Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Значение дисфункции ЦТ и влагоотводящих структур УПК в современном аспекте тупой травмы глаза. Возможности традиционных и дополнительных методов исследования в диагностике степени тяжести контузионнои травмы глаза (обзор литературы). 11
1.1 Контузия глазного яблока в ряду инвалидизирующих травм глаз . 11
1.2 Зависимость течения и исхода тупой травмы глаза от степени вовлечения в патологический процесс цилиарного тела и дренажной системы УПК . 12
1.3 Методы оценки степени тяжести, их возможности в прогнозе исходов контузий глазного яблока. 18
1.4 Оптическая когерентная томография как лучевой метод визуализации структуры биотканей. 25
Глава 2. Материалы и методы исследования. 30
2.1 Клинический материал исследования 30
2.2 Методы исследования, использованные в работе 32
2.3 Технические характеристики прибора ОКТ 1300-Y для проведения контактной оптической когерентной томографии 36
2.4 Методика проведения ОКТ-исследования угла передней камеры и цилиарного тела глаза. 38
2.5 Программные продукты и методы статистической обработки. 40 Глава 3 Оптическая когерентная томография угла передней камеры и цилиарного тела глазного яблока в норме. 42
Глава 4 Возможности и роль оптической когерентной томографии в комплексной оценке угла передней камеры и цилиарного тела при контузии глазного яблока . 52
4.1 Клинико-офтальмологическая характеристика тупой травмы глаза пациентов второй группы на основе данных полученных стандартными методами исследования. 52
4.2 Особенности ОКТ-изображений угла передней камеры и цилиарного тела при контузии глазного яблока. 63
Глава 5 Разработка и обоснование ОКТ-критериев степени тяжести тупой травмы глаза. 81
Заключение 139
Выводы 156
Практические рекомендации 157
Список литературы 158
- Контузия глазного яблока в ряду инвалидизирующих травм глаз
- Зависимость течения и исхода тупой травмы глаза от степени вовлечения в патологический процесс цилиарного тела и дренажной системы УПК
- Технические характеристики прибора ОКТ 1300-Y для проведения контактной оптической когерентной томографии
- Клинико-офтальмологическая характеристика тупой травмы глаза пациентов второй группы на основе данных полученных стандартными методами исследования.
Введение к работе
Актуальность проблемы
Контузии глазного яблока среди травм органа зрения регистрируются в 20-36%. Основной контингент взрослого населения с данной патологией (70-86%) - лица трудоспособного возраста [83]. Среди производственных травм органа зрения, приведшим к инвалидности, контузии составляют от 17,9% до ЗЗДУо. Среди бытовых травм контузия занимает лидирующее место и составляет от 66% до 79,56%. [3,33, 34,35, 37, 45, 68,117]. В каждый из известных периодов контузии глаза нарушения гемо- и гидродинамики могут иметь различную степень выраженности и напрямую зависят от тяжести контузии, а значит и степень заинтересованности влагопродуцирующих и влагоотводящих структур [12, 72,74,75,106, 122].
Контузия глазного яблока с повреждением цилиарного тела или угла передней камеры в 62,5% случаев приводит к функциональной гибели глаза (субатрофия или вторичная злокачественная глаукома), исход с частичным восстановлением и сохранением функции глазного яблока, составляет 35,8%, сомнительный исход составляет 1,7% [76]. Визуализация ЦТ и УПК на различных морфологических уровнях позволит понять причины дисфункции на протяжении всего постконтузионного периода что, несомненно, важно в оценки степени тяжести контузии.
Постановка степени тяжести тупой травмы, глаза особенно в ранний период, имеет определённые сложности. Кровоизлияния различной локализации не позволяют провести осмотр структур переднего и заднего отрезка глазного яблока. Традиционные методы исследования низкоинформативны или не применимы в оценке состояния ЦТ и структур угла передней камеры при контузии глаза. Так гониоскопия и циклоскопия
позволяют оценить состояние угла передней камеры и реснитчатую часть цилиарного тела, выявить такие постконтузионные изменения, как рецессия угла передней камеры, циклодиализ [6], грубые повреждения реснитчатой части цилиарного тела. При эрозии роговицы, гифеме, выраженной гипотонии оба исследования не применимы или не информативны [22, 30].
Наибольшей информативностью из известных дополнительных лучевых методов обладает ультразвуковая биомикроскопия и оптическая когерентная томография.
Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) позволяет оценить анатомо-топографическое взаимодействие структур, как передней, так и задней камеры глаза со всеми компонентами. При контузии глазного яблока УБМ позволяет визуализировать рецессию угла передней камеры, ЦХО. Метод имеет недостатки: для получения изображения необходим контакт датчика с глазным яблоком, глубина проникновения сигнала составляет 5 мм, пространственное разрешение - до 20 мкн, визуализация позволяет оценить распределение эхогенных плотностей в структурах переднего отрезка глазного яблока, ограничиваясь органным уровнем. Отдельные слои некоторых структур переднего отрезка глазного яблока не всегда дифференцируются ультразвуком, т.к. имеют эхографически неуловимую разницу по плотности между слоями [30, 45, 89, 122, 136, 155]. Наиболее высокой разрешающей способностью среди существующих в настоящее время методов визуализации располагает оптическая когерентная томография, которая позволяет визуализировать биологические ткани на уровне архитектоники их слоев [27, 28]. Метод ОКТ с помощью прибора Visante OCT Carl Zeiss, имеет ряд существенных недостатков, препятствием для обследования цилиарного тела является пигментация в области заднего слоя радужки, которая блокирует поток инфракрасного света. Несмотря на визуализацию
7 профиля УПК, ультраструктуры его дифференцировать не удаётся [153].
Таким образом, разрешающей способности известных лучевых методов
недостаточно для визуализации ЦТ и структур УПК, а оптическая
когерентная томография для визуализации этих структур детально не
разработана. Это заставляет искать новые высокоразрешающие методы для
визуализации патогенетически и клинически обоснованно важных и
наиболее уязвимых структур переднего отрезка глазного яблока с целью
улучшения ранней диагностики степени тяжести контузии глазного
яблока, раннего патогенетически обоснованного лечения и выявления
органического субстрата функциональных нарушений на
ультраструктурном тканевом уровне.
Цель исследования:
Определить возможности и роль метода контактной оптической когерентной томографии в прижизненной оценке состояния цилиарного тела и структур угла передней камеры в норме и при контузионном повреждении глаза.
Задачи исследования:
1 .Разработать методику прижизненной оценки цилиарного тела и угла
передней камеры глаза с помощью контактной оптической когерентной
томографии.
2.0пределить возможности контактной ОКТ в комплексной оценке
цилиарного тела и угла передней камеры глаза в норме.
3.Оценить возможности контактной ОКТ в комплексной оценке
цилиарного тела и угла передней камеры при контузиях глазного яблока.
4.Разработать ОКТ-критерии степени тяжести тупой травмы глаза при
исследовании УПК и ЦТ контактной оптической когерентной
томографией.
8 5.Сравнить комплекс стандартных методов исследования и ОКТ в
диагностике степени тяжести тупой травмы глаза.
Научная новизна
Впервые получены ОКТ-изображения послойной структуры реснитчатой
и плоской частей цилиарного тела в норме.
Впервые получены ОКТ-изображения трабекулярного аппарата и шлеммова канала угла передней камеры в норме.
Впервые определены ОКТ-признаки изменения ультраструктур угла передней камеры и цилиарного тела при контузии глазного яблока.
Практическая значимость
В результате проведенных исследований доказана возможность
послойной ОКТ-визуализации различных частей цилиарного тела,
возможность ОКТ-визуализации трабекулярного аппарата и шлеммова
канала угла передней камеры в норме.
Сформулированы ОКТ-критерии для различных степеней тяжести тупой травмы глаза.
При использовании контактной оптической когерентной томографии в диагностике степени тяжести тупой травмы глаза, полученные результаты свидетельствуют о повышении информативности традиционного комплекса диагностических методов.
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы кафедры глазных болезней Нижегородской государственной медицинской академии, глазных отделений Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А.Семашко, офтальмологических кабинетов Нижегородской областной консультативной поликлиники,
9 оказывающих амбулаторную помощь пациентам.
Результаты исследования используются в педагогическом процессе на
кафедре глазных болезней, курсе лучевой диагностики ЦПК и Ш'ІС
НижГМА.
Положения выносимые на защиту
Контактная оптическая когерентная томография позволяет визуализировать цилиарное тело и корнеосклеральную трабекулу угла передней камеры в норме.
ОКТ-изображение трабекулярного аппарата и различных топографических участков цилиарного тела отражает их морфологические особенности.
При контузии глазного яблока ОКТ-изображение цилиарного тела и ультраструктур УПК специфически изменяется.
Выделенные патологические ОКТ-признаки УПК и ЦТ, позволяют дифференцировать тяжесть тупой травмы; оценивать динамику постконтузионных патологических процессов в глазу, эффективность, терапии и определение прогноза исхода контузионной травмы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 3- в центральной печати.
Апробация результатов исследования
Результаты доложены и обсуждены на заседании общества офтальмологов г. Нижнего Новгорода и Нижегородской области (2006г.), на международной научно-практической конференции "Офтальмология стран Причерноморья, BSOS-IV" (г. Анапа, 2006 г.), на научно-практической конференции "Инновационные технологии в медицине" (г. Саров, 2006 г.),
10 на юбилейной международной научно-практической конференции
"Федоровские чтения-2007" (г. Москва 2007г.), на конференции
"Современное решение актуальных научных проблем в медицине" (г.
Н.Новгород 2007 г.)
Структура и объём работы.
Диссертационная работа изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, 3 из которых содержат результаты собственных исследований, заключения, выводов, указателя списка литературы, содержащего ссылки на 199 источников из них 150 отечественных и 49 зарубежных авторов. В работе приведено 19 таблиц и 160 рисунков.
Контузия глазного яблока в ряду инвалидизирующих травм глаз
Контузии глазного яблока среди травм органа зрения составляют 20-36%. Основной контингент взрослого населения с данной патологией (70-86%) -лица трудоспособного возраста [83]. В настоящее время отмечается высокий процент числа направленных на освидетельствование в офтальмологическое бюро МСЭ пациентов с травмами органа зрения.. Даже после стационарного лечения в специализированных учреждениях у половины пациентов острота зрения остаётся от 0 до 0,01 и лишь у каждого восьмого пациента выше 0,1 [10]. Среди производственных травм органа зрения, приведшим к инвалидности, контузии составляют от 17,9% до 33,1%, уступая лидирующее место лишь прободным ранениям глаза. Среди бытовых травм контузия занимает лидирующее место, и составляет от 66% до 79,56%. Травмы в 79,7% остаются основной патологией, приводящей к глазному протезированию [3, 24, 33, 35, 37, 45, 68, 117]. Среди причин приводящих к функциональной гибели глаза после тупой травмы, наиболее распространенны вторичная глаукома и упорная гипотония 1, 32, 63, 72, 96, 97, 122, 195].
При глазном травматизме инвалидность в 17,2-35,7% случаев обусловлена вторичной глаукомой [36]. Так, например, в отдалённые сроки после травмы вторичная глаукома выявляется в 9,2-61,4% случаев [36, 71, 131]. По данным разных авторов [36, 71], больные с посттравматической глаукомой составляют до 6,2% стационарных больных с травмами глаз и их последствиями. Эта категория пациентов составляет наиболее многочисленную группу (25,9-67%) среди больных страдающих вторичной глаукомой [36]. Вследствие выраженного болевого синдрома таким больным часто приходится производить энуклеацию, частота которой довольно высока — 10,6-32,8% [36] или циклокоагуляцию. Среди глаз, энуклеированных через 2-10 лет после тупой травмы, глаза с посттравматической глаукомой составили, по данным Л.И. Микрюковой (1974), 18,1%. Вместе с тем из числа глаз, энуклеированных по поводу вторичной глаукомы, она была посттравматической в 45-49% случаев [36]. Упорная гипотония в постконтузионном периоде связана, как правило, с первичной или вторичной ЦХО при прогрессировании пролиферативного процесса. При дисфункции цилиарного тела вследствие его отслоения возникает субатрофия и гибель глазного яблока, как функционального и косметического органа [23, 45, 49, 52, 63, 80, 121, 125, 146].
Таким образом, контузия глазного яблока является одной из наиболее частых причин повреждения глазного яблока в мирное время, а заинтересованность в постконтузионном патологическом процессе ЦТ и УПК при тупой травме глаза одна из основных причин приводящая к функциональной гибели глаза. [44, 78, 122].
Под общим термином контузия (contusion: лат. - ушиб) понимают патологическое состояние, возникающее в результате резкого механического воздействия на поверхность тела независимо от наличия или отсутствия при этом видимых нарушений целостности ткани. Термин контузия глазного яблока (cotusio bulbi oculi) является общим названием механических закрытых (тупых) повреждений глазного яблока (ушиб, сдавление, сотрясение) [122].
Клиническое состояние глазного яблока в ранний постконтузионный период не всегда соответствует тяжести травмы [39, 46, 66, 85], т.к. одни контузионные изменения имеют реактивный функциональный характер, другие являются результатом повреждения на тканевом уровне и возникают в момент травмы, некоторые носят вторичный характер и являются следствием нарушения кровообращения и трофики [122]. При контузии глазного яблока запускается цепь биохимических реакций, приводящих к фазовым гемо и гидродинамическим нарушениям [12, 36, 122].
В период от 1 до 7 дней с момента травмы вазодилятация и вазоспазм, а также внутриглазная гипер- и гипотония соответственно, напрямую связанные с сосудистым тонусом, имеют фазовый характер ввиде перехода реактивной гипертензии в реактивную гипотонию [20, 39]. Такие колебания офальмотонуса в ранний постконтузионный период имеют функциональный характер; гипертензия связанна со скоплением крови в венозном синусе, затруднением оттока внутриглазной влаги и повышенной секрецией цилиарного тела [122], гипотония в свою очередь вызвана увеличением оттока внутриглазной влаги и снижением её продукции [39, 116, 122]. Однако, начиная с 10 дня после травмы, нарушение офтальмотонуса теряет фазовый и функциональный характер, т.к. связанно с органическими изменениями непосредственно влагопроуцирующих и влагоотвоящих структур, а нарушение гемодинамики приобретает фоновый характер, что доказывает схожая, но менее выраженная, реакция парного глаза на контузию [39, 56, 84, 149]. Стойкие изменения J офтальмотонуса после 10 дня с момента травмы считают следствием органической патологии в УПК или цилиарном теле и, по сути дела, их можно считать последствием контузии, ведущим к функциональной гибели глаза.
Зависимость течения и исхода тупой травмы глаза от степени вовлечения в патологический процесс цилиарного тела и дренажной системы УПК
Контузия глазного яблока является экстренной патологией, требующей немедленных диагностических и лечебных мероприятий, объём которых зависит от степени тяжести контузии. Как и любая травма, контузия глазного яблока имеет несколько степеней тяжести. В данный момент для оценки степени тяжести контузионных повреждений наиболее часто используется классификация Г.А.Петропавловской (1975). В данной классификации выделяются три степени тяжести контузии [30, 83]:
Лёгкая степень тяжести - контузии, не вызывающие снижения зрения при выздоровлении. Они характеризуются временными обратимыми изменениями (отёк и эрозии роговицы, берлиновские помутнения сетчатки, кольцо Фоссиуса, спазм аккомодации, гифемы до 1/3 передней камеры.)
Средняя степень тяжести - контузии, вызывающие стойкое снижение зрения с незначительными необратимыми изменениями (глубокие эрозии роговицы, подвывих и вывих хрусталика, локальные контузионные катаракты, разрывы сфинктера зрачка, ретролентарные кровоизлияния и т.д.)
Тяжелая степень - контузий, ведущие к функциональной и анатомической гибели глаза. Характерны тяжёлые необратимые изменения внутриглазных структур [83].
Все методы, применяемые в офтальмологии для оценки состояния глазного яблока при тупых травмах глаза можно разделить на две большие группы - стандартные и дополнительные [30, 45, 46, 50, 101]. Стандартные методы исследования, применяемые при контузиях глазного яблока - изучение жалоб и анамнеза, внешний и наружный осмотр, визометрия, исследование боковым (фокальным) освещением, исследование в проходящем свете, биомикроскопия, офтальмоскопия, гониоскопия, диафаноскопия и трансиллюминация, периметрия, исследование внутриглазного давления. Дополнительные функциональные методы исследования: исследования гемодинамики глаза, биохимические методы, иммунодиагностика. Дополнительные методы визуализации: флюоресцентная ангиография конъюнктивы, радужки, сетчатки. Дополнительные лучевые методы исследования: рентгенография, компьютерная томография, магниторезонансная томография, эхоофтальмография, ультразвуковая биомикроскопия [73, 107]. Традиционные методы исследования, применяемые при контузии глазного яблока
Анализ жалоб и анамнеза позволяет установить давность и характер травмы, а также сориентировать врача на дальнейшую тактику в плане исследований пациента. Внешний и наружный осмотр являются субъективной оценкой состояния глаза [30, 46]. Визометрию, в ранний период контузии, большинство исследователей [30, 63, 45, 70, 72] считают низкоинформативным и субъективным методом, из-за кровоизлияний различной локализации. Группа стандартных методов визуализации переднего отрезка глазного яблока (исследование боковым освещением, исследование в проходящем свете) не дают детальной визуализации внутриглазных структур, [30], не информативны при визуализации УПК и. ЦТ. Наибольшей информативностью при визуализации переднего отрезка глаза обладает биомикроскопия. При контузии глазного яблока позволяет выявить грубые органические изменения в переднем отделе глазного яблока (эрозия роговицы, гифема, иридодиализ, надрыв сфинктера зрачка, люксацию или сублюксацию хрусталика, травматическую катаракту, ретролентарные кровоизлияния, подозрение на рецессию угла передней камеры) [6, 30, 145]. Эрозии роговицы, гифемы, зрачковые и ретролентарные1 кровоизлияния в значительной степени снижают информативность биомикроскопии. [105, 123]. Офтальмоскопия может быть полноценно использована только при широком зрачке и прозрачности оптических сред, что не всегда возможно при контузиях глазного яблока, поскольку контузии часто сопровождаются гифемой и гемофтальмом, а применение мидриатиков в ранние постконтузионные сроки должно быть крайне осторожным [30]. Гониоскопия и позволяют оценить состояние угла передней камеры и реснитчатую часть цилиарного тела, выявить такие постконтузионные изменения, как рецессия угла передней камеры, циклодиализ [6], грубые повреждения реснитчатой части цилиарного тела. Циклоскопия не позволяет провести полную визуализацию ЦТ. При таких частых осложнениях контузии, как эрозия роговицы, гифема, выраженная гипотония оба исследования не применимы или не информативны [22, 30]. Диафаноскопия и трансиллюминация, позволяя рассмотреть лишь "поясок" цилиарного тела и постконтузионные субконъюнктивальные разрывы склеры дают приблизительную оценку состояния ЦТ [30]. Оценки полей зрения с помощью периметра. Выпадение полей зрения при контузии глаза, выявляемые периметрией, не связанно с повреждением ЦТ и УПК, а при нарушении прозрачности оптических сред и низких зрительных функциях метод утрачивает своё диагностическое значение. Исследование внутриглазного давления в постконтузионном периоде во многом зависит от состояния угла передней камеры, состояния цилиарного тела, а также от сосудисто-нервных изменений рефлекторного порядка со стороны глазного яблока. Стойкая посконтузионная гипотония может свидетельствовать о цилиохориоидальной отслойке, однако без морфологического подтверждения это является косвенным признаком. Внутриглазная гипертензия может говорить о рецессии радужно роговичного угла.
Технические характеристики прибора ОКТ 1300-Y для проведения контактной оптической когерентной томографии
В работе использовался отечественный оптический когерентный томограф ОКТ 1300-Y (per. удостоверение № ФС 022а2005/235-05 от 5.08.05) (рисунок 1), созданный в Институте прикладной физики Российской Академии Наук (г. Нижний Новгород). Общий размер томографа в данной конфигурации - 15 х 40 х 40 см, его вес - около 10 кг. При работе прибор подключался к стандартной сети переменного тока и потреблял не более 20 Вт мощности, время получения и демонстрации изображения с числом элементов 200 х 200 - порядка 1 секунды.
Общий вид оптического когерентного томографа ОКТ 1300-Y Функциональная схема томографа включала источник оптического излучения (используется свет широкополосного ближнего ИК диапазона частот), интерферометр Майкельсона на одномодовом поляризационно-сохраняющем оптическом волокне, электронно-оптическую систему сканирования по глубине объекта за счёт модуляции длин плеч интерферометра, электромеханическую систему сканирования в направлениях вдоль поверхности объекта (оптический зонд), приёмное устройство для фотодетектирования интерференционного сигнала, электронную систему для аналоговой обработки и компьютерный комплекс для цифровой обработки сигнала, демонстрации изображений в реальном времени и управления работой томографа в целом. Функциональная схема томографа представлена на рисунке 2.
В нашем исследовании использовался контактный минизонд диаметром 2,7 мм, снабжённый волоконным световодом и торцевым кварцевым окошечком. Зонд, был оборудован пилотным лучом видимого диапазона (630 нм, 0.1 мВт), что позволяло определить направление сканирующего пучка на поверхности ткани в проекции исследуемых структур. Конструкция зонда благодаря своей герметичности и характеру использованных материалов позволяла проводить стерилизацию по общепринятому протоколу.
Изложенные выше технические особенности прибора ОКТ 1300-Y, наличие контактного минизонда способствовало реализации теоретических предпосылок использования контактной оптической когерентной, томографии для исследования цилиарного тела и угла передней камеры глазного яблока.
С учётом проекции угла передней камера и цилиарного тела на зону лимба и склеру, а также хорошую доступность этих участков для гибкого контактного минизонда, нами разработана методика ОКТ-визуализации цилиарного тела и угла передней камеры.
Оптическая когерентная томография переднего отдела глазного яблока у всех пациентов проводилась в условиях неспециализированного смотрового кабинета. Исследовались оба глаза. Пациент находился в сидячем положении. Контактный минизонд фиксировался в аллюминевом трубчатом фиксаторе дшг предотвращения смещений хода сканирующего луча. Под местной инстилляционной анестезией раствором дикаина 1% минизонд фиксировался контактной поверхностью на бульбарную конъюнктиву на 12, 3, 6, 9 часах, в 1, 2, 3, 4 миллиметрах от лимба на каждом часовом меридиане. Расстояние от лимба измерялось микрохирургическим циркулем по миллиметровой шкале. С учетом диаметра контактной поверхности минизонда 2,7 мм и сканирующей его поверхности 2,0 мм при сканировании на 1 мм от лимба, 1 мм контактной поверхности минизонда находился на лимбальной зоне, остальная часть в 1 мм на склере. Рис 3
Для работы с томографом и полученными томограммами использовалась среда Windows ХР и ноутбук с процессором Intel Core Duo 1.66 GHz, видеокартой 256 MB, оперативной памятью 512 MB. Получение и представление томограмм осуществлялось с помощью двух программных пакетов PresTo32v3.10 и OCT ExtDiag Программные пакеты состояли из двух частей. Режим сканирования был предназначен для управления оптическим томографом и создания томограмм непосредственно в ходе клинического исследования. В данном режиме проводилась настройка томографа, изменение параметров, сканирования. Реальные изображения имели позитивную коричневую палитру, где светлые зоны- соответствовали области более интенсивного обратного рассеяния. С помощью режима "редактор документов" и PngDBView проводилась обработка полученных томограмм, создавались протоколы исследований и единая база томограмм. Обработка и представление цифровых гистологических изображений проводилось с помощью программ Microsoft Power Point, ACDSee 4.0.
Рабочими являлись файлы с расширением TMG и PNG, которые содержали изображение и дополнительные сведения: время создания файла, имя пациента, комментарии врача во время проведения исследования, информация по оптическому томографу. Расширение TMD, при использовании программного пакета PresTo32v3.10, применялось для создания протоколов, содержащих томограммы и параллельные гистологические срезы. Изменение цветовой палитры ОКТ-изображений было возможно при работе в редакторе. Программное обеспечение ОКТ позволяло автоматизировать процесс получения информации, что способствовало получению ОКТ-изображения и возможности его одномоментной оценки в.режиме реального времени.
Полученные результаты ОКТ исследований были обработаны непараметрическими методами статистика на основании изложенных стандартных методик в книге под редакцией С. Гланца "Медико-биологическая статистика" и с помощью лицензионного программного пакета БИОСТАТ, прилагаемого к указанному руководству. Программный пакет БИОСТАТ использовался в среде Windows ХР на ноутбуке с параметрами: Intel Core Duo 1.66 GHz, видеокарта 256 MB, оперативная память 512 MB.
Статистическая непараметрическая обработка результатов проводилась с использованием критерия Манна-Уитни, критерия Крускала-Уоллиса, критерия знаков и медианного теста.
Клинико-офтальмологическая характеристика тупой травмы глаза пациентов второй группы на основе данных полученных стандартными методами исследования.
Пациенты второй группы с контузией глаза проходили общеклиническое офтальмологическое обследование трижды: в ранние постконтузионные сроки от 1 до 7 дней со дня травмы, через 11-20 дней со дня травмы и через 30-45 дней со дня травмы. Обследование в первые два периода проводились на фоне стандартной гемостатической, противоотёчной, противовоспалительной, рассасывающей, нейропротективной терапии. Последнее контрольное обследование проводилось через 30-45 дней со дня травмы на фоне отсутствия медикаментозной терапии в постгоспитальный период.
На основании стандартного офтальмологического обследования диагноз контузии лёгкой степени был поставлен у 24 пациентов (33,3%), средней у 20 пациентов (27,8%) и тяжёлой у 28 пациентов (38,9%). Большинство рутинных методов исследования (визометрия, периметрия, биомикроскопия, гониоскопия, циклоскопия, офтальмоскопия), в раннем постконтузионном периоде были не применимы или низкоинформативны из-за непрозрачности оптических сред. Так, при визометрии, зрительные функции в период с 1 по 7 день с момента травмы, были снижены у 74,9% пациентов с контузией глаза на 60-100%, в ходе биомикроскопического исследования в этот же период у 73,6% пациентов внутриглазные структуры переднего отрезка в деталях не просматривались вследствие гифемы и эрозии роговицы; гониоскопия и циклоскопия по этой же причине были не информативны. Мы провели анализ симптоматической структуры тупой травмы глаза во второй группе в ранние постконтузионные сроки. Анализ симптоматической структуры представлен в таблице 2.
Сумма пациентов в таблице 2 превышает количество пациентов во второй группе, т. к. в одном глазу наблюдалось сразу несколько симптомов. Как видно из таблицы 2, сниженные зрительные функции на 60-100% на фоне лечения полностью восстанавливались в 25%, т.е. визометрия в ранние постконтузионные сроки не всегда позволяла охарактеризовать тяжесть тупой травмы глаза.
На первом месте основных симптомов тупой травмы глаза, во второй группе исследуемых, являлись эрозии и отёк роговицы - 43,8%. Ведущим внутриглазным симптомов в нашем исследовании являлась гифема 99,9%. На втором месте оказался гемофтальм - 66,7%. Непрозрачность оптических сред глазного яблока (отёк и эрозия роговицы, гифема, гемофтальм) делают невозможным осмотр внутриглазных структур переднего и заднего отрезка глазного яблока в ранние постконтузионные сроки. Осмотр цилиарного тела и угла передней камеры глаза при наличии эрозии или гифемы рутинными методами исследования (гониоскопия, циклоскопия) не представляется возможным. Ранняя внутриглазная гипертензия в исследуемой группе встречалась значительно чаще, чем гипотония, соответственно в 26,4% и 11,1%. Однако ЦХО и рецессию угла передней камеры, как наиболее частые причины нарушения офтальмотонуса, в ранние сроки тупой травмы объективно выявить не удалось, т.к. или отсутствовала клиническая картина, или была затруднена визуализация структур переднего отрезка глазного яблока вследствие гифемы. Наиболее доступные ультразвуковые методы (А- и В сканирование), использованные в нашем исследовании как дополнительные методы, не позволяют проводить эхографическую оценку и визуализацию переднего отрезка глазного яблока на предмет выявления повреждений УПК и ЦТ. Диагностическая эффективность использованных в исследовании методов представлена в таблице 3.
Таким образом, на основании нашего исследования пациентов с тупой травмой глаза наиболее информативным стандартным методом исследования переднего отрезка глазного яблока является биомикроскопия, в особенности в ранние постконтузионные сроки. Все остальные методы или субъективны или не применимы. Однако биомикроскопия не даёт полной визуализации всех структур переднего отрезка глаза, а значит, и не позволяет выявить полную анатомическую локализацию и объём патологических изменений в глазном яблоке, что противоречит основе классификации тяжести травмы и препятствует постановке точного диагноза по тяжести. Ограничение диагностических возможностей рутинных методов исследования, низкая разрешающая способность и неприцельность существующих лучевых методов в офтальмологии предполагает включение в стандартный комплекс диагностики дополнительного неинвазивного - метода исследования, независящего от прозрачности оптических сред, позволяющего в любой период тупой травмы глаза, с высоким пространственным разрешением визуализировать патогенетически важные структуры переднего отрезка глаза (УПК и ЦТ).
