Введение к работе
Актуальность проблемы. Остеоартроз (ОА) занимает значительную часть из всех дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата, его распространенность в период с 2000 по 2006 гг. выросла с 1427,8 до 2591,8 на 100 тыс. населения РФ (Галушко Е. А. с соавт., 2008), она увеличивается с возрастом, достигая 50% у лиц старше 35 лет и приближаясь к 80% у лиц старше 55 лет. В Архангельской области распространенность ОА выросла с 1390,6 на 100 тыс. в 2000 г. до 2773,6 в 2007 г. Социальная значимость заболевания состоит в том, что деформирующий ОА является причиной хронического болевого синдрома (БС) у 45% населения экономически развитых стран (Мазуров В. И. с соавт,2005; Montyselka P. et al., 2003), наиболее часто приводит к инвалидности лиц трудоспособного возраста (Насонова В.А., Фоломеева О.М. 2001; Lawrence R. С, Felson D. Т. et al., 2008).
В основе патогенеза ОА лежит прогрессирующее поражение всех частей сустава (в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы) и околосуставных мышц (Коваленко В. П., Бортке-вич О. П., 2003; Насонов Е. Л., Насонова В. А.,2008).
В лечении ОА в настоящее время широкое распространение получили медикаментозные препараты, направленные на купирование БС (НПВП), восстановление хряща (CMC). Для лечения воспалительных изменений в суставе часто применяют физиотерапию (ФТ). Все вышеперечисленные методы лечения входят в современные стандарты лечения ОА (Насонов Е. Л., 2008), но имеют ряд побочных эффектов.
При кратковременном приеме НПВП их анальгетический эффект незначительно отличается от группы плацебо. По некоторым данным, только 17-32% пациентов отмечают снижение БС (Ehrich E.W. et al., 2000; Rowbotham М.С. et al., 2001; Angst F., 2001). Оценка эффективности симптоматического лечения, проводимая с помощью полуколичественных визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), индексов Western Ontario and McMaster University (WOMAC) и Le-quesne, часто обнаруживает недостаточный эффект у значительного числа больных (Bellamy N. et. al.,1988; Lequesne M. G.1987, 1997). Длительное применение НПВП может осложниться желудочно-кишечным кровотечением или перфорацией, которые встречаются у 1 на 50-100 принимавших НПВП (Tramer M.R et al., 2000; Morehead К. et al.2003), повышением артериального давления (Jonathan В. et al., 2007), инфарктом миокарда (Watson М.С, 2002), развитием почечной недостаточности (Whelton A. et al., 2002).
Структурно-модифицирующие средства не обладают самостоятельным противоболевым действием, их используют в сочетании с НПВП. Поэтому желудочно-кишечные осложнения при их приеме отмечаются у 1,3-18,9% (Bucsi L., 2005; Вапа А., 2007), транзиторное повышение уровня трансаминаз - у 0,3-2,3% больных, а также аллергические реакции (Rovetta G., 2004).
Физиотерапия - метод локального симптоматического лечения ОА с помощью неионизирующих излучений. К недостаткам этого вида терапии можно отнести нестойкий противоболевой эффект, широкий спектр противопоказаний.
Таким образом, стандартные методы лечения ОА недостаточно эффективны, а при длительном приеме - опасны, что обуславливает поиск альтернативных методик. К последним относится ортовольтная рентгенотерапия (ОВРТ), которую назначают при неэффективности стандартных методов (Кишковский А. Н., Дударев А.Л. , 1977; Zuppinger А., 1990). Существуют традиции рентгенотерапии, насчитывающие несколько десятков лет, охватывающие многие страны. Этот метод эффективен, улучшение при лечении ОА наступает в 65-90% (Борейко СБ., 2005; Панынин Г.А., Рыбаков Ю.Н., 2005).
Однако ОВРТ малыми дозами нет в стандартах лечения ОА, при этом внятного объяснения этому факту нет ни в одном руководстве. Возможной причиной является радиофобия, боязнь радиационных повреждений здоровых тканей, как со стороны пациентов, так и врачей. С другой стороны, минимальные дозы рентгеновского излучения, применяемые для лечения ОА, согласно радиобиологическим законам, не вызывают повреждения тканей.
Цель исследования - оценка клинико-экономической эффективности и безопасности метода ОВРТ малыми дозами в симптоматическом лечении ОА суставов конечностей.
Задачи исследования сформулированы следующим образом:
Оценить возможности алгофункциональных шкал для количественной оценки эффективности ОВРТ в симптоматическом лечении ОА конечностей.
Количественно сравнить ОВРТ и стандартные методы в симптоматическом лечении ОА конечностей при периоде наблюдения до 3 лет.
Оценить отдаленную клиническую эффективность ОВРТ у больных ОА конечностей.
Клинико-морфологически оценить безопасность ОВРТ малыми дозами у больных ОА конечностей в отдаленном периоде.
Провести сравнительный анализ экономической эффективности ОВРТ и стандартных методов лечения ОА.
Положения, выносимые на защиту:
Наиболее адекватно динамику болевого синдрома характеризуют показатели ВАШ и WOMAC А при остеоартрозе нижних, ВАШ - верхних конечностей, утренней скованности - WOMAC В.
Ортовольтная рентгенотерапия в малых дозах более эффективна по сравнению со стандартными методами лечения НПВП, CMC и ФТ по количественным критериям, характеризующим тяжесть болевого синдрома, утренней скованности сустава и нарушения его функции.
Метод ОВРТ малыми дозами обладает длительным противоболевым эффектом и безопасен при сроке наблюдения 12-15 лет, поскольку не приводит к раз-
витию радиационно-индуцированных опухолей и морфологических изменений в коже в местах облучения.
Научная новизна. Впервые проведена количественная оценка динамики тяжести болевого синдрома, утренней скованности и нарушения функции суставов конечностей у больных ОА при использовании ОВРТ. Определены наиболее информативные способы оценки этих симптомов ОА, локализованного в суставах нижних и верхних конечностей. Установлено, что после применения ОВРТ количественно оцененная тяжесть основных симптомов статистически значимо снижается на протяжении, по крайней мере, трех лет наблюдения.
Впервые проведен сравнительный анализ эффективности ОВРТ с традиционно используемыми методами лечения НПВП, CMC и ФТ. С помощью современных инструментов статистического анализа доказана более высокая эффективность ОВРТ сравнительно с другими методами по количественным критериям на уровне значимости р<0,0001 на этапах наблюдения 6, 12, 24 и 36 мес.
Впервые проведен качественный и количественный анализ морфологического состояния кожи в местах полей облучения у больных ОА. Установлено отсутствие радиационно-индуцируемых поражений через 12-15 лет после облучения, что доказывает безопасность метода.
Практическая значимость. Орговольтная рентгенотерапия малыми дозами является клинически более эффективным, сравнительно со стандартными, методом лечения ОА. Длительно сохраняющийся и более выраженный клинический эффект дает основание рекомендовать ОВРТ как метод предпочтения.
На основании анализа динамики измерения толщины хряща коленного сустава на этапах наблюдения после лечения установлено хондропротективное действие ОВРТ, что было нехарактерно при использовании НПВП, недлительном применении CMC, ФТ. При анализе экономической эффективности обнаружено преимущество ОВРТ сравнительно со стандартным лечением, выраженное суммой 44408 рублей в год на одного больного.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на:
научной сессии молодых учёных СГМУ (Архангельск, 14 мая 2008 г.);
V Всероссийской научной конференции молодых ученых и студентов (Краснодар, 1-5 октября 2008 г.)
XXXVII Ломоносовских чтениях (Архангельск, 19 ноября 2008 г.);
Невском радиологическом форума (Санкт Петербург, 6-9 апреля 2009 г.)
II Архангельской международной медицинской конференции молодых ученых и студентов (Архангельск, 15-16 мая 2009 г.)
Диссертация апробирована на расширенном заседании проблемной комиссии по лучевой терапии и лучевой диагностике ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ» 2 сентября 2009 г. (протокол № 6).
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Одна из них опубликована в журнале, рецензируемом ВАК, 6 - в материалах всероссийских конгрессов и съездов.
Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику работы Архангельского областного клинического онкологического диспансера (АОКОД). Данные, полученные в результате научной работы, применяются в педагогическом процессе на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Северного государственного медицинского университета.
Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, двух приложений и списка литературы. Работа изложена на 219 страницах текста компьютерной верстки (Times New Roman Cyrillic, 14 pt, межстрочный интервал 1,5), включает 46 таблиц и 53 иллюстрации. Библиографический указатель содержит ссылки на 76 отечественных и 232 зарубежных работ.
