350 тысяч жителей 973 населенных пунктов области составляют 50 мГр и более (Балонов М.И., Звонова И.А., 2002). Средняя накопленная эффективная доза облучения всего тела за первые 9,7 послеаварийных лет по Брянской области составила 23,5+/-19,2 мЗв, а 35 тысяч ее жителей получили дозу облучения более 50 мЗв (Балонов М.И. и соавт.,1999, Цыб А.Ф., 2003). Неравномерное загрязнение Брянской области привело к тому, что основной удар радионуклидов приняли на себя юго-западные районы. В меньшей степени это коснулось южных, восточных и северных районов области (НКДАР, 2001, Прошин А.Д., 2001, Цыб А.Ф., 2003). Прогноз изменений площадей с различными уровнями радиоактивного загрязнения местности 137Cs показал, что к 2046 году только на территории Брянской области останется 4410 км2 с плотностью загрязнения до 5 Ки/км2 и 1600 км2 — более 5 Ки/км2 (Израэль Ю.А. и соавт., 2001). Такой прогноз обоснован тем, что на территории Брянской области с дерновоподзолистыми почвами элиминация 137Cs происходит значительно медленнее, чем на черноземных почвах соседних регионов (Алексахин P.M. и соавт., 2000).
В современной радиационной медицине и радиобиологии, особенно после аварии на ЧАЭС, значительно возрос интерес к изучению эффектов воздействия малых доз ионизирующих излучений. При этом, ряд авторитетных исследователей признают их опасность (Бурлакова Е.П. и соавт.,1996), другие отвергают какие-либо особенности в действии малых доз (НКДАР, 2001), а третьи приходят к выводу о положительном их влиянии — «радиационном гормезисе» (Кузин A.M., 1995). С учетом вышесказанного, проблема изучения возможных медицинских последствий малых доз радиации после аварии на ЧАЭС на многие годы останется в эпицентре внимания онкологов, эпидемиологов, медицинских генетиков и руководителей органов здравоохранения.
Брянская область, в силу сложившейся ситуации после аварии на Чернобыльской АЭС, стала своеобразным полигоном для изучения пролонгированного влияния малых доз радиации на здоровье проживающего населения.
Наиболее серьезной медицинской проблемой, возникшей вследствие аварии на ЧАЭС, является неуклонный рост случаев РЩЖ на территориях, загрязненных радионуклидами (Петрова Г.В., Старинский В.В., 2003). За прошедшие годы детально изучены клинико-морфологические аспекты постчернобыльского РЩЖ у детей и подростков (Демидчик Е.П. и соавт.,1996, Матвеенко Е.Г. и соавт., 1996, Румянцев П.О., 2003, Паршков Е.М. и соавт., 2004, Поляков В.Г. и соавт., 2005 и многие другие). Достаточно подробно исследованы риски заболевания, а также соотношение доза-эффект у детей, подростков и ликвидаторов аварии (Иванов В.К., Цыб А.Ф., 2001). Результаты многолетних исследований обобщены в виде монографий, трудов международных научных конференций, многочисленных публикаций. Вместе с тем, основные вопросы постчернобыльского РЩЖ в популяции взрослого населения, проживающего на загрязненных радионуклидами территориях, остаются малоизученными и противоречивыми.
В настоящее время отсутствуют фундаментальные обобщающие работы, анализирующие состояние данной проблемы и огпсдедяюЬЬе. H$WW4?ФРе пу ее
огпг
]
о»
Яв5#>!
| ЮБЛНОТЕКЛ
решения Неоднозначны мнения о причинах роста заболеваемости РЩЖ на загрязненных радионуклидами территориях, в том числе и Брянской области. Нет единой точки зрения по эпидемиологическим, клинико-диагностическим, морфологическим и лечебным аспектам, не определены сроки возникновения радиоиндуцированного РЩЖ у взрослого контингента больных. Требуют детального изучения возможные клинические особенности РЩЖ у взрослых больных, степень агрессивности процесса по сравнению с детским и подростковым контингентом.
Отсутствие единого методического подхода к изучению РЩЖ у взрослых больных, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, диктует необходимость проведения комплексного анализа накопленного опыта за весь поставарийный период, поиска и выработки, на его основе, оптимальной диагностической и лечебной тактики.
Цель исследования
На основании комплексного клинико-эпидемиологического исследования и обобщения опыта работ, проведенных в постчернобыльский период на территории Брянской области, разработать оптимальную лечебно-диагностическую тактику у больных РЩЖ в популяции взрослого населения, проживающего на загрязненных радионуклидами территориях.
Задачи исследования
-
Провести сравнительный анализ динамики и структуры впервые выявленной онкологической заболеваемости у населения Брянской области (загрязненная радионуклидами территория), Смоленской области (контрольная «чистая» территория), Центрального Федерального округа и Российской Федерации за 5 лет до аварии на Чернобыльской АЭС (1981-1985 гг.) и в постчернобыльский период (1986-2002 гг.).
-
На основе накопленного опыта работы за постчернобыльский период, изучить основные закономерности роста и развития РЩЖ у населения Брянской и Смоленской областей, Центрального Федерального округа и Российской Федерации в целом.
-
Установить возможные клинико - морфологические особенности РЩЖ у взрослых больных в пострадавшем от аварии на Чернобыльской АЭС регионе по сравнению с контрольной Смоленской областью
4 Оценить эффективность многолетнего опыта применения различных методов,
используемых для ранней диагностики РЩЖ на загрязненной радионуклидами
территории Брянской области.
5. Определить оптимальный объем радикального лечения взрослого контингента
больных РЩЖ, проживающего в радиационно-загрязненном регионе, на основе анализа
ближайших и отдаленных результатов.
6 Установить основные факторы прогноза при радикальном лечении взрослых больных
РЩЖ, проживающих на загрязненных радионуклидами и «чистых» территориях.
Научная новизна
Работа является первым обобщающим трудом, посвященным комплексному исследованию проблемы РЩЖ у взрослого населения, проживающего на загрязненных радионуклидами территориях.
Впервые проведен сравнительный анализ общей онкологической заболеваемости и РЩЖ взрослого населения загрязненной радионуклидами Брянской области с аналогичными показателями «чистой» Смоленской области, Центрального Федерального округа и России в целом, за 5 лет (1981-1985 гг.) до аварии на ЧАЭС и в постчернобыльский период (1986-2002 гг.). В результате проведенного исследования,
установлен целый ряд закономерностей развития онкологической патологии в постчернобыльский период, характерный для всех изучаемых территорий, в том числе, у населения, длительное время проживающего в условиях повышенного радиационного фона. Установлено, что авария на Чернобыльской АЭС не изменила структуру онкологической заболеваемости в Брянской области по сравнению с другими анализируемыми территориями Вместе с тем, общая онкологическая заболеваемость, и особенно заболеваемость РЩЖ, у мужчин и женщин Брянской области в постчернобыльский период статистически выше, чем в контрольных регионах
Впервые обобщен опыт работы многочисленных научных коллективов, занимающихся изучением проблемы роста злокачественных новообразований ЩЖ и воздействия малых доз радиации на здоровье населения Брянской области, наиболее пострадавшей в России после аварии на Чернобыльской АЭС Основное внимание было сосредоточено на анализе особенностей роста и развития РЩЖ у взрослого населения по сравнению с хорошо изученной детской и подростковой тиреоидной онкопатологией Проведен комплексный анализ, включающий оценку радиационной обстановки в области в постчернобыльский период, эпидемиологическое исследование состояния общей онкозаболеваемости и роста РЩЖ
Впервые на большом клиническом материале (1185 взрослых больных с морфологически верифицированным диагнозом РЩЖ) проведен комплексный анализ оценки проводимых мероприятий по ранней диагностике и лечению онкологической тиреоидной патологии в ЛПУ различного профиля Показано, что рост числа выявленных случаев РЩЖ, как одного из основных медицинских последствий Чернобыльской катастрофы, связан, в основном, с воздействием радионуклидов йода на ткань ЩЖ. а также со стратегией активного выявления, проводимой в области и с применением современных методов диагностики заболевания Проанализированы клинико-морфологические особенности РЩЖ у взрослого контингента больных, проживающего на загрязненных радионуклидами территориях
Проведенный анализ показал, что разработанный и применяющийся в Брянской области комплекс мероприятий по активному выявлению заболевания, позволяет в 86.1% наблюдений диагностировать РЩЖ на стадии pTuNoMo, в то время как в Смоленской области, за последние годы, данный показатель не превышает 50,5%.
Впервые проведенный комплексный анализ эффективности многолетнего применения диагностических мероприятий у взрослого контингента больных, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, установил наиболее информативные методы ранней и уточняющей диагностики РЩЖ Определены особенности клинического течения РЩЖ с учетом тактики выявления заболевания и региона проживания больного Установлено, что РЩЖ на загрязненных радионуклидами территориях протекает на фоне многообразной диффузной и узловой патологии ЩЖ, которая «маскирует» основное заболевание
Впервые установлено, что постчернобыльский РЩЖ у взрослого населения имеет качественные особенности, подтверждающие действие радиогенного фактора в развитии заболевания.
Определен объем оптимального лечения РЩЖ, в зависимости от распространенности процесса и морфологической картины заболевания Проанализированный опыт работы за 17 послеаварийных лет (1986-2002 гт), показал возможность широкого применения органосохранного хирургического лечения РЩЖ у взрослых больных, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях Установлено, что оптимальным объемом хирургического лечения РЩЖ pTi 2N0M0 у взрослых является гемитиреоидэктомия с истмусэктомией, а при pTuNoMo — тотальная тиреоидэктомия Обосновано применение превентивной лимфаденэктомии у детей и подростков и нецелесообразность ее у взрослого населения Брянской области
На основании результатов проведенного исследования, разработан оптимальный лечебно-диагностический алгоритм РЩЖ у взрослого населения, проживающего на загрязненных радионуклидами территориях
Впервые показано, что основными прогностическими факторами РЩЖ у взрослого
контингента больных, проживающих на радиационно-загрязненных территориях,
являются наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы,
малодифференцированных гистологических типов (медуллярный и
недифференцированный), а также возраст больного старше 60 лет на момент постановки диагноза. Пол больного, прорастание капсулы ЩЖ и наличие мультицентричности рака не имеют статистически достоверного прогностического значения
Практическая значимость
Полученные результаты комплексного анализа развития и течения РЩЖ на территории Брянской области позволяют оптимизировать диагностическую и лечебную тактику в зависимости от пола, возраста, морфологической формы опухоли, распространенности опухолевого процесса, сопутствующей тиреоидной патологии и имеющихся прогностических факторов С учетом того, что у большинства больных, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, РЩЖ развивается на фоне диффузных или узловых заболеваний ЩЖ, врачам первичного приема целесообразно иметь повышенную онкологическую настороженность к пациентам с любой тиреоидной патологией Особое внимание практических врачей должно быть направлено на больных, имеющих «малые тиреоидные признаки», которые могут быть симптомами мультицентричного РЩЖ.
Обязательным в ранней диагностике РЩЖ должно быть использование УЗИ и УЗ-ТАПБ Результаты работы позволяют отказаться от широкого использования дорогостоящих, но малоэффективных методов первичной диагностики РЩЖ (исследование тиреоидных гормонов, микросомальных антител и антител к тиреоглобулину, тиреоглобулина, сцинтиграфия), что важно в условиях недостаточного финансирования учреждений практического здравоохранения Данные методы целесообразно применять строго по показаниям
Основой благоприятных отдаленных результатов радикального лечения РЩЖ является обнаружение заболевания на ранних стадиях Это, в свою очередь, делает обоснованным тактику активного выявления заболевания, проводимую в Брянской области. Определение оптимального объема радикального лечения устанавливает дифференцированный подход к больным, а широкое применение органосохранных операций у больных РЩЖ позволит улучшить ближайшие и отдаленные результаты обшей и безрецидивной выживаемости, а также качество жизни после проведенного радикального лечения
Личный вклад автора
Автором диссертационного исследования обоснованы актуальность, цель и задачи исследования Диссертант лично собрал весь клинический, эпидемиологический и патоморфологический материал, представленный в работе, осуществил обобщение и анализ полученных результатов Автор активно участвовал в комплексном клинико-диагностическом обследовании и лечении больных, производил статистическую обработку полученных результатов На основании полученных данных, автор предложил оптимальную диагностическую и лечебную тактику у взрослых больных РЩЖ, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты, полученные автором диссертационной работы, апробированы и внедрены в практическую работу Брянского областного онкологического диспансера, Брянского клинико-диагностического центра, Калужского областного онкологического диспансера, Калужской областной больницы, Смоленской областной клинической больницы, Калининградского областного онкологического диспансера
Научные положения, сформулированные автором на основании проведенного исследования, внедрены в учебно-методическую работу и используются в цикле лекций и практических занятий кафедр лучевой диагностики, лучевой терапии и онкологии, факультетской хирургии, эндокринологии для студентов 4-5 курсов лечебного и педиатрического факультетов Смоленской государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Чернобыльская катастрофа не повлияла на структуру и динамику общей заболеваемости злокачественными новообразованиями Вместе с тем, темпы прироста отдельных нозологических форм, в том числе РЩЖ, выше общероссийских показателей и данных Смоленской области.
-
На территории Брянской области имеется рост заболеваемости РЩЖ в большинстве возрастных группах, а не только у детей и подростков, как считалось ранее
-
Причинами роста заболеваемости РЩЖ у населения Брянской области являются, в основном, проживание на загрязненных радионуклидами территориях, а также стратегия на активное выявление и применение современных диагностических методов.
4. Рак щитовидной железы развивается, в основном, на фоне диффузной и узловой патологии, что усложняет своевременную диагностику заболевания Основой ранней диагностики является активная тактика выявления с обязательным включением УЗИ и УЗ-ТАПБ.
5 У больных РЩЖ, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, имеются качественные клинико-морфологические особенности.
6. Оптимальным объемом хирургического лечения РЩЖ pT^NoMo у взрослых является гемитиреоидэктомия с истмусэктомией, а при рТз^оМо — тотальная тиреоидэктомия В отличие от РЩЖ у детей и подростков, превентивная лимфаденэктомия нецелесообразна вследствие низкого процента метастазирования в регионарные лимфатические узлы.
Апробация работы
Основные результаты исследований и положения диссертации доложены и
обсуждены на IX Всероссийской конференции онкологов «Гормонозависимые опухоли»
(Санкт-Петербург, 2002), Х(Х1Г) Российском симпозиуме по хирургической
эндокринологии (Смоленск, 2002), межрегиональных научно-практической
конференциях (Смоленск, 2002, 2003, 2004), научно-практической конференции онкологов России «Роль раковых регистров в оценке эффективности противораковой борьбы» (Санкт-Петербург, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Организационно-правовые и экономические проблемы онкологической службы России» (Казань, 2003), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Отечественные противоопухолевые препараты» (Москва, 2003), обществе онкологов Брянской области (Брянск, 2004), обществе хирургов Смоленской области (Смоленск, 2004), IX Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2004), третьем Всероссийском тиреоидологическом
конгрессе «Диагностика и лечение узлового зоба» (Москва, 2004), V Российском научном форуме «Хирургия 2004» (Москва, 2004), Российской научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2004), VIII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2004), Российской научной конференции «Медико-биологические проблемы противолучевой и противохимической защиты» (Санкт-Петербург, 2004), Ш съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004), XV Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Рязань, 2005), VI Всероссийском съезде онкологов (Ростов-на-Дону, 2005)
Диссертационная работа апробирована на расширенной научной конференции клинического радиологического сектора ГУ-МРНЦ РАМН 29 марта 2005 г. (протокол № 3).
Публикации
По теме докторской диссертации опубликовано 62 печатных работы.
Структура и объем диссертации
Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, двух приложений, списка литературы Работа изложена на 355 страницах, иллюстрирована 116 таблицами и 41 рисунком Список литературы включает 134 отечественных и 314 зарубежных источников
![Применение магнитно-резонансной томографии для диагностики распространенности рака молочной железы и контроля за качеством лечения метастазов [Электронный ресурс]](/i/i/4710/179534.png "Применение магнитно-резонансной томографии для диагностики распространенности рака молочной железы и контроля за качеством лечения метастазов [Электронный ресурс] Алиева Ольга Дмитриевна")